Гепатит

Гепатит
Алкогольный гепатит под микроскопом: жировые изменения (белые круги), остатки мертвых клеток печени и тельца Мэллори (включения в форме витой веревки в некоторых клетках печени). ( Пятно H&E )
Специальность	Инфекционные болезни , гастроэнтерология , гепатология
Симптомы	Желтоватая кожа , плохой аппетит, боли в животе [1] [2]
Осложнения	Рубцевание печени , печеночная недостаточность , рак печени [3]
Продолжительность	Краткосрочный или долгосрочный [1]
Причины	Вирусы , алкоголь , токсины, аутоиммунные [2] [3]
Профилактика	Вакцинация (от вирусного гепатита) [2], отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
Уход	Лекарства, трансплантация печени [1] [4]
Частота	> 500 миллионов случаев [3]
Летальные исходы	> Один миллион в год [3]

Гепатит это воспаление в ткани печени . ^{[5] [3] У} некоторых людей или животных с гепатитом симптомы отсутствуют, в то время как у других развивается желтое изменение цвета кожи и белков глаз ( желтуха ), плохой аппетит , рвота , усталость , боли в животе и диарея . ^{[1] [2]} Гепатит является острым, если он проходит в течение шести месяцев, и хроническим, если он продолжается более шести месяцев. ^{[1] [6]} Острый гепатит проходит сам по себе, прогрессируют до хронического гепатита или (редко) приводят к острой печеночной недостаточности . ^[7] Хронический гепатит может прогрессировать до рубцевания печени ( цирроза ), печеночной недостаточности и рака печени . ^[3]

Гепатит чаще всего вызванные вирусами гепатита А , В , С , D и Е . ^{[3] [2]} Другие причины включают злоупотребление алкоголем , некоторые лекарства, токсины, другие инфекции, аутоиммунных заболеваний , ^{[2] [3]} и неалкогольный стеатогепатит (NASH). ^[8] Гепатиты А и Е в основном передаются через зараженную пищу и воду. ^[3] Гепатит B передается в основном половым путем , но также может передаваться от матери к ребенку во время беременности илипри родах и передается через инфицированную кровь . ^[3] Гепатит С обычно передается через инфицированную кровь, например, при совместном использовании игл между потребителями внутривенных наркотиков . ^[3] Гепатит D может инфицировать только людей, уже инфицированных гепатитом B. ^[3]

Гепатиты A, B и D можно предотвратить с помощью иммунизации . ^[2] Для лечения хронического вирусного гепатита можно использовать лекарства. ^[1] Противовирусные препараты рекомендуются всем пациентам с хроническим гепатитом С, за исключением тех, которые ограничивают продолжительность их жизни. ^[9] Специального лечения НАСГ не существует; однако рекомендуется физическая активность, здоровое питание и снижение веса . ^[8] Аутоиммунный гепатит можно лечить с помощью лекарств, подавляющих иммунную систему . ^[10] пересадка печени может быть одним из вариантов в острой и хронической печеночной недостаточности.^[4]

В 2015 году во всем мире гепатитом А было зарегистрировано около 114 миллионов человек, хроническим гепатитом В - около 343 миллионов человек, а хроническим гепатитом С - около 142 миллионов человек. ^[11] В США НАСГ поражает около 11 миллионов человек, а алкогольный гепатит - около 5 миллионов человек. ^{[8] [12]} Гепатит уносит более миллиона смертей в год, большинство из которых происходит косвенно из-за рубцевания или рака печени. ^{[3] [13]} По оценкам, в США гепатит А встречается примерно у 2500 человек в год и приводит примерно к 75 смертельным исходам. ^[14] Слово происходит от греческого hêpar ( ἧπαρ ), что означает «печень», и-itis ( -ῖτις ),означает "воспаление". ^[15]

Признаки и симптомы [ править ]

Гепатит имеет широкий спектр проявлений, от полного отсутствия симптомов до тяжелой  печеночной недостаточности . ^{[16] [17] [18]} Острая форма гепатита, обычно вызванная вирусной инфекцией, характеризуется  конституциональными симптомами  , которые обычно проходят самостоятельно. ^{[16] [17]} Хронический гепатит проявляется аналогичным образом, но может проявлять признаки и симптомы, характерные для дисфункции печени, с длительным воспалением и повреждением органа. ^{[18] [19]}

Острый гепатит [ править ]

Острый вирусный гепатит имеет три отдельные фазы:

1. Начальная продромальная фаза (предшествующая симптомам) включает неспецифические и похожие на грипп симптомы, характерные для многих острых вирусных инфекций. К ним относятся усталость , тошнота , рвота , плохой аппетит, боли в суставах и головные боли. ^{[16] [17]} Лихорадка, если присутствует, чаще всего встречается в случаях гепатита A и E. ^{[16] В} конце этой фазы у людей могут появиться специфические для печени симптомы, включая холурию (темная моча) и стул глиняного цвета. ^{[16] [17]}
2. Пожелтение кожи и белков глаз следует за продромом примерно через 1-2 недели и может длиться до 4 недель. ^{[16] [17]} Неспецифические симптомы, наблюдаемые в продромальном периоде, обычно исчезают к этому времени, но у людей разовьется увеличение печени и боль или дискомфорт в правой верхней части живота. ^[16] 10–20% людей также испытают увеличение селезенки , в то время как некоторые люди также испытают небольшую непреднамеренную потерю веса. ^{[16] [18]}
3. Фаза выздоровления характеризуется исчезновением клинических симптомов гепатита со стойким повышением лабораторных показателей печени и потенциально стойким увеличением печени. ^[16] Ожидается, что все случаи гепатита А и Е полностью исчезнут через 1-2 месяца. ^[16] Большинство случаев гепатита B также проходят самостоятельно и проходят через 3–4 месяца. В некоторых случаях гепатит С полностью излечивается. ^[16]

И лекарственный гепатит, и аутоиммунный гепатит могут проявляться очень похоже на острый вирусный гепатит, с небольшими вариациями симптомов в зависимости от причины. ^{[20] [21]} Случаи лекарственного гепатита могут проявляться системными признаками аллергической реакции, включая сыпь, лихорадку, серозит (воспаление мембран, выстилающих определенные органы), повышенное содержание эозинофилов (тип лейкоцитов) и подавление активность костного мозга . ^[20]

Фульминантный гепатит [ править ]

Фульминантный гепатит или массовая гибель печеночных клеток - редкое и опасное для жизни осложнение острого гепатита, которое может возникнуть в случаях гепатита B, D и E, в дополнение к лекарственному и аутоиммунному гепатиту. ^{[16] [20] [21]} Осложнение чаще возникает в случаях коинфекции гепатита B и D в 2–20% случаев и у беременных женщин с гепатитом E в 15–20% случаев. ^{[16] [17]} Помимо признаков острого гепатита, люди также могут демонстрировать признаки коагулопатии (исследования аномальной коагуляции с легкими синяками и кровотечениями) и энцефалопатии (спутанность сознания, дезориентация и сонливость ). ^[16][17] Смертность от фульминантного гепатита обычно является результатом различных осложнений, включая отек мозга , желудочно-кишечное кровотечение , сепсис , дыхательную или почечную недостаточность . ^[16]

Хронический гепатит [ править ]

Считается, что острые случаи гепатита разрешаются в течение шести месяцев. Если гепатит продолжается более шести месяцев, это называется хроническим гепатитом. ^[22] Хронический гепатит часто протекает бессимптомно на ранней стадии и выявляется только при лабораторных исследованиях печени в целях скрининга или для оценки неспецифических симптомов. ^{[18] [19]} По мере прогрессирования воспаления у пациентов могут развиваться конституциональные симптомы, похожие на острый гепатит, включая усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит и боли в суставах. ^[19] Желтуха также может возникнуть, но намного позже в процессе болезни и обычно является признаком запущенной болезни. ^[19]Хронический гепатит нарушает гормональные функции печени, что может привести к появлению прыщей, гирсутизма (аномального роста волос) и аменореи (отсутствия менструального цикла) у женщин. ^[19] Обширное повреждение и рубцевание печени с течением времени определяет цирроз , состояние, при котором способность печени функционировать постоянно нарушается. ^[18] Это приводит к желтухе, потере веса, коагулопатии, асциту (скопление жидкости в брюшной полости) и периферическим отекам ( отеку ног). ^[19] Цирроз может привести к другим опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная энцефалопатия , варикозное расширение вен пищевода , гепаторенальный синдром и рак печени . ^[18]

Причины [ править ]

Причины гепатита можно разделить на следующие основные категории: инфекционные, метаболические, ишемические, аутоиммунные, генетические и другие. Инфекционные агенты включают вирусы, бактерии и паразиты. Метаболические причины включают лекарства, отпускаемые по рецепту, токсины (особенно алкоголь ) и неалкогольную жировую болезнь печени . Аутоиммунные и генетические причины гепатита связаны с генетической предрасположенностью и имеют тенденцию влиять на характерные группы населения.

