Aetna Health Inc. против Давилы , 542 US 200 (2004 г.) было делом Верховного суда США , в котором суд ограничил сферу действия Закона об ответственности за здравоохранение штата Техас (THCLA). Фактическим результатом этого решения было то, что THCLA, которое принимало решения по управлению делами и проверке использования такими организациями управляемого ухода, как CIGNA и Aetna, в соответствии с юридической обязанностью заботы в соответствии с законами штата Техас , не может быть приведено в исполнение в случае Планы медицинских пособий, предоставляемые частными работодателями, поскольку закон Техаса разрешает компенсацию или штрафные санкции для возмещения убытков или предотвращения будущих нарушений, которые были недоступны в соответствии с ERISA § 1132. Постановление по-прежнему позволяет штату Техасдля обеспечения соблюдения THCLA в случае спонсируемых государством (Medicare, Medicaid, федеральных, государственных, муниципальных служащих и т. д., спонсируемых церковью или индивидуальных полисов медицинского страхования (индивидуальные полисы с высокой франшизой, самооплата, любая страховка, не субсидируемая частным работодателем), которые защищены от упреждения ERISA. История, которая позволяет сохранять эти частные и самооплачиваемые страховки, восходит к полномочиям «межгосударственной торговли», которые были даны федеральному правительству Верховным судом. ERISA, введено в действие в 1974 году полагался на правило «Межгосударственная торговля», разрешающее федеральную юрисдикцию над частными работодателями, исходя из необходимости, чтобы частные работодатели следовали единому набору документов и правил для пенсионных и других планов пособий для сотрудников, когда у работодателей были сотрудники в нескольких штатах. За исключением планов частных работодателей,Страхование может регулироваться отдельными штатами, и организации управляемого ухода, принимающие медицинские решения, могут нести ответственность за эти решения, если речь идет о небрежности, как это разрешеноТехасский закон об ответственности за здравоохранение.
CIGNA против Калада была апелляцией и решением Верховного суда Соединенных Штатов , в котором CIGNA Healthcare, Inc. оспорила решение Апелляционного суда Соединенных Штатов по пятому округу в пользу г-жи Руби Калад, которая была застрахована на себя работодателем ее мужа. финансируемый планом медицинского страхования в штате Техас . Это было знаменательное дело Верховного суда.
Факты, которые были установлены и были занесены в протокол для целей решения Верховного суда, заключались в том, что г-же Калад была проведена гистерэктомия в больнице, одобренной CIGNA, и медсестра CIGNA в качестве администратора плана медицинского страхования работодателя г-на Калада предварительно одобрила Пребывание в больнице 1 ночь для процедуры. Миссис Калад была выписана домой на следующий день после операции, несмотря на то, что хирург, проводивший операцию, считал, что миссис Калад нужно больше времени в больнице, чтобы прийти в себя после операции. У г-жи Калад после выписки возникли послеоперационные осложнения, из-за которых ее пришлось экстренно госпитализировать. Г-жа Калад подала в суд на CIGNA о возмещении ущерба. Судья районного суда (где ERISAдела должны быть рассмотрены) вынес решение против Калада на основании принятого судьей закона ERISA, будучи обязанным решениям Высшего суда, не присуждая денежный ущерб, поскольку денежный ущерб не является одним из 3 так называемых «Справедливых средств правовой защиты», разрешенных ERISA для возмещения убытков, возникших в результате халатности, связанной с медициной, когда страховка каким-то образом застрахована частным работодателем, как это было в плане г-на Калада.
Медицинский план компании г-на Калада финансировался его частным работодателем, но «управлялся» CIGNA в варианте типа «HMO», который на первый взгляд был одним из самых выгодных из нескольких планов, предложенных работодателем г-на Калада, с самые низкие ежемесячные взносы и самые низкие доплаты за медицинские услуги.