Обструктивное апноэ во сне

Обструктивное апноэ во сне
Другие имена	Обструктивное апноэ во сне
Обструктивное апноэ во сне: когда мягкие ткани опускаются к задней части глотки, они препятствуют прохождению воздуха (синие стрелки) через трахею .
Специальность	Снотворное

Обструктивное апноэ сна ( СОАС ) является наиболее распространенным сном , связанным с дыханием расстройства и характеризуется повторяющимися эпизодами полной или частичной обструкции в верхних дыхательных путях , ведущих к снижению или отсутствующему дыханию во время сна . Эти эпизоды называются « апноэ » с полной или почти полной остановкой дыхания или « гипопноэ », когда дыхание частично сокращается. В любом случае снижение насыщения крови кислородом, нарушение сна или и то, и другое. Высокая частота апноэ или гипопноэ во время сна может мешать восстановительному сну, что в сочетании с нарушениями оксигенации крови, как считается, способствует негативным последствиям для здоровья и качества жизни. ^[1] Термины синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) или синдром обструктивного апноэ во сне-гипопноэ (СОАС) могут использоваться для обозначения СОАС, когда он связан с симптомами в дневное время (например, чрезмерная дневная сонливость, снижение когнитивной функции). ^{[2] [3]}

Большинство людей с СОАС не подозревают о нарушениях дыхания во время сна, даже после пробуждения. Партнер по постели или член семьи могут наблюдать, как человек храпит, или может казаться, что он перестает дышать, задыхается или задыхается во время сна. Люди, которые живут и / или спят в одиночестве, часто не знают об этом заболевании. Симптомы могут присутствовать в течение многих лет или даже десятилетий без идентификации, в течение которых человек может привыкнуть к дневной сонливости и утомляемости, связанным со значительными уровнями нарушения сна.

Классификация [ править ]

В третьем издании Международной классификации нарушений сна (ICSD-3) обструктивное апноэ во сне классифицируется как расстройство дыхания, связанное со сном, и делится на две категории, а именно СОАС у взрослых и СОАС у детей. ^[4] Обструктивное апноэ во сне отличается от центрального апноэ во сне (ЦСА), которое характеризуется эпизодами сокращения или остановки дыхания, связанными с уменьшением усилия, а не обструкцией верхних дыхательных путей. ^[5] Затем необходимо оценить дыхательное усилие, чтобы правильно классифицировать апноэ как обструктивное с учетом специфики диафрагмальной активности в этом состоянии: ^[6]инспираторное усилие продолжается или увеличивается на протяжении всего эпизода отсутствия воздушного потока. ^[7] Когда гипопноэ присутствуют наряду с апноэ, термин обструктивного апноэ сна-гипопноэ используется и когда она связана с дневной сонливости и других дневных симптомов, это называется обструктивного апноэ сна-гипопноэ синдром. ^[8] Чтобы классифицироваться как обструктивная, гипопноэ должно соответствовать одному или нескольким из следующих симптомов: (1) храп во время события, (2) усиление сглаживания ороназального кровотока и / или (3) торако-абдоминальное парадоксальное дыхание во время мероприятие. ^[7] Если ни один из них не присутствует во время события, это классифицируется как центральная гипопноэ.

Признаки и симптомы [ править ]

Общие симптомы синдрома обструктивного апноэ сна включают необъяснимую дневную сонливость, беспокойный сон и громкий храп (с периодами тишины, за которыми следует вздох). Менее распространенные симптомы - утренние головные боли ; бессонница ; проблемы с концентрацией внимания; изменения настроения, такие как раздражительность , беспокойство и депрессия ; забывчивость; учащение пульса и / или артериального давления ; снижение полового влечения; необъяснимое увеличение веса; учащенное мочеиспускание и / или никтурия ; частая изжога или гастроэзофагеальный рефлюкс ; и сильная ночная потливость. ^[9]

Многие люди переживают приступы обструктивного апноэ в течение короткого периода. Это может быть результатом инфекции верхних дыхательных путей, вызывающей заложенность носа и отек горла, или тонзиллита, которая временно приводит к очень увеличенным миндалинам. ^{[10] [11]} вирус Эпштейн-Барра , например, известно , чтобы иметь возможность значительно увеличить размер лимфоидной ткани во время острой инфекции, и OSA является довольно распространенным в острых случаях тяжелого инфекционного мононуклеоза . Временные приступы синдрома обструктивного апноэ могут также возникнуть у людей, находящихся под воздействием наркотиков (например, алкоголя ), которые могут чрезмерно расслабить их тонус тела и мешать нормальному возбуждению от механизмов сна. ^{[цитата необходима ]}

Взрослые [ править ]

Отличительным признаком синдрома обструктивного апноэ у взрослых является чрезмерная дневная сонливость . Как правило, взрослые или подростки с тяжелым длительным СОАС засыпают на очень короткие периоды в ходе обычных дневных занятий, если им предоставляется возможность посидеть или отдохнуть. Такое поведение может быть довольно драматичным, иногда происходящим во время разговоров с другими людьми на общественных собраниях. ^{[ необходима цитата ]}

Гипоксия (отсутствие подачи кислорода) , связанная с OSA может вызвать изменения в нейронах гиппокампа и правой фронтальной коры . Исследования с использованием нейровизуализации выявили доказательства атрофии гиппокампа у людей, страдающих ОАС. Они обнаружили, что OSA может вызывать проблемы при мысленном манипулировании невербальной информацией, в исполнительных функциях и рабочей памяти . Эта повторяющаяся гипоксия мозга также считается причиной болезни Альцгеймера . ^[12]

Диагноз обструктивного апноэ во сне значительно чаще встречается среди людей, состоящих в отношениях, которые предупреждают о своем состоянии, получая информацию от своего спящего партнера, поскольку люди с обструктивным апноэ во сне часто не знают об этом состоянии. С громким храпом связано клеймо, и это не считается женской чертой. Следовательно, женщины с меньшей вероятностью услышат от своих партнеров, что они храпят, или признаются в этом себе или врачам. Кроме того, аппараты CPAP (непрерывного положительного давления в дыхательных путях) также негативно воспринимаются женщинами и с меньшей вероятностью будут использоваться в полной мере в этой группе. ^[13]

Дети [ править ]

Хотя эта так называемая «гиперсонливость» (чрезмерная сонливость) может встречаться и у детей, она совсем не типична для маленьких детей с апноэ во сне. Малыши и маленькие дети с тяжелым СОАС обычно ведут себя как «переутомленные» или « гиперактивные ». Взрослые и дети с очень тяжелым OSA также отличаются в типичных телах габитуса . Взрослые особи обычно тяжелые, с особенно короткой и тяжелой шеей. С другой стороны, маленькие дети, как правило, не только худощавы, но и могут "плохо развиваться".", где рост замедлен. Плохой рост происходит по двум причинам: работа дыхания достаточно интенсивна, чтобы сжигать калории с высокой скоростью даже в состоянии покоя, и нос и горло заблокированы настолько, что есть безвкусный и физически неудобный. OSA у детей, в отличие от взрослых, часто является причиной обструктивных миндалин и аденоидов и иногда могут быть вылечены с миндалин и аденоидов . ^{[ править ]}

