Пересадка почки или после трансплантации почек является трансплантацией органов из почки в пациент с заболеванием терминальной стадии почечного (ТПНО). Трансплантация почки обычно классифицируется как трансплантация от умершего донора (ранее известная как трупная) или трансплантация от живого донора в зависимости от источника донорского органа. Трансплантаты почки от живого донора далее характеризуются как генетически связанные (живые-связанные) или неродственные (живые-неродственные) трансплантаты, в зависимости от того, существует ли биологическая связь между донором и реципиентом.
| Трансплантация почки | |
|---|---|
 | |
| Другие названия | Трансплантация почки |
| Специальность | нефрология |
| МКБ-10-ПК | OTY |
| МКБ-9-СМ | 55,6 |
| MeSH | D016030 |
| Код ОПС-301 | 5-555 |
| MedlinePlus | 003005 |
Перед трансплантацией почки человек с ТПН должен пройти тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться, что он достаточно здоров, чтобы пройти операцию по трансплантации. Если они будут признаны подходящими кандидатами, они могут быть внесены в список ожидания на получение почки от умершего донора. [1] Как только они попадают в список ожидания, они могут получить новую почку очень быстро, или им, возможно, придется ждать много лет; в США среднее время ожидания составляет от трех до пяти лет. [2] Во время операции по трансплантации новая почка обычно помещается в нижнюю часть живота (живот); Две родные почки у человека обычно не удаляются, если для этого нет медицинских причин. [1]
Люди с ТПН, которым проводят трансплантацию почки, обычно живут дольше, чем люди с ТПН, находящиеся на диализе, и могут иметь лучшее качество жизни. [1] Тем не менее, реципиенты трансплантата почки должны оставаться на иммунодепрессантах (лекарствах, подавляющих иммунную систему) до конца своей жизни, чтобы их организм не отторгал новую почку. [1] Эта длительная иммуносупрессия повышает риск инфекций и рака. [3] Отторжение трансплантата почки можно классифицировать как отторжение клеток или опосредованное антителами отторжение. Опосредованное антителами отторжение можно разделить на сверхострое, острое или хроническое, в зависимости от того, через сколько времени после трансплантации оно происходит. При подозрении на отторжение следует провести биопсию почки . [3] Важно регулярно контролировать функцию новой почки, измеряя креатинин сыворотки и другие лаборатории; это следует делать не реже одного раза в три месяца на протяжении всей остальной жизни человека. [3]
По оценкам, в 2018 году во всем мире было выполнено 95 479 трансплантаций почек, 36% из которых поступили от живых доноров. [4] Первая успешная пересадка почки была проведена Джозефом Мюрреем в 1954 году; Мюррей был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1990 году за работу в области трансплантации органов. [5]
История
Одно из первых упоминаний о возможности трансплантации почки было сделано американским медицинским исследователем Саймоном Флекснером , который заявил в ходе чтения своей статьи «Тенденции в патологии» в Чикагском университете в 1907 году, что это будет возможно в то время - Будущее за заменой больных органов человека хирургическим путем на здоровые, в том числе артерии, желудок, почки и сердце . [6]
В 1933 году хирург Юрий Вороний из Херсона на Украине попытался провести первую пересадку почки человеку, используя почку, удаленную шестью часами ранее у умершего донора, для повторной имплантации в бедро. Он измерил функцию почек, используя связь между почкой и кожей. Его первый пациент умер через два дня, так как трансплантат был несовместим с группой крови реципиента и был отклонен. [7]
Он не был до 17 июня 1950 года, когда успешная трансплантация была проведена на Рут Такер, с 44-летней женщины с поликистозом почек , д - р Ричард Лоулер [8] в Литтл компании Mary Hospital в Evergreen Park, штат Иллинойс. Хотя пожертвованная почка была отвергнута десятью месяцами позже, потому что в то время не было иммуносупрессивной терапии - до разработки эффективных препаратов против отторжения требовались годы - промежуточное время дало таккер оставшейся почке время на восстановление, и она прожила еще пять лет. [9]
