Высотный отек легких ( HAPE ) - это опасная для жизни форма некардиогенного отека легких (накопление жидкости в легких), который возникает у здоровых людей на высоте обычно выше 2500 метров (8 200 футов). [2] Однако также сообщалось о случаях заболевания на высоте 1500–2 500 метров или 4900–8 200 футов у более уязвимых субъектов.
Высотный отек легких | |
---|---|
Другие названия | Высотный отек легких (HAPO) [1] |
Рентген грудной клетки HAPE показывает характерные пятнистые альвеолярные инфильтраты с преобладанием правой средней доли. | |
Специальность | Скорая медицинская помощь , дикая природа медицина |
Классически HAPE возникает у людей, обычно живущих на небольшой высоте, которые путешествуют на высоту более 2500 метров (8 200 футов). [3] Возвратный ВОЛС также описан у людей, которые обычно живут на большой высоте, но у которых развивается отек легких после возвращения из пребывания на небольшой высоте, это было названо ВОБЛОМ при повторном вхождении. [3] Это тяжелое проявление высотной болезни .
Есть много факторов, которые могут сделать человека более восприимчивым к развитию HAPE, включая генетические факторы, но подробное понимание отсутствует и в настоящее время исследуется. HAPE остается основной причиной смерти, связанной с воздействием на большой высоте, с высоким уровнем смертности при отсутствии адекватной неотложной помощи. [3]
Признаки и симптомы
Большая высота | От 1500 до 3500 метров (от 4900 до 11500 футов) |
Очень большая высота | От 3500 до 5500 метров (от 11500 до 18000 футов) |
Чрезвычайная высота | От 5500 до 8850 метров (от 18000 до 29000 футов) |
Физиологические и симптоматические изменения часто различаются в зависимости от высоты. [5]
Консенсусное определение высокогорного отека легких, принятое Lake Louise, установило широко используемые критерии для определения симптомов HAPE. [6]
При наличии недавнего набора высоты наличие следующего:
Симптомы: минимум два из:
- Одышка в покое
- Кашель
- Слабость или снижение работоспособности
- Стеснение в груди или заложенность
Признаки: минимум два из:
- Хрипы или хрипы (при дыхании) хотя бы в одном поле легких
- Центральный синий цвет кожи
- Тахипноэ (учащенное дыхание)
- Тахикардия (учащенное сердцебиение)
Острая горная болезнь и высокогорный отек головного мозга также могут присутствовать в сочетании с HAPE, однако эти симптомы могут быть незаметными или отсутствовать вовсе. Самый надежный признак HAPE - сильная усталость или непереносимость физических упражнений, особенно у скалолазов, у которых раньше не было этого симптома. [7]
Факторы риска
Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию HAPE, включая пол (мужской), генетические факторы, предшествующее развитие HAPE, скорость всплытия, воздействие холода, пиковую высоту, интенсивность физических нагрузок и определенные основные медицинские состояния (например, легочные гипертония). [8] [3] Анатомические аномалии, которые являются предрасполагающими, включают врожденное отсутствие легочной артерии и внутрисердечные шунты слева направо (например, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки), оба из которых увеличивают легочный кровоток. [8] [3] У лиц, чувствительных к HAPE (HAPE-s), также было обнаружено, что вероятность наличия открытого овального отверстия (PFO) в четыре раза выше, чем у лиц, устойчивых к HAPE. [8] В настоящее время нет никаких указаний или рекомендаций для людей с ПФО для закрытия до экстремального воздействия на высоте. [8]
В исследованиях, проведенных на уровне моря, у людей с HAPE была обнаружена повышенная реакция кровообращения как на гипоксию в покое, так и во время физических упражнений. [8] Было показано , что у этих людей давление в легочной артерии (ДЛА) и сопротивление легочных сосудов (ЛСС) были аномально высокими. [8] Микронейрографические записи у этих людей выявили прямую связь между повышением ДЛА и чрезмерной активацией симпатической нервной системы , что могло бы объяснить преувеличенную реакцию на гипоксию у этих людей. [8]
