Перикарда сердечный клапан был изобретен Мариан Ионеску , британский хирург , работающих на общем лазарета в Лидсе, Англия. [1] Он создал этот искусственный биопротез сердечного клапана в виде структуры с тремя выступами, сделанной из химически обработанного бычьего перикарда, прикрепленной к титановой раме, покрытой дакроновой тканью . [2]
Реализация концепции
Экспериментальные испытания и испытания этого нового устройства in vitro проводились в 1970 году, а в марте 1971 года Ионеску впервые начал имплантацию перикардиального клапана во все три положения сердца у людей. Между 1971 и 1976 годами клапаны изготавливались в собственной больничной лаборатории Ионеску. За эти пять лет использования у 212 пациентов эффективность перикардиального клапана была тщательно оценена. Результаты показали, что этот оригинальный клапан показал лучшие гемодинамические характеристики в состоянии покоя и во время упражнений [3] по сравнению с опубликованными результатами всех других существующих искусственных клапанов. Он продемонстрировал очень низкий риск эмболизации даже при отсутствии длительной антикоагулянтной терапии пациентов. [2] Случаев тромбоза клапана , внутрисосудистого гемолиза или внезапной неожиданной недостаточности клапана не было. Долговечность клапана была хорошей через 5 лет наблюдения. [2]
Основываясь на этих результатах, лаборатория Shiley в Ирвине, Калифорния, начала производить этот клапан и распространять его по всему миру под названием «Перикардиальный ксенотрансплантат Ионеску-Шили».
Начиная с 1976 г. был произведен ряд модификаций для улучшения качества и эффективности ксенотрансплантата перикарда. Отбор и подготовка перикарда крупного рогатого скота были стандартизированы и строго контролировались. Для фиксации тканей при нулевом давлении использовали раствор 0,5% очищенного глутарового альдегида. Он содержал оптимальную пропорцию мономеров и полимеров, а идеальная плотность сшивки была получена путем контроля концентрации и pH раствора, а также его температуры и времени воздействия на ткань. Толщина и податливость перикарда были стандартизированы, а направление макроскопически видимых волокон согласовано для каждых трех створок конкретного клапана. Опорный стент заменен. Титан был заменен механически обработанным делрином, который представляет собой гомополимер ацетила с низкими свойствами «ползучести» благодаря стабильной молекулярной памяти . Это гибкий и амортизирующий материал, необходимый для тканевой поддержки сердечного клапана. Этот новый стент содержал рентгеноконтрастный маркер в основании для облегчения идентификации. Изменен контур зубчатых штифтов и уменьшена высота стента. Вся структура делрина была покрыта бесшовным дакроновым велюром, а на более позднем этапе края зубчатых краев были покрыты тонким слоем перикарда в попытке предотвратить или уменьшить истирание створок при контакте с этим краем во время клапана. закрытие. Пришивающий ободок был усилен для лучшего и более безопасного прикрепления к кольцам сердца, а его форма анатомически имела две разные конфигурации, чтобы лучше соответствовать положениям аорты и предсердно-желудочков. Были внесены два других дополнения: встроенный держатель клапана, который предотвращает прикосновение к кулисам клапана, и индикатор «замерзания» в качестве меры предосторожности, предохраняющий от воздействия на клапаны во время транспортировки или хранения при температурах ниже 4 градусов Цельсия. [4]
Геометрия клапана была немного изменена из-за изменения формы стента и удаления внешних вкладышей вокруг штифтов. Это дало более обтекаемую форму всей конструкции. Эти модификации вводились постепенно, и все они были включены в клапан «Низкопрофильный перикардиальный ксенотрансплантат Ионеску-Шили», который стал доступным в 1983 году.
Примерно 200 000 перикардиальных клапанов, произведенных Shiley Laboratories, были распространены по всему миру в период с 1976 по 1987 год, и предполагается, что большинство из них были имплантированы пациентам. [5] Использование этого клапана вызвало большой интерес, выраженный на нескольких специализированных симпозиумах, научных собраниях и многочисленных научных статьях, опубликованных за эти годы.
Присвоение и организация этого огромного материала, а также классификация и интерпретация данных были очень сложной и сложной задачей, особенно потому, что - вопреки тому, что утверждается - остается большое количество различий в стандартах отчетности во всех основных главах. научная работа. В некоторых случаях соблюдение таких стандартов невозможно, о чем будет сказано ниже. Несмотря на все эти трудности и препятствия, можно было получить общее представление о работе перикардиального клапана, максимально приближенное к реальности.