Инфекционный [ править ]

Вирусный гепатит [ править ]

Вирусный гепатит - самый распространенный вид гепатита во всем мире. ^[23] Вирусный гепатит вызывается пятью различными вирусами (гепатит A, B, C, D и E). ^[16] Гепатит А и гепатит Е ведут себя одинаково: оба они передаются фекально-оральным путем , чаще встречаются в развивающихся странах и являются самоизлечивающимися заболеваниями, которые не приводят к хроническому гепатиту. ^{[16] [24] [25]}

Гепатит B , гепатит C и гепатит D передаются, когда кровь или слизистые оболочки контактируют с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, такими как сперма и вагинальные выделения. ^[16] Вирусные частицы также были обнаружены в слюне и грудном молоке. Однако поцелуи, совместное использование посуды и кормление грудью не приводят к передаче инфекции, если эти жидкости не попадают в открытые язвы или порезы. ^[26]

Гепатиты B и C могут проявляться остро или хронически. ^[16] Гепатит D - это дефектный вирус, для репликации которого требуется гепатит B, и обнаруживается только при коинфекции гепатита B. ^[16] У взрослых инфекция гепатитом В чаще всего проходит самостоятельно: менее 5% прогрессируют до хронического состояния, а у 20–30% хронически инфицированных развивается цирроз или рак печени. ^[27] Однако инфицирование младенцев и детей часто приводит к хронической инфекции. ^[27]

В отличие от гепатита B, большинство случаев гепатита C приводит к хронической инфекции. ^[28] Гепатит С - вторая по частоте причина цирроза в США (вторая после алкогольного гепатита). ^[29] В 1970-х и 1980-х годах переливание крови было основным фактором распространения вируса гепатита С. ^[28] С тех пор, как в 1992 году начался повсеместный скрининг продуктов крови на гепатит С, риск заражения гепатитом С в результате переливания крови снизился примерно с 10% в 1970-х годах до 1 на 2 миллиона в настоящее время. ^[16]

Паразитарный гепатит [ править ]

Паразиты также могут инфицировать печень и активировать иммунный ответ, что приводит к появлению симптомов острого гепатита с повышенным уровнем сывороточного IgE (хотя хронический гепатит возможен при хронических инфекциях). ^[30] Из простейших , Trypanosoma cruzi , виды Leishmania и виды Plasmodium, вызывающие малярию, могут вызывать воспаление печени. ^[30] Другое простейшее, Entamoeba histolytica , вызывает гепатит с четко выраженными абсцессами печени. ^[30]

Из червей цестода Echinococcus granulosus , также известная как собачий цепень, поражает печень и образует характерные эхинококковые кисты печени . ^[30] Печеночные двуустки Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis живут в желчных протоках и вызывают прогрессирующий гепатит и фиброз печени. ^[30]

Бактериальный гепатит [ править ]

Бактериальная инфекция печени обычно приводит к гнойным абсцессам печени , острому гепатиту или гранулематозному (или хроническому) заболеванию печени. ^[31] Пиогенные абсцессы обычно связаны с кишечными бактериями, такими как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, и в 50% случаев они состоят из нескольких бактерий. ^[31] Острый гепатит вызывается Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , видами сальмонелл, видами бруцелл и кампилобактерами.разновидность. ^[31] Хронический или гранулематозный гепатит наблюдается при инфекции , вызываемой микобактериями , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii и видами риккетсий . ^[31]

Метаболический [ править ]

Алкогольный гепатит [ править ]

Чрезмерное употребление алкоголя является важной причиной гепатита и наиболее частой причиной цирроза в США ^[29]. Алкогольный гепатит относится к спектру алкогольной болезни печени . Он варьируется в порядке тяжести и обратимости от алкогольного стеатоза (наименее тяжелый, наиболее обратимый), алкогольного гепатита , цирроза и рака печени (наиболее тяжелый, наименее обратимый). ^[29] Гепатит обычно развивается в результате многолетнего воздействия алкоголя и встречается у 10-20% алкоголиков. ^[32] Наиболее важными факторами риска развития алкогольного гепатита являются количество и продолжительность употребления алкоголя. ^[32]Длительное употребление алкоголя, превышающего 80 граммов в день у мужчин и 40 граммов в день у женщин, связано с развитием алкогольного гепатита (1 пиво или 4 унции вина эквивалентны 12 г алкоголя). ^[29] Алкогольный гепатит может варьироваться от бессимптомной гепатомегалии (увеличение печени) до симптомов острого или хронического гепатита и печеночной недостаточности. ^[29]

Токсический и лекарственный гепатит [ править ]

Многие химические вещества, включая лекарства, промышленные токсины, травяные и диетические добавки, могут вызывать гепатит. ^{[33] [34]} Спектр лекарственного поражения печени варьируется от острого гепатита до хронического гепатита и острой печеночной недостаточности. ^[33] Токсины и лекарства могут вызывать повреждение печени через множество механизмов, включая прямое повреждение клеток , нарушение клеточного метаболизма и структурные изменения. ^[35] Некоторые препараты, такие как парацетамол, вызывают предсказуемое дозозависимое повреждение печени, в то время как другие, такие как изониазид, вызывают идиосинкразические и непредсказуемые реакции, которые различаются у разных людей. ^[33]Существуют большие вариации в механизмах поражения печени и латентном периоде от воздействия до развития клинического заболевания. ^[29]

Многие виды лекарств могут вызывать повреждение печени, включая анальгетик парацетамол; антибиотики, такие как изониазид, нитрофурантоин , амоксициллин-клавуланат , эритромицин и триметоприм-сульфаметоксазол ; противосудорожные средства, такие как вальпроат и фенитоин ; статины, снижающие холестерин ; стероиды, такие как оральные контрацептивы и анаболические стероиды ; и высокоактивная антиретровирусная терапия, используемая при лечении ВИЧ / СПИДа . ^[29]Из них амоксициллин-клавуланат является наиболее частой причиной лекарственного поражения печени, а токсичность парацетамола - наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности в США и Европе. ^[33]

Еще одной важной причиной гепатита являются лечебные травы и пищевые добавки ; это наиболее частые причины лекарственного гепатита в Корее. ^[36] Американская сеть по лечению травм печени, вызванных лекарственными препаратами, связала более 16% случаев гепатотоксичности с травяными и диетическими добавками. ^[37] В Соединенных Штатах, растительные и диетические добавки - в отличие от фармацевтических препаратов - не регулируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами . ^[37] Тем не менее, Национальный институт здравоохранения поддерживает LiverTox.база данных для потребителей, позволяющая отслеживать все известные рецептурные и безрецептурные препараты, связанные с повреждением печени. ^[38]

Воздействие других гепатотоксинов может произойти случайно или намеренно через прием внутрь, вдыхание и всасывание через кожу. Другими известными гепатотоксинами являются промышленный токсин четыреххлористого углерода и дикий гриб Amanita phalloides . ^{[33] [34] [39]}

Неалкогольная жировая болезнь печени [ править ]

Неалкогольный гепатит относится к спектру неалкогольной болезни печени (НАБП), тяжесть и обратимость которого варьируются от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза до рака печени, как и спектр алкогольной болезни печени. ^[40]

Безалкогольное заболевание печени встречается у людей с небольшим или без истории употребления алкоголя, и вместо того, чтобы в значительной степени связано с метаболическим синдромом , ожирением, резистентности к инсулину и диабета и гипертриглицеридемии. ^[29] Со временем неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита , который также включает гибель клеток печени, воспаление печени и возможный фиброз. ^[29] Факторами, ускоряющими прогрессирование НАЖБП в НАСГ, являются ожирение, пожилой возраст, не афроамериканская этническая принадлежность, женский пол, сахарный диабет, гипертония, более высокий уровень АЛТ или АСТ , более высокое соотношение АСТ / АЛТ, низкое количество тромбоцитов иоценка стеатоза ультразвуком . ^[29]

На ранних стадиях (как при НАЖБП и раннем НАСГ) у большинства пациентов симптомы отсутствуют или отмечаются легкие боли в правом верхнем квадранте , и диагноз ставится на основании аномальных функциональных тестов печени . ^[29] По мере прогрессирования заболевания могут развиваться симптомы, типичные для хронического гепатита. ^[41] Хотя визуализация может показать ожирение печени, только биопсия печени может продемонстрировать воспаление и фиброз, характерные для НАСГ. ^{[42] У} 9–25% пациентов с НАСГ развивается цирроз. ^[29] НАСГ считается третьей по частоте причиной заболеваний печени в США. ^[41]

Аутоиммунный [ править ]

Аутоиммунный гепатит - это хроническое заболевание, вызванное аномальным иммунным ответом на клетки печени. ^[43] Считается, что это заболевание имеет генетическую предрасположенность, поскольку оно связано с определенными лейкоцитарными антигенами человека, участвующими в иммунном ответе. ^[44] Как и при других аутоиммунных заболеваниях, могут присутствовать циркулирующие аутоантитела, которые помогают в диагностике. ^[45] Аутоантитела, обнаруживаемые у пациентов с аутоиммунным гепатитом, включают чувствительные, но менее специфичные антиядерные антитела (ANA) , антитела гладких мышц (SMA) и атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) . ^[45]Другими аутоантителами, которые менее распространены, но более специфичны для аутоиммунного гепатита, являются антитела против микросомы 1 почек печени (LKM1) и растворимого антигена печени (SLA). ^[45] Аутоиммунный гепатит также может быть вызван лекарствами (такими как нитрофурантоин , гидралазин и метилдопа ), после трансплантации печени или вирусами (такими как гепатит А, вирус Эпштейна-Барра или корь ). ^[29]

Аутоиммунный гепатит может проявляться в любом диапазоне от бессимптомного до острого или хронического гепатита до фульминантной печеночной недостаточности. ^[29] В 25–34% случаев пациенты не имеют симптомов, и диагноз ставится под подозрение на основании аномальных функциональных тестов печени. ^[45] Некоторые исследования показывают, что от 25% до 75% случаев имеют признаки и симптомы острого гепатита. ^{[29] [46]} Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит обычно поражает молодых женщин (хотя он может поражать пациентов любого пола любого возраста), и пациенты могут проявлять классические признаки и симптомы аутоиммунитета, такие как усталость, анемия, анорексия, аменорея , угри, артрит, плеврит , тиреоидит ,язвенный колит , нефрит и макулопапулезная сыпь . ^[29] Аутоиммунный гепатит увеличивает риск цирроза, а риск рака печени увеличивается примерно на 1% за каждый год болезни. ^[29]

Многие люди с аутоиммунным гепатитом страдают другими аутоиммунными заболеваниями . ^[47] Аутоиммунный гепатит отличается от других аутоиммунных заболеваний печени: первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита . Однако все эти заболевания могут привести к рубцеванию, фиброзу и циррозу печени. ^{[29] [45]}

