Сильное депрессивное расстройство

Сильное депрессивное расстройство
Другие имена	Клиническая депрессия, большая депрессия, униполярная депрессия, униполярное расстройство, рецидивирующая депрессия
Скорбящая Старик ( «У Вечности ворота») по Винсент Ван Гог (1890)
Специальность	Психиатрия Клиническая психология
Симптомы	Плохое настроение , низкая самооценка , потеря интереса к обычно доставляющим удовольствие занятиям, низкий уровень энергии, боль без ясной причины [1]
Осложнения	Самоповреждение , самоубийство [2]
Обычное начало	20–30 лет [3] [4]
Продолжительность	> 2 недель [1]
Причины	Генетические , экологические и психологические факторы [1]
Факторы риска	Семейный анамнез , серьезные изменения в жизни, некоторые лекарства , хронические проблемы со здоровьем , злоупотребление психоактивными веществами [1] [3]
Дифференциальная диагностика	Биполярное расстройство , СДВГ , грусть [3]
Уход	Консультации , прием антидепрессантов , электросудорожная терапия , упражнения [5] [1]
Частота	163 миллиона (2017) [6]

Большое депрессивное расстройство ( БДР ), также известное как депрессия , - это психическое расстройство, для которого характерно как минимум две недели повсеместного плохого настроения . Распространенными симптомами являются низкая самооценка , потеря интереса к обычно доставляющим удовольствие занятиям , упадок сил и боль без ясной причины. ^[1] У пострадавших иногда могут быть бредовые идеи или галлюцинации . ^{[1] У} некоторых людей бывают периоды депрессии, разделенные годами, в то время как у других почти всегда присутствуют симптомы. ^[3]Большая депрессия более серьезна и длится дольше, чем грусть , которая является нормальной частью жизни. ^[3]

Диагноз большого депрессивного расстройства основывается на опыте пациента и его психическом статусе . ^[7] Лабораторных тестов на это заболевание не существует, ^[3] но тесты могут быть проведены, чтобы исключить физические условия, которые могут вызывать аналогичные симптомы. ^[7] Пациентам с большим депрессивным расстройством обычно назначают консультации и назначают антидепрессанты . ^[1] Лекарства кажутся эффективными, но эффект может быть значительным только при наиболее тяжелой депрессии. ^{[8] [9]} Используемые типы консультирования включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и межличностную терапию., ^{[1] [10]} и электросудорожная терапия (ЭСТ) могут быть рассмотрены, если другие меры не эффективны. ^[1] Госпитализация может быть необходима в случаях, когда существует риск причинения вреда самому себе, и иногда может происходить вопреки желанию человека . ^[11]

Чаще всего заболевание возникает у людей в возрасте от 20 до 30 лет ^{[3] [4],} причем женщины поражаются примерно в два раза чаще, чем мужчины. ^{[3] [4]} Большое депрессивное расстройство затронуло около 163 миллионов человек (2% населения мира) в 2017 году. ^[6] Процент людей, затронутых в какой-то момент своей жизни, варьируется от 7% в Японии до 21%. во Франции. ^[4] Показатели продолжительности жизни выше в развитых странах (15%) по сравнению с развивающимися странами (11%). ^[4] Заболевание является причиной второго года жизни с инвалидностью после боли в пояснице . ^[12]

Термин « большое депрессивное расстройство» был введен группой американских врачей в середине 1970-х годов. ^[13] Причиной большого депрессивного расстройства считается сочетание генетических , экологических и психологических факторов ^[1], при этом около 40% риска связано с генетикой. ^[3] Факторы риска включают семейный анамнез заболевания, серьезные изменения в жизни, прием некоторых лекарств, хронические проблемы со здоровьем и злоупотребление психоактивными веществами . ^{[1] [3]} Это может негативно повлиять на личную жизнь, работу или образование человека, а также на сон, пищевые привычки и общее состояние здоровья. ^{[1] [3]} Те, кто в настоящее время или ранее страдали этим расстройством, могут подвергнуться стигматизации . ^[14]

Симптомы и признаки

Большая депрессия существенно влияет на семейные и личные отношения человека , его работу или школьную жизнь, его привычки в отношении сна и питания, а также общее состояние здоровья. ^[15] Его влияние на функционирование и благополучие сравнивают с влиянием других хронических заболеваний, таких как диабет . ^[16]

Человек, страдающий депрессивным эпизодом, обычно демонстрирует плохое настроение, которое пронизывает все аспекты жизни, и неспособность получать удовольствие от ранее приятных занятий. Депрессивные люди могут быть озабочены - или размышлять - над мыслями и чувствами никчемности, неуместной виной или сожалением, беспомощностью или безнадежностью. ^[17] В тяжелых случаях у депрессивных людей могут наблюдаться симптомы психоза . Эти симптомы включают бред или, реже, галлюцинации , обычно неприятные. ^[18] Другие симптомы депрессии включают плохую концентрацию внимания и память, особенно у людей с меланхоличностью.или психотические особенности, ^[19] отказ от социальных ситуаций и действий, снижение полового влечения , раздражительность ^[20] и мысли о смерти или самоубийстве. Бессонница распространена среди депрессивных. В типичном случае человек просыпается очень рано и не может снова заснуть. ^[21] Также может произойти гиперсомния или чрезмерный сон. ^[21] Некоторые антидепрессанты также могут вызывать бессонницу из-за своего стимулирующего действия. ^[22]

Человек в депрессии может сообщать о нескольких физических симптомах, таких как усталость , головные боли или проблемы с пищеварением; Согласно критериям депрессии Всемирной организации здравоохранения, жалобы на физическое состояние являются наиболее распространенной проблемой в развивающихся странах . ^[23] Аппетит часто снижается, что приводит к потере веса, хотя иногда наблюдается повышение аппетита и увеличение веса. ^[17] Семья и друзья могут заметить, что человек ведет себя возбужденным или вялым . ^{[21] У} пожилых людей с депрессией могут быть недавно появившиеся когнитивные симптомы, такие как забывчивость, ^[19]и более заметное замедление движений. ^[24]

Дети с депрессией могут часто демонстрировать раздражительное настроение, а не депрессивное ^[17], и проявлять различные симптомы в зависимости от возраста и ситуации. ^[25] Большинство теряет интерес к школе и показывает снижение успеваемости. Их можно описать как навязчивых, требовательных, зависимых или незащищенных. ^[21] Диагноз может быть задержан или пропущен, если симптомы интерпретируются как «нормальное капризность». ^[17]

Сопутствующие условия

Большая депрессия часто сочетается с другими психическими расстройствами. Национальное обследование коморбидности (США) за 1990–92 гг. Сообщает, что половина людей с большой депрессией также страдает тревожностью и связанными с ней расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство . ^[26] Симптомы тревоги могут иметь большое влияние на течение депрессивного заболевания, с задержкой выздоровления, повышенным риском рецидива, большей инвалидностью и увеличением числа попыток суицида. ^[27] Увеличиваются показатели злоупотребления алкоголем и наркотиками, особенно зависимости, ^{[28] [29],} и примерно у трети людей с диагнозом СДВГ развивается коморбидная депрессия.^[30] Посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия часто возникают одновременно. ^[15] Депрессия также может сосуществовать с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), затрудняя диагностику и лечение обоих. ^[31] Депрессия также часто сопровождается злоупотреблением алкоголем и расстройствами личности . ^[32] Депрессия также может обостряться в определенные месяцы (обычно зимой) у людей с сезонным аффективным расстройством . Хотя чрезмерное использование цифровых медиа было связано с депрессивными симптомами, цифровые медиа также могут использоваться в некоторых ситуациях для улучшения настроения. ^{[33] [34]}

Депрессия и боль часто возникают одновременно. Один или несколько болевых симптомов присутствуют у 65% пациентов с депрессией, и от 5 до 85% пациентов с болью будут страдать от депрессии, в зависимости от ситуации; распространенность ниже в общей практике и выше в специализированных клиниках. Диагноз депрессии часто задерживается или пропускается, и результат может ухудшиться, если депрессию заметят, но полностью неправильно поймут. ^[35]

Депрессия также связана с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5–2 раза , независимо от других известных факторов риска, и сама прямо или косвенно связана с такими факторами риска, как курение и ожирение. Люди с большой депрессией с меньшей вероятностью будут следовать медицинским рекомендациям по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний , что еще больше увеличивает риск медицинских осложнений. ^[36] Кроме того, кардиологи могут не распознать скрытую депрессию, которая усложняет сердечно-сосудистую проблему, находящуюся под их наблюдением. ^[37]

Депрессия часто сочетается с физическими расстройствами, обычными для пожилых людей, такими как инсульт , другие сердечно-сосудистые заболевания , болезнь Паркинсона и хроническая обструктивная болезнь легких . ^[38]

