Хирургия Мооса | |
---|---|
MeSH | D015580 |
Моос хирургия , разработанная в 1938 годе общим хирургом , Фредерик Е. Мооса , микроскопически контролируемая операция используется для лечения распространенных типов рака кожи . Во время операции, после каждого удаления ткани и пока пациент ждет, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Это обследование диктует решение о дополнительном удалении тканей. Хирургия Мооса является золотым стандартом для получения полного контроля маржи во время удаления рака кожи (полная оценка периферических периферических и глубоких краев - CCPDMA ) с использованием гистологии замороженных срезов . [1] CCPDMA или операция Мооса позволяет удалить рак кожи с очень узкойхирургический край и высокий процент излечения.
Показатель излечения с помощью операции Мооса, указываемый в большинстве исследований, составляет от 97% до 99,8% для первичной базальноклеточной карциномы , наиболее распространенного типа рака кожи. [2] : 13 Процедура Мооса также используется при плоскоклеточном раке , но с более низким показателем излечения. Рецидивирующий базально-клеточный рак имеет более низкую частоту излечения с помощью операции Мооса, больше в диапазоне 94%. [2] : 7 Он использовался при удалении меланомы на месте (уровень излечения от 77% до 98% в зависимости от хирурга) и некоторых типов меланомы (показатель излечения 52%). [2] : 4 [3] : 211–20
Другие показания для Мооса хирургии включают dermatofibrosarcoma protuberans , Кератоакантому , шпиндели клеточных опухоли, сальные карциномы , microcystic придатков матки раки , рак Merkel клеток , болезнь Педжета молочной железы , атипичный fibroxanthoma и Лейомиосаркому . [3] : 193–203 [4]Поскольку процедура Мооса контролируется микрографически, она обеспечивает точное удаление раковой ткани, в то время как здоровые ткани сохраняются. Хирургия Мооса также может быть более рентабельной, чем другие хирургические методы, если учесть стоимость хирургического удаления и отдельный гистопатологический анализ. Однако хирургия Мооса должна использоваться для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение тканей имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, голени, ступни, гениталии). [4]
Использует [ редактировать ]
Хирургия Мооса не должна применяться на туловище или конечностях при неосложненном немеланомном раке кожи размером менее одного сантиметра. [4] [5] Для этих частей тела риски превышают пользу от процедуры. [4] [5] Из-за высокого риска рецидива среди других причин, операция Мооса может рассматриваться при раке кожи рук, ног, лодыжек, голеней, сосков или гениталий. [4] [5]
Техника [ править ]
В 2012 году Американская академия дерматологии опубликовала соответствующие критерии использования (AUC) по микрографической хирургии Мооса в сотрудничестве со следующими организациями: Американский колледж хирургии Мооса; Американское общество хирургии Мооса; и Американское общество дерматологической хирургической ассоциации. Более 75 врачей внесли свой вклад в разработку AUC для хирургии Мооса, которые были опубликованы в Журнале Американской академии дерматологии и дерматологической хирургии . [4]
Австралазийский колледж дерматологов в сотрудничестве с Австралийским хирургическим комитетом Моса также разработал основанные на фактических данных рекомендации по хирургии Моса.
Процедура Мооса - это метод секционирования при патологии, который позволяет полностью исследовать хирургический край. Он отличается от стандартной техники разрезания хлеба , когда исследуются случайные образцы хирургического края. [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]
Операция Мооса проводится в четыре этапа:
- Хирургическое удаление тканей (хирургическая онкология)
- Картирование кусочка ткани, замораживание и разрезание ткани толщиной от 5 до 10 микрометров с использованием криостата и окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) или другими красителями (включая толуидиновый синий )
- Интерпретация предметных стекол микроскопа (патология)
- Возможная реконструкция хирургического дефекта (реконструктивная хирургия)
Процедура обычно проводится в кабинете врача под местной анестезией. Небольшой скальпель используется для срезания видимой опухоли. Используется очень маленький хирургический край, обычно от 1 до 1,5 мм «свободного края» или непораженной кожи. Количество удаляемого свободного края намного меньше обычных 4-6 мм, необходимых для стандартного удаления раковых образований кожи . [8] После каждого хирургического удаления ткани образец обрабатывается, разрезается на криостате.и помещены на предметные стекла, окрашены H&E, а затем прочитаны хирургом / патологоанатомом Мооса, который исследует срезы на наличие раковых клеток. При обнаружении рака его местоположение отмечается на карте (рисунок ткани), и хирург удаляет указанную злокачественную ткань у пациента. Эта процедура повторяется до тех пор, пока рак не перестанет быть обнаружен. [9] В подавляющем большинстве случаев хирург Мооса реконструирует. Некоторые хирурги используют 100 микрометров между каждой секцией, а некоторые используют 200 микрометров между первыми двумя секциями и 100 микрометров между последующими секциями (10 кривых ткани, установленные на 6-10 микрометрах, примерно равны 100 микрометрам, если допускать физическое сжатие из-за к лезвию).
