Асцит | |
---|---|
Другие имена | Жидкость из брюшной полости, избыток перитонеальной жидкости, гидроперитонеум, водянка живота [1] |
Живота человека с циррозом печени , что привело к массовым асцита и известных поверхностных вен | |
Произношение |
|
Специальность | Гастроэнтерология |
Симптомы | Увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе, одышка [3] |
Осложнения | Спонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром , низкий уровень натрия в крови [3] [4] |
Причины | Цирроз печени , рак , сердечная недостаточность , туберкулез , панкреатит , закупорка печеночной вены [4] |
Диагностический метод | Физический осмотр , УЗИ , компьютерная томография [3] |
Уход | Низкосолевая диета , лекарства, слив жидкости [3] |
Медикамент | Спиронолактон , фуросемид [3] |
Частота | > 50% людей (с циррозом) [4] |
Асцит - это аномальное скопление жидкости в брюшной полости . [1] Технически это более 25 мл жидкости в брюшной полости , хотя могут встречаться объемы более одного литра. [4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку . [3] Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит . [3]
В развитых странах наиболее частой причиной является цирроз печени . [4] Другие причины включают рак , сердечную недостаточность , туберкулез , панкреатит и закупорку печеночной вены . [4] В основе цирроза лежит высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункция кровеносных сосудов . [4] Диагноз обычно основывается на обследовании вместе с УЗИ или компьютерной томографией . [3] Тестирование жидкости может помочь определить первопричину.[3]
Лечение часто включает диету с низким содержанием соли , прием лекарств, таких как диуретики , и дренаж жидкости . [3] трансяремный внутрипеченочный портосистемное шунтирование (TIPS) может быть установлен , но связанный с осложнениями. [3] Можно рассмотреть возможность лечения основной причины, например, трансплантации печени . [4] У более чем половины пациентов с циррозом в течение десяти лет после постановки диагноза асцит развивается. [4] Из этой группы, у кого развивается асцит, половина умирает в течение трех лет. [4] Термин происходит от греческого askítes, означающего «мешок». [5]
Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота . Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из- за механического воздействия на диафрагму . [6]
Асцит выявляется при физикальном осмотре живота по видимой выпуклости бока у лежащего человека («выпуклость бока»), « смещающейся тупости » (разница в ударной ноте в боках, которая смещается при повороте человека на бок), или при массивном асците, с «жидким возбуждением» или « жидкой волной » (постукивание или толкание с одной стороны вызовет волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).
Другие признаки асцита могут быть вызваны его первопричиной. Например, при портальной гипертензии (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отек ног, синяки, гинекомастию , гематемезис или психические изменения из-за энцефалопатии . Люди с асцитом, вызванным раком (перитонеальный карциноматоз), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Люди с асцитом из-за сердечной недостаточности могут также жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.
Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром и тромбоз. Тромбоз воротной вены и тромбоз селезеночной вены включают свертывание крови, поражающее воротную вену печени или варикозное расширение вен селезенки. Это может привести к портальной гипертензии и снижению кровотока. Когда человек с циррозом печени страдает тромбозом, невозможно провести трансплантацию печени, если только тромбоз не является очень незначительным. В случае незначительного тромбоза есть некоторые шансы на выживание при трансплантации трупной печени.
Следует выполнить рутинный общий анализ крови (ОАК), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию . Большинство экспертов рекомендуют провести диагностический парацентез, если асцит новый, или если человек с асцитом попадает в больницу. Затем жидкость проверяется на ее внешний вид, уровень белка, альбумин и количество клеток (красный и белый). По показаниям будут выполнены дополнительные тесты, такие как микробиологический посев , окраска по Граму и цитопатология . [7]
В сыворотке-асцит альбумина градиента (SAAG), вероятно, лучше , чем дискриминант старых мер (транссудат против экссудата) для причин асцита. [10] Высокий градиент (> 1,1 г / дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (<1,1 г / дл) указывает на асцит непортальной гипертензии в качестве причины. [11]
Ультразвуковое исследование часто проводится перед попытками удалить жидкость из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление потока в воротной вене, а также выявить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены . Кроме того, сонографист может оценить количество асцитической жидкости, а асцит, который трудно дренировать, может быть дренирован под контролем ультразвука. КТ брюшной полости является более точной альтернативой для выявления структуры и морфологии органов брюшной полости. [11]
Асцит бывает трех степеней: [12]
Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата . Возможны объемы до 35 литров.