Трансплантация почки между живыми пациентами была проведена в 1952 году в парижской больнице Неккер Жаном Гамбургером , хотя через 3 недели почка отказалась. [10] Первая действительно успешная трансплантация такого рода произошла в 1954 году в Бостоне. Бостонскую трансплантацию, проведенную 23 декабря 1954 года в больнице Бригама, сделали Джозеф Мюррей , Дж. Хартвелл Харрисон , Джон П. Меррилл и другие. Процедура проводилась между однояйцевыми близнецами Рональдом и Ричардом Херриком, что уменьшило проблемы иммунной реакции. За эту и последующие работы доктор Мюррей получил Нобелевскую премию по медицине в 1990 году. Получатель, Ричард Херрик, умер через восемь лет после трансплантации. [11]
В 1955 году Чарльз Роб , Уильям Джеймс «Джим» Демпстер (Сент-Мэрис и Хаммерсмит, Лондон) провели первую трансплантацию от умершего донора в Соединенном Королевстве, но она не увенчалась успехом. [ необходима цитата ] В июле 1959 года «Фред» Питер Рапер (Лидс) провел первую успешную (8 месяцев) трансплантацию от умершего донора в Великобритании. Год спустя, в 1960 году, произошла первая успешная пересадка живой почки в Великобритании, когда Майкл Вудрафф провел пересадку между однояйцевыми близнецами в Эдинбурге. [12]
В ноябре 1994 года университетская больница Султана Кабуса в Омане успешно провела самую молодую в мире трансплантацию трупной почки. Работа проходила от новорожденного 33 недели до 17-месячного реципиента, который прожил 22 года (благодаря паре пересаженных ему органов). [13]
До тех пор, пока в 1964 году не было введено рутинное использование лекарств для профилактики и лечения острого отторжения, трансплантация от умершего донора не проводилась. Почка была самым легким для трансплантации органом: типирование тканей было простым; орган было относительно легко удалить и имплантировать; живых доноров можно было использовать без проблем; а в случае неудачи с 1940-х годов был доступен почечный диализ .
Главный барьер для трансплантации органов между генетически неидентичными пациентами лежит в иммунной системе реципиента, которая будет рассматривать пересаженную почку как «чужую» и немедленно или хронически отвергать ее. Таким образом, необходимы лекарства для подавления иммунной системы. Однако подавление иммунной системы человека подвергает этот человек большему риску инфекции и рака (особенно рака кожи и лимфомы ) в дополнение к побочным эффектам лекарств.
В основе большинства иммуносупрессивных режимов лежит преднизолон , кортикостероид . Преднизолон подавляет иммунную систему, но его длительное применение в высоких дозах вызывает множество побочных эффектов, включая непереносимость глюкозы и диабет , увеличение веса, остеопороз , мышечную слабость, гиперхолестеринемию и образование катаракты . Одного преднизолона обычно недостаточно для предотвращения отторжения пересаженной почки. Таким образом, необходимы другие, нестероидные иммунодепрессанты, которые также позволяют применять более низкие дозы преднизолона. К ним относятся: азатиоприн и микофенолят, циклоспорин и такролимус.
Показания
Индикация для трансплантации почек является конечной стадией заболевания почек (ХПН), независимо от основной причины. Это определяется как скорость клубочковой фильтрации ниже 15 мл / мин / 1,73 м 2 . Общие заболевания, приводящие к ТПН, включают реноваскулярное заболевание, инфекции , сахарный диабет и аутоиммунные состояния, такие как хронический гломерулонефрит и волчанка ; генетические причины включают поликистоз почек и ряд врожденных нарушений обмена веществ. Самая распространенная «причина» - идиопатическая (т.е. неизвестная).
Диабет - наиболее частая известная причина трансплантации почки, на которую приходится примерно 25% случаев трансплантации почки в Соединенных Штатах. Большинство реципиентов почечного трансплантата находятся на диализе ( перитонеальный диализ или гемодиализ ) во время трансплантации. Однако люди с хроническим заболеванием почек, у которых есть живой донор, могут пройти упреждающую трансплантацию до того, как потребуется диализ. Если пациента достаточно рано помещают в лист ожидания трансплантации от умершего донора, это также может происходить до диализа.
Противопоказания и требования
Противопоказания включают сердечную и легочную недостаточность , а также заболевания печени и некоторые виды рака. Одновременное употребление табака и патологическое ожирение также входят в число показателей, повышающих риск хирургических осложнений у пациента .