Разжижители крови [ править ]
Тенденция в кожной хирургии за последние 10 лет заключалась в продолжении приема антикоагулянтов во время кожных хирургических вмешательств. Большинство кожных кровотечений можно контролировать с помощью электрокоагуляции, особенно биполярных щипцов. Польза от простоты гемостаза сравнивается с риском прекращения приема антикоагулянтов; и обычно предпочтительно продолжать прием антикоагулянтов. [10]
Скорость лечения [ править ]
Немногие специалисты оспаривают эффективность лечения Мооса, особенно патологоанатомы, знакомые с этой процедурой. [6] : 116 Обширные исследования, проведенные Моосом с участием тысяч пациентов с фиксированными и свежими тканями, описаны в литературе. [11] Другие хирурги повторили исследования с тысячами случаев с почти такими же результатами. [2] [ необходима страница ]
Клинические 5-летние показатели излечения после операции Мооса:
- 4085 случаев первичного и рецидивирующего рака лица, волосистой части головы и шеи. Показатель излеченности 96,6%. [11] : 55
- 1065 случаев плоскоклеточного рака лица, волосистой части головы и шеи - показатель излеченности 94,8% [11] : 57
- 2075 случаев базальноклеточного рака носа как первичного, так и рецидивирующего, показатель излеченности 99,1%. [11] : 79
- Показатель излеченности базальноклеточного рака уха размером менее 1 см, 124 случая, показатель излечения 100%. [11] : 101
- Излеченность базальноклеточного рака уха от 1 до 2 см, 170 случаев, 100%. [ необходима цитата ] Следует иметь в виду, что случаи, выполненные Моосом, были для больших и обширных опухолей, которые раньше часто лечили много раз другими хирургами. Несмотря на это, его показатель излечения малых первичных опухолей составлял 100% или почти 100% при отделении от более крупных или рецидивирующих опухолей.
Это лишь небольшое количество случаев, о которых сообщил Моос, и множество других статей других авторов показали огромные показатели излечения от первичной базальноклеточной карциномы. Исследования Smeet, et al. показывает, что уровень излечения по Моосу составляет около 95%, а другое исследование в Швеции показывает, что показатель излечения по Моосу составляет около 94%. [12]
Вариация скорости лечения [ править ]
Некоторые данные Мооса показали, что показатель излечения составляет всего 96%, но часто это были очень большие опухоли, ранее лечившиеся другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний показатель излечения первичного базально-клеточного рака превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный показатель излечения 97%. Приведенный уровень излечения от операции Мооса ранее пролеченного базальноклеточного рака составляет около 94%. [2] : 6–7 Причины различий в скорости излечения включают следующее.
- Современный метод замороженного сечения. Гистология замороженных срезов не дает дополнительного запаса прочности цитотоксической пасты Мооса [13], первоначально использованной Моосом. Эта паста могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологом.
- Отсутствуют границы эпидермиса. В идеале разрез Мооса должен включать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. [3] : 62 К сожалению, тщательная очистка, плохо контролируемый начальный кюретаж, плохое состояние тканей, ошибка техника и ошибка хирурга могут привести к появлению участков, в которых отсутствует эпителиальный край. Некоторые хирурги считают приемлемым 70% эпителиального края, в то время как другие предлагают 100% маржу. В идеальной ситуации 100% эпителиального края должны быть доступны для изучения при серийном разрезе образца Мооса.