Дисфункция эндотелиальной ткани также была связана с развитием HAPE, включая снижение синтеза NO (мощного вазодилататора ), повышение уровня эндотелина (мощного сосудосуживающего средства ) и нарушение способности транспортировать натрий и воду через эпителий и из альвеол. . [8]
Данные о генетической основе восприимчивости к HAPE противоречивы, и их трудно интерпретировать. Гены , вовлеченные в развитие HAPE включают в себя те , в системе ренин-ангиотензин (RAS), NO пути , и индуцированного гипоксией фактора пути (HIF). [8] Будущее геномное тестирование может дать более четкое представление о генетических факторах, способствующих HAPE. [8]
Патофизиология
Хотя это остается темой интенсивных исследований, многочисленные исследования и обзоры за последние несколько лет помогли прояснить предложенный механизм HAPE. Вызывающим фактором HAPE является снижение парциального давления артериального кислорода, вызванное более низким давлением воздуха на больших высотах ( давление газов в легких ). [2] [8] [9] Считается, что возникающая в результате гипоксемия ускоряет развитие:
- Повышенное давление в легочной артерии и капиллярах ( легочная гипертензия ) вследствие гипоксической вазоконстрикции легких . [8] [10]
- Повышенное капиллярное давление ( гидростатическое давление ) с чрезмерным растяжением капиллярного ложа и повышенной проницаемостью эндотелия сосудов , также известное как «стрессовая недостаточность». [8] [11] Это приводит к последующей утечке клеток и белков в альвеолы , известному как отек легких. [8]
Гипоксическая вазоконстрикция легких (ВПЧ) происходит диффузно, что приводит к сужению артериальных сосудов во всех областях легких. Об этом свидетельствует появление «диффузных», «пушистых» и «пятнистых» инфильтратов, описанных в исследованиях изображений альпинистов с известным HAPE. [8]
Хотя более высокое давление в легочной артерии связано с развитием HAPE, наличие легочной гипертензии само по себе может быть недостаточным для объяснения развития отека ; тяжелая легочная гипертензия может существовать при отсутствии клинического ВОЛ у людей, находящихся на большой высоте. [8] [12]
Диагностика
Высота | SpO 2 | PaO 2 (мм рт. Ст.) |
---|---|---|
От 1500 до 3500 м от 4900 до 11500 футов | около 90% | 55-75 |
От 3500 до 5500 м от 11500 до 18000 футов | 75–85% | 40-60 |
От 5500 до 8850 м от 18000 до 29000 футов | 58–75% | 28-40 |
Диагноз HAPE полностью основан на симптомах, и многие из них совпадают с другими диагнозами. [8] [3] До того, как стало известно о HAPE, его обычно путали с пневмонией, что приводило к неправильному лечению. [ необходима цитата ]
HAPE обычно развивается в первые 2–4 дня пеших прогулок на высоте> 2500 метров (8 200 футов), и симптомы, по-видимому, чаще всего ухудшаются на вторую ночь. [8] Первоначальные симптомы расплывчаты и включают одышку , снижение физической работоспособности, увеличение времени восстановления, утомляемость и слабость, особенно при ходьбе в гору. [8] [3] Затем у людей появляется сухой постоянный кашель и часто цианоз губ. Еще одна кардинальная особенность HAPE - быстрое прогрессирование одышки в покое. [8] [3] Выделение розовой, пенистой или откровенно кровянистой мокроты является поздним признаком HAPE. [8] [3] В некоторых случаях у людей развиваются сопутствующие неврологические особенности, такие как плохая координация , измененное сознание или отек мозга ( высотный отек мозга ). [8] [3]