Требования к пересадке почки варьируются от программы к программе и от страны к стране. Многие программы устанавливают ограничения по возрасту (например, человек должен быть моложе определенного возраста, чтобы попасть в список ожидания) и требуют, чтобы он был здоров (кроме болезни почек). Критериями исключения трансплантации часто являются серьезные сердечно-сосудистые заболевания , неизлечимые неизлечимые инфекционные заболевания и рак . Кроме того, кандидаты обычно проходят скрининг, чтобы определить, будут ли они принимать свои лекарства, что важно для выживания трансплантата. Люди с психическими заболеваниями и / или хроническими злоупотреблениями психоактивными веществами могут быть исключены.
Одно время ВИЧ считался полным противопоказанием к трансплантации. Были опасения, что подавление иммунитета человека с ослабленной иммунной системой приведет к прогрессированию болезни. Тем не менее, некоторые исследования показывают, что иммунодепрессанты и антиретровирусные препараты могут работать синергетически, помогая снизить как вирусную нагрузку ВИЧ / количество клеток CD4, так и предотвратить активное отторжение.
Источники почек
Поскольку лекарства для предотвращения отторжения настолько эффективны, доноры не обязательно должны быть похожи на своего реципиента. Большинство донорских почек поступают от умерших доноров; однако использование живых доноров в Соединенных Штатах растет. В 2006 году 47% пожертвованных почек были получены от живых доноров. [14] Это зависит от страны: например, только 3% почек, пересаженных в 2006 году в Испании, были получены от живых доноров. [15] В Испании все граждане являются потенциальными донорами органов в случае их смерти, если они явно не откажутся от этого в течение своей жизни. [16]
Живые доноры
Приблизительно каждое третье пожертвование в США, Великобритании и Израиле теперь поступает от живого донора. [17] [18] [19] Потенциальные доноры проходят тщательную оценку по медицинским и психологическим причинам. Это гарантирует, что донор пригоден для операции и не имеет заболевания, которое сопряжено с чрезмерным риском или вероятностью неблагоприятного исхода для донора или реципиента. Психологическая оценка заключается в том, чтобы убедиться, что донор дает информированное согласие и не подвергается принуждению. В странах, где оплата органов является незаконной, власти также могут стремиться к тому, чтобы донорство не было результатом финансовой операции.
Отношения между донором и реципиентом менялись с годами. В 1950-х годах первая успешная трансплантация живого донора была проведена между однояйцевыми близнецами. В 1960–70-е годы живые доноры были генетически связаны с реципиентом. Однако в течение 1980–1990 годов пул доноров был расширен за счет эмоционально связанных лиц (супругов, друзей). Теперь эластичность донорских отношений расширилась и теперь включает знакомых и даже незнакомцев («доноров-альтруистов»). В 2009 году реципиент трансплантата из США Крис Струт получил почку от донора, связавшегося с ним в Твиттере , что считается первой такой трансплантацией, полностью организованной через социальные сети. [20] [21]
Биржи и сети - это новый подход к расширению пула живых доноров. В феврале 2012 года этот новаторский подход к расширению пула живых доноров привел к созданию крупнейшей в мире сети с участием 60 участников, организованной Национальным реестром почек . [22] В 2014 году рекорд крупнейшей сети снова был побит свопом с участием 70 участников. [23] Принятие альтруистических доноров позволило сформировать цепочки трансплантатов. Почечные цепочки инициируются, когда альтруистический донор жертвует почку пациенту, у которого есть желающий, но несовместимый донор. Этот несовместимый донор затем «платит вперед» и передает щедрость другому получателю, у которого также был готовый, но несовместимый донор. Майкл Рис из Университета Толедо разработал концепцию открытых цепей. [24] Это был вариант концепции, разработанной в Университете Джона Хопкинса. [25] 30 июля 2008 года почка альтруистического донора была доставлена коммерческой авиакомпанией из Корнелла в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, что привело к цепочке трансплантаций. [26] Доставка живых донорских почек, компьютерные алгоритмы сопоставления программ и сотрудничество между центрами трансплантации позволили сформировать длинные сложные цепочки. [27]