Эта проблема также может быть вызвана лишним весом у детей. В этом случае симптомы больше похожи на симптомы, которые испытывают взрослые, такие как беспокойство, истощение и т. Д. Если аденотонзиллярная гипертрофия остается наиболее частой причиной СОАС у детей ^{[14] [15],} ожирение также может играть роль в патофизиологии Обструкция верхних дыхательных путей во время сна, которая может привести к СОАС, повышая вероятность развития этого состояния у детей с ожирением. ^[16] Недавнее эпидемическое увеличение распространенности ожирения, таким образом, внесло свой вклад в изменение распространенности и характеристик ОАС у детей, ^[17] серьезность ОАС пропорциональна степени ожирения. ^{[18] [19]}Ожирение приводит к сужению структуры верхних дыхательных путей из-за жировой инфильтрации и жировых отложений в передней области шеи и шейных структурах. ^{[14] [17]} Наряду с дополнительной нагрузкой на дыхательную систему , это увеличивает риск разрушения глотки при одновременном уменьшении внутригрудного объема и экскурсии диафрагмы. ^[17] Кроме того, чрезмерная дневная сонливость в результате фрагментации сна может снизить физическую активность и, таким образом, привести к увеличению веса (из-за малоподвижного образа жизни или увеличения потребления пищи для преодоления сонливости ). ^[20]Связанная с ожирением обструкция верхних дыхательных путей побудила некоторых авторов различать два типа СОАС у детей: ^{[16] [17]} тип I связан с выраженной лимфаденоидной гипертрофией без ожирения, а тип II сначала связан с ожирением и с более легкими формами. лимфаденоидная гиперплазия верхних дыхательных путей . Два типа СОАС у детей могут приводить к разным заболеваниям и последствиям. ^[16] Исследования показали, что потеря веса у подростков с ожирением может уменьшить апноэ во сне и, следовательно, симптомы СОАС. ^{[14] [19]}

Патофизиология [ править ]

Переход от бодрствования ко сну (быстрый или медленный сон) связан со снижением тонуса мышц верхних дыхательных путей. В частности, во время быстрого сна тонус мышц горла и шеи, а также подавляющего большинства всех скелетных мышц почти полностью снижается, позволяя языку и мягкому нёбу / ротоглотке расслабиться, уменьшая проходимость дыхательных путей и потенциально затрудняя или полностью затрудняя приток воздуха в легкие во время вдоха, что приводит к ухудшению дыхательной вентиляции. Если снижение вентиляции связано с достаточно низким уровнем кислорода в крови или с достаточно высокими дыхательными усилиями при закупорке дыхательных путей, неврологические механизмы могут вызвать внезапное прерывание сна, называемое неврологическим возбуждением.Эти возбуждения редко приводят к полному пробуждению, но могут иметь значительное негативное влияние на восстановительное качество сна. В серьезных случаях OSA одним из последствий является:лишение сна из-за повторяющегося нарушения и восстановления активности сна. Это прерывание сна на стадии 3 (также называемой медленноволновым сном ) и во время быстрого сна может мешать нормальному росту, заживлению и иммунному ответу , особенно у детей и молодых людей. ^{[ необходима цитата ]}

Основной причиной ОАС является закупорка верхних дыхательных путей, обычно за языком и надгортанником, в результате чего проходимые в других отношениях дыхательные пути - у эрегированного (стоящего) и бодрствующего пациента - разрушаются, когда пациент лежит на спине, и теряют мышечный тонус при входе. глубокий сон.

В начале сна больной находится в легком сне ... потери тонуса мышц горла нет. Воздушный поток ламинарный и беззвучный. По мере прогрессирования коллапса верхних дыхательных путей обструкция становится все более очевидной из-за возникновения шумного дыхания по мере увеличения турбулентности воздуха, затем постепенно ухудшается и усиливается вибрирующий храп, поскольку эффект Вентури формируется через постоянно сужающийся воздушный канал.

Насыщение кислородом крови человека постепенно снижается, пока, наконец, не перестанут быть шумы во сне - возникает полная закупорка дыхательных путей, которая может длиться несколько минут.

В конце концов, пациент должен хотя бы частично проснуться из глубокого сна в легкий сон - таким образом автоматически восстанавливается общий тонус мышц. Этот переход от глубокого к светлому и глубокому может быть записан с помощью мониторов ECT.

Во время легкого сна мышечный тонус близок к норме, дыхательные пути самопроизвольно открываются, возобновляется нормальное бесшумное дыхание и повышается насыщение крови кислородом. В конце концов, пациент снова погружается в глубокий сон, тонус верхних дыхательных путей снова теряется, у пациента появляется шумное дыхание различных уровней, и закупорка дыхательных путей восстанавливается.

Этот цикл повторяется снова и снова во время сна.

Подсчитывается количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение любого часа и выставляется оценка. Если у пациента в среднем> 5 эпизодов в час, значит, у пациента подтверждено (хотя и в легкой форме) СОАС. Тяжелая форма ОАС -> 30 эпизодов в час.

Патофизиологические модели [ править ]

Причины возникновения спонтанной закупорки верхних дыхательных путей активно обсуждаются в различных клинических группах. Области мысли разделены в основном между тремя отдельными медицинскими группами ...

Респираторы и неврологи считают, что факторы риска

• Пожилой возраст (взрослые) - хотя ОАС встречается у новорожденных, как при синдроме Пьера Робена , и у всех возрастных групп людей.
• Повреждение головного мозга (временное или постоянное) - хотя это не учитывает подавляющее большинство людей с нормальным мозгом и нормальной жизнью, у которых есть ОАС.
• Снижение мышечного тонуса, вызванное наркотиками или алкоголем, или вызванное неврологическими расстройствами. Это опять же не учитывается для большинства людей с OSA.
• Постулируется, что длительный храп потенциально может вызвать локальные поражения нервов в мягких тканях глотки . Храп может вызывать травматические вибрации, которые могут вызвать повреждение нервов в мышцах верхних дыхательных путей, что еще больше способствует развитию СОАС. Эти идеи в лучшем случае кажутся спекулятивными. ^[21]
• Увеличение мягких тканей вокруг дыхательных путей (часто из-за ожирения). Это очевидная отягчающая проблема, но не у всех пациентов с СОАС.

Хирурги горла и носа

• Структурные особенности, которые приводят к сужению дыхательных путей, например увеличенные миндалины , увеличенный задний язык или жировые отложения на шее. Другими факторами, ведущими к ОАС, могут быть нарушение носового дыхания, вялое мягкое небо или складной надгортанник .

Челюстно-лицевые хирурги

• Эта группа считает, что существует ряд первичных форм гипоплазии нижней челюсти, которые предлагают первичную анатомическую основу для развития OSA через состояние, называемое глоссоптозом .
• Челюстно-лицевые хирурги , предлагающие ортогнатические операции для лечения ОАС, считают, что их методы лечения предлагают превосходные гарантии излечения ОАС.

Факторы риска [ править ]

Ожирение [ править ]

Хорошо известно, что дети, подростки или взрослые с СОАС часто страдают ожирением с медицинской точки зрения . У людей с ожирением наблюдается увеличение жировой ткани шеи, что усиливает обструкцию дыхательных путей во время сна. ^[22]

Однако люди любого возраста и пола с нормальным индексом массы тела (ИМТ) также могут демонстрировать СОАС - и у этих людей нет значительных количественных показателей подкожного или внутриошейного жира, как показано на сканировании DEXA . Предполагается, что они могут иметь увеличенную мышечную массу или, альтернативно, иметь тенденцию к снижению мышечного тонуса, что приводит к коллапсу дыхательных путей во время сна.

Однако потеря мышечного тонуса в любом случае является ключевой особенностью глубокого сна, и, хотя ожирение кажется обычной ассоциацией, это не постоянное состояние СОАС.

Сон на спине (на спине) также представляет собой фактор риска СОАС. Ясно, что тяжесть и потеря тонуса языка и горла при засыпании человека являются очевидными и очевидными факторами, способствующими развитию СОАС. Но это объяснение также противоречит наличию ожирения шеи.

Использование CPAP в первую очередь расширяет разрушенные верхние дыхательные пути, позволяя дышать через нос, а положительное использование CPAP доказывает, что коллапс дыхательных путей является причиной OSA.

Поражения горла, особенно увеличенные миндалины, хорошо известны как отягощающие факторы ОАС, и их удаление может обеспечить полное, частичное или полупостоянное облегчение ОАС ... что также указывает на то, что увеличенные миндалины могут играть роль в патогенезе ОАС.