Однако следует иметь в виду, что любой исследователь в одиночку не должен поддаться соблазну написать обзор такого сложного вопроса, как тканевые клапаны сердца, и полностью и справедливо осветить эту тему. Следует также помнить, что если мы изучаем сложные и изменчивые условия, средние значения должны быть отвергнуты, потому что они сбивают с толку при стремлении к унификации и искажают при стремлении к упрощению.
Из доступных материалов очевидно, что сообщаемая больничная летальность и, до определенного момента, поздняя смертность схожи в различных публикациях разных авторов и не отражаются напрямую на качестве используемого клапана.
Гемодинамические исследования и тестирование клапанов in-vitro
Перикардиальный клапан Ионеску имел большое центральное отверстие, почти равное площади внутренней поверхности поддерживающего стента. Это, а также гибкость перикардиальной ткани, придают этому клапану исключительные гидравлические качества. Гемодинамические исследования нескольких авторов [3] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]] при исследовании пациентов с перикардиальными клапанами показали, что во всех отношениях гемодинамическая функция этого клапана превосходит описанную для свиных клапанов и, вообще говоря, на уровне лучших механических протезов. Гемодинамические результаты, сообщенные другими исследователями, очень похожи на результаты группы Тандона. Некоторые авторы подчеркнули преимущество очень низких градиентов давления на маленьких клапанах перикарда (а именно: 17, 19 и 21 мм в диаметре) для имплантации в небольшие корни аорты без необходимости применения сложных хирургических методов для увеличения корня. [7] [8] [9]
Tandon и соавторы [10] [11] выполнили пред- и послеоперационные исследования гемодинамики в покое и во время физических упражнений у 110 пациентов. Было 51 пациент с заменой аортального клапана , 44 - с заменой митрального клапана , 3 - с трехстворчатым и 12 - с заменой нескольких клапанов. В соответствии с методикой и протоколом, разработанными в больнице общего профиля Лидса , из группы из 110 обследованных пациентов 13 пациентов с аортальным и 6 с протезированием митрального клапана были подвергнуты множественным последовательным исследованиям гемодинамики в покое и во время упражнений со следующими интервалами: аортальный: до операции через 9,9, 42,2 и 68,3 месяца после операции; митральный: до операции и через 11,2, 42,3 и 68,7 месяцев после операции. Полученные результаты показали, что значительное улучшение, зафиксированное при первом послеоперационном обследовании, сохранялось до 68 месяцев после замены клапана. [3]
Чтобы наглядно продемонстрировать причины большой гемодинамической разницы между перикардиальным клапаном и клапаном свиньи, Ионеску записал в «дупликаторе импульсов» характеристики открытия двух клапанов свиней (модифицированное отверстие Хэнкока и недавно модифицированный клапан Эдвардса) и двух перикардиальных клапанов ( стандартные и низкопрофильные клапаны Shiley).
Все четыре клапана были изготовлены для клинического использования, и все они имели диаметр имплантации 25 мм. Клапаны были протестированы в идентичных условиях в митральном отделении импульсного дупликатора, и были сделаны фотографии на пике диастолы . Скорость потока была для каждого кадра слева направо: 0, 100, 200, 300 и 400 мл в секунду. Открытие створок обоих типов перикардиальных клапанов происходит синхронно и регулярно, без трехмерного изгиба, а низкопрофильный перикардиальный клапан показывает еще большее открытие по сравнению со стандартным перикардиальным клапаном. За открытыми створками перикардиальных клапанов нет щелей или мертвых зон. Разница между поросячьими и перикардиальными клапанами вопиющая во всех отношениях. (Рисунок )
Многие авторы изучали in vitro гидродинамические характеристики перикардиального клапана и обнаружили, что он обладает лучшими функциональными характеристиками, чем клапаны свиньи, и аналогичными характеристикам лучших протезов. [13] [14] [15] Таким образом, отличная гемодинамическая функция перикардиального клапана является одним из его больших преимуществ и отличает его от всех других тканевых клапанов.
Имея дело с очень большим количеством отчетов из разных больниц с различным количеством пациентов, которые получили перикардиальные клапаны и находились под наблюдением в течение разного времени, от пяти до десяти лет, и особенно потому, что отчеты не следовали `` установленным '', хотя и нечеткий «стандарт» идентификации, описания и классификации событий, лучше перечислить результаты некоторых из представленных более репрезентативных рядов и сделать только общие выводы.
Следующие данные показывают результаты в виде актуарных процентов свободы от эмболии.