При медицинском осмотре обычными являются учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и субфебрильная температура 38,5 ° (101,3 ° F). [8] [3] Прослушивание легких может выявить хрипы в одном или обоих легких, часто начинающиеся в правой средней доле. [8] [3] Визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография грудной клетки, могут выявить грудные инфильтраты, которые можно увидеть как непрозрачные пятна. [13] [8] [3] Отличительной особенностью HAPE является то, что уровни насыщения пульсоксиметрии ( SpO 2 ) часто снижаются по сравнению с ожидаемыми для высоты. Люди обычно не выглядят такими больными, как можно было бы предположить по SpO 2 и рентгеновским снимкам грудной клетки. [8] [3] Дополнительный кислород быстро улучшает симптомы и значения SpO 2 ; на фоне инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки это почти патогномонично для HAPE. [3]
Строгость
Оценивается тяжесть HAPE. Степени легкого, умеренного или тяжелого HAPE присваиваются на основе симптомов, клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. [7] Симптомы, которые учитываются при оценке тяжести ВОЛ, включают затрудненное дыхание при физической нагрузке или в состоянии покоя, наличие кашля и качество этого кашля, а также уровень утомляемости пациента. При физикальном обследовании пациента с подозрением на ВОЛ для оценки степени тяжести используются следующие результаты обследования: частота сердечных сокращений, частота дыхания, признаки цианоза и тяжесть легочных звуков. [7] Как симптомы, так и признаки физического осмотра могут быть использованы для оценки состояния пациента в полевых условиях. Рентген грудной клетки также используется для оценки степени тяжести HAPE, если он доступен. [ необходима цитата ]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз: [8] [3]
- Пневмония
- Бронхит
- Слизистая закупорка
- Легочная эмболия
- Острый коронарный синдром
- Острая декомпенсированная сердечная недостаточность
- Астма
- Реактивное заболевание дыхательных путей
- Гипонатриемия, связанная с физическими упражнениями
- Пневмоторакс
Профилактика
Основная рекомендация по профилактике ВОЛ - постепенное восхождение. [14] Рекомендуемая скорость подъема такая же, как и для профилактики острой горной болезни и высотного отека мозга .
Медицинское общество дикой природы (WMS) рекомендует альпинистам на высоте более 3000 метров (9800 футов)
- не увеличивать высоту сна более чем на 500 метров (1600 футов) в день, и
- включать день отдыха каждые 3–4 дня (т. е. без дополнительных восхождений). [14]
В случае, если соблюдение этих рекомендаций ограничено местностью или логистическими факторами, WMS рекомендует дни отдыха до или после дней с большим приростом. В целом, WMS рекомендует, чтобы средняя скорость подъема на протяжении всего похода составляла менее 500 метров (1600 футов) в день. [14]
Наиболее изученным и предпочтительный препарат для профилактики HAPE является нифедипин , [14] [3] легочный вазодилататор , который предотвращает высоту индуцированной легочной гипертензии. [15] Рекомендуется использовать его для людей с HAPE в анамнезе. Согласно опубликованным данным, лечение наиболее эффективно, если его проводить за один день до подъема и продолжать в течение четырех-пяти дней или до спуска ниже 2500 метров (8 200 футов). [14] [3]
Дополнительные лекарства, которые рассматриваются для профилактики, но требуют дальнейших исследований для определения эффективности и рекомендаций по лечению, включают ацетазоламид , салметерол , тадалафил (и другие ингибиторы ФДЭ5 ) и дексаметазон . [14] [3] [16] Ацетазоладмид доказал свою клиническую эффективность, но официальные исследования отсутствуют. Сальметерол считается дополнительной терапией к нифедипину, но только у очень восприимчивых альпинистов с четко продемонстрированным рецидивом HAPE. [14] [3] Было обнаружено, что тадалафил эффективен для предотвращения HAPE у людей с HAPE во время быстрого подъема, но оптимальная дозировка и частота еще не установлены. [8] В настоящее время дексаметазон показан для лечения умеренной и тяжелой острой горной болезни , а также высокогорного отека мозга . Также было обнаружено, что он предотвращает HAPE [17], но его рутинное использование пока не рекомендуется. [3] [8] [14]