Причина

Биопсихосоциальное модель предполагает , что биологические, психологические и социальные факторы играют определенную роль в возникновении депрессии. ^{[3] [40]} Модель диатеза и стресса указывает, что депрессия возникает, когда ранее существовавшая уязвимость или диатез активируется стрессовыми жизненными событиями. Существовавшие ранее уязвимость может быть либо генетической , ^{[41] [42]} подразумевая взаимодействие между природой и воспитанием , или схематическое , в результате взглядов на мир узнал в детстве. ^[43]

Жестокое обращение в детстве , физическое, сексуальное или психологическое, - все это факторы риска депрессии, среди других психиатрических проблем, которые возникают одновременно, таких как тревога и злоупотребление наркотиками . Травма в детстве также коррелирует с тяжестью депрессии, отсутствием реакции на лечение и продолжительностью болезни. Однако некоторые из них более восприимчивы к развитию психических заболеваний, таких как депрессия после травмы, и было предложено использовать различные гены, чтобы контролировать восприимчивость. ^[44]

Генетика

Исследования семей и близнецов показывают, что почти 40% индивидуальных различий в риске развития большого депрессивного расстройства можно объяснить генетическими факторами . ^[45] Как и на большинство психических расстройств, на большое депрессивное расстройство могут влиять многие индивидуальные генетические изменения. В 2018 году общегеномное ассоциативное исследование обнаружило 44 варианта в геноме, связанных с риском развития большой депрессии. ^[46] За этим последовало исследование 2019 года, которое обнаружило 102 варианта в геноме, связанных с депрессией. ^[47]

В 5-HTTLPR или переносчик серотонина промотора гена короткая «сек аллель была связана с повышенным риском развития депрессии. Однако с 1990-х годов результаты были противоречивыми: в трех недавних обзорах был обнаружен эффект, а в двух не было обнаружено никакого эффекта. ^{[41] [48] [49] [50] [51]} Другие гены, которые были связаны с взаимодействием ген-среда, включают CRHR1 , FKBP5 и BDNF , первые два из которых связаны со стрессовой реакцией оси HPA , и последний из которых участвует в нейрогенезе . Нет убедительных эффектов гена-кандидатана депрессию, либо отдельно, либо в сочетании с жизненным стрессом. ^[52] Исследования, посвященные конкретным генам-кандидатам, подвергались критике за тенденцию давать ложноположительные результаты. ^[53] Есть также другие попытки изучить взаимодействие между жизненным стрессом и полигенным риском депрессии. ^[54]

Другие проблемы со здоровьем

Депрессия также может быть вторичной по отношению к хроническому или неизлечимому заболеванию, например, ВИЧ / СПИДу или астме, и может быть названа «вторичной депрессией». ^{[55] [56]} Неизвестно, вызывают ли основные заболевания депрессию через влияние на качество жизни или через общую этиологию (например, дегенерацию базальных ганглиев при болезни Паркинсона или нарушение иммунной регуляции при астме ). ^[57] Депрессия также может быть ятрогенной (результат лечения), например депрессия, вызванная лекарствами. Лечение депрессии включает интерфероны , бета-адреноблокаторы , изотретиноин ,контрацептивы , ^[58] сердечные агенты, противосудорожные препараты , лекарства от мигрени , антипсихотические средства и гормональные агенты, такие как агонист гонадотропин-рилизинг-гормона . ^[59] Злоупотребление наркотиками в раннем возрасте также связано с повышенным риском развития депрессии в более позднем возрасте. ^[60] Депрессия, возникающая в результате беременности, называется послеродовой депрессией и считается результатом гормональных изменений, связанных с беременностью . ^[61] Сезонное аффективное расстройство., тип депрессии, связанный с сезонными изменениями солнечного света, считается результатом уменьшения солнечного света. ^[62]

Патофизиология

Патофизиология депрессии еще не изучена, но современные теории сосредоточены вокруг моноаминергических систем, циркадного ритма , иммунологической дисфункции, дисфункции оси HPA и структурных или функциональных аномалий эмоциональных цепей.

Теория моноаминов, основанная на эффективности моноаминергических препаратов при лечении депрессии, была доминирующей теорией до недавнего времени ^{[ когда? ]} . Теория постулирует, что недостаточная активность моноаминовых нейротрансмиттеров является основной причиной депрессии. Доказательства теории моноаминов получены из нескольких областей. Во-первых, острое истощение запасов триптофана , необходимого предшественника серотонина , моноамина, может вызвать депрессию у пациентов в стадии ремиссии или у родственников пациентов с депрессией; это говорит о том, что снижение серотонинергической нейротрансмиссии важно при депрессии. ^[63] Во-вторых, корреляция между риском депрессии и полиморфизмом в 5-HTTLPR.ген, который кодирует рецепторы серотонина, предполагает связь. В-третьих, уменьшение размера голубого пятна , снижение активности тирозингидроксилазы , увеличение плотности альфа-2-адренергического рецептора и данные, полученные на моделях на крысах, предполагают снижение адренергической нейротрансмиссии при депрессии. ^[64] Кроме того, снижение уровня гомованилиновой кислоты , измененном ответ на декстроамфетамин , ответы депрессивных симптомов до дофаминовых рецепторов агонистов, снижение дофаминовых рецепторов D1 , связывание в стриатуме , ^[65] и полиморфизм изГены дофаминовых рецепторов вовлекают допамин , еще один моноамин, в депрессию. ^{[66] [67]} Наконец, повышенная активность моноаминоксидазы , которая разрушает моноамины, была связана с депрессией. ^[68] Однако эта теория несовместима с тем фактом, что истощение запасов серотонина не вызывает депрессии у здоровых людей, с тем фактом, что антидепрессанты мгновенно повышают уровень моноаминов, но для их действия требуются недели, а также с наличием атипичных антидепрессантов, которые могут быть эффективными, несмотря на то, что они не действуют. ориентируясь на этот путь. ^[69] Одним из предложенных объяснений терапевтического запаздывания и дополнительной поддержки дефицита моноаминов является десенсибилизация самоторможенияядер шва за счет повышенного серотонина, опосредованного антидепрессантами. ^[70] Однако было высказано предположение, что растормаживание спинного шва происходит в результате снижения серотонинергической активности при истощении триптофана, что приводит к депрессивному состоянию, опосредованному повышенным уровнем серотонина. Дополнительным противодействием гипотезе моноаминов является тот факт, что крысы с повреждениями спинного шва не более депрессивны, чем контрольная группа, обнаружение повышенного яремного 5-HIAA у пациентов с депрессией, которое нормализовалось при лечении СИОЗС , и предпочтение углеводов у пациентов с депрессией. ^[71]Уже ограниченная, гипотеза моноаминов была еще более упрощена при представлении широкой публике. ^[72]

Наблюдались нарушения иммунной системы, в том числе повышенные уровни цитокинов, участвующих в формировании болезненного поведения (которое частично совпадает с депрессией). ^{[73] [74] [75]} Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ингибиторов цитокинов при лечении депрессии, ^[76] и нормализация уровней цитокинов после успешного лечения дополнительно указывают на нарушения иммунной системы при депрессии. ^[77]

Аномалии оси HPA были предложены при депрессии, учитывая связь CRHR1 с депрессией и повышенную частоту несупрессии теста дексаметазоном у пациентов с депрессией. Однако эта аномалия не подходит для диагностики, поскольку ее чувствительность составляет всего 44%. ^{[78] [79] Предполагается, что} эти связанные со стрессом аномалии являются причиной уменьшения объема гиппокампа, наблюдаемого у пациентов с депрессией. ^[80] Кроме того, метаанализ показал снижение подавления дексаметазона и усиление реакции на психологические стрессоры. ^[81] Дальнейшие аномальные результаты были скрыты реакцией пробуждения кортизола., с повышенной реакцией, связанной с депрессией. ^[82]

Были предложены теории, объединяющие результаты нейровизуализации. Первая предложенная модель - это «лимбическая кортикальная модель», которая включает гиперактивность вентральных паралимбических областей и гипоактивность лобных регуляторных областей при обработке эмоций. ^[83] Другая модель, «Корито-Стриатальная модель», предполагает, что нарушения префронтальной коры в регуляции полосатых и подкорковых структур приводят к депрессии. ^[84] Другая модель предполагает гиперактивность структур значимости при выявлении негативных стимулов и гипоактивность регуляторных структур коры головного мозга, приводящую к негативному эмоциональному смещению и депрессии, что согласуется с исследованиями эмоционального смещения. ^[85]