У тщательно проверенных доноров почек выживаемость и риск терминальной стадии почечной недостаточности аналогичны таковым в общей популяции. [28] Однако некоторые более поздние исследования показывают, что пожизненный риск хронической болезни почек в несколько раз выше у доноров почек, хотя абсолютный риск все еще очень мал. [29] В статье, опубликованной в Медицинском журнале Новой Англии за 2017 год, говорится, что людям с одной почкой, включая тех, кто пожертвовал почку для трансплантации, следует избегать высокобелковой диеты и ограничивать потребление белка до менее одного грамма на килограмм тела. веса в день, чтобы снизить долгосрочный риск хронического заболевания почек . [30] Женщины, которые пожертвовали почку, имеют более высокий риск гестационной гипертензии и преэклампсии, чем женщины-недоноры с аналогичными показателями исходного состояния здоровья. [31] Традиционно донорская процедура выполнялась через один разрез длиной 4–7 дюймов (10–18 см), но донорство живого донора все чаще выполняется с помощью лапароскопической хирургии . Это уменьшает боль и ускоряет выздоровление донора. Время операции и количество осложнений значительно сократились после того, как хирург провел 150 операций. Трансплантаты почки от живого донора имеют более высокие показатели долгосрочного успеха, чем трансплантаты от умерших доноров. [32] С увеличением использования лапароскопической хирургии количество живых доноров увеличилось. Любой прогресс, ведущий к уменьшению боли и рубцов и более быстрому выздоровлению, может увеличить число доноров. В январе 2009 года в Медицинском центре Святого Варнавы была проведена первая полностью роботизированная трансплантация почки через двухдюймовый разрез. В течение следующих шести месяцев та же команда выполнила еще восемь роботизированных трансплантаций. [33]
В 2004 году FDA одобрило терапию Cedars-Sinai High Dose IVIG, которая снижает потребность живого донора в том, чтобы у живого донора была одна и та же группа крови (совместимая с ABO) или даже с тканевым соответствием . [34] [35] Терапия снизила частоту отказа иммунной системы реципиента от донорской почки у высокочувствительных пациентов. [35]
В 2009 году в Медицинском центре Джона Хопкинса через влагалище донора удалили здоровую почку. Вагинальные донорства обещают ускорить выздоровление и уменьшить образование рубцов. [36] Первый донор был выбран, так как ранее она перенесла гистерэктомию . [37] Удаление было выполнено с использованием транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием , когда эндоскоп вводился через отверстие, а затем через внутренний разрез, так что не было внешнего рубца. Недавнее развитие однопортовой лапароскопии, требующей только одной точки входа в пупке, является еще одним достижением с потенциалом для более частого использования.
Торговля органами
В развивающихся странах некоторые люди незаконно продают свои органы. Такие люди часто живут в крайней нищете [38] или эксплуатируются продавцами. Людей, которые путешествуют, чтобы воспользоваться этими почками, часто называют «туристами-трансплантологами». Против этой практики выступают различные правозащитные группы, в том числе Organs Watch, группа, созданная медицинскими антропологами, которая сыграла важную роль в разоблачении незаконной международной продажи колец органов. У этих пациентов может быть повышенное количество осложнений из-за плохого инфекционного контроля и более низких медицинских и хирургических стандартов. Один хирург сказал, что торговля органами может быть легализована в Великобритании, чтобы предотвратить такой туризм, но Национальный фонд исследований почек не считает это решением проблемы нехватки доноров. [39]
На нелегальном черном рынке доноры могут не получить достаточного послеоперационного ухода, [40] цена почки может быть выше 160 000 долларов, [41] посредники забирают большую часть денег, операция более опасна как для донора, так и для получателя. , а покупатель часто болеет гепатитом или ВИЧ . [42] На легальных рынках Ирана цена почки составляет от 2000 до 4000 долларов. [42] [43]
В статье Гэри Беккера и Хулио Элиаса «Внедрение стимулов на рынке пожертвований живых и трупных органов» [44] говорится, что свободный рынок может помочь решить проблему нехватки трансплантатов органов. Их экономическое моделирование позволило оценить цену на человеческие почки (15 000 долларов) и человеческую печень (32 000 долларов).
Джейсон Бреннан и Питер Яворски из Джорджтаунского университета также утверждали, что любые моральные возражения против рынка органов присущи не рынку, а, скорее, самой деятельности. [45]
Сейчас денежная компенсация донорам органов легализуется в Австралии и Сингапуре . Организации по заболеваниям почек в обеих странах выразили свою поддержку. [46] [47]
Доноры
Умершие доноры
Умерших доноров можно разделить на две группы:
- Доноры с мертвым мозгом (BD)
- Пожертвование от доноров после сердечной смерти (DCD)
Хотя доноры с мертвым мозгом (или «бьющимся сердцем») считаются мертвыми, сердце донора продолжает качать кровь и поддерживать кровообращение . Это позволяет хирургу начать операцию, пока органы все еще перфузируются (поступает кровь). Во время операции аорто будет через канюлю , после чего крови донора будет заменена раствором для хранения охлажденного льда, такие как В ( Viaspan ), HTK , или Perfadex . В зависимости от того, какие органы пересаживаются, можно использовать более одного раствора одновременно. Из-за температуры раствора и из-за того, что большие количества холодного раствора NaCl выливаются на органы для быстрого охлаждения, сердце перестает работать.