Возраст [ править ]

Старость часто сопровождается потерей мышечного и неврологического тонуса верхних дыхательных путей. Снижение мышечного тонуса также временно вызывается химическими депрессантами; алкогольные напитки и седативные препараты являются наиболее распространенными. Постоянная преждевременная потеря мышечного тонуса в верхних дыхательных путях может быть спровоцирована черепно-мозговой травмой , нервно-мышечными расстройствами или плохой приверженностью к химическим или логопедическим методам лечения.

Мышечный тонус [ править ]

Люди со сниженным мышечным тонусом и увеличенным количеством мягких тканей вокруг дыхательных путей, а также структурными особенностями, которые приводят к сужению дыхательных путей, подвергаются высокому риску ОАС. Мужчины, анатомия которых характеризуется увеличенной массой туловища и шеи, подвержены повышенному риску развития апноэ во сне, особенно в среднем возрасте и позже. Женщины обычно страдают реже и в меньшей степени, чем мужчины, частично из-за физиологии, но, возможно, также из-за различных уровней прогестерона . Распространенность среди женщин в постменопаузе приближается к показателям мужчин того же возраста. Женщины подвержены большему риску развития ОАС во время беременности . ^[23]

Лекарства и образ жизни [ править ]

Факторы образа жизни, такие как курение, также могут увеличить шансы развития ОАС, поскольку химические раздражители в дыме имеют тенденцию к воспалению мягких тканей верхних дыхательных путей и способствуют задержке жидкости, что может привести к сужению верхних дыхательных путей. Сигарета также может оказывать влияние из-за снижения уровня никотина в крови, что влияет на стабильность сна. ^[3] Курильщики, таким образом, имеют более высокий риск развития СОА, но влияние сигарет на усиление СОАС обратимо с прекращением курения. ^{[3] У} детей, подвергшихся воздействию сигаретного дыма, также может развиться OSA, поскольку лимфаденоидная ткань будет чрезмерно разрастаться при контакте с раздражителями. ^[17]Человек может также испытывать или обострять ОАС при употреблении алкоголя, седативных средств или любых других лекарств, усиливающих сонливость, поскольку большинство этих препаратов также являются миорелаксантами. ^[24] Аллергический ринит и астма также участвуют в увеличении распространенности аденотонзиллярной гипертрофии и СОАС. ^{[25] [26]}

Генетический [ править ]

OSA также, по-видимому, имеет генетический компонент; Те, у кого это семейная история, с большей вероятностью разовьются сами.

Черепно-лицевые синдромы [ править ]

Существенный интерес в последнее время вызывает идея о том, что общая тенденция человека к развитию коротких нижних челюстей ( неотения ) является основной причиной OSA из-за комбинированного состояния, называемого глоссоптозом . Задний «нормальный» язык смещен назад меньшим «ненормальным» передним языком и нижней челюстью. Точно так же узкая верхняя челюсть также будет способствовать СОАС из-за ее связи с объемом дыхательных путей. Более узкая верхняя челюсть приводит к более узким носовым ходам и более узкому горлу. Похоже, именно поэтому так много пациентов с СОАС испытывают заложенность носа, особенно в положении лежа.

Челюстно-лицевые хирурги видят множество эффектов маленькой нижней челюсти, включая скученность зубов, аномалии прикуса, а также СОАС - все это поддается лечению хирургическими операциями, которые увеличивают и нормализуют размер челюсти. Такие операции, как пользовательские Bimax, GenioPaully и IMDO (в подростковом возрасте) предлагают действующий медицинский вариант , который заменяет все традиционные формы лечения СОАС - в том числе CPAP , нижнечелюстной щепа продвижения , миндалин и UPPP.Есть образцы необычных черт лица, которые встречаются при распознаваемых синдромах. Некоторые из этих черепно-лицевых синдромов являются генетическими, другие возникают по неизвестным причинам. При многих черепно-лицевых синдромах необычные особенности включают нос, рот и челюсть или мышечный тонус в состоянии покоя, что подвергает человека риску развития синдрома обструктивного апноэ сна.

Синдром Дауна - один из таких синдромов. В этой хромосомной аномалии несколько особенностей сочетаются, чтобы сделать наличие обструктивного апноэ во сне более вероятным. Особенности синдрома Дауна, предрасполагающие к обструктивному апноэ во сне, включают относительно низкий мышечный тонус, узкую носоглотку и большой язык. Ожирение, увеличенные миндалины и аденоиды, состояния, которые обычно встречаются у населения западных стран, гораздо более склонны вызывать обструкцию у человека с этими особенностями, чем без них. Обструктивное апноэ во сне встречается даже чаще у людей с синдромом Дауна, чем среди населения в целом. Немногим более 50% всех людей с синдромом Дауна страдают обструктивным апноэ во сне ^[27].и некоторые врачи выступают за рутинное тестирование этой группы. ^[28]

При других черепно-лицевых синдромах аномальная особенность может фактически улучшить проходимость дыхательных путей, но ее коррекция может подвергнуть человека риску обструктивного апноэ во сне после операции, когда она изменена. Синдром волчьей пасти - такой пример. В период новорожденности все люди носят обязательный характер.. Небо - это одновременно верхняя часть рта и дно носа. Открытое небо может затруднить кормление, но, как правило, не мешает дыханию. Фактически, если нос сильно заложен, открытое небо может облегчить дыхание. Существует ряд синдромов расщелины, при которых открытое небо - не единственная аномалия; кроме того, имеется узкий носовой ход, что может быть неочевидно. У таких людей закрытие волчьей пасти - хирургическим путем или временным оральным приспособлением - может вызвать возникновение непроходимости.

Скелетная продвижение в попытке физически увеличить глотке воздушное пространство часто является вариантом для краниофациальных пациентов с обструкции верхних дыхательных путей и малых нижней челюсти ( мандибулы ). Эти синдромы включают синдром Тричера Коллинза и последовательность Пьера Робена . Операция по продвижению нижней челюсти является одной из модификаций, необходимых для улучшения проходимости дыхательных путей, другие могут включать уменьшение языка, тонзиллэктомию или модифицированную увулопалатопластику . ^{[ необходима цитата ]}

Послеоперационные осложнения [ править ]

ОАС также может возникать как серьезное послеоперационное осложнение, которое, по-видимому, чаще всего связано с хирургией глоточного лоскута по сравнению с другими процедурами лечения небоглоточной недостаточности (VPI). ^[29] При ОАС периодические прерывания дыхания во время сна связаны с временной обструкцией дыхательных путей . После операции на фарингеальном лоскуте, в зависимости от размера и положения, сам лоскут может оказывать « запирающее » или обструктивное действие внутри глотки во время сна, блокируя порты воздушного потока и препятствуя эффективному дыханию . ^{[30] [31]}Были задокументированы случаи тяжелой обструкции дыхательных путей, и количество сообщений о послеоперационном обструктивном апноэ продолжает увеличиваться, поскольку медицинские работники (то есть врачи, речевые патологи ) становятся более осведомленными об этом возможном опасном состоянии. ^[32] Впоследствии в клинической практике опасения по поводу СОАС совпадали или превышали интерес к речевым исходам после операции на глоточном лоскуте. ^{[ необходима цитата ]}

Хирургическое лечение недостаточности развития матки может вызвать синдром обструктивного апноэ во сне. Когда присутствует небелатальная недостаточность, воздух проникает в носоглотку, даже когда мягкое небо должно закрывать нос. Простую проверку этого состояния можно провести, приложив к носу крошечное зеркальце и попросив испытуемого сказать «П». Этот взрывной звук р обычно издается при закрытии носовых дыхательных путей - весь воздух выходит из сжатых губ, а не из носа. Если невозможно произнести звук без запотевания носового зеркала, имеется утечка воздуха - разумное свидетельство плохого закрытия неба. Речь часто бывает нечеткой из-за невозможности произнести определенные звуки.Одно из хирургических методов лечения недостаточности развития матки включает в себя сшивание ткани задней стенки глотки и ее целенаправленное использование для частичной закупорки отверстия горла.носоглотка . Это может фактически вызвать синдром OSA у восприимчивых людей, особенно в дни после операции, когда возникает отек (см. Ниже: Особая ситуация: анестезия и хирургия). ^{[ необходима цитата ]}