- Неправильное прочтение слайда патологии. Трудно отличить небольшой островок базальноклеточной карциномы от структуры волосяного фолликула. Многие хирурги Мооса ограничивают обработку своих тканей только двумя участками ткани. [2] : 307 Это серьезно затрудняет их способность определять, является ли структура волосяным фолликулом или карциномой. Два гистологических среза не могут полностью различить эти две почти идентичные структуры и могут привести либо к «ложноотрицательным», либо к «ложноположительным» ошибкам, вызвав срез, очищенный от опухоли, или положительный срез на опухоль, соответственно. [6] : 134, 453 Другие хирурги предпочитают серийный разрез опухоли. [3] : 62, 272Хирурги, выполняющие серийное рассечение блока ткани (обычно на расстоянии 100 микрометров), уверены в том, что опухоль прилегает к опухоли, и насколько она удалена от хирургического края, а также ознакомлены с природой опухоли. Последовательное сечение также упрощает работу с трехмерной опухолью с трудно сжимаемыми краями.
- Сжатие артефакт, замораживание артефакта, прижигание артефакта, складка ткани, раздавливание артефакт из щипцов, расслабляющий разрез артефакта, хрящ выпадающим, сжатия жира, плохое окрашивание, сбросив опухоли и т.д. [6] : 149-62 Они могут быть введены как опухоль «сплющена». Пятно может стекать с хирургического края и окрашивать хирургический край, создавая ложное впечатление, что весь хирургический край чист, когда это не так. Хотя некоторые хирурги не знакомы с «целым элементом» или « PacMan » [3] : 86–9методы обработки могут предполагать, что разделение на несколько частей лучше, чем на одно, на самом деле, чем больше разрезов ткани будет разрезано, тем больше будет артефактов при окрашивании и деформации ткани. Крайне важно, чтобы хирург был полностью знаком с обращением с тканями и их обработкой; и не просто полагаться на квалифицированного технолога для выполнения его секционирования.
- Невидимая опухоль в тяжелом воспалительном инфильтрате. [6] : 446 Это может произойти с плоскоклеточной карциномой, особенно когда она осложнена местной инфекцией, или внутренними лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз). Из-за аномального профиля периферической крови реакция на воспалительные состояния кожи у пациентов с миеломоноцитарным лейкозом может иметь появление атипичных клеток в местах воспаления, что сбивает хирурга Мооса с толку. [6] : 446
- Периневральное распространение и доброкачественные изменения, имитирующие периневральное распространение. Опухоль, распространяющуюся по нерву, трудно визуализировать, и иногда доброкачественные плазматические клетки могут окружать нерв, симулируя рак. [6] : 446–7
- Анатомическая область, которую сложно разрезать и обработать. [14] : 16 Примерами могут служить ухо и другие трехмерные структуры, такие как веки. Сделать разрез в форме гребешка становится все труднее, когда хирургическая поверхность перестает быть плоской, а представляет собой трехмерную жесткую структуру.
- Рецидивирующий рак кожи с множественными островками рецидива. Это может произойти либо при предыдущем иссечении, либо после электродесикации и выскабливания. Поскольку эти остаточные опухоли кожи часто связаны в рубцовой ткани и присутствуют в нескольких местах в рубце предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются смежными по своей природе. Некоторые хирурги рекомендуют удаление полного рубца при лечении «рецидивирующего» рака кожи. Другие рекомендуют удалить только островок местного рецидива и оставить после себя предыдущий хирургический рубец. Решение часто принимается в зависимости от локализации опухоли и цели пациента и врача.
- Незарегистрированное или заниженное повторение. Многие пациенты не возвращаются к своему хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Хирург-консультант по поводу повторной операции может не сообщить первому хирургу о рецидиве. Время, необходимое для того, чтобы рецидивирующая опухоль стала видимой пациенту, может составлять 5 и более лет. Заявленные показатели «излечения» следует рассматривать с пониманием того, что 5-летняя скорость излечения может не быть правильной. Поскольку базальноклеточная карцинома - это очень медленно прогрессирующая опухоль, 5-летняя частота отсутствия рецидивов может быть недостаточной. Для обнаружения медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом рубце, может потребоваться более длительное наблюдение.