Доноры «пожертвования после сердечной смерти» - это пациенты, которые не соответствуют критериям смерти мозга, но из-за маловероятных шансов на выздоровление выбрали по завещанию при жизни или через семью, чтобы их поддержка была прекращена. При этой процедуре лечение прекращается ( отключена ИВЛ ). После объявления времени смерти пациента срочно отправляют в операционную, где извлекают органы. Раствор для хранения промывается через органы. Поскольку кровь больше не циркулирует, необходимо предотвратить свертывание крови с помощью большого количества антикоагулянтных агентов, таких как гепарин . Необходимо соблюдать несколько этических и процедурных принципов; самое главное, бригада по извлечению органов не должна каким-либо образом участвовать в уходе за пациентом до тех пор, пока не будет объявлена смерть.
Увеличение доноров
Многие правительства приняли законы, согласно которым по умолчанию используется система подписки для увеличения числа доноров.
С декабря 2015 года Закон о трансплантации человека (Уэльс) 2013 года, принятый правительством Уэльса , позволил создать регистр отказа от донорства органов, став первой страной в Великобритании, которая сделала это. Законодательство является «условным согласием», в соответствии с которым все граждане считаются не возражающими против того, чтобы стать донорами, если только они не отказались от участия в этом реестре. [48]
Совместимость
Как правило, донор и реципиент должны быть совместимы по группе крови ABO и перекрестному сопоставлению ( человеческий лейкоцитарный антиген - HLA). Если потенциальный живой донор несовместим со своим реципиентом, донора можно обменять на совместимую почку. Обмен почек, также известный как « парное донорство почек » или «цепочки», в последнее время приобрел популярность.
В целях снижения риска отторжения во время несовместимой трансплантации были разработаны протоколы ABO-несовместимости и плотной сенсибилизации с использованием внутривенного иммуноглобулина ( IVIG ) с целью снижения уровня антител ABO и HLA, которые реципиент может иметь по отношению к донору.
В 1980-х годах были разработаны экспериментальные протоколы для ABO-несовместимых трансплантатов с использованием усиленной иммуносупрессии и плазмафереза . В течение 1990-х годов эти методы были усовершенствованы, и было опубликовано важное исследование долгосрочных результатов в Японии. [49] В настоящее время в ряде программ по всему миру регулярно выполняются несовместимые с АВО трансплантаты. [50]
Уровень сенсибилизации к донорским антигенам HLA определяется путем проведения панельного теста реактивных антител на потенциальном реципиенте. В США до 17% всех трансплантатов почки от умерших доноров не имеют HLA-несовпадения. Однако соответствие HLA является относительно второстепенным предиктором результатов трансплантации. Фактически, живые неродственные доноры сейчас почти так же распространены, как и живые (генетически) родственные доноры.
Процедура
В большинстве случаев едва функционирующие почки не удаляются, так как было показано, что удаление увеличивает риск хирургических осложнений. Следовательно, почка обычно располагается в другом месте, чем исходная почка. Часто это происходит в подвздошной ямке, поэтому часто бывает необходимо использовать другое кровоснабжение:
- Почечная артерия новой почки, ранее разветвленности из брюшной аорты у донора, часто связана с наружной подвздошной артерией у реципиента.
- Почечной вены новой почки, предварительно слив в нижней полой вене у донора, часто связана с наружной подвздошной вены у реципиента.