Наконец, пациенты с СОАС подвержены повышенному риску многих периоперационных осложнений, когда они присутствуют на операции, даже если запланированная процедура не на голове и шее. Опубликованы рекомендации по снижению риска периоперационных осложнений. ^[33]

Последствия [ править ]

Различают 3 уровня последствий: физиологические, промежуточные и клинические. ^[34] Физиологические последствия включают гипоксию, фрагментацию сна, нарушение регуляции вегетативной нервной системы или гипероксию. ^[34] К промежуточным результатам относятся воспаление, сужение сосудов легких, общая метаболическая дисфункция, окисление белков и липидов или повышенное ожирение. ^[34] Клинические последствия включают легочную гипертензию, несчастные случаи, ожирение, диабет, различные сердечные заболевания или гипертонию. ^[34]

У детей [ править ]

Обструктивное апноэ во сне является наиболее распространенным нарушением дыхания во сне (SDB) и поражает до 11% детей, родившихся в срок, а еще чаще (от 3 до 6 раз) встречается у детей, родившихся раньше срока. ^[35] Как SDB, OSA у детей может привести к нескольким неблагоприятным последствиям, в том числе в долгосрочной перспективе с последствиями для взрослых. ^[14] Последствия ОАС у детей сложны и охватывают широкий спектр последствий: если его не лечить, ОАС может привести к заболеваемости, затрагивающей многие различные сферы жизни (органы, системы организма, поведенческие расстройства, депрессию , снижение качества жизни). жизнь и т. д.). ^[17] Таким образом, ночные симптомы, указывающие на наличие СОАС (например, храп, затрудненное дыхание, беспокойный сон и чрезмерная энергия, используемая для дыхания во время сна) связаны с дневными симптомами, такими как проблемы с концентрацией и обучением и раздражительность, нарушение нейрокогнитивного развития, снижение успеваемости в школе и трудности с поведением. ^[14] Например, SDB, такие как OSA, способствуют гиперактивному поведению, которое может привести к диагностике и лечению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (ADHD). Однако после лечения SDB гиперактивное поведение может улучшиться, и лечение можно прекратить. ^[36] Ожирение также влияет на последствия СОАС и приводит к различным проявлениям или степени тяжести. ^[17]Исследования показали, что, в отличие от взрослых, дети с обструктивным нарушением дыхания во сне способны поддерживать церебральную оксигенацию. Однако это состояние по-прежнему влияет на мозг и может привести к неблагоприятным нейрокогнитивным и поведенческим последствиям. Это особенно беспокоит, поскольку эти последствия происходят, пока мозг все еще развивается. ^[35] Степень нарушения и фрагментации сна в значительной степени связана с серьезностью последствий, которые могут уменьшаться после улучшения сна. ^[16] Это больше нарушение процессов сна, чем общее количество сна, которое ребенок спит, вызывает неблагоприятные последствия для дневного функционирования ребенка; ^[16]например, это способствует гиперактивности. ^[36]

Дети с ОАС могут испытывать дефицит обучаемости и памяти, и ОАС также связывают со снижением показателей IQ в детстве. ^[37]

Нейрокогнитивные и поведенческие последствия [ править ]

Фрагментация ночного сна связана с нейрокогнитивными нарушениями, поэтому идентификация SDB, таких как OSA, имеет решающее значение у детей, эти нарушения могут быть обратимы при соответствующем лечении расстройства сна. ^[38] Нейрокогнитивные и поведенческие дисфункции, обычно присутствующие у детей с СОАС, включают следующие: гиперактивность, импульсивность , агрессивное поведение, ^{[17] [16]} низкие социальные и коммуникативные способности и снижение адаптивных навыков. ^{[14] У} детей с СОАС обычно наблюдается когнитивный дефицит, что приводит к проблемам с вниманием и концентрацией , а также к снижению успеваемости и IQ . ^[14][16] Плохая успеваемость была связана с ОАС и предположительно была вызвана корковыми и симпатическими возбуждениями и гипоксемией, которая влияет на консолидацию памяти . ^[39] Исследование с участием индийских детей, страдающих ОАС, показало плохие оценки в школе, в том числе по математике, естественным наукам, языку и физическому воспитанию. Это исследование позволило увидеть общее влияние OSA на способности к обучению, связанные с языком или навыками счета, а также на физическое развитие. ^[39] Было высказано предположение, что дефицит академической успеваемости, связанный с ОАС, может быть опосредован снижением исполнительных функций и / или языковых навыков, ^[40]те области, которые в значительной степени способствуют развитию способностей к обучению и поведению. Тем не менее, дефицит успеваемости в школе можно уменьшить, если провести у детей аденотонзиллэктомию для лечения ОАС. ^[40] Таким образом, очень важно определить OSA для детей с трудностями в школе; многие случаи остаются незамеченными. ^[40]

Поскольку исследования показали, что навыки обучения и поведение можно улучшить, если лечить СОАС ^{[14] [16],} нейрокогнитивные и поведенческие нарушения, таким образом, по крайней мере частично обратимы. ^[17] Постулируется, что этот обратимый аспект отрицательно коррелирует с продолжительностью симптомов, что означает, что чем дольше ОАС остается без лечения, тем менее обратимы последствия. ^[16]

Соматические и метаболические последствия [ править ]

Подобно взрослым, ОАС у детей связано с более высоким риском для сердечно - сосудистых заболеваний , ^{[17] [16]} в связи с увеличением симпатической активности и нарушение сердечного автономного контроля. ^[35] Среди сердечно-сосудистых дисфункций, вызванных СОАС, мы можем найти системную гипертензию ^[16] и нарушение регуляции артериального давления ^{[14] [41]} (например, повышенное артериальное давление или вариабельность артериального давления ^[35] ). Было показано, что вариабельность артериального давления коррелирует с серьезностью симптомов, таких как частота апноэ и гипопноэ.. ^[41] Легочная гипертензия также часто встречается среди сердечно-сосудистых заболеваний, возникающих в результате СОАС. ^{[14] У} детей с обструктивным нарушением дыхания во сне также наблюдается учащение пульса во время бодрствования и во время сна. ^[41]

У взрослых пациентов ОАС ассоциируется с инсулинорезистентностью . ^[42] У детей метаболические последствия СОАС сложно оценить, поскольку они также могут быть связаны с половым созреванием и / или ожирением (если есть). ^[14] Однако, когда OSA ассоциируется с ожирением, взаимодействие этих двух состояний может привести к метаболическим нарушениям, таким как инсулинорезистентность и измененная липидемия , ^[17] заболевание печени , абдоминальное ожирение и метаболический синдром . Ожирение взаимодействует с этими эффектами. ^[41]

Ночной энурез [ править ]

Дети с СОАС также имеют более высокий риск ночного энуреза ^{[14] [43],} и предполагается, что он вызван чрезмерным выделением мочи , ^{[39] [44]} нарушением функций мочевого пузыря и уретры ^[45] или неспособностью для подавления ночного сокращения мочевого пузыря из-за невозможности возбуждения. ^{[44] [45]} Риск ночного энуреза увеличивается с тяжестью нарушения дыхания во сне: чем больше респираторных событий в час сна, тем выше риск ночного энуреза. ^[45] Ожирение также может иметь значение, поскольку оно связано с СОАС и ночным диурезом.(из-за неправильного питания). Таким образом, взаимодействие между СОАС и ожирением может привести к ночному энурезу. ^[44] Учитывая высокую распространенность ночного энуреза среди детей с нарушением дыхания во сне, важно учитывать последнее при дифференциальной диагностике ночного энуреза, поскольку лечение нарушения сна может иметь благоприятный терапевтический эффект на энурез. ^{[46] [43] [45]} Например, аденотонзиллэктомия, выполняемая для уменьшения ОАС, положительно влияет на ночной энурез. ^{[46] [39]}Исследование показало, что эта операция имеет 60–75% шанс полностью устранить ночной энурез и 80–85% шанс уменьшить его симптомы наряду с другими симптомами СОАС. ^[43]