Примечательно, что каждый из этих препаратов блокирует гипоксическую легочную гипертензию, подтверждая предложенную патофизиологию HAPE, описанную выше. [8]
Тем, кто отправляется на большую высоту, рекомендуется избегать употребления алкоголя и снотворных. [18]
Уход
Рекомендуемое лечение первой линии - это как можно более быстрый спуск на более низкую высоту с симптоматическим улучшением, которое наблюдается всего через 500–1000 метров (от 1640 до 3281 футов). [2] [3] [8] [19] Однако спуск не является обязательным для людей с легким HAPE, и лечение методами согрева, отдых и дополнительный кислород могут улучшить симптомы. [3] [8] [14] Подача кислорода с расходом, достаточным для поддержания SpO 2 на уровне 90% или выше, является хорошей заменой спуска. [3] [8] [14] В условиях больницы кислород обычно подается через носовую канюлю или лицевую маску в течение нескольких часов, пока человек не сможет поддерживать сатурацию кислорода выше 90% при вдыхании окружающего воздуха. [3] В удаленных местах, где ресурсы ограничены и спуск невозможен, разумной заменой может быть использование переносной барокамеры , которая имитирует спуск, в сочетании с дополнительным кислородом и лекарствами. [3] [8] [14]
Как и в случае профилактики, стандартный препарат один раз альпинист разработал HAPE является нифедипин , [20] , хотя его использование лучше всего в сочетании с , и не замещает происхождения, гипербарической терапии, или кислородной терапии. [3] [8] [14] Хотя они формально не изучались для лечения HAPE, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, такие как силденафил и тадалафил , также эффективны [17] и могут рассматриваться как дополнительное лечение, если они являются препаратами первой линии. терапия невозможна; однако они могут усилить головную боль при горной болезни. [21] Не существует установленной роли ингаляционного бета-агониста салметерола, хотя его использование можно рассмотреть. [3] [8] [14]
Дексаметазон может играть важную роль в лечении ВОЛ, хотя в настоящее время нет исследований, подтверждающих его эффективность в качестве лечения. [14] Однако, как указано в Практическом руководстве по WMS 2014 г., его использование рекомендуется для лечения людей с сопутствующим HAPE и HACE в лечебных дозах, рекомендованных только для HACE. [14] Кроме того, они поддерживают его использование при HAPE с неврологическими симптомами или гипоксической энцефалопатией, которые нельзя отличить от HACE. [14]
Эпидемиология
Темпы HAPE различаются в зависимости от высоты и скорости подъема. В целом, на высоте 4500 метров (14 800 футов) частота составляет от 0,2 до 6 процентов, а на высоте 5 500 метров (18 000 футов) - от 2 до 15 процентов. [3] Более высокая частота (6%) наблюдалась, когда альпинисты поднимались со скоростью> 600 м / день. [18] Сообщается, что примерно у 1 из 10 000 лыжников, которые едут на умеренные высоты в Колорадо, развивается HAPE; одно исследование сообщило о 150 случаях за 39 месяцев на курорте Колорадо, расположенном на высоте 2928 метров (9 606 футов). [8] Приблизительно у 1 из 50 альпинистов, поднявшихся на Денали [6 194 метра или 20 322 фута], развился отек легких, и до 6% альпинистов, совершавших быстрое восхождение в Альпах [4559 метров или 14 957 футов]. [8] У альпинистов, у которых ранее развился HAPE, частота повторных атак достигала 60% при подъеме на 4559 метров (14 957 футов) за 36-часовой период, хотя этот риск значительно снижался при более медленных темпах подъема. [8] Считается, что до 50% людей страдают субклиническим HAPE с легким отеком легких, но без клинических нарушений. [18]
История