Диагностика

Клиническая оценка

Диагностическая оценка может быть проведена соответствующим образом обученного врача общей практики , или с помощью психиатра или психолога , ^[15] , который записывает текущие обстоятельства данного лица, биографическая история, текущие симптомы, история семьи, и употребление алкоголя и наркотиков. Оценка также включает проверку психического состояния , которая представляет собой оценку текущего настроения и содержания мыслей человека, в частности, наличия тем безнадежности или пессимизма , членовредительства или самоубийства, а также отсутствия позитивных мыслей или планов. ^[15]Специализированные службы охраны психического здоровья редко встречаются в сельских районах, и поэтому диагностика и лечение в основном возлагаются на врачей первичной медико-санитарной помощи . ^[86] Эта проблема особенно остро стоит в развивающихся странах. ^[87] Рейтинговые шкалы не используются для диагностики депрессии, но они показывают степень тяжести симптомов в течение определенного периода времени, поэтому человек, набравший баллы выше заданного порогового значения, может быть более тщательно обследован для диагностики депрессивного расстройства. Для этого используются несколько рейтинговых шкал; ^[88] они включают Гамильтон рейтинговая шкала депрессии , ^[89] Beck Depression Inventory ^[90] илиПересмотренная анкета по суицидному поведению . ^[91]

Врачи первичной медико-санитарной помощи и другие врачи, не являющиеся психиатрами, сталкиваются с большими трудностями при недооценке и недостаточном лечении депрессии по сравнению с врачами-психиатрами , отчасти из-за физических симптомов, которые часто сопровождают депрессию, а также из-за множества потенциальных пациентов, поставщиков медицинских услуг и системных барьеров. Обзор показал, что врачи, не являющиеся психиатрами, пропускают около двух третей случаев, хотя в более поздних исследованиях этот показатель несколько улучшился. ^[92]

Прежде чем диагностировать серьезное депрессивное расстройство, врач обычно проводит медицинское обследование и выборочные исследования, чтобы исключить другие причины симптомов. К ним относятся анализы крови на ТТГ и тироксин для исключения гипотиреоза ; основные электролиты и кальций сыворотки, чтобы исключить нарушение обмена веществ ; и полный анализ крови, включая СОЭ, чтобы исключить системную инфекцию или хроническое заболевание. ^{[93] Также} часто исключаются нежелательные аффективные реакции на лекарства или злоупотребление алкоголем. Уровень тестостерона может быть оценен для диагностикигипогонадизм , причина депрессии у мужчин. ^[94] Уровень витамина D может быть оценен, поскольку низкий уровень витамина D был связан с повышенным риском депрессии. ^[95]

Субъективные когнитивные жалобы появляются у пожилых людей с депрессией, но они также могут указывать на начало дементирующего расстройства , такого как болезнь Альцгеймера . ^{[96] [97]} Когнитивные тесты и визуализация мозга могут помочь отличить депрессию от деменции. ^[98] КТ может исключить патологии головного мозга у больных с психотическими, быстрыми началом или иным образом необычных симптомов. ^[99] Никакие биологические тесты не подтверждают серьезную депрессию. ^[100] Обычно исследования не повторяются для следующего эпизода, если нет медицинских показаний .

Критерии DSM и ICD

Наиболее широко используемые критерии диагностики депрессивных условий найдены в Американской психиатрической ассоциации «s Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и тому Всемирной организации здравоохранения » s Международной статистической классификации болезней и проблем , связанных со здоровьем , которые использует имя депрессивный эпизод для одного эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство для повторяющихся эпизодов. ^[101] Последняя система обычно используется в европейских странах, тогда как первая используется в США и многих других неевропейских странах, ^[102] и авторы обеих стремились согласовать одну с другой.^[103]

И DSM-5, и МКБ-10 выделяют типичные (основные) депрессивные симптомы. ^[104] МКБ-10 определяет три типичных депрессивных симптома (депрессивное настроение, ангедония и снижение энергии), два из которых должны присутствовать, чтобы установить диагноз депрессивного расстройства. ^{[105] [106]} Согласно DSM-5, существует два основных депрессивных симптома - депрессивное настроение и потеря интереса / удовольствия от деятельности (ангедония). Для постановки диагноза эти симптомы, а также пять из девяти конкретных симптомов, перечисленных в списке, должны часто проявляться в течение более двух недель (в той степени, в которой они ухудшают функционирование). ^[107]

Большое депрессивное расстройство классифицируется как расстройство настроения в DSM-5. ^[108] Диагноз зависит от наличия единичных или повторяющихся депрессивных эпизодов . ^[17] Дополнительные квалификаторы используются для классификации как самого эпизода, так и течения расстройства. Категория « Неуточненное депрессивное расстройство» диагностируется, если проявления депрессивного эпизода не соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. ^[108] Система МКБ-10 не использует термин большое депрессивное расстройство, но перечисляет очень похожие критерии для диагностики депрессивного эпизода (легкий, средний или тяжелый); термин повторяющийсяможет быть добавлен, если было несколько эпизодов без мании . ^[101]

Большой депрессивный эпизод

Большой депрессивный эпизод характеризуется наличием сильно подавленного настроения, которое сохраняется не менее двух недель. ^[17] Эпизоды могут быть изолированными или повторяющимися и классифицироваться как легкие (несколько симптомов превышают минимальные критерии), умеренные или тяжелые (заметное влияние на социальное или профессиональное функционирование). Эпизод с психотическими особенностями, обычно называемый психотической депрессией , автоматически оценивается как тяжелый. ^[108] Если у пациента был эпизод мании или заметно повышенное настроение , вместо этого ставится диагноз биполярного расстройства . Депрессию без мании иногда называют униполярной.потому что настроение остается на одном эмоциональном состоянии или «полюсе». ^[109]

DSM-IV-TR исключает случаи, когда симптомы являются результатом тяжелой утраты , хотя нормальная тяжелая утрата может перерасти в депрессивный эпизод, если настроение сохраняется и развиваются характерные черты большого депрессивного эпизода. ^[110] Критерии подверглись критике, поскольку они не принимают во внимание какие-либо другие аспекты личного и социального контекста, в котором может возникнуть депрессия. ^[111] Кроме того, некоторые исследования не нашли эмпирической поддержки критериев отсечения DSM-IV, указывая на то, что они являются диагностическим условием, накладываемым на континуум депрессивных симптомов различной степени тяжести и продолжительности. ^[112]Тяжелая утрата больше не является критерием исключения в DSM-5, и теперь клиницист должен различать нормальные реакции на утрату и БДР. Исключен ряд связанных диагнозов, включая дистимию , которая включает хроническое, но более легкое расстройство настроения; ^[113] повторяющаяся кратковременная депрессия , состоящая из более коротких депрессивных эпизодов; ^{[114] [115]} легкое депрессивное расстройство , при котором присутствуют только некоторые симптомы большой депрессии; ^[116] и расстройство адаптации с подавленным настроением , которое обозначает плохое настроение, возникающее в результате психологической реакции на идентифицируемое событие или фактор стресса . ^[117]В DSM-5 были добавлены три новых депрессивных расстройства: деструктивное нарушение регуляции настроения , классифицируемое по значительной детской раздражительности и истерикам ^[118], предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) , вызывающее периоды тревоги, депрессии или раздражительности за неделю или две до этого. женщины менструация , ^[119] и стойкие депрессивные расстройства . ^[108]

Подтипы

DSM-5 распознает шесть дополнительных подтипов БДР, называемых спецификаторами , в дополнение к регистрации продолжительности, тяжести и наличия психотических особенностей:

• « Меланхолическая депрессия » характеризуется потерей удовольствия от большинства или всех видов деятельности , недостаточной реактивностью на приятные стимулы, депрессивным настроением, более выраженным, чем горе или утрата, ухудшением симптомов в утренние часы, ранним утром. утреннее пробуждение, задержка психомоторного развития , чрезмерная потеря веса (не путать с нервной анорексией ) или чрезмерное чувство вины. ^[120]
• « Атипичная депрессия » характеризуется реактивностью настроения (парадоксальная ангедония) и позитивом, значительным увеличением веса или повышенным аппетитом (комфортное питание), чрезмерным сном или сонливостью ( гиперсомния ), ощущением тяжести в конечностях, известным как свинцовый паралич, и значительными социальными нарушениями. как следствие гиперчувствительности к воспринимаемому межличностному отторжению . ^[121]
• « Кататоническая депрессия» - это редкая и тяжелая форма большой депрессии, включающая нарушения моторного поведения и другие симптомы. Здесь человек немой и почти в ступоре, либо остается неподвижным, либо демонстрирует бесцельные или даже странные движения. Кататонические симптомы также возникают при шизофрении или маниакальных эпизодах или могут быть вызваны злокачественным нейролептическим синдромом . ^[122]
• «Депрессия с тревожным дистрессом» была добавлена ​​в DSM-V в качестве средства, чтобы подчеркнуть общее совпадение депрессии или мании с тревогой, а также риск самоубийства депрессивных людей с тревогой. Такое определение также может помочь в прогнозе людей, у которых диагностировано депрессивное или биполярное расстройство. ^[108]
• «Депрессия с началом перинатального периода» относится к интенсивной, продолжительной и иногда приводящей к инвалидности депрессии, переживаемой женщинами после родов или во время беременности. В DSM-IV-TR использовалась классификация «послеродовая депрессия», но она была изменена, чтобы не исключать случаи депрессии у женщин во время беременности. ^[123] Депрессия с послеродовым началом встречается у 10–15% молодых матерей. DSM-V требует, чтобы депрессия начиналась во время беременности или в течение одного месяца после родов. Было сказано, что послеродовая депрессия может длиться до трех месяцев. ^[124]
• « Сезонное аффективное расстройство » (САР) - это форма депрессии, при которой депрессивные эпизоды возникают осенью или зимой и проходят весной. Диагноз ставится, если по крайней мере два эпизода произошли в более холодные месяцы и ни одного в другое время, в течение двух лет или дольше. ^[125]