Другие последствия [ править ]

В отличие от взрослых, чрезмерная дневная сонливость (СЭД) не является наиболее частым симптомом у детей с СОАС. ^[38] Однако, используя объективные анкеты, можно заметить, что частота EDS у детей выше, чем то, о чем сообщают родители или опекуны (40–50%). ^[16] И риск EDS даже увеличивается, когда OSA ассоциируется с ожирением . ^{[16] [17]}

Из - за все последствия и симптомы он генерирует, OSA у детей приводит к значительному снижению качества жизни , ^[16] снижение было еще выше , когда ожирение присутствует. ^[17] Однако качество жизни можно улучшить с помощью лечения СОАС. ^[17] SBD также были связаны с более высоким уровнем интернализующих расстройств, таких как тревога и депрессия . ^[47] Действительно, депрессивные симптомы были выше у детей с СОАС ^[47], особенно у мужчин. ^[48] Еще раз, тяжесть депрессивных симптомов положительно коррелирует с тяжестью SBD.^[47] Он также взаимодействует с ожирением, поскольку у детей с ожирением повышен риск проявления депрессивных симптомов, а ожирение может вызвать СОАС. ^[48] Связь также может идти в обратном направлении с депрессией, вызывающей ожирение (из-за переедания ), которое ухудшает СОАС. Аденотонзиллэктомия может уменьшить выраженность депрессивных симптомов. ^[48]

Другие последствия нарушения сна у детей с ОАС включают ангедонию ^{[49] [47],} повышенную утомляемость и снижение интереса к повседневной деятельности, что, в свою очередь, может повлиять на социальные отношения ребенка. ^[17]

У взрослых [ править ]

Хотя есть некоторые сходства между взрослыми и детьми, OSA не имеет одинаковых последствий для обеих групп населения. ^[50] Примерами сходства являются храп, который является наиболее частой жалобой как при СОАС у детей, так и при СОАС у взрослых ^[50], вариабельность артериального давления и сердечно-сосудистые заболевания . ^[3] Основным отличием является чрезмерная дневная сонливость (EDS), о которой обычно сообщают при СОАС у взрослых ^[51], тогда как она не очень распространена при СОАС у детей. ^[50] Тем не менее, OSA у взрослых также подразумевает большое количество неблагоприятных и серьезных последствий, ^[52]последнее приводит к более высокой смертности среди пациентов с СОАС. ^[53] Эти последствия усугубляются распространенными заболеваниями, такими как ожирение . ^[54]

Нейрокогнитивные последствия [ править ]

Как и у детей, СОАС влияет на когнитивные функции у взрослых. ^[50] Мета-анализ показал , что наиболее распространенные когнитивные нарушения случаются в областях внимания , вербальное и визуальное задержка долговременной памяти , ^[55] зрительно - пространственной ориентации / конструктивные способности и исполнительные функции , ^[56] , такие как гибкость ума . ^[55] Исполнительное функционирование - в основном префронтальная кора ^[57] - значительно нарушено у пациентов с ОАС, считается, что префронтальная область и ее связность подвержены нарушениям сна. ^[58]

Познавательный

Что касается дефицита памяти, вербальная память значительно нарушена, поскольку пациенты испытывают трудности с немедленным или запаздыванием вербальной информации. Хотя метаанализ не выявил нарушений в удержании информации у пациентов с СОАС, эти нарушения вербальной памяти могут быть связаны с проблемами при кодировании информации . ^[59] Этот недостаток в кодировании информации также заметен в зрительно-пространственной памяти; однако у пациентов с СОАС зрительная память , по-видимому, не нарушена. ^[59]

Было высказано предположение, что когнитивные нарушения являются результатом фрагментации сна и недосыпания , а также связанной с ними чрезмерной дневной сонливости. ^[56] Точнее, дефицит внимания и памяти, по-видимому, является результатом фрагментации сна, в то время как дефицит глобальной когнитивной функции (управляющая функция, психомоторная функция, языковые способности) больше связан с гипоксией и / или гиперкарбией, которые сопровождают обструктивные явления во время сна. ^{[56] [60]} Однако не было обнаружено последовательной корреляции между степенью когнитивных нарушений и тяжестью нарушения сна или гипоксии. ^{[59] [60]}Эти нарушения могут улучшиться с помощью эффективного лечения ОАС, такого как терапия непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). ^[56] Вождение автомобиля - пример сложной задачи, которая зависит от когнитивных способностей водителя, таких как внимание, время реакции и бдительность. ^[61] Очень короткие моменты невнимательности, называемые событиями микросна, могут быть индикатором ухудшения дневной бдительности, хотя они могут присутствовать не у всех водителей с обструктивным апноэ во сне. ^[62]

Поведенческие последствия [ править ]

О гиперактивности и трудностях эмоциональной регуляции, обнаруживаемых у детей и пациентов, у взрослых не сообщается. ^[50] ОАС у взрослых, тем не менее, связан с изменениями личности и автоматическим поведением . ^[51] Наибольшее влияние OSA - чрезмерная дневная сонливость (EDS), о которой сообщается примерно у 30% пациентов с OSA. ^[63] EDS может быть вызван нарушением качества сна, недостаточной продолжительностью сна или фрагментацией сна ^[64] и несет ответственность за дальнейшие осложнения, так как может привести к депрессивным симптомам , ^[65]нарушения общественной жизни и снижение эффективности на работе. ^{[66] [67]} Исследования показали, что эти последствия EDS могут быть улучшены после лечения CPAP. ^[68]

Физиологические и метаболические последствия [ править ]

OSA у взрослых связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета , гипертонии , ишемической болезни сердца и инсульта ^{[50] [51]} - OSA может играть роль в этиологии этих состояний. Эти состояния могут привести к повышенной смертности ^{[50] [51],} которую может снизить соответствующее лечение ОАС. ^[51] OSA часто связывают с гипертонией, поскольку он вызывает повышение симпатической активности, что может привести к повышению артериального давления. Было высказано предположение, что гиперкапния, связанная с OSA, связана с развитием гипертонии. ^[69]Лечение СОАС может предотвратить развитие гипертонии. ^[70]

Связь между OSA и избыточной массой тела сложна, поскольку ожирение более распространено среди пациентов с OSA, но также может быть фактором риска развития OSA ^[51] - на него приходится 58% случаев у взрослых. ^[71] Таким образом, как СОАС, так и ожирение (при его наличии) могут работать синергетически и приводить к гиперлипидемии , диабету, инсулинорезистентности и другим симптомам метаболического синдрома . ^{[3] [51]} Сам метаболический синдром часто ассоциируется с СОАС: он диагностируется у 74–85% пациентов. СРАР-терапия может привести к улучшению некоторых сердечно-сосудистых компонентов метаболического синдрома ^{[70], в} то время какСнижение веса также рекомендуется из-за его положительного воздействия на последствия ОАС и метаболические дисфункции. ^{[71] [72]} Таким образом, вмешательство, включающее упражнения и диету, эффективно для лечения СОАС, поскольку оно положительно влияет на тяжесть как симптомов ожирения, так и симптомов СОАС. ^[73]

Пациентам с диабетом 2 типа часто ставится диагноз СОАС, при этом показатели распространенности диабета 2 типа колеблются от 15% до 30% в популяции ОАС. ^[74] Связь между OSA и диабетом 2 типа можно объяснить тем фактом, что характерный для OSA фрагментарный сон и нерегулярная гипоксемия приводят к нарушению регуляции метаболизма глюкозы в крови. ^[74] В частности, многие исследования полисомнографии показали, что при отсутствии лечения OSA ухудшает гликемический контроль у людей с диабетом 2 типа. ^[74] Однако возможно, что связь между OSA и диабетом 2 типа является двунаправленной, поскольку связанная с диабетом дисфункция нервов может влиять на дыхательную систему и вызывать нарушения дыхания во время сна. ^[74]