HAPE был признан врачами , уходящих в 19 - м века , но был первоначально отнести к «высотной пневмонии». Первым задокументированным случаем отека легких, подтвержденным вскрытием, был, вероятно, случай доктора Жакотте, который умер в 1891 году в обсерватории Валло на Монблане . После участия в спасательной операции на горе врач отказался возвращаться. Вместо этого он провел еще две ночи на высоте 4300 метров (14 100 футов) с явными симптомами AMS и скончался на вторую ночь. [22] [23] Это состояние впоследствии было замечено у здоровых в остальном альпинистов, которые умрут вскоре после прибытия на большую высоту. [18] Лишь в 1960 году Чарльз Хьюстон, врач-терапевт из Аспена, опубликовал отчет о 4 человеке, участвовавших в высокогорных занятиях, у которых он диагностировал «отек легких». Он описал рентген грудной клетки с отеком и неспецифическими изменениями на ЭКГ. Хотя в прошлом эти случаи назывались высокогорной пневмонией, Хьюстон указал, что эти случаи были «острым отеком легких без сердечных заболеваний». [24]
Исследовать
Чтобы помочь понять факторы, которые делают некоторых людей предрасположенными к HAPE, в 2004 году была создана Международная база данных HAPE. База данных находится в ведении APEX , благотворительной организации, занимающейся высотными медицинскими исследованиями. [25] Несколько случаев подтверждают возможность повторного всплытия после восстановления и акклиматизации после эпизода HAPE, спровоцированного быстрым подъемом. [26]
Смотрите также
- Опасности отдыха на природе
- Высотный отек головного мозга (HACE)
- Изгнание газов на большой высоте (HAFE)
Рекомендации
- ^ Oelz, O; Маджорини, М; Риттер, М; Waber, U; Jenni, R; Vock, P; Bärtsch, P (25 ноября 1989 г.). «Нифедипин при высотном отеке легких». Ланцет . 2 (8674): 1241–4. DOI : 10.1016 / s0140-6736 (89) 91851-5 . PMID 2573760 . S2CID 30715338 .
- ^ а б в Роуч, Джеймс М .; Schoene, Роберт Б. (2002). «Высотный отек легких» (PDF) . В Пандольф, Кент Б.; Берр, Роберт Э. (ред.). Медицинские аспекты суровых условий окружающей среды . 2 . Вашингтон, округ Колумбия: Институт Бордена. С. 789–814. OCLC 64437370 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad Gallagher, MD, Scott A .; Хакетт, доктор медицины, Питер (28 августа 2018 г.). «Высотный отек легких» . UpToDate . Проверено 2 мая 2019 года .
- ^ «Учебное пособие для специалистов по высоте» . Международное общество горной медицины. Архивировано из оригинала на 2011-06-24 . Источник +22 декабрю 2 005 .
- ^ «Почему низкий уровень кислорода вызывает горную болезнь?» . Altitude.org. Архивировано из оригинала на 2010-04-16 . Проверено 9 апреля 2010 .
- ^ «Консенсус озера Луиза по определению высотной болезни» . Руководство по высокогорной медицине . Томас Э. Дитц . Проверено 10 ноября 2012 .
- ^ а б в «Клиническое руководство для врачей по высотной болезни» . www.high-altitude-medicine.com . Проверено 30 апреля 2020 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am Ауэрбах, Пол С. (2017). Медицина дикой природы . Эльзевир. С. 20–25. ISBN 978-0-323-35942-9.
- ^ Кеннет Бэйли; Алистер Симпсон. «Калькулятор атмосферного давления» . Apex (Экспедиции по высотной физиологии). Архивировано из оригинала на 2019-05-02 . Проверено 10 августа 2006 .
- ^ Bärtsch, P; Маджорини, М; Риттер, М; Noti, C; и другие. (Октябрь 1991 г.). «Профилактика высотного отека легких нифедипином». Медицинский журнал Новой Англии . 325 (18): 1284–9. DOI : 10.1056 / NEJM199110313251805 . PMID 1922223 .
- ^ Свенсон, ER; Маджорини, М; Монговин, С; и другие. (Май 2002 г.). «Патогенез высокогорного отека легких: воспаление не является этиологическим фактором» . ДЖАМА . 287 (17): 2228–35. DOI : 10,1001 / jama.287.17.2228 . PMID 11980523 .
- ^ Маджорини, М; Mélot, C; Пьер, S; и другие. (Апрель 2001 г.). «Высотный отек легких изначально вызван повышением капиллярного давления» . Тираж . 103 (16): 2078–83. DOI : 10.1161 / 01.cir.103.16.2078 . PMID 11319198 .