Дифференциальный диагноз

Чтобы подтвердить большое депрессивное расстройство как наиболее вероятный диагноз, необходимо рассмотреть другие потенциальные диагнозы , включая дистимию, расстройство адаптации с депрессивным настроением или биполярное расстройство. Дистимия - это хроническое более легкое расстройство настроения, при котором человек почти ежедневно сообщает о плохом настроении в течение как минимум двух лет. Симптомы не такие серьезные, как при большой депрессии, хотя люди с дистимией уязвимы для вторичных эпизодов большой депрессии (иногда называемой двойной депрессией ). ^[113] Расстройство адаптации с подавленным настроением.нарушение настроения, проявляющееся как психологическая реакция на идентифицируемое событие или фактор стресса, при котором возникающие эмоциональные или поведенческие симптомы значительны, но не соответствуют критериям серьезного депрессивного эпизода. ^[117] Биполярное расстройство , также известное как маниакально-депрессивное расстройство , представляет собой состояние, при котором депрессивные фазы чередуются с периодами мании или гипомании . Хотя депрессия в настоящее время классифицируется как отдельное расстройство, продолжаются дискуссии, потому что люди с диагнозом большой депрессии часто испытывают некоторые гипоманиакальные симптомы, что указывает на континуум расстройства настроения. ^[126] Дальнейшие дифференциальные диагнозы включают синдром хронической усталости .^[127]

Перед диагностикой большого депрессивного расстройства необходимо исключить другие расстройства. К ним относятся депрессии из-за физического заболевания, приема лекарств и злоупотребления психоактивными веществами . Депрессия, вызванная физическим заболеванием, диагностируется как расстройство настроения, обусловленное общим заболеванием . Это состояние определяется на основании анамнеза, лабораторных данных или медицинского осмотра . Когда депрессия вызвана лекарством, злоупотреблением наркотиками или воздействием токсина , тогда она диагностируется как конкретное расстройство настроения (ранее в DSM-IV-TR называлось расстройство настроения, вызванное психоактивными веществами ). ^[3]

Скрининг и профилактика

С 2016 года Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) рекомендует проводить скрининг на депрессию среди лиц старше 12 лет; ^{[128] [129]} Кокрановский обзор 2005 г. показал, что рутинное использование скрининговых опросников мало влияет на выявление или лечение. ^[130]

Профилактические меры могут привести к снижению показателей состояния от 22 до 38%. ^[131] Употребление большого количества рыбы также может снизить риск. ^[132]

Поведенческие вмешательства, такие как межличностная терапия и когнитивно-поведенческая терапия , эффективны в предотвращении новой депрессии. ^{[131] [133] [134]} Поскольку такие вмешательства оказываются наиболее эффективными, когда они предоставляются отдельным лицам или небольшим группам, было высказано предположение, что они могут наиболее эффективно охватить свою большую целевую аудиторию через Интернет . ^[135]

Однако более ранний метаанализ показал, что профилактические программы с компонентом повышения компетентности превосходят программы, ориентированные на поведение в целом, и обнаружил, что поведенческие программы особенно бесполезны для пожилых людей, для которых программы социальной поддержки были исключительно полезными. Кроме того, программы, которые лучше всего предотвращали депрессию, включали более восьми сеансов, каждое продолжительностью от 60 до 90 минут, проводились как непрофессионалами, так и профессиональными работниками, имели качественный исследовательский план, сообщали о показателях выбытия и хорошо себя чувствовали. -определенное вмешательство. ^[136]

Система охраны психического здоровья Нидерландов предоставляет профилактические мероприятия, такие как курс «Как справиться с депрессией» (CWD) для людей с подпороговой депрессией. Этот курс считается наиболее успешным из психообразовательных вмешательств для лечения и профилактики депрессии (как с точки зрения его адаптируемости к различным группам населения, так и с точки зрения его результатов), со снижением риска тяжелой депрессии на 38% и эффективностью в качестве лечения по сравнению с другими. к другим психотерапевтам. ^{[133] [137]}

Управление

Три наиболее распространенных метода лечения депрессии - это психотерапия, медикаменты и электросудорожная терапия. Психотерапия - это метод выбора (вместо лекарств) для людей моложе 18 лет. В рекомендациях Национального института здравоохранения Великобритании (NICE) 2004 г. указано, что антидепрессанты не следует использовать для начального лечения легкой депрессии, поскольку соотношение риска и пользы составляет бедные. В руководстве рекомендуется рассматривать лечение антидепрессантами в сочетании с психосоциальными вмешательствами при:

• Люди с историей умеренной или тяжелой депрессии
• Люди с легкой депрессией, которая присутствует в течение длительного периода
• В качестве лечения второй линии при легкой депрессии, которая сохраняется после других вмешательств
• В качестве лечения первой линии при умеренной или тяжелой депрессии.

В руководстве также отмечается, что лечение антидепрессантами должно продолжаться не менее шести месяцев, чтобы снизить риск рецидива , и что СИОЗС переносятся лучше, чем трициклические антидепрессанты . ^[138]

В рекомендациях Американской психиатрической ассоциации по лечению рекомендуется индивидуально подбирать начальное лечение с учетом таких факторов, как тяжесть симптомов, сопутствующие расстройства, предыдущий опыт лечения и предпочтения пациента. Варианты могут включать фармакотерапию, психотерапию, упражнения, электросудорожную терапию (ЭСТ), транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) или световую терапию . Антидепрессанты рекомендуются в качестве начального выбора лечения людям с легкой, умеренной или тяжелой депрессией и должны назначаться всем пациентам с тяжелой депрессией, если не планируется ЭСТ. ^[139]Есть свидетельства того, что совместный уход со стороны группы практикующих врачей дает лучшие результаты, чем рутинный уход в одиночку. ^[140]

Варианты лечения гораздо более ограничены в развивающихся странах, где доступ к психиатрическому персоналу, лекарствам и психотерапии часто затруднен. Во многих странах развитие служб охраны психического здоровья минимально; депрессия рассматривается как явление развитого мира, несмотря на свидетельства обратного, а не как состояние, угрожающее жизни по своей сути. ^[141] В Кокрановском обзоре 2014 г. обнаружено недостаточно доказательств для определения эффективности психологической и медицинской терапии у детей. ^[142]

Стиль жизни

Физические упражнения рекомендуются для лечения легкой депрессии ^[143] и оказывают умеренное влияние на симптомы. ^[5] Также было обнаружено, что упражнения эффективны при (униполярной) большой депрессии. ^[144] У большинства людей это эквивалентно использованию лекарств или психологической терапии. ^[5] У пожилых людей это действительно уменьшает депрессию. ^[145] Физические упражнения могут быть рекомендованы людям, которые хотят, мотивированы и достаточно физически здоровы, чтобы участвовать в программе упражнений в качестве лечения. ^[144]

Существует небольшое количество доказательств того, что пропуск ночного сна может улучшить симптомы депрессии, причем эффекты обычно проявляются в течение дня. Этот эффект обычно временный. Помимо сонливости, этот метод может вызвать побочный эффект в виде мании или гипомании . ^[146]

Согласно обсервационным исследованиям, отказ от курения приносит такую ​​же пользу при депрессии, как прием лекарств, или даже больше. ^[147]

Помимо упражнений, сон и диета могут играть роль в депрессии, и вмешательства в этих областях могут быть эффективным дополнением к обычным методам. ^[148]