ТАБЛИЦА I. Отсутствие эмболии
Главный автор | Кол-во пациентов | Продолжительность наблюдения | Актуарная свобода от эмболизации |
---|---|---|---|
Д.А. Кули [16] | 2701 | 5 лет | 93,2% для всех пациентов, 96,1% для аортального, 89,9% для митрального и 94% для митрального и аортального протезирования |
Пави [6] | 675 | 5 лет | 93,8% для всех пациентов |
М. Холден [17] | 290 | 6 лет | 5 эмболов (1 достоверная, 4 сомнительных) 0,70% на пациента в год |
Дж. М. Ревельта [8] | 90 | 8 лет | 93,6% для всех пациентов |
Л. Гонсалес-Лавин [18] [19] | 224 | 8 лет | 95,3% для аорты, 97,4% для замены митрального клапана |
Дж. Б. Гарсия-Бенгочеа [20] | 248 | 8 лет | 97,5% для всех пациентов |
Н. П. Сильвертон [21] [22] | 492 | 6–10 лет | 96,8% митрального клапана, 97,2% множественных замен |
XD Zhu [23] | 520 | 9 лет | 95,8% для всех пациентов |
М.И. Ионеску [2] | 1171 | 10 лет | 96,4% для аорты, 96,8% для митрального, 97,2% для множественных замен |
Изучив бесчисленные публикации о результатах замены сердечного клапана перикардиальными клапанами относительно частоты эмболических осложнений, можно сделать несколько выводов.
Получить четкую картину относительно точности тромботических и эмболических осложнений искусственных клапанов сердца, особенно клапанов перикарда, представляется очень трудным. В настоящее время знания об истинных причинах, а также о факторах риска и факторах, способствующих этому сложному явлению, являются поверхностными и неполными. Следовательно, никогда не было практичным пытаться стандартизировать определения, а еще сложнее установить линии лечения. Все говорят о «причинах» и «факторах риска», но ни у кого нет научных доказательств этого.
Так называемые «факторы риска» эмболизации, за исключением фибрилляции предсердий , в лучшем случае можно назвать «научными иллюзиями». Следовательно, любой научный, логический способ создания терапевтических средств для предотвращения таких явлений из-за неизвестных или не до конца понятых причин обречен на то, чтобы оставаться эмпирическим, а конечный результат остается неопределенным. [18] [19] [20] [21] [24] Существует множество сообщений за и против антикоагулянтного лечения пациентов с тканевой заменой сердечного клапана. Кроме того, пациенты с заменой сердечного клапана находятся под наблюдением «комитета», в который последовательно входят хирург , кардиолог , терапевт в том или ином городе и т.д. . Единственное решение, как для пациентов, так и для врачей, - это искусственный клапан сердца, который несет очень низкий риск свертывания крови и, следовательно, в большинстве случаев не требует лечения антикоагулянтами.
Одним из основных недостатков недавней «научной» литературы по перикардиальным клапанам является отсутствие необходимых данных для разумной интерпретации результатов. Отсутствует описание дооперационного состояния пациентов относительно сердечного ритма, различных аритмий, мерцательной аритмии, антикоагулянтной терапии, предшествующей системной эмболии и т. Д., А также скудная информация о послеоперационном состоянии: ритм сердца, характер и продолжительность. антикоагуляции, время возникновения эмболических явлений, а также масштабы и последствия, если таковые имеются.
Все это уже в прошлом, теперь, исходя из практических соображений, можно сделать вывод, что перикардиальный клапан несет очень небольшой риск эмболизации, намного меньший, чем у свиных клапанов даже при отсутствии лечения антикоагулянтами. Риск тромбоза перикардиального клапана чрезвычайно мал. Очень немногие зарегистрированные случаи не были тщательно расследованы в отношении причины или способствующих факторов, связанных или не связанных с клапаном. О кровотечениях, связанных с антикоагулянтами, сообщалось крайне редко, поскольку немногие пациенты получали депрессанты протромбина в течение длительных периодов времени (Sublata Causa Tollitur Effectus).