Генетический [ править ]

Генетические причины гепатита включают дефицит альфа-1-антитрипсина , гемохроматоз и болезнь Вильсона . ^[29] При дефиците альфа-1-антитрипсина ко-доминантная мутация в гене альфа-1-антитрипсина приводит к аномальному накоплению мутантного белка ААТ в клетках печени, что приводит к заболеванию печени. ^[48] Гемохроматоз и болезнь Вильсона являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, связанными с аномальным накоплением минералов. ^[29] При гемохроматозе избыточное количество железа накапливается во многих участках тела, включая печень, что может привести к циррозу. ^[29]При болезни Вильсона избыточное количество меди накапливается в печени и головном мозге, вызывая цирроз и слабоумие. ^[29]

Когда поражается печень, дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона имеют тенденцию проявляться как гепатит в неонатальном периоде или в детстве. ^[29] Гемохроматоз обычно проявляется в зрелом возрасте, с началом клинического заболевания обычно после 50 лет. ^[29]

Ишемический гепатит [ править ]

Ишемический гепатит (также известный как шоковая печень) возникает в результате снижения притока крови к печени, например, при шоке, сердечной недостаточности или сосудистой недостаточности. ^[49] Заболевание чаще всего связано с сердечной недостаточностью, но также может быть вызвано шоком или сепсисом . Анализ крови человека с ишемическим гепатитом покажет очень высокий уровень ферментов трансаминаз ( АСТ и АЛТ ). Состояние обычно проходит, если основная причина лечится успешно. Ишемический гепатит редко вызывает необратимое повреждение печени. ^[50]

Другое [ править ]

Гепатит также может возникать у новорожденных и может быть вызван множеством причин, некоторые из которых обычно не наблюдаются у взрослых. ^[51] Врожденная или перинатальная инфекция, вызванная вирусами гепатита, токсоплазмой , краснухой , цитомегаловирусом и сифилисом, может вызывать неонатальный гепатит. ^[51] Структурные аномалии, такие как атрезия желчных путей и кисты холедоха, могут привести к холестатическому поражению печени, ведущему к неонатальному гепатиту. ^[51] Метаболические заболевания, такие как нарушения накопления гликогена и лизосомальные нарушения накопления.также замешаны. ^[51] Неонатальный гепатит может быть идиопатическим , и в таких случаях биопсия часто выявляет большие многоядерные клетки в ткани печени. ^[52] Это заболевание называется гигантоклеточным гепатитом и может быть связано с вирусной инфекцией, аутоиммунными нарушениями и токсичностью лекарств. ^{[53] [54]}

Механизм [ править ]

Конкретный механизм варьируется и зависит от основной причины гепатита. Как правило, имеется начальное поражение, которое вызывает повреждение печени и активацию воспалительной реакции, которая может стать хронической, приводя к прогрессирующему фиброзу и циррозу . ^[16]

Вирусный гепатит [ править ]

Путь, по которому вирусы печени вызывают вирусный гепатит , лучше всего понятен в случае гепатита B и C. ^[16] Вирусы не активируют апоптоз (гибель клеток) напрямую . ^{[16] [55]} Напротив, инфекция клеток печени активирует врожденные и адаптивные ветви иммунной системы, что приводит к воспалительному ответу, который вызывает повреждение и смерть клеток, включая вирусный апоптоз, через индукцию сигнального пути, опосредованного рецептором смерти. . ^{[16] [55] [56] [57]} В зависимости от силы иммунного ответа, типов задействованных иммунных клеток и способности вируса уклоняться от защиты организма инфекция может привести либо к исчезновению (острое заболевание), либо к сохранению (хроническое заболевание) вируса. ^[16] Хроническое присутствие вируса в клетках печени приводит к множественным волнам воспаления , травм и заживлению ран, которые со временем приводят к рубцеванию или фиброзу и завершаются гепатоцеллюлярной карциномой . ^{[55] [58]} Люди с ослабленным иммунным ответом подвергаются большему риску развития хронической инфекции. ^[16] Естественные клетки-киллерыявляются основными драйверами первоначального врожденного ответа и создают цитокиновую среду, которая приводит к привлечению CD4 T-хелперов и цитотоксических T-клеток CD8 . ^{[59] [60]} Интерфероны I типа - это цитокины, которые вызывают противовирусный ответ. ^[60] При хроническом гепатите B и C нарушается функция естественных клеток-киллеров. ^[59]

Стеатогепатит [ править ]

Стеатогепатит наблюдается как при алкогольной, так и при неалкогольной болезни печени и является кульминацией целого ряда событий, начавшихся с травмы. В случае неалкогольного стеатогепатита этот каскад инициируется изменениями метаболизма, связанными с ожирением, инсулинорезистентностью и нарушением регуляции липидов. ^{[61] [62]} В алкогольном гепатите , хроническое употребление алкоголя является избытком виновника. ^[63] Хотя провоцирующее событие может отличаться, развитие событий схоже и начинается с накопления свободных жирных кислот (СЖК) и продуктов их распада в клетках печени в процессе, называемом стеатозом . ^{[61] [62] [63]}Этот первоначально обратимый процесс подавляет способность гепатоцитов поддерживать гомеостаз липидов, что приводит к токсическому эффекту, поскольку молекулы жира накапливаются и разрушаются в условиях реакции на окислительный стресс . ^{[61] [62] [63]} Со временем это аномальное отложение липидов запускает иммунную систему через толл-подобный рецептор 4 (TLR4), что приводит к выработке воспалительных цитокинов, таких как TNF, которые вызывают повреждение и смерть клеток печени. ^{[61] [62] [63]} Эти события знаменуют переход к стеатогепатиту, а при хронической травме - фиброзе.в конечном итоге развиваются события, которые приводят к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. ^[61] Микроскопически изменения, которые можно увидеть, включают стеатоз с большими и опухшими гепатоцитами ( баллон ), признаки клеточного повреждения и гибели клеток (апоптоз, некроз), признаки воспаления, особенно в зоне 3 печени , различные степени фиброза. и тела Мэллори . ^{[61] [64] [65]}

Диагноз [ править ]

Диагноз гепатита ставится на основании некоторых или всех следующих факторов: признаки и симптомы человека, история болезни, в том числе история половой жизни и употребления психоактивных веществ, анализы крови, визуализация и биопсия печени . ^[29] В целом, при вирусном гепатите и других острых причинах гепатита для постановки диагноза достаточно анализа крови и клинической картины. ^{[16] [29]} При других причинах гепатита, особенно хронических, анализы крови могут оказаться бесполезными. ^[29] В этом случае биопсия печени является золотым стандартом для установления диагноза: гистопатологический анализ может выявить точную степень и характер воспаления ифиброз . ^[29] Однако биопсия печени обычно не является первоначальным диагностическим тестом, поскольку она инвазивна и связана с небольшим, но значительным риском кровотечения, который повышается у людей с повреждением печени и циррозом. ^[66]

Анализ крови включает ферменты печени , серологию (например, на аутоантитела), тестирование нуклеиновых кислот (например, на ДНК / РНК вируса гепатита), биохимический анализ крови и полный анализ крови . ^[29] Характерные паттерны нарушений ферментов печени могут указывать на определенные причины или стадии гепатита. ^{[67] [68]} Как правило, уровни АСТ и АЛТ повышены в большинстве случаев гепатита, независимо от того, проявляются ли у человека какие-либо симптомы. ^[29]Однако степень повышения (то есть уровни в сотнях по сравнению с тысячами), преобладание повышения АСТ по сравнению с повышением АЛТ и соотношение между АСТ и АЛТ являются информативными для диагноза. ^[29]

Ультразвук , КТ и МРТ могут выявить стеатоз (жировые изменения) ткани печени и узловатость поверхности печени, указывающую на цирроз. ^{[69] [70]} КТ и особенно МРТ могут обеспечить более высокий уровень детализации, позволяя визуализировать и характеризовать такие структуры, как сосуды и опухоли в печени. ^[71] В отличие от стеатоза и цирроза, ни один визуализирующий тест не может обнаружить воспаление печени (например, гепатит) или фиброз. ^[29] Биопсия печени - единственный окончательный диагностический тест, который может оценить воспаление и фиброз печени. ^[29]

Вирусный гепатит [ править ]

Вирусный гепатит в первую очередь диагностируется с помощью анализов крови на уровни вирусных антигенов (таких как поверхностный или коровой антиген гепатита В ), антивирусных антител (таких как поверхностные антитела против гепатита В или антитела против гепатита А) или вирусной ДНК. / РНК. ^{[16] [29]} На ранней стадии заражения (то есть в течение 1 недели) в крови обнаруживаются антитела IgM . ^[29] При позднем инфицировании и после выздоровления антитела IgG присутствуют и остаются в организме в течение многих лет. ^[29] Таким образом, если у пациента положительный результат на антитела IgG, но отрицательный на антитела IgM, он считается иммунным.от вируса в результате предшествующей инфекции и выздоровления или предварительной вакцинации. ^[29]

В случае гепатита B существуют анализы крови на несколько вирусных антигенов (которые являются разными компонентами частицы вириона ) и антител. ^[72] Комбинация положительных результатов на антиген и антитела может предоставить информацию о стадии инфекции (острой или хронической), степени репликации вируса и инфекционности вируса. ^[72]

Алкогольные и безалкогольные [ править ]

Наиболее очевидным отличительным фактором между алкогольным стеатогепатитом (АСГ) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является употребление или злоупотребление алкоголем в анамнезе. ^[73] Таким образом, у пациентов, не употребляющих алкоголь или употребляющих незначительно, маловероятно, что диагноз - алкогольный гепатит. Однако у тех, кто употребляет алкоголь, диагноз с такой же вероятностью может быть алкогольный или неалкогольный гепатит, особенно если имеется сопутствующее ожирение, диабет и метаболический синдром. В этом случае алкогольный и неалкогольный гепатит можно отличить по структуре ферментативных нарушений печени; в частности, при алкогольном стеатогепатите AST> ALT с соотношением AST: ALT> 2: 1, а при неалкогольном стеатогепатите ALT> AST с соотношением ALT: AST> 1,5: 1. ^[73]

Следует отметить, что биопсия печени показывает идентичные результаты у пациентов с АСГ и НАСГ, в частности, наличие полиморфно- ядерной инфильтрации, некроза гепатоцитов и апоптоза в форме раздувающейся дегенерации , тельцов Мэллори и фиброза вокруг вен и пазух. ^[29]

Скрининг на вирусный гепатит [ править ]

Цель скрининга на вирусный гепатит - как можно раньше выявить людей, инфицированных этим заболеванием, даже до появления симптомов и повышения уровня трансаминаз. Это позволяет начать лечение на раннем этапе, что может предотвратить прогрессирование заболевания и снизить вероятность передачи инфекции другим людям.