Психологические последствия [ править ]

Сон очень важен для психологического и эмоционального здоровья . ^[75] Поскольку это состояние сильно нарушено при СОАС, это состояние связано с расстройствами настроения ^[76] и некоторыми психологическими исходами ^[75], особенно с депрессией и тревогой . ^[77] Таким образом, психические расстройства обычно наблюдаются у больных СОАС , которые показывают более высокую распространенность в психологического дистресса , в основном из - за нарушения качества сна и структуры и повторных эпизодов гипоксии . ^{[75] [78]}Наличие психических расстройств также может усугубить нарушения сна, что означает, что психопатология может быть фактором или следствием СОАС. ^[77] Неблагоприятные последствия ОАС, такие как сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения, также влияют на развитие психических расстройств ^[77], а пациенты, страдающие хроническими заболеваниями , также имеют более высокий риск депрессии. ^[76] У пациентов с СОАС, страдающих психическими расстройствами, крайне важно лечить СОАС, так как это может уменьшить психические симптомы. ^[79]

Некоторые случаи OSA вызваны заложенность носа , которые также были связаны с психологическими проблемами в связи с измененным отношением из кальция и магния в клетках головного мозга . Таким образом, заложенность носа может ухудшить психологическое здоровье пациентов с СОАС. Хирургия носа у этих пациентов может уменьшить тяжесть СОАС и улучшить психологические симптомы. ^[78]

Другие последствия [ править ]

Неочищенные ОАС также приводит к снижению качества жизни, трудности в социальном функционировании , ^[51] профессиональные проблемы и несчастные случаи ^[58] и значительно увеличена скорость дорожно - транспортных происшествий . ^{[51] [80] [81]} Эти серьезные исходы ОАС в основном связаны с чрезмерной дневной сонливостью, возникающей в результате фрагментации сна, и подчеркивают необходимость предоставления пациентам соответствующего лечения. ^[51] Эффективное лечение значительно улучшает эти неблагоприятные последствия, в том числе качество жизни. ^[51]

Пациенты с СОАС также часто сообщают о болевых расстройствах, таких как головная боль или фибромиалгия , пациенты с СОАС демонстрируют повышенную интенсивность боли наряду со сниженной толерантностью к боли . ^[81]

Диагноз [ править ]

В систематическом обзоре опубликованных данных Целевая группа профилактических служб США в 2017 году пришла к выводу, что существует неопределенность в отношении точности или клинической применимости всех потенциальных инструментов скрининга на ОАС ^[82], и рекомендовала, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса. о пользе и вреде скрининга на ОАС у бессимптомных взрослых. ^[83]

Диагноз синдрома OSA ставится, когда у пациента наблюдаются повторяющиеся эпизоды частичного и / или полного коллапса верхних дыхательных путей во время сна, приводящие к апноэ и / или гипопноэ, соответственно. ^[84] Критерии, определяющие апноэ или гипопноэ, различаются. Американская академия медицины сна (AASM) определяет апноэ как уменьшение воздушного потока ≥90% продолжительность не менее 10 секунд. Гипопноэ определяется как уменьшение воздушного потока на ≥30%, продолжающееся не менее 10 секунд и связанное со снижением пульсовой оксигенации на ≥4%, или как снижение потока воздуха на ≥30%, продолжающееся не менее 10 секунд и связанное либо с ≥ 3% снижение пульсовой оксигенации или возбуждения. ^[85]

Для определения степени тяжести состояния используется индекс апноэ-гипопноэ (AHI) или индекс респираторных нарушений (RDI). В то время как AHI измеряет среднее количество апноэ и гипопноэ за час сна, RDI добавляет к этому показателю количество возбуждений, связанных с дыхательным усилием (RERA). ^[86] Синдром OSA, таким образом, диагностируется, если AHI> 5 эпизодов в час и приводит к дневной сонливости и утомляемости, или когда RDI ≥ 15 независимо от симптомов. ^[87] По данным Американской ассоциации медицины сна, дневная сонливость определяется как легкая, умеренная и тяжелая в зависимости от ее влияния на социальную жизнь. Дневную сонливость можно оценить с помощью Шкалы сонливости Эпворта (ESS) - опросника, который представляет собой опросник о предрасположенности к засыпанию или засыпанию в дневное время. ^[88]Инструменты скрининга для самого OSA включают анкету STOP, берлинскую анкету и анкету STOP-BANG, которая, как сообщается, является очень мощным инструментом для выявления OSA. ^{[89] [90]}

Критерии [ править ]

Согласно Международной классификации нарушений сна, существует 4 типа критериев. Первый касается сна - чрезмерная сонливость, невосстановительный сон, симптомы усталости или бессонницы. Второй и третий критерии касаются дыхания - пробуждения с задержкой дыхания, задыханием или удушьем; храп, прерывание дыхания или и то, и другое во время сна. Последний критерий касался медицинских проблем, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, расстройство настроения или когнитивные нарушения. Различают два уровня тяжести: первый определяется полисомнографией или тестом на домашнее апноэ во сне, демонстрирующим 5 или более преимущественно обструктивных респираторных событий за час сна, а более высокий уровень определяется 15 или более событиями. Если события происходят менее 5 раз в час, обструктивное апноэ во сне не диагностируется.^[91]

Полисомнография [ править ]

Ночная лабораторная полисомнография уровня 1 (ПСГ) - это золотой стандарт диагностики. За пациентами наблюдают с помощью отведений ЭЭГ, пульсоксиметрии , датчиков температуры и давления для обнаружения носового и орального потока воздуха, плетизмографии респираторного импеданса или аналогичных ремней сопротивления вокруг груди и живота для обнаружения движения, отведения ЭКГ и датчиков ЭМГ для обнаружения сокращения мышц в области живота. подбородок, грудь и ноги. Гипопноэ может быть основано на одном из двух критериев. Это может быть уменьшение воздушного потока не менее чем на 30% в течение более 10 секунд, связанное как минимум с 4% -ной десатурацией кислорода, или уменьшение воздушного потока не менее чем на 30% в течение более чем 10 секунд, связанное с как минимум 3% -ной десатурацией, или пробуждение от сна на ЭЭГ. ^[92]

«Событием» может быть апноэ, характеризующееся полным прекращением воздушного потока не менее чем на 10 секунд, или гипопноэ, при котором воздушный поток уменьшается на 50 процентов в течение 10 секунд или уменьшается на 30 процентов, если есть связанное с этим снижение насыщения кислородом. или пробуждение от сна. ^[93] Чтобы оценить тяжесть апноэ во сне, количество событий в час указывается как индекс апноэ-гипопноэ (AHI). AHI менее 5 считается нормальным. AHI 5-15 - легкий; 15-30 - умеренное, и более 30 событий в час характеризует тяжелое апноэ во сне.

Домашняя оксиметрия [ править ]

У пациентов с высокой вероятностью ОАС рандомизированное контролируемое исследование показало, что домашняя оксиметрия (неинвазивный метод контроля оксигенации крови) может быть адекватным и более доступным, чем формальная полисомнография. ^[94] Пациенты с высокой вероятностью были идентифицированы по шкале сонливости Эпворта (ESS) от 10 или выше и по клинической шкале апноэ во сне (SACS) от 15 или выше. ^[95] Домашняя оксиметрия, однако, не измеряет апноэ или респираторных событий, связанных с возбуждением, и, таким образом, не дает значения AHI.