Донорский мочеточник анастомозирован с мочевым пузырем реципиента. В некоторых случаях мочеточниковый стент устанавливается во время анастомоза, предполагая, что он обеспечивает лучший дренаж и заживление. Однако, используя модифицированную технику Лича-Грегуара, Гаэтано Чиансио разработал технику, которая больше не требует стентирования мочеточника, что позволяет избежать многих осложнений, связанных со стентированием. [51]
В учебниках по хирургии есть разногласия относительно того, какую сторону таза реципиента использовать при трансплантации. Campbell's Urology (2002) рекомендует размещать донорскую почку на противоположной стороне реципиента (т. Е. Левосторонняя почка будет трансплантирована на правой стороне реципиента), чтобы убедиться, что почечная лоханка и мочеточник находятся кпереди в случае необходимости будущих операций. В случае сомнений в том, достаточно ли места в тазу реципиента для донорской почки, учебник рекомендует использовать правую сторону, потому что правая сторона имеет более широкий выбор артерий и вен для реконструкции. Smith's Urology (2004) утверждает, что приемлема любая сторона таза реципиента; однако правые сосуды расположены «более горизонтально» по отношению друг к другу, и поэтому их легче использовать в анастомозах. Непонятно, что подразумевается под словами «более горизонтально». Glen's Urological Surgery (2004) рекомендует помещать почку на противоположную сторону при любых обстоятельствах. Причина явно не указана; тем не менее, можно предположить, что логика аналогична логике Кэмпбелла, то есть для обеспечения того, чтобы почечная лоханка и мочеточник располагались наиболее кпереди на тот случай, если в будущем потребуется хирургическая коррекция.
Пересадка почки и поджелудочной железы
Иногда почка пересаживается вместе с поджелудочной железой . Хирурги из Университета Миннесоты Ричард Лиллехей и Уильям Келли проводят первую успешную одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почки в мире в 1966 году. [52] Это делается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа , у которых диабет возникает из-за разрушения бета-клеток. поджелудочной железы и у кого диабет вызвал почечную недостаточность ( диабетическая нефропатия ). Почти всегда это трансплантация от умершего донора. Сделано всего несколько пересадок поджелудочной железы от живых доноров (частичных). Для людей с диабетом и почечной недостаточностью преимущества более ранней трансплантации от живого донора (если таковые имеются) намного превосходят риски продолжения диализа до тех пор, пока не будет получена комбинированная почка и поджелудочная железа от умершего донора. [ необходимая цитата ] Пациент может получить либо живую почку, а затем донорскую поджелудочную железу (PAK, или поджелудочную железу после почки), либо комбинированную почку-поджелудочную железу от донора (SKP, одновременная почка-поджелудочная железа).
Трансплантация только островковых клеток из поджелудочной железы все еще находится на стадии экспериментов, но перспективна. Это включает взятие поджелудочной железы умершего донора, ее разрушение и извлечение островковых клеток, которые производят инсулин . Затем клетки вводятся реципиенту через катетер, и они обычно оседают в печени. Реципиенту по-прежнему необходимо принимать иммунодепрессанты, чтобы избежать отторжения , но хирургического вмешательства не требуется. Большинству людей требуется две или три таких инъекции, и многие из них не полностью обходятся без инсулина.
Почтовая операция
Операция по пересадке длится около трех часов. [53] Донорская почка помещается в нижнюю часть живота, а ее кровеносные сосуды соединяются с артериями и венами в теле реципиента. Когда это будет завершено, кровь снова сможет течь через почки. Последний шаг - это соединение мочеточника донорской почки с мочевым пузырем. В большинстве случаев почки вскоре начнут вырабатывать мочу.
В зависимости от качества новая почка обычно начинает функционировать немедленно. Почки живых доноров обычно требуют 3–5 дней для достижения нормального уровня функционирования, в то время как при донорстве трупов этот интервал увеличивается до 7–15 дней. Пребывание в больнице обычно составляет 4–10 дней. Если возникают осложнения, могут быть назначены дополнительные лекарства ( диуретики ), чтобы помочь почкам вырабатывать мочу.
Иммунодепрессанты используются для подавления иммунной системы отторжения донорской почки. Эти лекарства необходимо принимать до конца жизни реципиента. Наиболее распространенная сегодня схема лечения - это смесь такролимуса , микофенолата и преднизолона . Некоторые реципиенты могут вместо этого принимать циклоспорин , сиролимус или азатиоприн . Риск преждевременного отторжения трансплантированной почки увеличивается, если не принимать кортикостероиды или отменять их после трансплантации. [54] Циклоспорин, который считается революционным иммунодепрессивным средством, когда был впервые обнаружен в 1980-х, по иронии судьбы вызывает нефротоксичность и может привести к ятрогенному повреждению недавно пересаженной почки. Такролимус, аналогичный препарат, также вызывает нефротоксичность. Уровни обоих в крови необходимо тщательно контролировать, и если у реципиента наблюдается снижение функции почек или протеинурия, может потребоваться биопсия почки, чтобы определить, связано ли это с отторжением [55] [56] или интоксикацией циклоспорином или такролимусом.