- Плохая подготовка хирурга / патолога / гистотехнолога. Хотя операция Мооса - это, по сути, технический метод обращения с тканями и их обработки, навыки и подготовка хирурга могут сильно повлиять на результат. Успех требует хорошего обращения с тканями, хорошего хирургического мастерства и гемостаза, основанного на технике обработки и окрашивания тканей. Хирург без хорошего гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может создавать качественные слайды. Первоначально хирурги изучали эту процедуру, проводя с Моосом от нескольких часов до нескольких месяцев. [3] : 4Сегодня хирурги проходят ординатуру и стажировку, тратя сотни часов на наблюдение и выполнение операции Мооса. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач, заинтересованный в изучении хирургии Мооса, тратил много времени на наблюдение, вырезание, обработку и окрашивание образцов Мооса. Гистологический блок должен быть правильно установлен и разрезан в первый раз, поскольку в гистологии Мооса нет второго шанса. Это не процедура, которой можно научить или научиться за короткий период времени. Многие ординатуры и стипендии Мооса продолжают обучать обработке только 2 срезов Мооса на опухоль. [2] : 307
Сравнение с другими методами лечения [ править ]
Операция Мооса подходит не для всех видов рака кожи . [4]
Микрографическая хирургия Мооса является наиболее надежной формой контроля маржи; с использованием уникальной техники обработки гистологии замороженных срезов, позволяющей полностью исследовать 100% хирургического края. Этот метод уникален тем, что это простой способ обрабатывать мягкие, трудно разрезаемые ткани. Он превосходит серийную выпечку хлеба с интервалом 0,1 мм для повышения частоты ложноотрицательных ошибок, требует меньше времени, обработки тканей и меньшего количества установленных стеклянных слайдов.
Клинические показатели излечения от операции Мооса составляют от 97% до 99,8% через 5 лет для вновь диагностированного базально-клеточного рака (BCC), снижаясь до 94% или менее для рецидивирующего базально-клеточного рака. Онкологи-радиологи указывают процент излечения от 90 до 95% для ОЦК менее 1 или 2 см и от 85 до 90% для ОЦК более 1 или 2 см. Показатель эффективности хирургического иссечения варьируется от 90-95% для широких краев (4-6 мм) и небольших опухолей, до 70% для узких краев и больших опухолей.
Общество и культура [ править ]
Некоторые комментаторы утверждают, что хирургия рака кожи, в том числе операция Мооса, используется слишком часто, поскольку во всем мире растет число операций по лечению рака кожи. Неясно, связано ли это с более высоким уровнем заболеваемости раком кожи, повышенным вниманием к диагностике и повышенной доступностью процедуры или с предпочтениями пациента и врача. Частота хирургических вмешательств по Моосу значительно увеличилась за десятилетие между 2004 и 2014 годами. В выборке из 100 операций по Моосу общая стоимость варьировалась от 474 до 7 594 долларов США, при этом более высокие затраты на сложные процедуры в больницах. В Австралии прямые наличные расходы для пациентов могут варьироваться от 0 до 4000 долларов. Когда операция не по Моосу проводится несколькими врачами, включая патологов, расходы могут еще больше возрасти. Это особенно верно, когда рак удален не полностью и требует повторной операции.
История [ править ]
Первоначально Моос использовал химическую пасту ( эхаротический агент) для прижигания и уничтожения тканей. Он был сделан из хлорида цинка и кровяного корня (корень растения Sanguinaria canadensis , который содержит алкалоид сангвинарин ). Исходными ингредиентами были 40,0 г Stibnite , 10,0 г Sanguinaria canadensis и 34,5 мл насыщенного раствора хлорида цинка. [11] : 3–6
Эта паста похожа на черную мазь или «пасту Хокси» (см. « Терапия Хокси» ), мошенническое запатентованное лекарство , но ее использование отличается. Хокси использовал пасту в течение длительного времени - вредная практика, которая была быстро дискредитирована. [15] Моос оставил пасту на ране только на ночь, а на следующий день рак и окружающую кожу анестезировали, а рак удалили. Затем образец вырезали, а ткань исследовали под микроскопом. Если рак оставался, наносили еще пасту, и пациент возвращался на следующий день. Позже местный анестетик и гистопатология замороженных срезов, примененная к свежей ткани, позволили провести процедуру в тот же день, с меньшим разрушением ткани и аналогичной скоростью излечения.[2] : 3–4
См. Также [ править ]
- Американский колледж хирургии Мооса
Ссылки [ править ]
- ^ Минтон TJ (август 2008). «Современные приложения хирургии Мооса». Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи . 16 (4): 376–80. DOI : 10.1097 / MOO.0b013e3283079cac . PMID 18626258 . S2CID 10668953 .