Говорящие терапии

Говорящая терапия (психотерапия) может проводиться специалистами в области психического здоровья отдельным лицам, группам или семьям. Обзор 2017 года показал, что когнитивно-поведенческая терапия, похоже, похожа на антидепрессанты с точки зрения эффекта. ^[149] Обзор 2012 года показал, что психотерапия лучше, чем отсутствие лечения, но не другие методы лечения. ^[150] При более сложных и хронических формах депрессии может использоваться комбинация лекарств и психотерапии. ^{[151] [152]} Имеются доказательства среднего качества, что психологическая терапия является полезным дополнением к стандартному лечению антидепрессантами устойчивой к лечению депрессии в краткосрочной перспективе. ^[153]

Доказано, что психотерапия эффективна для пожилых людей. ^{[154] [155]} Похоже, что успешная психотерапия снижает рецидив депрессии даже после того, как она была остановлена ​​или заменена периодическими сеансами повторной терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в настоящее время имеет наибольшее количество научных доказательств для лечения депрессии у детей и подростков, а КПТ и межличностная психотерапия (IPT) являются предпочтительными методами лечения подростковой депрессии. ^[156] Людям младше 18 лет, по данным Национального института здоровья и клинического совершенства , лекарства следует предлагать только в сочетании с психологической терапией, такой как КПТ , межличностная терапия или семейная терапия. ^[157] Также было показано, что когнитивно-поведенческая терапия снижает количество дней по болезни, принимаемых людьми с депрессией, при использовании в сочетании с первичной медико-санитарной помощью. ^[158]

Наиболее изученной формой психотерапии депрессии является КПТ, которая учит клиентов бросать вызов саморазрушающимся, но устойчивым способам мышления (познаниям) и изменять контрпродуктивное поведение. Исследования, начатые в середине 1990-х годов, показали, что КПТ может работать не хуже, чем антидепрессанты, у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией. ^{[159] [160]} КПТ может быть эффективной у подростков с депрессией, ^[161] хотя ее влияние на тяжелые эпизоды точно не известно. ^[162] Несколько переменных предсказывают успех когнитивно-поведенческой терапии у подростков: более высокий уровень рациональных мыслей, меньшая безнадежность, меньше негативных мыслей и меньше когнитивных искажений. ^[163]КПТ особенно полезна для предотвращения рецидива. ^{[164] [165]}

Когнитивно-поведенческая терапия и профессиональные программы (включая изменение трудовой деятельности и оказание помощи) показали свою эффективность в сокращении количества дней болезни, которые берут на себя работники с депрессией. ^[158]

Варианты

Несколько вариантов когнитивно - поведенческой терапии, были использованы в тех с депрессией, наиболее заметными из которых являются рациональное эмотивная поведенческая терапия , ^[166] и осознанности основе когнитивной терапии . ^[167] Программы снижения стресса, основанные на осознанности, могут уменьшить симптомы депрессии. ^{[168] [169]} Программы осознанности также кажутся многообещающим мероприятием для молодежи. ^[170]

Психоанализ

Психоанализ - это школа мысли, основанная Зигмундом Фрейдом , которая делает упор на разрешение бессознательных психических конфликтов. ^[171] Некоторые практикующие врачи используют психоаналитические методы для лечения пациентов с большой депрессией. ^[172] Более широко практикуемая терапия, называемая психодинамической психотерапией , следует традициям психоанализа, но менее интенсивна и проводится один или два раза в неделю. Он также имеет тенденцию больше сосредотачиваться на насущных проблемах человека и имеет дополнительную социальную и межличностную направленность. ^[173]В метаанализе трех контролируемых испытаний краткосрочной психодинамической поддерживающей психотерапии было обнаружено, что эта модификация столь же эффективна, как и лекарства от легкой и умеренной депрессии. ^[174]

Антидепрессанты

Противоречивые результаты были получены в исследованиях, в которых изучалась эффективность антидепрессантов у людей с острой, легкой и умеренной депрессией. ^[175] Более убедительные доказательства подтверждают эффективность антидепрессантов при лечении хронической ( дистимии ) или тяжелой депрессии .

Хотя были обнаружены небольшие преимущества, исследователи Ирвинг Кирш и Томас Мур утверждают, что они могут быть связаны с проблемами, связанными с испытаниями, а не с истинным эффектом лекарства. ^[176] В более поздней публикации Кирш пришел к выводу, что общий эффект антидепрессантов нового поколения ниже рекомендуемых критериев клинической значимости . ^[9] Подобные результаты были получены в метаанализе Форнье. ^[8]

Обзор, проведенный по заказу Национального института здравоохранения и качества ухода (Великобритания), пришел к выводу, что существуют убедительные доказательства того, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как эсциталопрам , пароксетин и сертралин , обладают большей эффективностью, чем плацебо, при достижении 50% снижения. в баллах депрессии при средней и тяжелой большой депрессии, и что есть некоторые доказательства аналогичного эффекта при легкой депрессии. ^[177] Точно так же Кокрановский систематический обзор клинических испытаний дженерика трициклического антидепрессанта амитриптилина пришел к выводу, что существуют убедительные доказательства того, что его эффективность превосходит плацебо.^[178]

Кокрановский обзор 2019 года о комбинированном применении антидепрессантов и бензодиазепинов продемонстрировал улучшенную эффективность по сравнению с одними антидепрессантами; однако эти эффекты не сохранялись в острой или непрерывной фазе. ^[179] Преимущества добавления бензодиазепина должны быть сбалансированы с учетом возможного вреда и других альтернативных стратегий лечения, когда монотерапия антидепрессантами считается неадекватной. ^[179]

В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовало систематический обзор всех испытаний поддерживающих антидепрессантов, представленных в агентство за период с 1985 по 2012 годы. Авторы пришли к выводу, что поддерживающая терапия снижает риск рецидива на 52% по сравнению с плацебо, и что этот эффект был в первую очередь скорее из-за повторяющейся депрессии в группе плацебо, чем из-за эффекта отмены препарата. ^[8]

Чтобы найти наиболее эффективный антидепрессант с минимальными побочными эффектами, дозировки могут быть скорректированы, и, при необходимости, можно попробовать комбинации различных классов антидепрессантов. Частота ответа на первый введенный антидепрессант составляет от 50 до 75%, и от начала приема лекарства до улучшения может пройти не менее шести-восьми недель. ^{[139] [180]} Лечение антидепрессантами обычно продолжается в течение 16–20 недель после ремиссии, чтобы минимизировать вероятность рецидива, ^[139] и даже рекомендуется до одного года продолжения. ^[181] Людям с хронической депрессией, возможно, потребуется принимать лекарства в течение неопределенного времени, чтобы избежать рецидива. ^[15]

СИОЗС - это основные назначаемые лекарства из-за их относительно легких побочных эффектов и из-за того, что они менее токсичны при передозировке, чем другие антидепрессанты. ^[182] Людей, которые не реагируют на один СИОЗС, можно переключить на другой антидепрессант , и это приводит к улучшению почти в 50% случаев. ^[183] Другой вариант - перейти на атипичный антидепрессант бупропион . ^[184] Венлафаксин , антидепрессант с другим механизмом действия, может быть несколько более эффективным, чем СИОЗС. ^[185] Однако венлафаксин не рекомендуется в Великобритании в качестве лечения первой линии из-за доказательств того, что его риски могут перевешивать пользу, ^[186]и особенно не рекомендуется детям и подросткам. ^{[187] [188]}

Для детей некоторые исследования подтвердили использование антидепрессанта SSRI флуоксетина . ^[189] Однако эффект у детей незначителен ^{[189] [190],} тогда как эффективность других антидепрессантов не доказана. ^[189] Лекарства не рекомендуются детям с легкими формами заболевания. ^[191] Также недостаточно доказательств для определения эффективности у пациентов с депрессией, осложненной деменцией . ^[192] Любой антидепрессант может вызвать снижение уровня натрия в крови; ^[193] тем не менее, о нем чаще сообщалось при приеме СИОЗС. ^[182]Нередко СИОЗС вызывают или усугубляют бессонницу; в таких случаях может быть использован седативный атипичный антидепрессант миртазапин . ^{[194] [195]}

Необратимые ингибиторы моноаминоксидазы , более старый класс антидепрессантов, страдают от потенциально опасных для жизни диетических и лекарственных взаимодействий. Они по-прежнему используются очень редко, хотя были разработаны более новые и лучше переносимые препараты этого класса. ^[196] Профиль безопасности отличается у обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, таких как моклобемид , где риск серьезных диетических взаимодействий незначителен, а диетические ограничения менее строги. ^[197]

Неясно, влияют ли антидепрессанты на риск суицида. ^[198] Для детей, подростков и, вероятно, молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет существует более высокий риск как суицидальных мыслей, так и суицидального поведения у лиц, принимающих СИОЗС. ^{[199] [200]} Для взрослых неясно, влияют ли СИОЗС на риск суицидальности. Один обзор не нашел никакой связи; ^[201] другой - повышенный риск; ^[202] и риск третьего не в те 25-65 лет , и снижение риска в тех более чем 65. ^[203] А предупреждение черного ящикабыл введен в Соединенных Штатах в 2007 г. для СИОЗС и других антидепрессантов из-за повышенного риска суицида у пациентов моложе 24 лет. ^[204] Подобные меры предосторожности были пересмотрены Министерством здравоохранения Японии. ^[205]