Гепатит А [ править ]

Гепатит А вызывает острое заболевание, которое не переходит в хроническое заболевание печени. Следовательно, роль скрининга заключается в оценке иммунного статуса у людей с высоким риском заражения вирусом, а также у людей с известным заболеванием печени, у которых инфекция гепатита А может привести к печеночной недостаточности. ^{[74] [75]} Люди в этих группах , которые не являются уже иммунитетом могут получить вакцину против гепатита А .

В группу высокого риска и нуждающиеся в обследовании входят: ^{[76] [77] [78]}

• Люди с плохими санитарными привычками, например, не мыть руки после туалета или смены подгузников.
• Люди, у которых нет доступа к чистой воде
• Люди, находящиеся в тесном контакте (живущие или имеющие половой контакт) с кем-то, кто болеет гепатитом А.
• Люди, употребляющие запрещенные наркотики
• Людям с заболеваниями печени
• Люди, путешествующие в районы с эндемическим гепатитом А

Наличие IgG к гепатиту A в крови указывает на перенесенное инфицирование вирусом или предшествующую вакцинацию. ^[79]

Гепатит В [ править ]

CDC , ВОЗ , USPSTF и ACOG рекомендуют рутинный скрининг гепатита В для некоторых групп высокого риска. ^{[80] [81] [82] [83] В} частности, эти группы населения включают людей, которые:

• Родились в странах с высокой распространенностью гепатита В (определяется как ≥2% населения) независимо от того, были ли они вакцинированы ^{[80] [81]}
• Родился в США, родители которого из стран, где распространенность гепатита B очень высока (определяется как ≥8% населения), и которые не были вакцинированы ^{[80] [81]}
• ВИЧ- положительный ^{[80] [81] [82]}
• Потребители внутривенных наркотиков ^{[80] [81] [82]}
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами ^{[80] [81] [82]}
• В тесном контакте (то есть живут или занимаются сексом) с людьми, о которых известно, что они больны гепатитом В ^{[80] [81] [82]}
• Беременные ^{[80] [81] [83]}
• Начало иммуносупрессивной или цитотоксической терапии ^[80]
• Было обнаружено повышение уровня печеночных ферментов без известной причины ^[80]
• Доноры крови, органов или тканей ^[82]
• Заключенный ^[82]
• На гемодиализе ^[80]

Скрининг состоит из анализа крови, который определяет поверхностный антиген гепатита B ( HBsAg ). Если HBsAg присутствует, второй тест - обычно проводимый на том же образце крови - который обнаруживает антитела к коровому антигену гепатита B (анти- HBcAg ), может дифференцировать острую и хроническую инфекцию. ^{[80] [84]} Люди из группы высокого риска, чьи анализы крови отрицательны на HBsAg, могут получить вакцину против гепатита В, чтобы предотвратить заражение в будущем. ^{[80] [81] [82] [83]}

Гепатит C [ править ]

CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом С. ^{[83] [85] [86] [87] [9]} Эти группы населения включают людей, которые:

• Потребители внутривенных наркотиков (в прошлом или в настоящее время) ^{[85] [86] [87] [9]}
• Потребители запрещенных наркотиков интраназально ^{[85] [86] [87] [9]}
• ВИЧ-положительный ^{[85] [86] [87] [9]}
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами ^[9]
• Заключенные или находившиеся в прошлом ^{[85] [86] [87] [9]}
• На длительном гемодиализе или в прошлом ^{[85] [86] [87] [9]}
• Получатели татуировок в «нерегулируемой обстановке» ^{[87] [9]}
• Получатели продуктов крови или органов до 1992 г. в США ^{[85] [87] [9]}
• Взрослые в США, родившиеся в период с 1945 по 1965 год ^{[87] [9]}
• Родился от ВГС-положительной матери ^[9]
• Беременны и практикуют рискованное поведение ^[83]
• Работники здравоохранения, получившие травму от укола иглой ^[9]
• Доноры крови или органов. ^[9]
• Секс-работники ^[86]

Для людей в вышеуказанных группах, чье воздействие продолжается, скрининг должен быть «периодическим», хотя, согласно USPSTF , исследования не определили оптимальный интервал скрининга. ^[87] AASLD рекомендует ежегодно обследовать мужчин, практикующих секс с ВИЧ-положительными мужчинами. ^[9] Люди, родившиеся в США между 1945 и 1965 годами, должны пройти обследование один раз (если у них нет других рисков заражения). ^{[85] [87] [9]}

Скрининг состоит из анализа крови, который выявляет антитела к вирусу гепатита С. При наличии антител к вирусу гепатита С подтверждающий тест для обнаружения РНК HCV указывает на хроническое заболевание. ^{[86] [9]}

Профилактика [ править ]

Вакцины [ править ]

Гепатит А [ править ]

CDC рекомендует вакцину против гепатита А для всех детей в возрасте от одного года, а также для тех, кто ранее не был вакцинирован и подвержен высокому риску заражения этой болезнью. ^{[76] [77]}

Детям в возрасте 12 месяцев и старше вакцинация проводится в виде укола в мышцу двумя дозами с интервалом 6–18 месяцев, и ее следует начинать до достижения возраста 24 месяцев. ^[88]  Дозировка для взрослых немного отличается в зависимости от типа вакцины. Если вакцина предназначена только для гепатита А, вводятся две дозы с интервалом 6–18 месяцев в зависимости от производителя. ^[78]  Если используется комбинированная вакцина против гепатита А и гепатита В , может потребоваться до 4 доз. ^[78]

Гепатит В [ править ]

CDC рекомендует рутинную вакцинацию всех детей в возрасте до 19 лет с вакциной против гепатита . ^[89] Они также рекомендуют его тем, кто этого хочет или находится в группе высокого риска. ^[77]

Плановая вакцинация от гепатита B начинается с введения первой дозы в виде укола в мышцу перед выпиской новорожденного из больницы. Еще две дозы следует ввести до достижения ребенком 18 месяцев. ^[88]

Для детей, рожденных от матери с положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита В, первая доза является уникальной - в дополнение к вакцине также следует вводить иммуноглобулин против гепатита в течение 12 часов после рождения. Эти новорожденные также должны регулярно проходить тестирование на наличие инфекции, по крайней мере, в течение первого года жизни. ^[88]

Существует также комбинированный препарат , который включает в себя вакцину и гепатит А и В . ^[90]

Другое [ править ]

Там в настоящее время нет вакцины , в Соединенных Штатах для гепатита C или E. ^{[86] [91] [92]} В 2015 году группа в Китае была опубликована статья о разработку вакцины против гепатита Е . ^[93] По состоянию на март 2016 года правительство США находилось в процессе набора участников для испытания вакцины против гепатита Е фазы IV . ^[94]

Поведенческие изменения [ править ]

Гепатит А [ править ]

Поскольку гепатит А передается в основном орально-фекальным путем , основой профилактики, помимо вакцинации, являются соблюдение правил гигиены, доступ к чистой воде и правильное обращение со сточными водами. ^[77]

Гепатит B и C [ править ]

Поскольку гепатиты B и C передаются через кровь и несколько жидкостей организма , профилактика направлена ​​на проверку крови перед переливанием , воздержание от использования инъекционных наркотиков, использование безопасных игл и острых предметов в медицинских учреждениях, а также методы безопасного секса. ^{[27] [86]}

Гепатит D [ править ]

Вирус гепатита D требует, чтобы человек сначала заразился вирусом гепатита B, поэтому усилия по профилактике должны быть сосредоточены на ограничении распространения гепатита B. У людей с хронической инфекцией гепатита B и подверженных риску суперинфекции вирусом гепатита D стратегии профилактики такие же, как и при гепатите B. ^[92]

Гепатит Е [ править ]

Гепатит E передается в основном орально-фекальным путем, но может также передаваться через кровь и от матери к плоду. Основа профилактики гепатита Е аналогична основам профилактики гепатита А (а именно, соблюдение правил гигиены и чистая вода). ^[91]

Алкогольный гепатит [ править ]

Поскольку чрезмерное употребление алкоголя может привести к гепатиту и циррозу печени, следующие максимальные рекомендации по употреблению алкоголя: ^[96]

• Женщины - ≤ 3 порции в любой день и ≤ 7 порций в неделю.
• Мужчины - ≤ 4 напитков в любой день и ≤ 14 напитков в неделю

Успехи [ править ]

Гепатит А [ править ]

В Соединенных Штатах всеобщая иммунизация привела к снижению на две трети госпитализаций и медицинских расходов из-за гепатита А. ^[97]

Гепатит В [ править ]

В Соединенных Штатах количество новых случаев гепатита B снизилось на 75% с 1990 по 2004 год. ^[98]  Больше всего снизилось количество детей и подростков, что, вероятно, отражает выполнение рекомендаций 1999 года. ^[99]

Гепатит C [ править ]

Число случаев инфицирования гепатитом С ежегодно снижалось с 1980-х годов, но в 2006 году оно снова начало расти. ^[100] Данные неясны относительно того, можно ли связать снижение с программами обмена игл . ^[101]

Алкогольный гепатит [ править ]

Поскольку у людей с алкогольным гепатитом могут отсутствовать симптомы, его может быть трудно диагностировать, а количество людей, страдающих этим заболеванием, вероятно, превышает многие оценки. ^[102] Такие программы, как « Анонимные алкоголики», добились успеха в снижении смертности от цирроза печени , но трудно оценить их успех в снижении заболеваемости алкогольным гепатитом. ^[103]

Лечение [ править ]

Лечение гепатита зависит от его типа, острого или хронического, а также от тяжести заболевания.