- ^ a b c d e f g h я Михаил, Джордж Р .; Моос, Фредерик Эдвард (1991). Микрографическая хирургия Мооса . Филадельфия: У. Б. Сондерс. п. 13. ISBN 978-0-7216-3415-9.
- ^ a b c d e f Гросс, Кеннет Гэри; Steinman, Howard K .; Рапини, Рональд П. (1999). Хирургия Мооса: основы и методы . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-0-323-00012-3.
- ^ a b c d e f g Специальная целевая группа .; и другие. (Октябрь 2012 г.). «Критерии надлежащего использования AAD / ACMS / ASDSA / ASMS 2012 для микрографической хирургии Мооса: отчет Американской академии дерматологии, Американского колледжа хирургии Мооса, Американского общества дерматологической хирургической ассоциации и Американского общества хирургии Мооса» . Журнал Американской академии дерматологии . 67 (4): 531–50. DOI : 10.1016 / j.jaad.2012.06.009 . PMID 22959232 .
- ^ a b c Американская академия дерматологии (февраль 2013 г.), «Пять вещей, которые должны задавать врачам и пациентам» , « Правильный выбор» : инициатива ABIM Foundation , Американской академии дерматологии , получено 5 декабря 2013 г.
- ^ a b c d e f g Мэлони, Мэри Э. (1999). Хирургическая дерматопатология . Молден, Массачусетс: Blackwell Science. ISBN 978-0-86542-299-5.
- ^ Bowen GM, Белый GL, Gerwels JW (сентябрь 2005). "Микрографическая хирургия Мооса" . Американский семейный врач . 72 (5): 845–8. PMID 16156344 .
- ^ О'Рейли, Сьюзен Э .; Ноулинг, Мэг (4 марта 2005 г.). «Базально-клеточная карцинома» . Рекомендации по лечению рака . BC Cancer Agency . Архивировано из оригинала на 2 февраля 2009 года.
- ^ «Хирургия Мооса» . Клиника Мэйо . Дата обращения 12 мая 2020 .
- ^ Алкалай J (август 2001). «Кожная хирургия у пациентов, получающих терапию варфарином». Дерматологическая хирургия . 27 (8): 756–8. DOI : 10,1046 / j.1524-4725.2001.01056.x . PMID 11493301 . S2CID 43738930 .
- ^ a b c d e f Моос, Фредерик Эдвард (1978). Химиохирургия: хирургия под микроскопом при раке кожи . Спрингфилд, штат Иллинойс: Томас. ISBN 978-0-398-03725-3.[ требуется страница ]
- ^ Wennberg AM, Larkö O, Stenquist B (сентябрь 1999). «Пятилетние результаты микрографической хирургии Мооса агрессивной базальноклеточной карциномы лица в Швеции» . Acta Dermato-venereologica . 79 (5): 370–2. DOI : 10.1080 / 000155599750010292 . PMID 10494714 .
- ↑ McDaniel S, Goldman GD (декабрь 2002 г.). «Последствия использования эхаротических агентов в качестве основного лечения немеланомного рака кожи» . Архив дерматологии . 138 (12): 1593–6. DOI : 10.1001 / archderm.138.12.1593 . PMID 12472348 .
- ^ Мос, Фредерик Эдвард (1956). Химиохирургия при раке, гангрене и инфекциях: новый метод удаления рака под микроскопом . Спрингфилд, штат Иллинойс: Томас. OCLC 488726321 .
- ^ «На этой неделе в истории FDA» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США . Архивировано из оригинала 8 ноября 2006 года . Проверено 27 августа 2008 .
Внешние ссылки [ править ]
Викискладе есть медиафайлы, связанные с хирургией Мооса . |
- Заявление Американского онкологического общества о лечении базальноклеточного рака, в том числе с помощью хирургии Мооса
- Американский колледж хирургии Мооса