Прочие лекарства

Есть некоторые свидетельства того, что добавки рыбьего жира с омега-3 жирными кислотами, содержащие высокий уровень эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК), эффективны при лечении, но не в профилактике большой депрессии. ^[206] Однако Кокрановский обзор показал, что недостаточно доказательств высокого качества, чтобы предположить, что жирные кислоты омега-3 эффективны при депрессии. ^[207] Имеются ограниченные данные о том, что добавление витамина D полезно для облегчения симптомов депрессии у людей с дефицитом витамина D. ^[95] Есть некоторые предварительные доказательства того, что ингибиторы ЦОГ-2 , такие как целекоксиб, благотворно влияют на депрессию. ^[208] Литий оказывается эффективным средством снижения риска самоубийства у людей с биполярным расстройством и униполярной депрессией почти до тех же уровней, что и у населения в целом. ^[209] Существует узкий диапазон эффективных и безопасных дозировок лития, поэтому может потребоваться тщательный мониторинг. ^[210] Низкие дозы гормона щитовидной железы могут быть добавлены к существующим антидепрессантам для лечения симптомов стойкой депрессии у людей, которые пробовали несколько курсов лечения. ^[211] Ограниченные данные свидетельствуют о стимуляторах , таких как амфетамин и модафинил., может быть эффективным в краткосрочной перспективе или в качестве адъювантной терапии . ^{[212] [213]} Также предполагается, что добавки фолиевой кислоты могут играть роль в лечении депрессии. ^[214] Имеются предварительные данные о пользе тестостерона у мужчин. ^[215]

Электрошоковой терапии

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это стандартное психиатрическое лечение, при котором у пациентов электрически индуцируются припадки для облегчения психических заболеваний. ^{[216] : 1880} ЭСТ используется с информированного согласия ^[217] в качестве последней линии вмешательства при большом депрессивном расстройстве. ^[218]

Раунд ЭСТ эффективен примерно для 50% людей с резистентным к лечению большим депрессивным расстройством, будь то униполярное или биполярное . ^[219] Последующее лечение все еще плохо изучено, но около половины людей, которые реагируют на лечение, рецидивируют в течение двенадцати месяцев. ^[220]

Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии . ^{[221] : 259} Сразу после лечения наиболее частыми побочными эффектами являются спутанность сознания и потеря памяти. ^{[218] [222]} ЭСТ считается одним из наименее вредных вариантов лечения беременных женщин с тяжелой депрессией. ^[223]

Обычный курс ЭСТ включает многократное введение, обычно два или три раза в неделю, пока у пациента не исчезнут симптомы. ЭСТ проводится под анестезией с миорелаксантом . ^[224] Электросудорожная терапия может отличаться по своему применению по трем параметрам: размещение электродов, частота процедур и форма электрической волны раздражителя. Эти три формы применения имеют существенные различия как в побочных эффектах, так и в ремиссии симптомов. После лечения обычно продолжают медикаментозную терапию, а некоторым пациентам назначают поддерживающую ЭСТ. ^[218]

Похоже, что в краткосрочной перспективе ЭСТ оказывает противосудорожное действие в основном в лобных долях , а в долгосрочной перспективе - в виде нейротрофических эффектов в основном в медиальной височной доле . ^[225]

Транскраниальная магнитная стимуляция

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) или глубокая транскраниальная магнитная стимуляция - это неинвазивный метод, используемый для стимуляции небольших участков мозга. ^[226] TMS был одобрен FDA для лечения резистентного к лечению большого депрессивного расстройства (trMDD) в 2008 году ^[227], и по состоянию на 2014 год данные подтверждают, что он, вероятно, эффективен. ^[228] Американская психиатрическая ассоциация ^[229], Канадская сеть по расстройствам настроения и тревожным расстройствам ^[230] и Королевский колледж психиатров Австралии и Новой Зеландии одобрили ТМС для trMDD. ^[231]

Транскраниальная стимуляция постоянным током

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) - еще один неинвазивный метод, используемый для стимуляции небольших участков мозга с помощью слабого электрического тока. Собирается все больше доказательств его эффективности в качестве лечения депрессии. В 2020 году был опубликован метаанализ, в котором обобщены результаты девяти исследований (572 участника) и сделан вывод о том, что активная tDCS значительно превосходила фиктивную в отношении ответа (30,9% против 18,9%, соответственно), ремиссии (19,9% против 11,7%) и депрессии. улучшение. ^[232] Согласно метаанализу 2016 года, 34% пациентов, получавших tDCS, продемонстрировали уменьшение симптомов как минимум на 50% по сравнению с 19% пациентов, получавших ложное лечение, в 6 рандомизированных контролируемых испытаниях. ^[233]

Световая терапия

Терапия ярким светом снижает тяжесть симптомов депрессии с пользой как для сезонного аффективного расстройства, так и для несезонной депрессии, а также имеет эффект, аналогичный эффекту обычных антидепрессантов. При несезонной депрессии добавление световой терапии к стандартному лечению антидепрессантами не было эффективным. ^[234] Для несезонной депрессии, когда свет использовался в основном в сочетании с антидепрессантами или бодрствующей терапией , был обнаружен умеренный эффект с лучшим ответом, чем контрольное лечение в высококачественных исследованиях, в исследованиях, в которых применялось лечение утренним светом, и с людьми, которые реагируют на полное или частичное лишение сна . ^[235] Оба анализа отметили низкое качество, непродолжительность и небольшой размер большинства рассмотренных исследований.

Другой

Недостаточно данных о Рейки ^[236] и танцевально-двигательной терапии при депрессии. ^[237] С 2019 года каннабис особо не рекомендуется в качестве лечения. ^[238]

Прогноз

Серьезные депрессивные эпизоды часто проходят со временем вне зависимости от того, лечатся они или нет. Амбулаторные пациенты в списке ожидания демонстрируют снижение симптомов на 10–15% в течение нескольких месяцев, при этом примерно 20% уже не соответствуют всем критериям депрессивного расстройства. ^[239] Медиана продолжительности эпизода, по оценкам, составит 23 недель, с самой высокой скоростью восстановления в течение первых трех месяцев. ^[240]

Исследования показали, что у 80% тех, кто страдает от первого большого депрессивного эпизода, будет по крайней мере еще одна депрессия в течение своей жизни ^[241], в среднем за всю жизнь 4 эпизода. ^[242] Другие исследования населения в целом показывают, что около половины тех, у кого был эпизод, выздоравливают (независимо от того, лечились они или нет) и остаются здоровыми, в то время как у другой половины будет по крайней мере еще один, и около 15% из них имеют хронический рецидив. ^[243]Исследования, проводимые из избранных стационарных источников, предполагают более низкое выздоровление и более высокую хроническую болезнь, в то время как исследования, проведенные в основном амбулаторно, показывают, что почти все выздоравливают со средней продолжительностью эпизода 11 месяцев. Около 90% людей с тяжелой или психотической депрессией, большинство из которых также соответствуют критериям других психических расстройств, испытывают рецидивы. ^{[244] [245]}

У значительной части людей, у которых наблюдается полная симптоматическая ремиссия, остается хотя бы один не полностью исчезнувший симптом после лечения. ^[246] Рецидив или хроническое заболевание более вероятно, если симптомы не исчезли полностью после лечения. ^[246] Текущие рекомендации рекомендуют продолжать прием антидепрессантов в течение четырех-шести месяцев после ремиссии, чтобы предотвратить рецидив. Данные многих рандомизированных контролируемых исследований показывают, что продолжение приема антидепрессантов после выздоровления может снизить вероятность рецидива на 70% (41% в группе плацебо против 18% в группе антидепрессантов). Профилактический эффект, вероятно, сохраняется как минимум в течение первых 36 месяцев использования. ^[247]

Людям, испытывающим повторяющиеся эпизоды депрессии, требуется постоянное лечение, чтобы предотвратить более тяжелую и длительную депрессию. В некоторых случаях людям приходится принимать лекарства всю оставшуюся жизнь. ^[248]

Случаи плохого исхода связаны с несоответствующим лечением, серьезными начальными симптомами, включая психоз, ранним возрастом начала, предыдущими эпизодами, неполным выздоровлением после одного года лечения, ранее существовавшим тяжелым психическим или медицинским расстройством и семейной дисфункцией . ^[249]