• Активность - многие люди с гепатитом предпочитают постельный режим, хотя во время выздоровления нет необходимости избегать любых физических нагрузок. ^[16]
• Диета - Рекомендуется высококалорийная диета. ^[16] Многие люди испытывают тошноту и не могут переносить пищу в течение дня, поэтому основная часть приема пищи может быть сосредоточена в начале дня. ^[16] В острой фазе заболевания может потребоваться внутривенное кормление, если пациенты не могут переносить пищу и плохо перорально принимают пищу из-за тошноты и рвоты. ^[16]
• Лекарства. Людям с гепатитом следует избегать приема лекарств, метаболизируемых в печени. ^[16] Глюкокортикоиды не рекомендуются в качестве лечения острого вирусного гепатита и могут даже причинить вред, например, при развитии хронического гепатита. ^[16]
• Меры предосторожности - Следует соблюдать универсальные меры предосторожности . Изоляция обычно не требуется, за исключением случаев гепатита А и Е при недержании кала и в случаях гепатита В и С при неконтролируемом кровотечении. ^[16]

Гепатит А [ править ]

Гепатит А обычно не переходит в хроническое состояние и редко требует госпитализации. ^{[16] [76]} Лечение является поддерживающим и включает такие меры, как введение внутривенного (IV) гидратации и поддержание адекватного питания. ^{[16] [76]}

В редких случаях у людей с вирусом гепатита А может быстро развиться печеночная недостаточность, называемая фульминантной печеночной недостаточностью , особенно у пожилых людей и тех, кто имел ранее существовавшее заболевание печени, особенно гепатит С. ^{[16] [76]} Факторы риска смерти включают пожилой возраст и хронический гепатит С. ^[16] В этих случаях может потребоваться более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени. ^[16]

Гепатит В [ править ]

Острый [ править ]

У здоровых пациентов 95–99% выздоравливают без длительного эффекта, и противовирусное лечение не требуется. ^[16] Возраст и сопутствующие заболевания могут привести к более длительному и тяжелому заболеванию. Некоторым пациентам требуется госпитализация, особенно тем, у кого есть клинические признаки асцита, периферических отеков и печеночной энцефалопатии, а также лабораторные признаки гипогликемии , пролонгированного протромбинового времени , низкого уровня сывороточного альбумина и очень высокого уровня билирубина в сыворотке . ^[16]

В этих редких, более тяжелых острых случаях пациенты успешно получали противовирусную терапию, аналогичную той, которая используется в случаях хронического гепатита B, с аналогами нуклеозидов, такими как энтекавир или тенофовир . Поскольку данных клинических испытаний недостаточно, а препараты, используемые для лечения, склонны к развитию резистентности , эксперты рекомендуют резервировать лечение для тяжелых острых случаев, а не от легких до умеренных. ^[16]

Хронический [ править ]

Лечение хронического гепатита B направлено на контроль репликации вируса, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. ^[19] В США одобрены семь препаратов: ^[19]

• Инъекционный интерферон альфа был первым препаратом, одобренным для лечения хронического гепатита B. ^[19] Он имеет несколько побочных эффектов, большинство из которых обратимы при отмене терапии, но по этому показанию его вытеснили более новые методы лечения. ^[19] К ним относятся интерферон длительного действия, связанный с полиэтиленгликолем (пегилированный интерферон), и пероральные аналоги нуклеозидов. ^[19]
• Пегилированный интерферон (ПЭГ-ИФН) вводится только один раз в неделю в виде подкожной инъекции, и он более удобен и эффективен, чем стандартный интерферон. ^[19] Хотя он не вызывает резистентности, как многие пероральные противовирусные препараты, он плохо переносится и требует тщательного наблюдения. ^[19] ПЕГ-ИФН в США оценивается примерно в 18 000 долларов в год по сравнению с 2 500-8 700 долларами для пероральных препаратов; однако продолжительность его лечения составляет 48 недель, в отличие от пероральных противовирусных препаратов, которые требуют бессрочного лечения для большинства пациентов (минимум 1 год). ^[19] ПЭГ-ИФН неэффективен у пациентов с высоким уровнем вирусной активности и не может использоваться у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов с циррозом печени. ^[19]
• Ламивудин был первым одобренным пероральным аналогом нуклеозидов. ^[19] Несмотря на то, что ламивудин эффективен и действенен, в западном мире его заменили более новые, более мощные методы лечения, и он больше не рекомендуется в качестве лечения первой линии. ^[19] Тем не менее, он все еще используется в тех областях, где новые агенты либо не одобрены, либо слишком дороги. ^[19] Как правило, курс лечения составляет минимум один год с минимум шестью дополнительными месяцами «консолидирующей терапии». ^{[19] В} зависимости от вирусного ответа может потребоваться более длительная терапия, а некоторым пациентам требуется неопределенная длительная терапия. ^[19] Из-за менее стойкого ответа у азиатских пациентов консолидирующая терапиярекомендуется продлить минимум до года. ^[19] Все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет вирусной реактивации, которая в случае выявления требует возобновления лечения. ^[19] Ламивудин в целом безопасен и хорошо переносится. ^{[19] У} многих пациентов развивается резистентность, которая коррелирует с большей продолжительностью лечения. ^[19] Если это происходит, добавляется дополнительный антивирус. ^[19] Ламивудин в качестве единственного лечения противопоказан пациентам с коинфекцией ВИЧ, поскольку резистентность развивается быстро, но его можно использовать как часть схемы с несколькими лекарствами. ^[19]
• Адефовир дипивоксил , аналог нуклеотидов, использовался в качестве дополнения к ламивудину у пациентов, у которых развивается резистентность, но больше не рекомендуется в качестве терапии первой линии. ^[19]
• Энтекавир безопасен, хорошо переносится, менее склонен к развитию резистентности и является наиболее мощным из существующих противовирусных препаратов против гепатита В; Таким образом, это лечение первой линии. ^[19] Он не рекомендуется пациентам с резистентностью к ламивудину или в качестве монотерапии ВИЧ-положительным пациентам. ^[19]
• Телбивудин эффективен, но не рекомендуется в качестве лечения первой линии; по сравнению с энтекавиром он менее эффективен и более подвержен устойчивости. ^[19]
• Тенофовир - аналог нуклеотида и антиретровирусный препарат, который также используется для лечения ВИЧ-инфекции. ^[19] Адефовир предпочтительнее как у пациентов с резистентностью к ламивудину, так и в качестве начального лечения, поскольку он более эффективен и менее склонен к развитию резистентности. ^[19]

Используемые в настоящее время препараты первой линии включают ПЕГ-ИФН, энтекавир и тенофовир в зависимости от предпочтений пациента и врача. ^[19] Начало лечения основывается на рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и основывается на обнаруживаемых вирусных уровнях, положительном или отрицательном статусе HBeAg. Уровни АЛТ и, в некоторых случаях, семейный анамнез ГЦК и биопсия печени. ^[19] У пациентов с компенсированным циррозом печени лечение рекомендуется независимо от статуса HBeAg или уровня АЛТ, но рекомендации различаются относительно уровней ДНК HBV; AASLD рекомендует проводить лечение при обнаруживаемых уровнях ДНК выше 2х10 ^3.МЕ / мл; EASL и ВОЗ рекомендуют лечить, когда уровень ДНК HBV можно определить на любом уровне. ^{[19] [82]} Пациентам с декомпенсированным циррозом печени лечение и оценка трансплантации печени рекомендуются во всех случаях, если обнаруживается ДНК HBV. ^{[19] [82]} В настоящее время комбинированное лечение не рекомендуется при лечении хронического HBV, поскольку оно не более эффективно в долгосрочной перспективе, чем индивидуальное лечение энтекавиром или тенофовиром. ^[19]

Гепатит C [ править ]

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний (AASLD-IDSA) рекомендуют противовирусное лечение всем пациентам с хронической инфекцией гепатита С, за исключением пациентов с дополнительными хроническими заболеваниями, ограничивающими продолжительность их жизни. ^[9]

После того, как он приобретен, персистенция вируса гепатита С является правилом, что приводит к хроническому гепатиту С. Целью лечения является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). ^[104] Лучший способ снизить долгосрочный риск ГЦК - добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО). ^[104] УВО определяется как неопределяемая вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения и указывает на излечение. ^{[105] [106]} Доступные в настоящее время методы лечения включают противовирусные препараты непрямого и прямого действия. ^{[105] [106]} Противовирусные препараты непрямого действия включают пегилированный интерферон (PEG IFN) и рибавирин (RBV), которые в комбинации исторически были основой терапии HCV.^{[105] [106]} Продолжительность и ответ на эти методы лечения варьируются в зависимости от генотипа. ^{[105] [106]} Эти агенты плохо переносятся, но все еще используются в некоторых районах с ограниченными ресурсами. ^{[105] [106]} В странах с высокими ресурсами они были вытеснены противовирусными препаратами прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; Эти агенты нацелены на белки, ответственные за репликацию вирусов, и включают следующие три класса: ^{[105] [106]}

• Ингибиторы протеазы NS3 / 4A , включая телапревир , боцепревир , симепревир и другие
• Ингибиторы NS5A, включая ледипасвир , даклатасвир и другие.
• Ингибиторы полимеразы NS5B, включая софосбувир , дасабувир и другие.

Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, в зависимости от генотипа пациента , обозначенного как генотипы 1–6. ^[106] Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и ​​во всем мире, теперь можно вылечить с помощью антивирусного режима прямого действия. ^[106] Терапия первой линии для GT1 представляет собой комбинацию софосбувира и ледипасвира (SOF / LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, включая пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени. ^[106] Некоторым пациентам с ранней стадией заболевания требуется всего 8 недель лечения, тогда как пациентам с выраженным фиброзом или циррозом печени, которые не ответили на предыдущее лечение, требуется 24 недели. ^[106]Стоимость остается основным фактором, ограничивающим доступ к этим лекарствам, особенно в странах с ограниченными ресурсами; Стоимость 12-недельного курса GT1 (SOF / LDV) оценивается в 94 500 долларов США. ^[105]

Гепатит D [ править ]

Гепатит D трудно поддается лечению, и отсутствуют эффективные методы лечения. Интерферон альфа доказал свою эффективность в подавлении вирусной активности, но только на временной основе. ^[107]

Гепатит Е [ править ]

Как и при гепатите A, лечение гепатита E носит поддерживающий характер и включает отдых и обеспечение адекватного питания и гидратации. ^[108] Госпитализация может потребоваться в особо тяжелых случаях или беременным женщинам. ^[108]

Алкогольный гепатит [ править ]

Первой линией лечения алкогольного гепатита является лечение алкоголизма. ^[32] Для тех, кто полностью воздерживается от алкоголя, возможно излечение болезни печени и продление жизни; было показано, что пациенты на каждой стадии заболевания получают пользу от предотвращения дополнительного повреждения печени. ^{[32] [63]} Помимо направления на психотерапию и другие лечебные программы, лечение должно включать оценку питания и психосоциальную оценку и лечение. ^{[32] [63] [109]} Пациентов также следует лечить соответствующим образом от связанных признаков и симптомов, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^[63]

Тяжелый алкогольный гепатит имеет неблагоприятный прогноз и, как известно, плохо поддается лечению. ^{[32] [63] [109]} Без какого-либо лечения 20-50% пациентов могут умереть в течение месяца, но данные показывают, что лечение может продлить жизнь более чем на один месяц (то есть снизить краткосрочную смертность). ^{[32] [109] [110]} Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (PTX), который является неспецифическим ингибитором TNF , кортикостероиды , такие как преднизон или преднизолон (CS), кортикостероиды с N- ацетилцистеином (CS с NAC) и кортикостероиды с пентоксифиллин (CS с PTX). ^[109]Данные свидетельствуют о том, что CS отдельно или CS с NAC наиболее эффективны для снижения краткосрочной смертности. ^[109] К сожалению, кортикостероиды противопоказаны некоторым пациентам, например тем, у кого есть активное желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, почечная недостаточность или панкреатит. ^{[32] [63]} В этих случаях PTX может рассматриваться в индивидуальном порядке вместо CS; некоторые данные показывают, что PTX лучше, чем полное отсутствие лечения, и может быть сопоставим с CS, в то время как другие данные не показывают доказательств преимущества перед плацебо. ^{[109] [110]} К сожалению, в настоящее время не существует лекарств, снижающих риск смерти этих пациентов в долгосрочной перспективе, через 3–12 месяцев и более. ^[109]

Слабые данные свидетельствуют о том, что экстракты расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольной болезни печени и улучшить определенные тесты печени (сывороточный билирубин и GGT ), не вызывая побочных эффектов, но нельзя дать твердую рекомендацию за или против расторопши без дополнительных исследований. ^[111] 

Аутоиммунный гепатит [ править ]

Аутоиммунный гепатит обычно лечится иммунодепрессантами, такими как кортикостероиды, преднизолон или преднизолон, активная версия преднизолона, не требующая синтеза в печени, отдельно или в комбинации с азатиоприном, и некоторые предположили, что комбинированная терапия предпочтительнее, чтобы позволить более низкие дозы кортикостероиды для уменьшения побочных эффектов ^[46], хотя результат эффективности лечения является сравнительным. ^[112]

Лечение аутоиммунного гепатита состоит из двух этапов; начальный этап и этап обслуживания. Начальная фаза состоит из более высоких доз кортикостероидов, которые постепенно снижаются в течение нескольких недель до более низкой. При использовании в комбинации азатиоприн также назначается на начальном этапе. Как только начальная фаза завершена, проводится поддерживающая фаза, состоящая из более низких доз кортикостероидов и в комбинированной терапии азатиоприна до нормализации маркеров крови печени. В результате лечения у 66-91% пациентов нормальные показатели печеночного теста достигаются через два года, в среднем через 22 месяца. ^[46]

Прогноз [ править ]

Острый гепатит [ править ]

Почти все пациенты с гепатитом А полностью выздоравливают без осложнений, если до заражения они были здоровы. Точно так же острые инфекции гепатита B имеют благоприятное течение для полного выздоровления у 95–99% пациентов. ^[16] Однако определенные факторы могут предвещать более неблагоприятный исход, например сопутствующие заболевания или начальные симптомы асцита, отека или энцефалопатии. ^[16] В целом, уровень смертности от острого гепатита низкий: ~ 0,1% в целом для случаев гепатита A и B, но в некоторых группах населения этот показатель может быть выше (суперинфекция как от гепатита B, так и от D, беременные женщины и т. Д.) ). ^[16]

В отличие от гепатита А и В, гепатит С имеет гораздо более высокий риск развития хронического гепатита, приближаясь к 85–90%. ^[113] Сообщается, что цирроз печени развивается у 20–50% пациентов с хроническим гепатитом С.

Другие редкие осложнения острого гепатита включают панкреатит , апластическую анемию , периферическую невропатию и миокардит . ^[16]

Фульминантный гепатит [ править ]

Несмотря на относительно доброкачественное течение большинства вирусных гепатитов, фульминантный гепатит представляет собой редкое, но опасное осложнение. Фульминантный гепатит чаще всего возникает при гепатитах B, D и E. Примерно 1-2% случаев гепатита E может привести к фульминантному гепатиту, но беременные женщины особенно восприимчивы, что встречается в 20% случаев. ^[114] Смертность от фульминантного гепатита превышает 80%, но выжившие пациенты часто полностью выздоравливают. Трансплантация печени может спасти жизнь пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. ^[115]

Инфекции гепатита D могут трансформировать доброкачественные случаи гепатита В в тяжелый прогрессирующий гепатит, явление, известное как суперинфекция . ^[116]

Хронический гепатит [ править ]

Вероятность развития острых инфекций гепатита B в хронические с возрастом пациента снижается, при этом скорость прогрессирования достигает 90% у младенцев, передаваемых вертикально, по сравнению с риском 1% у молодых людей. ^[19] В целом пятилетняя выживаемость при хроническом гепатите B колеблется от 97% в легких случаях до 55% в тяжелых случаях с циррозом печени. ^[19]

Большинство пациентов, заболевших гепатитом D одновременно с гепатитом B (коинфекция), выздоравливают без развития хронической инфекции; однако у людей с гепатитом B, которые позже заражаются гепатитом D (суперинфекция), хроническая инфекция гораздо чаще встречается на 80-90%, и прогрессирование заболевания печени ускоряется. ^{[107] [117]}

Хронический гепатит С прогрессирует в сторону цирроза, при этом, по оценкам, распространенность цирроза составляет 16% через 20 лет после заражения. ^[118] Хотя основной причиной смертности от гепатита С является заболевание печени в конечной стадии, гепатоцеллюлярная карцинома является важным дополнительным долгосрочным осложнением и причиной смерти при хроническом гепатите.

Уровень смертности увеличивается с прогрессированием основного заболевания печени. Серии пациентов с компенсированным циррозом печени, вызванным ВГС, показали 3,5- и 10-летнюю выживаемость 96, 91 и 79% соответственно. ^[119] 5-летняя выживаемость снижается до 50%, если цирроз становится декомпенсированным.

Эпидемиология [ править ]

Вирусный гепатит [ править ]

Гепатит А [ править ]

Гепатит А встречается во всем мире и проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением воды и источников пищи. ^[99] Вирусная инфекция гепатита А преобладает у детей в возрасте 5–14 лет, изредка - у младенцев. ^[99] Инфицированные дети практически не имеют явных клинических проявлений заболевания, в отличие от взрослых, у которых более 80% симптомов заражены. ^[120] Уровень инфицирования наиболее высок в странах с низким уровнем ресурсов, неадекватной общественной санитарией и большой концентрацией населения. ^{[16] [121]} В таких регионах до 90% детей младше 10 лет инфицированы и обладают иммунитетом, что соответствует как более низким показателям клинически симптоматических заболеваний, так и их вспышек. ^{[99] [121] [122]} Доступность детской вакцины значительно снизила количество инфекций в Соединенных Штатах, при этом заболеваемость снизилась более чем на 95% по состоянию на 2013 год. ^[123] Парадоксально, но самый высокий уровень новых инфекций сейчас наблюдается в молодые люди и взрослые с тяжелыми клиническими проявлениями. ^[16] Конкретные группы населения, подвергающиеся наибольшему риску, включают: путешественников в эндемичные регионы, мужчин, практикующих секс с мужчинами, лиц, подвергающихся профессиональному контакту с нечеловеческими приматами, лиц с нарушениями свертывания крови.получившие факторы свертывания крови , лица с хроническим заболеванием печени в анамнезе, при котором сочетанная инфекция с гепатитом А может привести к фульминантному гепатиту, и потребители наркотиков внутривенно (редко). ^[99]

Гепатит В [ править ]