- ^ Параликар, Свапнил (2012). «Высотный отек легких - клиника, патофизиология, профилактика и лечение» . Индийский журнал медицины труда и окружающей среды . 16 (2): 59–62. DOI : 10.4103 / 0019-5278.107066 . PMC 3617508 . PMID 23580834 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р Luks, MD, Эндрю М .; McIntosh, MD, MPH, Scott E .; Гриссом, Мэриленд, Колин К .; и другие. (2014). «Практические рекомендации Общества дикой природы по профилактике и лечению острых высотных заболеваний: обновление 2014 г.» . Дикая природа и экологическая медицина . 25 (24): S4 – S14. DOI : 10.1016 / j.wem.2014.06.017 . PMID 25498261 .CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
- ^ Стрим, Джошуа О .; Гриссом, Колин К. (2008). «Обновленная информация о высотном отеке легких: патогенез, профилактика и лечение». Дикая природа и экологическая медицина . 19 (4): 293–303. DOI : 10,1580 / 07-WEME-REV-173,1 . ISSN 1080-6032 . PMID 19099331 . S2CID 8799724 .
- ^ «Горные болезни - травмы; отравления» . Руководство Merck Professional Edition . Май 2018 . Проверено 3 августа 2018 .
- ^ а б Маджорини, М; Бруннер-Ла Рокка, HP; Peth S; и другие. (Октябрь 2006 г.). «И тадалафил, и дексаметазон могут снизить частоту высотного отека легких: рандомизированное исследование». Анналы внутренней медицины . 145 (7): 497–506. DOI : 10.7326 / 0003-4819-145-7-200610030-00007 . PMID 17015867 . S2CID 2261923 .
- ^ а б в г Параликар, Свапнил (февраль 2013 г.). «Высотный отек легких - клинические характеристики, патофизиология, профилактика и лечение» . Индийский журнал медицины труда и окружающей среды . 16 (2): 59–62. DOI : 10.4103 / 0019-5278.107066 . PMC 3617508 . PMID 23580834 .
- ^ Люкс, AM (2008). «Есть ли у нас« лучшая практика »для лечения высокогорного отека легких?». Высотная медицина и биология . 9 (2): 111–4. DOI : 10,1089 / ham.2008.1017 . PMID 18578641 .
- ^ Bärtsch, P; Свенсон, Эрик Р .; Maggiorini, ER; Маджорини, М. (2001). «Обновление: высокогорный отек легких». Успехи экспериментальной медицины и биологии . 502 : 89–106. DOI : 10.1007 / 978-1-4757-3401-0_8 . ISBN 978-1-4419-3374-4. PMID 11950158 .
- ^ Бейтс, MG; Томпсон, AA; Бэйли, Дж. К. (март 2007 г.). «Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в лечении и профилактике высотного отека легких». Текущее мнение об исследуемых лекарствах . 8 (3): 226–31. PMID 17408118 .
- ^ Ришале, JP (2001). «Научные обсерватории на Монблане» . Высотная медицина и биология . 2 (1): 57–68. DOI : 10.1089 / 152702901750067936 . ISSN 1527-0297 . PMID 11252700 . Проверено 27 июля 2020 .
- ^ Запад, Джон; Schoene, Роберт; Люкс, Андрей; Милледж, Джеймс (2012). Высотная медицина и физиология 5E . CRC Press. п. 310. ISBN 978-1-4441-5433-7. Проверено 27 июля 2020 .
- ^ Хьюстон, CS (1960). «Острый отек легких на большой высоте». N Engl J Med . 263 (10): 478–480. DOI : 10.1056 / NEJM196009082631003 . PMID 14403413 .
- ^ «Международная база данных HAPE» . Apex (Экспедиции по высотной физиологии) . Проверено 10 августа 2006 .
- ^ Litch, JA; Епископ, РА (2000). «Возобновление после разрешения высотного отека легких (HAPE)». Высотная медицина и биология . 2 (1): 53–5. DOI : 10.1089 / 152702901750067927 . PMID 11252699 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|