Лечение [ править ]

При обструктивном апноэ во сне используются многочисленные варианты лечения. ^[96] Рекомендуется воздерживаться от алкоголя и курения ^[97], а также от лекарств, расслабляющих центральную нервную систему (например, седативных средств и миорелаксантов). Похудение рекомендуется тем, кто имеет лишний вес . Часто используются устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и продвижения нижней челюсти, которые оказались одинаково эффективными. ^{[98] [99]} Физические тренировки, даже без потери веса, улучшают апноэ во сне. ^[100] Недостаточно доказательств в поддержку широкого применения лекарств. ^[98]Некоторым пациентам, например, с гиперплазией миндалин, рекомендуется тонзиллэктомия. Пациентам, у которых не работает СИПАП и оральные приспособления, рекомендуется хирургическое лечение с консервативной увулопалатофарингопластикой (UPPP) в качестве спасательной операции. Опубликованы рандомизированные контролируемые исследования эффективности UPPP, показывающие его влияние на ночное дыхание и чрезмерную дневную сонливость ^[101], а также систематический метаанализ. ^[102]

Физическое вмешательство [ править ]

Наиболее широко используемым в настоящее время терапевтическим вмешательством является положительное давление в дыхательных путях, при котором дыхательный аппарат нагнетает контролируемый поток воздуха через маску, надетую на нос, рот или и то, и другое. Дополнительное давление поддерживает расслабленные мышцы. Есть несколько вариантов:

• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) эффективно как при умеренных, так и при тяжелых заболеваниях. ^[103] Это наиболее распространенное лечение обструктивного апноэ во сне. ^[104]
• Переменное положительное давление в дыхательных путях (VPAP) (также известное как двухуровневое (BiPAP или BPAP)) использует электронную схему для контроля дыхания пациента и обеспечивает два разных давления: более высокое во время вдоха и более низкое давление во время выдоха . Эта система более дорогая и иногда используется с пациентами, у которых есть другие сопутствующие респираторные проблемы и / или которые обнаруживают, что выдыхание при повышенном давлении вызывает дискомфорт или мешает их сну.
• Назальный EPAP , который представляет собой похожее на повязку устройство, размещаемое над ноздрями, которое использует собственное дыхание человека для создания положительного давления в дыхательных путях для предотвращения затрудненного дыхания. ^[105]
• Автоматическое положительное давление в дыхательных путях, также известное как «Авто CPAP», включает датчики давления и контролирует дыхание человека. ^{[106] [107]}
• Снижение веса на 5% у лиц с умеренным и тяжелым СОАС может уменьшить симптомы так же, как и CPAP. ^[108]

Поощрение людей с умеренным и тяжелым ОАС к использованию устройств CPAP может быть сложной задачей, поскольку их использование часто требует изменения поведения во сне. ^[104] 8% людей, использующих устройства CPAP, прекращают их использование после первой ночи, а 50% людей с умеренным и тяжелым СОАС прекращают использование своих устройств в течение первого года. ^[104] Образовательные инициативы и поддерживающие вмешательства, направленные на улучшение соблюдения режима CPAP-терапии, показали, что они сокращают время, в течение которого люди, нуждающиеся в CPAP-терапии, используют свои устройства. ^[104]

Часто предпочтительны оральные приспособления или шины, но они могут быть не такими эффективными, как CPAP. ^[103] Это устройство представляет собой каппу, аналогичную тем, которые используются в спорте для защиты зубов. Он предназначен для удержания нижней челюсти немного вниз и вперед относительно естественного расслабленного положения. В этом положении язык удерживается дальше от задней части дыхательных путей, и этого может быть достаточно для облегчения апноэ или улучшения дыхания.

Многим людям полезно спать с подъемом верхней части тела на 30 градусов ^[109] или выше, как если бы они сидели в кресле-кресле . Это помогает предотвратить гравитационный коллапс дыхательных путей. Также рекомендуется спать на боку, а не на спине . ^{[110] [111] [112]}

Некоторые исследования показали, что игра на духовом инструменте может уменьшить храп и апноэ. ^[113] Это может быть особенно верно для инструментов с двумя язычками . ^[114]

Быстрое расширение неба [ править ]

У детей распространено ортодонтическое лечение для увеличения объема носовых дыхательных путей, такое как нехирургическое быстрое расширение неба .

Поскольку у взрослых небный шов срастается, обычная РПЭ с использованием зубных расширителей не может быть выполнена. Быстрое расширение неба с помощью мини-имплантата (MARPE) недавно было разработано как нехирургический вариант поперечного расширения верхней челюсти у взрослых. Этот метод увеличивает объем носовой полости и носоглотки, что приводит к усилению воздушного потока и снижению респираторных пробуждений во время сна. ^{[115] [116]} Изменения постоянные с минимальными осложнениями.

Хирургия [ править ]

Хирургические методы лечения для изменения анатомии дыхательных путей, известные как хирургия сна , разнообразны и должны быть адаптированы к конкретным потребностям пациента, связанным с обструкцией дыхательных путей. Хирургическое вмешательство не считается передовым методом лечения обструктивного апноэ во сне у взрослых. Существуют проспективные, рандомизированные, сравнительные клинические испытания ^[117], а также систематический метаанализ ^[102], показывающий, что консервативная увулопалатофарингопластика (UPPP) эффективна у отдельных пациентов, не получивших консервативного лечения. Для тех, кто страдает обструктивным апноэ во сне, неспособным или не желающим выполнять лечение первой линии, правильно подобранное хирургическое вмешательство будет результатом учета анатомии и физиологии человека, личных предпочтений и тяжести заболевания.^[96] Имеется мало данных рандомизированных клинических испытаний для других типов хирургических вмешательств во сне . ^[98], чем УППП.

Можно выполнить ряд различных операций, в том числе:

• Септопластика является корректирующей хирургической процедурой искривления перегородки носа , в котором носовая перегородка выпрямляются.
• Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия в попытке увеличить размер дыхательных путей.
• Удаление или уменьшение частей мягкого неба и части или всего язычка , например, увулопалатофарингопластика ( UPPP ) или лазерная увулопалатопластика ( LAUP ). В современных вариантах этой процедуры иногда используются радиочастотные волны для нагрева и удаления тканей.
• Кохэктомия это хирургическая процедура , в которой все или некоторые из носовых костей удаляется , чтобы облегчить заложенность носа .
• Уменьшение основания языка с помощью лазерного иссечения или радиочастотной абляции .
• Подъем Genioglossus , при котором небольшая часть нижней челюсти, которая прикрепляется к языку, перемещается вперед, чтобы отвести язык от задней части дыхательных путей.
• Подъязычная подвеска , в которой подъязычная кость на шее, еще одна точка прикрепления мышц языка, выдвигается вперед перед гортань .
• Выдвижение челюстно-нижнечелюстного сустава ^[118]

У больных с болезненным ожирением серьезная потеря веса (например, после бариатрической хирургии ) иногда может вылечить это состояние.

ОАС у детей часто возникает из-за увеличения миндалин и аденоидов, потому что лимфоидная ткань быстро растет в молодом возрасте. Хирургическое удаление увеличенных миндалин (тонзиллэктомия) и аденоида (аденоидэктомия) в настоящее время является лечением первой линии среди детей с СОАС. Операция - обычная процедура, но в самых крайних случаях детям с тяжелым СОАС требуются особые меры предосторожности перед операцией (см. «Хирургия и синдром обструктивного апноэ во сне» ниже). В некоторых странах для удаления выступающей ткани миндалин используется более мягкая хирургическая процедура, называемая тонзиллотомией, - метод, связанный с меньшей болью и меньшим риском послеоперационного кровотечения. ^[119]

Нейростимуляция [ править ]

Для пациентов, которые не могут использовать устройство постоянного положительного давления в дыхательных путях, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2014 году предоставило предпродажное разрешение на систему стимуляции верхних дыхательных путей, которая определяет дыхание и обеспечивает мягкую электрическую стимуляцию подъязычного нерва для повышения мышечного тонуса задняя часть языка, чтобы он не сминался над дыхательными путями. Устройство включает в себя портативный контроллер пациента, позволяющий включать его перед сном, и питается от имплантируемого генератора импульсов, аналогичного тому, который используется для управления сердечным ритмом. Одобрению этого активного имплантируемого устройства нейромодуляции предшествовало клиническое испытание, результаты которого были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии . ^{[120] [121]}

Радиочастотная абляция [ править ]

Радиочастотная абляция (РЧА), которая в некотором смысле концептуально аналогична хирургии, использует низкочастотную (от 300 кГц до 1 МГц) ^[122] энергию радиоволн для воздействия на ткань , вызывая коагуляционный некроз . RFA достигает своего эффекта при температуре от 40 ° C до 70 ° C ^{[123], в} отличие от других электрохирургических устройств, которым для эффективности требуется от 400 ° C до 600 ° C. ^[124]

Последующие оценки безопасности и эффективности привели к признанию РЧА Американской академией отоларингологии ^[125] в качестве варианта лечения сомнопластики в отдельных ситуациях при легкой и средней степени ОАС, но данные были сочтены недостаточными для рутинного применения Американской коллегией врачей. Врачи. ^[98]

RFA имеет некоторые потенциальные преимущества в тщательно отобранных медицинских условиях, например, непереносимость устройства CPAP. Например, когда соблюдение режима определяется как более четырех часов ночного использования, от 46% до 83% пациентов с обструктивным апноэ во сне не придерживаются CPAP ^[126] по ряду причин, включая дискомфорт во время сна.