У людей с депрессией продолжительность жизни короче, чем у людей без депрессии, отчасти потому, что пациенты с депрессией подвержены риску самоубийства. ^[250] Они также чаще умирают от других причин, ^[251] будучи более восприимчивыми к таким заболеваниям, как сердечные заболевания. ^[252] До 60% людей, которые умирают в результате самоубийства, страдают расстройством настроения, таким как большая депрессия, и риск особенно высок, если человек имеет выраженное чувство безнадежности или одновременно депрессию и пограничное расстройство личности . ^[253] Около 2-8% взрослых с большой депрессией умирают в результате самоубийства , ^{[2] [254]}и около 50% людей, умерших в результате самоубийства, страдали депрессией или другим расстройством настроения . ^[255] Пожизненный риск самоубийства, связанный с диагнозом большой депрессии в США, оценивается в 3,4%, что в среднем составляет две очень разные цифры: почти 7% для мужчин и 1% для женщин ^[256] (хотя попытки самоубийства чаще часто у женщин). ^[257] Оценка значительно ниже, чем ранее принятая цифра в 15%, которая была получена из более ранних исследований госпитализированных пациентов. ^[258]

Большая депрессия в настоящее время является ведущей причиной бремени болезней в Северной Америке и других странах с высоким уровнем дохода и четвертой по значимости причиной во всем мире. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году он станет второй по значимости причиной бремени болезней во всем мире после ВИЧ . ^[259] Задержка или отказ в обращении за лечением после рецидива, а также отказ медицинских работников предоставить лечение - два препятствия на пути снижения инвалидности. ^[260]

Депрессия может повлиять на способность людей работать. Сочетание обычного клинического ухода и поддержки с возвращением к работе (например, сокращение рабочего времени или смена задач), вероятно, сокращает отпуск по болезни на 15%, приводит к уменьшению депрессивных симптомов и повышению трудоспособности, сокращая отпуск по болезни в среднем на 25 дней в год. в год. ^[158] Помощь людям, страдающим депрессией, вернуться к работе без обращения за медицинской помощью не оказала влияния на дни отпуска по болезни. Дополнительные психологические вмешательства (например, когнитивно-поведенческая онлайн-терапия) сокращают количество больничных дней по сравнению с обычным лечением. Оптимизация ухода или добавление конкретных поставщиков услуг по лечению депрессии может помочь сократить количество отпусков по болезни. ^[158]

Эпидемиология

От большого депрессивного расстройства в 2017 году пострадало около 163 миллионов человек (2% населения мира). ^[6] Процент людей, которые пострадали в какой-то момент своей жизни, варьируется от 7% в Японии до 21% во Франции. ^[4] В большинстве стран количество людей, страдающих депрессией в течение жизни, находится в диапазоне 8–18%. ^[4] В Северной Америке вероятность развития депрессивного эпизода в течение года составляет 3-5% для мужчин и 8-10% для женщин. ^{[262] [263]} Большая депрессия примерно в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, хотя неясно, почему это так, и способствуют ли этому неучтенные факторы. ^[264]Относительное увеличение встречаемости связано с пубертатным развитием, а не с хронологическим возрастом, достигает соотношения взрослых в возрасте от 15 до 18 лет и, по-видимому, связано с скорее психосоциальными, чем гормональными факторами. ^[264] По состоянию на 2017 год депрессия является третьей по частоте причиной инвалидности в мире среди обоих полов после боли в пояснице и головной боли. ^[265]

У людей с наибольшей вероятностью разовьется первый депрессивный эпизод в возрасте от 30 до 40 лет, а второй, меньший пик заболеваемости - в возрасте от 50 до 60 лет. ^[266] Риск большой депрессии увеличивается при неврологических заболеваниях, таких как инсульт. , Болезнь Паркинсона или рассеянный склероз , а также в течение первого года после родов. ^[267] Это также чаще встречается после сердечно-сосудистых заболеваний и больше связано с пациентами с плохим исходом сердечного заболевания, чем с лучшим исходом . ^{[252] [268]} Исследования противоречат распространенности депрессии среди пожилых людей, но большинство данных свидетельствуют о сокращении в этой возрастной группе. ^[269]Депрессивные расстройства чаще встречаются в городах, чем в сельской местности, и их распространенность увеличивается в группах с более бедными социально-экономическими факторами, например, бездомными. ^[270]

История

Древнегреческий врач Гиппократ описал синдром меланхолии как отдельное заболевание с особыми психическими и физическими симптомами; он охарактеризовал все «страхи и уныние, если они длятся долго» как симптомы недуга. ^[271] Это было похожее, но гораздо более широкое понятие, чем сегодняшняя депрессия; Особое внимание уделялось совокупности симптомов печали, уныния и уныния, и часто включались страх, гнев, заблуждения и навязчивые идеи. ^[272]

Сам термин « депрессия » произошел от латинского глагола deprimere , «давить». ^[273] Начиная с XIV века, «угнетать» означало порабощать или понижать настроение. Он был использован в 1665 году в Хрониках английского автора Ричарда Бейкера для обозначения человека, страдающего «глубокой депрессией духа», и английским писателем Сэмюэлем Джонсоном в аналогичном смысле в 1753 году. ^[274] Термин также вошел в употребление в физиологии и экономике. . Ранний термин, относящийся к психиатрическому симптому, был использован французским психиатром Луи Делазиувом.в 1856 году, а к 1860-м годам он появился в медицинских словарях для обозначения физиологического и метафорического снижения эмоциональной функции. ^[275] Со времен Аристотеля меланхолия ассоциировалась с людьми образованными и интеллектуальными, опасными для созерцания и творчества. Более новая концепция отказалась от этих ассоциаций и в 19 веке стала больше ассоциироваться с женщинами. ^[272]

Хотя меланхолия оставалась доминирующим диагностическим термином, депрессия получила все большее распространение в медицинских трактатах и ​​стала синонимом к концу века; Немецкий психиатр Эмиль Крепелин, возможно, был первым, кто использовал его в качестве всеобъемлющего термина, обозначая различные виды меланхолии как депрессивные состояния . ^[276]

Зигмунд Фрейд сравнил состояние меланхолии с трауром в своей статье 1917 года « Траур и меланхолия» . Он предположил, что объективная потеря, такая как потеря ценных отношений из-за смерти или романтического разрыва, также приводит к субъективной потере; депрессивный индивид идентифицируется с объектом привязанности через бессознательный , нарциссический процесс , называемый либидинальный катексисом по эго . Такая потеря приводит к тяжелым меланхолическим симптомам, более серьезным, чем скорбь; не только внешний мир рассматривается отрицательно, но и само эго находится под угрозой. ^[277]Снижение самовосприятия пациента проявляется в его вере в собственную вину, неполноценность и недостойность. ^[278] Он также подчеркнул, что ранний жизненный опыт является предрасполагающим фактором. ^[272] Адольф Мейер выдвинул смешанные социальные и биологические рамки, подчеркивая реакции в контексте жизни человека, и утверждал, что термин депрессия следует использовать вместо меланхолии . ^[279] Первая версия DSM (DSM-I, 1952) содержала депрессивную реакцию, а DSM-II (1968) - депрессивный невроз., определяемая как чрезмерная реакция на внутренний конфликт или идентифицируемое событие, а также включала депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза в состав основных аффективных расстройств. ^[280]

В середине 20-го века исследователи предположили, что депрессия вызвана химическим дисбалансом нейромедиаторов в головном мозге, теория, основанная на наблюдениях, сделанных в 1950-х годах за влиянием резерпина и изониазида на изменение уровней моноаминовых нейромедиаторов и на симптомы депрессии. ^[281] Теория химического дисбаланса никогда не была доказана. ^[282]

Термин униполярный (вместе с родственным термином биполярный ) был введен неврологом и психиатром Карлом Клейстом и впоследствии использовался его учениками Эддой Нил и Карлом Леонхардом . ^[283]

Термин «большое депрессивное расстройство» был введен группой американских клиницистов в середине 1970-х годов как часть предложений по диагностическим критериям, основанным на паттернах симптомов (так называемых «диагностических критериях исследования», основанных на более ранних критериях Файнера ) ^[13] и был включен в DSM-III в 1980 году ^[284] Американская психиатрическая ассоциация добавила «большое депрессивное расстройство» в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-III), ^[285] как раскол предыдущего депрессивного невроза в DSM-II, который также охватывал состояния, теперь известные как дистимия ирасстройство адаптации с подавленным настроением . ^[285] Для поддержания согласованности в МКБ-10 использовались те же критерии, только с небольшими изменениями, но с использованием диагностического порога DSM для отметки легкого депрессивного эпизода , добавляя более высокие пороговые категории для умеренных и тяжелых эпизодов. ^{[104] [284]} Древнее представление о меланхолии до сих пор сохранилось в понятии меланхолического подтипа.