Гепатит B является наиболее частой причиной вирусного гепатита в мире, у него более 240 миллионов хронических носителей вируса, 1 миллион из которых находится в Соединенных Штатах. ^{[27] [99]} Приблизительно у двух третей пациентов, у которых развивается острая инфекция гепатита B, не обнаруживается никакого идентифицируемого воздействия. ^[16] Из числа остро инфицированных 25% становятся пожизненными носителями вируса. ^[99] Риск заражения наиболее высок среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, лиц с сексуальным поведением высокого риска, медицинских работников, лиц с историей многократных переливаний крови, пациентов с трансплантацией органов, пациентов на диализе и новорожденных, инфицированных в процессе родов. ^[99]Около 780 000 смертей в мире связаны с гепатитом B. ^[27] Наиболее эндемичные регионы находятся в Африке к югу от Сахары и в Восточной Азии, где до 10% взрослых являются хроническими носителями. ^[27] Показатели носителей в развитых странах значительно ниже и составляют менее 1% населения. ^[27] В эндемичных регионах считается, что передача связана с контактом во время рождения и тесным контактом между младенцами. ^{[16] [27]}

Гепатит C [ править ]

Хронический гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. ^[124] Это частая медицинская причина трансплантации печени из-за ее тяжелых осложнений. ^[124] По оценкам, от этой болезни страдают 130–180 миллионов человек в мире, что составляет немногим более 3% мирового населения. ^{[86] [99] [124]} В развивающихся регионах Африки, Азии и Южной Америки распространенность может достигать 10% населения. ^[99] В Египте задокументировано 20% случаев инфицирования гепатитом С, которые связаны с ятрогенным заражением, связанным с шистосомозом.лечение в 1950–1980-х гг. ^{[16] [99]} В настоящее время в Соединенных Штатах Америки инфицировано примерно 3,5 миллиона взрослых. ^[125] Гепатит С особенно распространен среди людей, родившихся в период с 1945 по 1965 год, группы примерно 800 000 человек, с распространенностью до 3,2% по сравнению с 1,6% среди населения США в целом. ^[16] Большинство хронических носителей гепатита С не знают о своем инфекционном статусе. ^[16] Наиболее распространенным способом передачи вируса гепатита С является контакт с продуктами крови при переливании крови (до 1992 г.) и внутривенной инъекции наркотиков. ^{[16] [99]} Внутривенные инъекции наркотиков в анамнезе являются наиболее важным фактором риска хронического гепатита С.^[124] К другим восприимчивым группам населения относятся лица с сексуальным поведением высокого риска, младенцы от инфицированных матерей и медицинские работники. ^[99]

Гепатит D [ править ]

Гепатит D вирус вызывает хронический и молниеносный гепатит в контексте сочетанной инфекции вирусом гепатита. ^[99] Это в первую очередь передается через несексуальный контакт и через иглы. ^{[16] [99]} Восприимчивость к гепатиту D зависит от географического региона. ^{[16] [99]} В Соединенных Штатах и ​​Северной Европе группы риска - это потребители инъекционных наркотиков и лица, которым делают несколько переливаний. ^{[16] [99]} В Средиземноморье гепатит D является преобладающим среди лиц с коинфекцией вируса гепатита B. ^{[16] [99]}

Гепатит Е [ править ]

Подобно гепатиту А, гепатит Е проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением источников воды. ^[16] На его долю ежегодно приходится более 55 000 смертей, при этом около 20 миллионов человек во всем мире считаются инфицированными вирусом. ^[91] Он поражает преимущественно молодых людей, вызывая острый гепатит. ^{[16] [126]} У инфицированных беременных женщин инфекция гепатита Е может привести к фульминантному гепатиту с уровнем смертности в третьем триместре до 30%. ^{[99] [126]} Люди с ослабленной иммунной системой, такие как реципиенты трансплантата, также подвержены риску. ^[126]Инфекция редко встречается в Соединенных Штатах, но показатели высоки в развивающихся странах (Африка, Азия, Центральная Америка, Ближний Восток). ^{[16] [126]} Существует множество генотипов, которые по-разному распределены по всему миру. ^[91] Имеются некоторые свидетельства заражения животных гепатитом Е, который служит резервуаром для инфекции человека. ^[99]

Алкогольный гепатит [ править ]

От алкогольного гепатита (АГ) в его тяжелой форме смертность за один месяц достигает 50%. ^{[63] [64] [127]} Большинство людей, у которых развивается АГ, - мужчины, но женщины подвержены более высокому риску развития АГ и ее осложнений, которые, вероятно, являются вторичными по сравнению с высоким содержанием жира в организме и различиями в метаболизме алкоголя. ^[64] К другим способствующим факторам относятся более молодой возраст <60 лет, запойный характер употребления алкоголя, плохое питание, ожирение и коинфекция гепатита С. ^[64] Подсчитано, что до 20% людей с АГ также инфицированы гепатитом С. ^[128] В этой группе населения наличие вируса гепатита С приводит к более тяжелому заболеванию с более быстрым прогрессированием до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и повышенная смертность.^{[64] [128] [129]} Ожирение увеличивает вероятность прогрессирования цирроза печени у людей с алкогольным гепатитом. ^[64] Подсчитано, что большая часть людей (70%), у которых есть АГ, разовьется до цирроза. ^[64]

Неалкогольный стеатогепатит [ править ]

Согласно прогнозам, к 2020 году неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) станет основной причиной трансплантации печени в США, вытеснив хроническое заболевание печени, вызванное гепатитом C. ^[130] Около 20–45% населения США страдает НАЖБП и 6% имеют НАСГ. ^{[29] [40]} По оценкам, распространенность НАСГ в мире составляет 3–5%. ^[131] Из пациентов с НАСГ, у которых развивается цирроз , около 2% в год, вероятно, будут прогрессировать до гепатоцеллюлярной карциномы . ^{[131] По} оценкам, распространенность гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАЖБП, во всем мире составляет 15–30%. ^[132]Считается, что НАСГ является основной причиной цирроза печени примерно у 25% пациентов в США, что составляет 1-2% от общей популяции. ^[132]

История [ править ]

Ранние наблюдения [ править ]

Первые сообщения о синдроме, который, как мы теперь думаем, может быть гепатитом, начали появляться около 3000 г. до н.э. Глиняные таблетки, служившие медицинскими справочниками для древних шумеров, описали первые наблюдения желтухи. Шумеры полагали, что печень является домом души, и приписывали обнаруженную желтуху нападению на печень дьявола по имени Аххазу. ^[133]

Около 400 г. до н.э. Гиппократ записал первые документы об эпидемической желтухе, в частности, отмечая исключительно быстрое течение когорты пациентов, которые все умерли в течение двух недель. Он писал: «Желчь, содержащаяся в печени, наполнена мокротой и кровью и извергается ... После такого извержения пациент вскоре бредит, сердится, говорит глупости и лает, как собака». ^[134]

Учитывая плохие санитарные условия войны, инфекционная желтуха сыграла большую роль в качестве основной причины смертности солдат в Наполеоновских войнах, Войне за независимость США и обеих мировых войнах. ^[135] Во время Второй мировой войны количество солдат, заболевших гепатитом, составляло более 10 миллионов человек.

Во время Второй мировой войны солдаты получали вакцины против таких болезней, как желтая лихорадка , но эти вакцины были стабилизированы человеческой сывороткой, предположительно зараженной вирусами гепатита, которые часто вызывали эпидемии гепатита. ^[136] Предполагалось, что эти эпидемии были вызваны отдельным инфекционным агентом, а не самим вирусом желтой лихорадки, после того, как в течение нескольких месяцев после вакцинации было зарегистрировано 89 случаев желтухи из 3100 вакцинированных пациентов. После смены штамма посевного вируса при последующих 8000 вакцинациях случаев желтухи не наблюдалось. ^[137]

Эксперименты в государственной школе Уиллоубрук [ править ]

Исследователь из Нью-Йоркского университета по имени Саул Кругман продолжил это исследование в 1950-е и 1960-е годы, наиболее печально известными из которых были его эксперименты над детьми с умственными недостатками в Государственной школе Уиллоубрук в Нью-Йорке, переполненном городском учреждении, где инфекции гепатита были очень эндемичными для студенчества. Кругман вводил студентам гамма-глобулин, тип антител. После наблюдения за временной защитой от инфекции, которую обеспечивает это антитело, он затем попытался ввести учащимся живой вирус гепатита. Кругман также неоднозначно брал фекалии у инфицированных студентов, смешивал их с молочными коктейлями и скармливал им вновь поступивших детей. ^[138]

Его исследование вызвало много споров, поскольку люди протестовали против сомнительной этики, связанной с выбранной целевой группой. Генри Бичер был одним из самых ярых критиков в статье в Медицинском журнале Новой Англии в 1966 году, утверждая, что родители не знали о рисках согласия и что исследование проводилось в интересах других за счет детей. ^[139] Более того, он утверждал, что бедные семьи с детьми с умственными недостатками часто чувствовали давление, чтобы присоединиться к исследовательскому проекту, чтобы получить доступ в школу, со всеми образовательными и вспомогательными ресурсами, которые будут вместе с ним. ^[140]Другие представители медицинского сообщества высказались в поддержку исследования Кругмана с точки зрения его широко распространенных преимуществ и понимания вируса гепатита, и Уиллоубрук по-прежнему часто упоминается в дебатах о медицинской этике. ^[141]

Австралийский антиген [ править ]

Следующее открытие относительно гепатита B было случайным от доктора Баруха Блумберга , исследователя из Национального института здравоохранения, который не намеревался исследовать гепатит, а скорее изучал генетику липопротеинов. Он путешествовал по миру, собирая образцы крови, исследуя взаимосвязь между болезнями, окружающей средой и генетикой с целью разработки целевых мероприятий для людей из группы риска, которые могли бы предотвратить их заболевание. ^[142] Он заметил неожиданное взаимодействие между кровью больного гемофилией, которому сделали несколько переливаний, и белком, обнаруженным в крови австралийского аборигена. ^[143] Он назвал этот белок «австралийским антигеном» и сделал его объектом своих исследований. Он обнаружил более высокую распространенность белка в крови у пациентов из развивающихся стран по сравнению с таковыми из развитых, и отметил связь антигена с другими заболеваниями, такими как лейкемия и синдром Дауна. ^[144] В конце концов он пришел к единому выводу, что австралийский антиген был связан с вирусным гепатитом.