Грубо говоря, transudates являются результатом повышенного давления в воротную вену печени (> 8 мм рт.ст., как правило , около 20 мм рт.ст. [13] ( например , из - за цирроза печени), в то время как экссудаты активно секретируются жидкости из - за воспаления или злокачественной опухоли. В результате, экссудаты с высоким содержанием протеина и лактатдегидрогеназы и имеют низкий уровень pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и большее количество лейкоцитов . Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г / л), низкий уровень ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы, и менее 1 лейкоцита на 1000 мм 3. Клинически наиболее полезным показателем является разница между асцитическим и сывороточным альбумином.концентрации. Разница менее 1 г / дл (10 г / л) означает экссудат. [7]
Портальная гипертензия играет важную роль в возникновении асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в внутреннем ложе.
Независимо от причины секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон . Симпатической нервной системы также активируется, и ренина производство увеличивается за счет уменьшения перфузии почек. Сильное нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому . Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (САД) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как комплемент .
Асцит обычно лечится, пока ищется первопричина, чтобы предотвратить осложнения, облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование. У людей с легким асцитом лечение обычно проводится амбулаторно. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. [14] Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация для парацентеза . [15] [16]
Ограничение соли - это начальное лечение, которое позволяет добиться диуреза (выработки мочи), поскольку теперь у человека больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение потребления соли эффективно примерно у 15% этих людей. [17] ограничение Воды необходимо , если уровень сывороточного натрия опускается ниже 130 ммоль L -1 . [18]
Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, увеличивающих задержку соли, следует искать лекарство, которое противодействует альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики из дистальных канальцев, такие как триамтерен или амилорид ) является препаратом выбора, поскольку они блокируют рецептор альдостерона в собирательном канальце. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании . [19] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. [20] Обычно начальная доза составляет 100 мг спиронолактона перорально (максимум 400 мг / день). 40% людей ответят на спиронолактон. [17]Для не отвечающих на лечение также может быть добавлен петлевой диуретик, и, как правило, добавляется фуросемид в дозе 40 мг / день (макс. 160 мг / день) или альтернативно ( буметанид или торасемид ). Соотношение 100: 40 снижает риск дисбаланса калия. [20] При приеме этих препаратов следует тщательно контролировать уровень калия в сыворотке и функцию почек. [18]
Мониторинг диуреза : диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая человека. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. [14] Если невозможно получить суточную массу тела, диуретики также могут руководствоваться концентрацией натрия в моче. Дозировку увеличивают до отрицательного баланса натрия. [20] Случайное соотношение натрия и калия в моче> 1 составляет 90% чувствительности при прогнозировании отрицательного баланса (> 78 ммоль / день экскреции натрия). [21]
Устойчивость к диуретикам : устойчивость к диуретикам можно предсказать, введя 80 мг фуросемида внутривенно через 3 дня без диуретиков и на диете 80 мг-экв натрия / день. Выведение натрия с мочой за 8 часов <50 мЭкв / 8 часов указывает на резистентность. [22]
Если человек проявляет резистентность или плохой ответ на терапию диуретиками, может потребоваться ультрафильтрация или акваферез для достижения адекватного контроля задержки жидкости и скопления. Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у людей с резистентностью к диуретикам и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. [23] [24]
Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом может потребоваться терапевтический парацентез в дополнение к медицинским процедурам, перечисленным выше. [15] [16] Поскольку это может снизить уровень сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.
Асцит, невосприимчивый к медикаментозной терапии, считается показанием для трансплантации печени . В Соединенных Штатах оценка MELD ( онлайн-калькулятор ) [25] используется для определения приоритетности людей для трансплантации.
У меньшинства людей с прогрессирующим циррозом печени, у которых есть рецидивирующий асцит, можно использовать шунты. Типичными используемыми шунтами являются портакавальный шунт , перитонеовенозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из этих шунтов не продлевает продолжительность жизни и считается мостом для трансплантации печени . Мета-анализ из рандомизированных контролируемых испытаний по международным Cochrane Collaboration пришел к выводу , что «TIPS более эффективен при удалении асцита по сравнению с парацентезом ... Однако, люди с TIPS развития печеночной энцефалопатии значительно чаще». [26]
Экссудативный асцит обычно не поддается изменению солевого баланса или диуретической терапии. Повторный парацентез и лечение основной причины - основа лечения.
Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы среди протоиндоевропейцев . [27] Это предложение основывается на военной присяге хеттов, а также на различных ведических гимнах ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие относится к династии касситов (12 век до н.э.).
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|