Новые определения депрессии были широко приняты, хотя и с некоторыми противоречивыми выводами и взглядами. Было несколько продолжительных эмпирически обоснованных аргументов в пользу возвращения к диагнозу меланхолии. ^{[286] [287]} С конца 1950-х годов была некоторая критика расширения охвата диагностики, связанного с разработкой и продвижением антидепрессантов и биологической модели. ^[288]

Общество и культура

Терминология

Термин «депрессия» используется по-разному. Он часто используется для обозначения этого синдрома, но может относиться к другим расстройствам настроения или просто к плохому настроению. Представления людей о депрессии широко варьируются как внутри культур, так и между ними. «Из-за отсутствия научной достоверности, - заметил один комментатор, - дебаты по поводу депрессии касаются вопросов языка. То, что мы называем этим -« болезнь »,« расстройство »,« душевное состояние »- влияет на то, как мы смотрим, диагностировать и лечить ». ^[290]Существуют культурные различия в том, в какой степени серьезная депрессия считается заболеванием, требующим индивидуального профессионального лечения, или является показателем чего-то еще, например, необходимости решения социальных или моральных проблем, результатом биологического дисбаланса или отражением индивидуальных особенностей человека. различия в понимании стресса, которые могут усиливать чувство бессилия и эмоциональной борьбы. ^{[291] [292]}

В некоторых странах, например в Китае, этот диагноз встречается реже. Утверждалось, что китайцы традиционно отрицают или соматизируют эмоциональную депрессию (хотя с начала 1980-х годов китайское отрицание депрессии, возможно, изменилось). ^{[293] С} другой стороны, вполне возможно, что западные культуры переосмысливают и возводят некоторые проявления человеческого страдания в статус расстройства. Австралийский профессор Гордон Паркер и другие утверждали, что западная концепция депрессии «лечит» печаль или страдание. ^{[294] [295]} Точно так же американский психиатр венгерского происхождения Томас Сас и другие утверждают, что депрессия - это метафорическое заболевание, которое неуместно рассматривается как реальное заболевание. ^[296]Также высказывались опасения, что DSM, а также область описательной психиатрии, в которой она используется, имеют тенденцию овеществлять абстрактные явления, такие как депрессия, которые на самом деле могут быть социальными конструкциями . ^[297] Американский архетипический психолог Джеймс Хиллман пишет, что депрессия может быть здоровой для души , поскольку «она приносит прибежище, ограничение, сосредоточенность, тяжесть, тяжесть и скромное бессилие». ^[298] Хиллман утверждает, что терапевтические попытки избавиться от депрессии перекликаются с христианской темой воскресения , но имеют печальный эффект демонизации душевного состояния.

Стигма

Исторические лица часто неохотно обсуждали или искали лечение депрессии из-за социальной стигмы по поводу этого состояния или из-за незнания диагноза или лечения. Тем не менее, анализ или интерпретация писем, журналов, произведений искусства, сочинений или заявлений родственников и друзей некоторых исторических личностей привели к предположению, что у них могла быть какая-то форма депрессии. Люди , которые , возможно, имели депрессии включают английский автор Мэри Шелли , ^[299] Американский английский писатель Генри Джеймс , ^[300] и американский президент Авраам Линкольн . ^[301] Среди известных современных людей с возможной депрессией можно назвать канадского автора песен.Леонард Коэн ^[302] и американский драматург и писатель Теннесси Уильямс . ^[303] Некоторые новаторские психологи, такие как американцы Уильям Джеймс ^{[304] [305]} и Джон Б. Уотсон , ^[306] рассматривается с их собственной депрессии.

Продолжается дискуссия о том, могут ли неврологические расстройства и расстройства настроения быть связаны с творчеством , и эта дискуссия восходит к аристотелевским временам. ^{[307] [308]} Британская литература дает множество примеров размышлений о депрессии. ^[309] Английский философ Джон Стюарт Милль испытал длительный в несколько месяцев период того, что он назвал «тупым нервным состоянием», когда человек «невосприимчив к удовольствиям или приятному возбуждению; одно из тех настроений, когда то, что в другое время является удовольствием» , становится безвкусным или равнодушным ". Он процитировал английского поэта Сэмюэля Тейлора Кольриджа.«Уныние» как прекрасное описание его случая: «Горе без боли, пустота, темное и мрачное, / Сонное, задушенное, бесстрастное горе, / Которое не находит естественного выхода или облегчения / Словом или вздохом, или порвать ". ^{[310] [311]} Английский писатель Сэмюэл Джонсон использовал термин «черная собака» в 1780-х годах для описания своей собственной депрессии, ^[312] и впоследствии он был популяризирован страдающим депрессией бывшим премьер-министром Великобритании сэром Уинстоном Черчиллем . ^[312]

Социальная стигма большой депрессии широко распространена, и контакт с психиатрическими службами снижает ее лишь незначительно. Общественное мнение о лечении заметно отличается от мнения специалистов в области здравоохранения; альтернативные методы лечения считаются более полезными, чем фармакологические, которые плохо рассматриваются. ^[313] В Великобритании Королевский колледж психиатров и Королевский колледж врачей общей практики с 1992 по 1996 год провели совместную пятилетнюю кампанию по борьбе с депрессией с целью просвещения и снижения стигмы; ^[314] MORI исследование , проведенное впоследствии показало небольшое положительное изменение общественного отношения к депрессии и лечению. ^[315]

Пожилые люди

Депрессия особенно распространена среди людей старше 65 лет, и ее частота увеличивается после этого возраста. ^[316] Кроме того, риск депрессии увеличивается в связи со слабостью человека. ^[316] Депрессия - один из важнейших факторов, отрицательно влияющих на качество жизни взрослых и пожилых людей. ^[316] И симптомы, и лечение у пожилых людей отличаются от таковых у остального населения. ^[316]

Как и при многих других заболеваниях, у пожилых людей часто не проявляются классические депрессивные симптомы. ^[316] Диагностика и лечение еще более усложняются тем, что пожилые люди часто одновременно лечатся рядом других лекарств и часто страдают другими сопутствующими заболеваниями. ^[316] Лечение отличается тем, что исследования СИОЗС показали меньшие и часто неадекватные эффекты у пожилых людей, в то время как другие препараты, такие как дулоксетин ( ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина ), с более явными эффектами имеют побочные эффекты, такие как головокружение, сухость ротовой полости, диареи и запора, с которыми особенно трудно справиться пожилым людям. ^[316]

По состоянию на 2015 год терапия решения проблем была единственной психологической терапией с доказанным эффектом, и ее можно сравнить с более простой формой когнитивно-поведенческой терапии. ^[316] Однако пожилым людям с депрессией редко предлагают какое-либо психологическое лечение, а доказательства, подтверждающие эффективность других методов лечения, неполны. ^[316] ЭСТ применялась у пожилых людей, и регистрационные исследования показывают, что она эффективна, хотя и в меньшей степени по сравнению с остальной частью населения. Риски, связанные с лечением депрессии у пожилых людей, в отличие от пользы, не совсем ясны. ^[316]

Исследование

МРТ пациентов с депрессией выявила ряд различий в структуре мозга по сравнению с теми, кто не находится в депрессии. Мета-анализ нейровизуализационных исследований при большой депрессии показал, что, по сравнению с контрольной группой, пациенты с депрессией имели увеличенный объем боковых желудочков и надпочечников и меньшие объемы базальных ганглиев , таламуса , гиппокампа и лобной доли (включая орбитофронтальную кору и извилину). прямая мышца ). ^{[317] [318]} Гиперинтенсивностьбыли связаны с пациентами с поздним возрастом начала заболевания и привели к развитию теории сосудистой депрессии . ^[319]

Испытания изучают влияние ботулотоксинов на депрессию. Идея состоит в том, что препарат используется для того, чтобы человек не выглядел хмурым, и это предотвращает негативную обратную связь с лицом. ^[320] Однако результаты 2015 года показали, что частично положительные эффекты, которые наблюдались до этого, могли быть связаны с эффектами плацебо . ^[321]

В 2018–2019 годах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило статус прорывной терапии компании Compass Pathways и отдельно Институту Усона. Compass - это коммерческая компания, изучающая псилоцибин для лечения устойчивой депрессии; Usona - некоммерческая организация, изучающая псилоцибин при большом депрессивном расстройстве в более широком смысле. ^{[322] [323]}

Модели животных

Модели депрессии у животных для целей исследования включают модели ятрогенной депрессии (например, вызванной лекарствами), тесты принудительного плавания, тест подвешивания за хвост и модели выученной беспомощности . Критерии, часто используемые для оценки депрессии у животных, включают выражение отчаяния, нейровегетативные изменения и ангедонию, поскольку многие другие критерии депрессии, такие как чувство вины и суицидальность, у животных не поддаются проверке. ^[324]

Рекомендации