РЧА обычно проводится в амбулаторных условиях с использованием либо местных анестетиков, либо седативной анестезии в сознании , причем сама процедура обычно длится менее 3 минут. Целевые ткани, такие как язык или небо, обычно достигаются через рот без надрезов, хотя иногда к цели достигают через шею с использованием вспомогательной визуализации. ^[127] Если целью является язык, это можно сделать либо с дорсальной, либо с вентральной стороны. Осложнения включают изъязвление , инфекцию , нервную слабость или онемение и отек. Эти осложнения возникают менее чем в 1% процедур. ^[122]

Лекарства [ править ]

Доказательств недостаточно, чтобы поддерживать использование лекарств для лечения обструктивного апноэ во сне. ^{[98] [128] [129]} Это включает использование флуоксетина , пароксетина , ацетазоламида и триптофана среди других. ^{[98] [130]}

В недавних исследованиях делается попытка изучить каннабиноиды для лечения обструктивного апноэ, особенно дронабинол, который является синтетической формой ТГК (дельта-9-тетрагидроканнабинол). Известно, что каннабис влияет на сон, например, он может уменьшить задержку начала сна, однако результаты неоднозначны. ^[131] Исследования дронабинола показали положительное влияние на ОАС, поскольку они наблюдали снижение AHI (индекс апноэ-гипопноэ) и повышенную самооценку сонливости (при этом объективная сонливость не затрагивалась). ^[132] Однако необходимы дополнительные доказательства, поскольку многие эффекты этих веществ остаются неизвестными, особенно последствия длительного приема. ^[133] Влияние на сонливость и увеличение веса вызывают особую озабоченность. ^[134]Из-за неопределенности в отношении его эффектов и отсутствия последовательных доказательств Американская академия медицины сна не одобряет использование медицинского каннабиса для лечения СОАС. ^{[133] [135]}

Оральные приспособления / функциональные ортопедические приспособления [ править ]

Доказательств в пользу поддержки оральных приспособлений / функциональных ортопедических приспособлений у детей недостаточно, а доказательств их эффективности очень мало. Тем не менее, оральные приспособления / функциональные ортопедические приспособления могут рассматриваться в определенных случаях как вспомогательные при лечении детей с черепно-лицевыми аномалиями, которые являются факторами риска апноэ. ^[136]

Прогноз [ править ]

Инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания связаны с СОАС, и люди в возрасте до 70 лет имеют повышенный риск ранней смерти. ^{[84] У} людей с апноэ во сне риск сердечного приступа или смерти на 30% выше, чем у здоровых. ^[137] В тяжелых и продолжительных случаях повышение легочного давления передается в правую часть сердца. Это может привести к тяжелой форме застойной сердечной недостаточности, известной как легочное сердце . Также нарушается диастолическая функция сердца. ^[138] Повышенное артериальное давление (например, гипертония ) может быть следствием синдрома обструктивного апноэ. ^[139]Когда артериальная гипертензия вызвана ОАС, она отличается тем, что, в отличие от большинства случаев (так называемая эссенциальная гипертензия ), показания не снижаются значительно, когда человек спит (не диппер), и даже не увеличиваются (перевернутый диппер). ^[140]

Без лечения недосыпание и недостаток кислорода, вызванные апноэ во сне, увеличивают риски для здоровья, такие как сердечно-сосудистые заболевания , заболевания аорты (например, аневризма аорты ), ^[141] высокое кровяное давление , ^{[142] [143]} инсульт , ^[144] диабет , клиническая депрессия , ^[145] увеличение веса, ожирение , ^[34] и даже смерть.

OSA ассоциируется с когнитивными нарушениями, включая дефицит индуктивного и дедуктивного мышления, внимания, бдительности, обучения, исполнительных функций, а также эпизодической и рабочей памяти. ОАС связан с повышенным риском развития легких когнитивных нарушений и деменции, а также с нейроанатомическими изменениями (уменьшением объема гиппокампа и объема серого вещества лобной и теменной долей), которые, однако, могут быть, по крайней мере, частично обращены вспять с помощью Лечение CPAP. ^{[146] [147]}

Эпидемиология [ править ]

До 1990-х годов было мало что было известно о частоте OSA. ^[148] Недавний метаанализ 24 эпидемиологических исследований распространенности ОАС среди населения в возрасте 18 лет и старше показал, что для ≥5 случаев апноэ в час распространенность ОАС варьировалась от 9% до 38%, в частности от 13%. до 33% у мужчин и от 6% до 19% у женщин, в то время как среди населения в возрасте 65 лет и старше распространенность ОАС достигала 84%, в том числе 90% у мужчин и 78% у женщин. ^[149] Тем не менее, для ≥15 случаев апноэ в час распространенность ОАС варьировала от 6% до 17% и почти 49% среди пожилых людей в возрасте 65 лет и старше. ^[149]Более того, более высокий ИМТ также связан с более высокой распространенностью СОАС, когда увеличение массы тела на 10% привело к 6-кратному риску СОАС у мужчин и женщин с ожирением. ^[149]

Однако ОАС не всегда диагностируется, поскольку он не всегда сопровождается дневной сонливостью, которая может оставить незаметным нарушение дыхания во сне. ^[76] Таким образом, распространенность ОАС с дневной сонливостью оценивается от 3% до 7% мужчин и от 2% до 5% женщин, и это заболевание распространено как в развитых, так и в развивающихся странах. ^[148] Распространенность ОАС увеличивается с возрастом и чаще всего диагностируется у лиц старше 65 лет, по оценкам от 22,1% до 83,6%. ^[149] Распространенность резко возросла за последние десятилетия, главным образом, благодаря наблюдаемой в настоящее время эпидемии ожирения. ^[70]

Мужчины более подвержены ОАС, чем женщины, но феноменология различается у представителей обоих полов. ^[34] Храп и апноэ при свидетелях чаще встречаются у мужчин, но, например, у женщин чаще встречается бессонница. ^[34] Частота ОАС у женщин увеличивается с возрастом. ^[34] Смертность выше среди женщин. ^[34]

Некоторые исследования сообщают, что это чаще встречается среди латиноамериканского и афроамериканского населения, чем среди белого населения. ^[34]

При тщательном изучении в лаборатории сна с помощью полисомнографии (формального «исследования сна») считается, что примерно у каждого пятого взрослого американца будет хотя бы легкое ОАС. ^[150]

Исследование [ править ]

Нейростимуляция в настоящее время изучается как метод лечения; ^[151] имплантированная система стимуляции подъязычного нерва получила европейский сертификат CE Mark (Conformité Européenne) в марте 2012 года. ^[152] Также изучаются упражнения для мышц рта и горла с помощью таких действий, как игра на диджериду . ^{[153] [154]}

См. Также [ править ]

Ссылки [ править ]