В 1970 году Дэвид Дейн впервые выделил вирион гепатита B в лондонской больнице Миддлсекс и назвал вирион 42-нм «частицей датчанина». ^[140] Основываясь на его ассоциации с поверхностью вируса гепатита B, австралийский антиген был переименован в «поверхностный антиген гепатита B» или HBsAg .

Блумберг продолжил изучение антигена и в конечном итоге разработал первую вакцину против гепатита В с использованием плазмы, богатой HBsAg, за что он получил Нобелевскую премию по медицине в 1976 году ^[145].

Общество и культура [ править ]

Экономическое бремя [ править ]

В целом, гепатит составляет значительную часть расходов на здравоохранение как в развивающихся, так и в развитых странах, и ожидается, что в некоторых развивающихся странах он будет расти. ^{[146] [147]} Хотя инфекции гепатита А являются самоограничивающимися явлениями, они связаны со значительными расходами в Соединенных Штатах. ^[148] Было подсчитано, что прямые и косвенные затраты составляют примерно 1817 и 2459 долларов соответственно на один случай, и что в среднем теряется 27 рабочих дней на одного инфицированного взрослого. ^[148] Отчет 1997 года показал, что разовая госпитализация по поводу гепатита А стоила в среднем 6900 долларов, а общие годовые расходы на здравоохранение составили около 500 миллионов долларов. ^[149]Исследования экономической эффективности показали, что широко распространенная вакцинация взрослых неосуществима, но заявили, что возможна комбинированная вакцинация против гепатита А и В детей и групп риска (люди из эндемичных районов, медицинские работники). ^[150]

На гепатит B приходится гораздо больший процент расходов на здравоохранение в эндемичных регионах, таких как Азия. ^{[151] [152]} В 1997 г. на него приходилось 3,2% общих расходов на здравоохранение в Южной Корее, в результате чего прямые затраты составили 696 миллионов долларов. ^[152] Большая часть этой суммы была потрачена на лечение симптомов и осложнений болезней. ^[153] Хронические инфекции гепатита B не столь эндемичны в Соединенных Штатах, но в 1990 году на их долю пришлось 357 миллионов долларов расходов на госпитализацию. ^[146] Это число выросло до 1,5 миллиарда долларов в 2003 году, но оставалось стабильным по состоянию на 2006 год, который можно отнести на счет внедрения эффективных лекарственных препаратов и кампаний вакцинации. ^{[146] [147]}

Люди, инфицированные хроническим гепатитом С, как правило, часто пользуются системой здравоохранения во всем мире. ^[154] Было подсчитано, что ежемесячные расходы на человека, инфицированного гепатитом С, в США составят 691 доллар. ^[154] Это число почти удваивается и составляет 1227 долларов для людей с компенсированным (стабильным) циррозом, в то время как ежемесячные расходы на людей с декомпенсированным (обостряющимся) циррозом почти в пять раз больше и составляют 3682 доллара. ^[154] Разнообразные эффекты гепатита затрудняют оценку косвенных затрат, но исследования предполагают, что общие затраты в США составляют 6,5 миллиардов долларов в год. ^[146]В Канаде 56% расходов, связанных с ВГС, приходится на цирроз, и ожидается, что общие расходы, связанные с вирусом, достигнут пика в 396 млн канадских долларов в 2032 году ^[155].

Известные случаи [ править ]

Самая крупная вспышка вируса гепатита А в истории США произошла среди людей, которые ели в ныне несуществующем ресторане мексиканской кухни, расположенном в Монаке, штат Пенсильвания, в конце 2003 года. ^[156] Более 550 человек, посетивших ресторан в период с сентября по октябрь 2003 года, были инфицированы с вирусом, трое из которых умерли непосредственно в результате. ^[156] Вспышка была доведена до сведения органов здравоохранения, когда местные врачи скорой медицинской помощи заметили значительный рост случаев гепатита А в округе. ^[157] После проведения расследования CDC объяснил причину вспышки употреблением зараженного сырого зеленого лука.. В то время ресторан закупал запасы зеленого лука на фермах в Мексике. ^[156] Считается, что зеленый лук мог быть заражен из-за использования зараженной воды для орошения сельскохозяйственных культур, полоскания или обледенения или при обращении с овощами инфицированными людьми. ^[156] Зеленый лук вызывал аналогичные вспышки гепатита А на юге США до этого, но не до такой степени. ^[156] CDC считает, что использование в ресторане большого общего ведра для измельченного сырого зеленого лука позволило смешать незараженные растения с зараженными, что увеличило количество переносчиков инфекции и усилило вспышку. ^[156]Ресторан был закрыт, как только выяснилось, что он является источником вируса, и более 9000 человек получили иммуноглобулин против гепатита А, потому что они либо ели в ресторане, либо находились в тесном контакте с кем-то, кто это сделал. ^[156]

Особые популяции [ править ]

Коинфекция ВИЧ [ править ]

Лица, инфицированные ВИЧ, несут особенно высокое бремя коинфекции ВИЧ-ВГС . ^{[158] [159]} Согласно недавнему исследованию ВОЗ , вероятность заражения вирусом гепатита С была в шесть раз выше у людей, которые также были инфицированы ВИЧ. ^[159] Распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС во всем мире оценивается в 6,2%, что составляет более 2,2 миллиона человек. ^[159] Внутривенное употребление наркотиков было независимым фактором риска инфицирования ВГС. ^[124] В исследовании ВОЗ распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС была заметно выше - 82,4% у тех, кто употреблял инъекционные наркотики, по сравнению с населением в целом (2,4%). ^[159]В исследовании сочетанной инфекции ВИЧ-ВГС среди ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), общая распространенность антител к гепатиту С оценивалась в 8,1% и увеличилась до 40% среди ВИЧ-положительных МСМ, которые также употребляли инъекционные наркотики. наркотики. ^[158]

Беременность [ править ]

Гепатит В [ править ]

Вертикальная передача является значительным источником новых случаев ВГВ каждый год, при этом в эндемичных странах частота передачи от матери к новорожденному составляет 35–50%. ^{[83] [160]} Вертикальная передача происходит в основном при контакте новорожденного с материнской кровью и вагинальными выделениями во время родов. ^[160] В то время как риск прогрессирования хронической инфекции составляет примерно 5% среди взрослых, которые заразились вирусом, он достигает 95% среди новорожденных, подвергшихся вертикальной передаче. ^{[83] [161]} Риск передачи вируса составляет примерно 10–20%, если кровь матери положительна на HBsAg, и до 90%, когда она также положительна на HBeAg . ^[83]

Учитывая высокий риск перинатальной передачи, CDC рекомендует проверять всех беременных женщин на ВГВ при их первом дородовом посещении. ^{[83] [162]} Для неиммунных беременных женщин вакцинация против ВГВ безопасна. ^{[83] [160]} Основываясь на ограниченных доступных доказательствах, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует противовирусную терапию беременным женщинам, вирусная нагрузка которых превышает 200 000 МЕ / мл. ^[163] Растущее количество доказательств показывает, что противовирусная терапия, начатая в третьем триместре, значительно снижает передачу инфекции новорожденному. ^{[160] [163]}Систематический обзор базы данных реестра антиретровирусных беременностей показал, что при приеме тенофовира не было повышенного риска врожденных аномалий ; по этой причине, наряду с его эффективностью и низким риском резистентности, AASLD рекомендует этот препарат. ^{[163] [164]} Систематический обзор и метаанализ 2010 г. показали, что применение ламивудина в начале третьего триместра также значительно снижает передачу HBV от матери к ребенку без каких-либо известных побочных эффектов. ^[165]

В ACOG утверждает , что имеющиеся данные не предполагают какого - либо конкретного способа доставки (т.е. вагинальный против кесарево ) лучше при снижении вертикальной передачи у матерей с ВГВ. ^[83]

ВОЗ и CDC рекомендуют , что у новорожденных , рожденных от матерей с хроническим гепатитом В должны получить гепатит B иммуноглобулин ( HBIG ), а также вакцины против гепатита В в течение 12 часов после рождения. ^{[80] [82]} Для младенцев, получивших HBIG и вакцину против HBV, грудное вскармливание безопасно. ^{[83] [160]}

Гепатит C [ править ]

По оценкам, уровень вертикальной передачи ВГС составляет 2–8%; систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что риск для ВГС-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин составляет 5,8%. ^{[83] [166]} В том же исследовании было установлено, что риск вертикальной передачи составляет 10,8% у ВГС-положительных и ВИЧ-инфицированных женщин. ^[166] Другие исследования показали, что риск вертикальной передачи среди ВИЧ-инфицированных женщин достигает 44%. ^[83] Риск вертикальной передачи выше, если вирус обнаруживается в крови матери. ^[166]

Доказательства не указывают на то, что способ родоразрешения (например, вагинальный или кесарево сечение) влияет на вертикальную передачу. ^[83]

Для женщин, инфицированных ВГС и ВИЧ-отрицательных, кормление грудью безопасно; однако в рекомендациях CDC рекомендуется избегать грудного вскармливания, если соски женщины «потрескались или кровоточат», чтобы снизить риск передачи. ^{[83] [85]}

Гепатит Е [ править ]

Беременные женщины, заразившиеся ВГЕ, подвержены значительному риску развития фульминантного гепатита с уровнем материнской смертности до 20–30%, чаще всего в третьем триместре. ^{[16] [83] [160]} Систематический обзор и метаанализ 47 исследований, в которых участвовало 3968 человек, в 2016 году выявили, что коэффициент летальности у матери (CFR) составляет 20,8%, а CFR плода - 34,2%; среди женщин, у которых развилась фульминантная печеночная недостаточность, CFR составил 61,2%. ^[167]

См. Также [ править ]

• Всемирный день борьбы с гепатитом

Ссылки [ править ]