Визуализация
В послеоперационном периоде состояние почек периодически оценивается с помощью ультразвука для оценки визуализации и физиологических изменений, сопровождающих отторжение трансплантата. Визуализация также позволяет оценить поддерживающие структуры, такие как анастомозируемая артерия трансплантата, вена и мочеточник, чтобы убедиться, что они выглядят стабильно.
Основная сонографическая шкала в количественной ультразвуковой оценке - это многоточечная оценка индекса резистентности (RI), начиная с главной почечной артерии и вены и заканчивая дугообразными сосудами. Он рассчитывается следующим образом:
- RI = (пиковая систолическая скорость - конечная диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость
Нормальное значение составляет ≈ 0,60, причем 0,70 является верхним пределом нормы. [57] [58]
Посттрансплантационная радиоизотопная ренография может использоваться для диагностики сосудистых и урологических осложнений. [59] Кроме того, ранняя посттрансплантационная ренография используется для оценки отсроченной функции трансплантата. [60] [61]
Диета
Получателям трансплантата почки не рекомендуется употреблять продукты из грейпфрута, граната и зеленого чая. Эти пищевые продукты, как известно, взаимодействуют с лекарствами для трансплантации, в частности с такролимусом, циклоспорином и сиролимусом; уровень этих препаратов в крови может быть повышен, что может привести к передозировке. [62]
Острое отторжение происходит у 10–25% людей после трансплантации в течение первых 60 дней. [ необходимая цитата ] Отказ не обязательно означает потерю органа, но может потребовать дополнительного лечения и корректировки лекарств. [63]
Осложнения
Проблемы после трансплантации могут включать:
- Послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, инфекция, тромбоз сосудов и осложнения со стороны мочевыводящих путей [64]
- Отторжение трансплантата (острейшее, острое или хроническое) [64]
- Инфекции и сепсис из-за иммунодепрессантов , которые необходимы для снижения риска отторжения.
- Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (форма лимфомы, вызванная иммунодепрессантами). Это происходит примерно у 2% пациентов, особенно в первые 2 года после трансплантации [64]
- Опухоли кожи [65]
- Дисбаланс электролитов, включая кальций и фосфат, что может привести к проблемам с костями.
- Протеинурия [56]
- Гипертония
- Рецидив первопричины почечной недостаточности
- Другие побочные эффекты лекарств, включая воспаление желудочно-кишечного тракта и язвы желудка и пищевода, гирсутизм (чрезмерный рост волос по мужскому типу) с циклоспорином, выпадение волос с такролимусом, ожирение , угри , сахарный диабет 2 типа , гиперхолестеринемию и остеопороз .
Возраст и состояние здоровья пациента до трансплантации влияют на риск развития осложнений. Разные центры трансплантологии по-разному справляются с осложнениями; и, следовательно, частота осложнений различается от центра к центру.
Средняя продолжительность жизни почки от умершего донора составляет десять лет, а для почки от живого донора - пятнадцать лет. Если трансплантация не удалась, пациент может выбрать вторую трансплантацию или, возможно, придется вернуться на диализ на некоторое промежуточное время. Некоторые (обычно пожилые) пациенты предпочитают не возвращаться к диализу и получать поддерживающую терапию (без диализа или трансплантации).
Инфекции, вызванные иммунодепрессантами, применяемыми у людей с трансплантацией почек, чаще всего возникают в кожно-слизистых областях (41%), мочевыводящих путях (17%) и дыхательных путях (14%). [66] Наиболее распространенными инфекционными агентами являются бактериальные (46%), вирусные (41%), грибковые (13%) и простейшие (1%). [66] Из вирусных заболеваний наиболее распространенными возбудителями являются цитомегаловирус человека (31,5%), простой герпес (23,4%) и опоясывающий герпес (23,4%). [66] Вирус ВК в настоящее время все чаще признается фактором риска трансплантации. [67] Инфекция является причиной смерти примерно у одной трети людей, перенесших трансплантацию почек, а пневмонии составляют 50% случаев смерти пациентов от инфекции. [66]
- "> Воспроизвести медиа
Послеоперационное кровотечение после трансплантации почки, как видно на УЗИ [68]
Послеоперационное кровотечение после трансплантации почки, как видно на УЗИ [68]
Послеоперационное кровотечение после трансплантации почки, как видно на УЗИ [68]