Есть несколько сообщений о тканевых клапанах, в которых говорится, что частота эмболии была выше среди пациентов, получавших антикоагулянты. Кроме того, было замечено, что частота эмболизации, по-видимому, снижается с течением времени с перикардиальными клапанами, в отличие от опыта с клапанами свиньи в митральном положении, когда риск оставался постоянным в течение всего периода наблюдения, несмотря на то, что различных схем длительной антикоагуляции. [20]
Благоприятная частота эмболии и фактическое отсутствие тромбоза клапана перикарда, по-видимому, связаны с качеством ткани, и особенно с конструкцией клапана с плавным и синхронным движением трех створок и обтекаемой структурой клапана. оптимальные гидродинамические характеристики даже при малых расходах. [14] [18] [20]
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит - это тяжелое заболевание, которое возникает как на естественных, так и на искусственных клапанах. Поражаются как механические протезы, так и тканевые клапаны сердца. Заболеваемость эндокардитом в западных странах колеблется от 1,5 до 6,2 случая на 100 000 человек в год. Совокупная частота эндокардита протезного клапана составляет от 1,5 до 3,0% в течение одного года после замены клапана и от 3 до 6% в течение пяти лет, причем риск является наибольшим в течение первых шести месяцев после замены клапана.
Эндокардит протеза клапана, возникающий в течение двух месяцев после операции на клапане, обычно является результатом интраоперационного заражения протеза или бактериемического послеоперационного осложнения. Нозокомиальный характер этих инфекций отражается в их первичных микробных причинах: коагулазонегативных стафилококках, S. aureus, факультативных грамотрицательных палочках, дифтероидах и грибах.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что эндокардит протезного клапана, вызванный коагулазонегативными стафилококками, который проявляется между 2 и 12 месяцами после операции, часто имеет нозокомиальное происхождение, но с отсроченным началом. [25]
Это краткое введение может помочь поразмышлять о различных, а иногда и противоположных точках зрения относительно «происхождения» эндокардита протезного клапана. Как и в самых последних научных отчетах, некоторые описания эндокардита тканевых клапанов страдают такой же нечеткостью и стандартизацией в представлении фактов и не содержат всех соответствующих деталей для лучшего понимания событий и их причин. Из восьми опубликованных статей о больших сериях пациентов с перикардиальными клапанами Ионеску-Шили только в одном сообщении указано количество клапанных бактериальных инфекций выше среднего. [26] Остальные семь публикаций описывают уровень заражения аналогичными цифрами.
ТАБЛИЦА II. Свобода от инфекционного эндокардита
Главный автор | Кол-во пациентов | Продолжительность последующих лет | Линеаризованная скорость заражения | Актуарная свобода от инфекционного эндокардита |
---|---|---|---|---|
Пави [6] | 675 | 5 | 98,2% для всех пациентов, 97,8% для аортального, 99% для митрального, 100% для множественных замен клапанов | |
Дункан [27] (A) | 2720 | 6 | 97,3% для всех пациентов, 97,4% для аортальных клапанов, 97,6% для митральных клапанов, 96,3% для замены нескольких клапанов | |
Ионеску [2] (B) | 1171 | 10 | 93,7% для всех пациентов, 94,7% для аортальных клапанов, 97,1% для митральных клапанов, 89,3% для замены нескольких клапанов | |
Чжу [23] | 520 | 10 | 98% для всех пациентов | |
Ревуэльта [8] | 239 | 8 | 0,67% за пациенто-год | |
Гарсия-Бенгочеа [7] | 248 | 8 | 0,78% за пациенто-год | |
Холден [17] (К) | 290 | 6 | 1,1% на пациента в год | |
Баше [26] (D) | 224 | 6 | 1,6% на пациента в год |
Примечания к таблице:
(A): Авторы делают замечание: до замены сердечного клапана 86 пациентов страдали инфекционным эндокардитом, но только у 9 из этих пациентов развилась рецидивирующая инфекция после замены перикардиального клапана.
(B): Из 17 случаев инфекции 15 произошли в период с 1976 по 1981 год и только 2 случая в период с 1981 по 1985 год. Группа Ионеску приняла драконовские меры, пытаясь устранить послеоперационные инфекции, которые они считали в значительной степени внутрибольничными. по происхождению. Эти меры были направлены на систематическое предоперационное стоматологическое обследование и лечение, поиск любых скрытых потенциальных очагов инфекции - урологических, верхних и нижних дыхательных путей, разумный выбор антибиотического покрытия пациента до, во время и после операций по замене сердечного клапана и строгий контроль всех признаков инфекции в послеоперационном периоде. Похоже, эти меры принесли свои плоды.
(C): Холден дважды успешно имплантировал перикардиальные клапаны пациентам с инфекционным эндокардитом, и он выступает за использование таких клапанов в аналогичных ситуациях, поскольку перикардиальные клапаны считаются более устойчивыми к инфекции, чем другие устройства. [17]
(D): Эта группа считает, что в ее руках перикардиальные клапаны были более подвержены инфекциям, чем свиньи, а также по сравнению с результатами с перикардиальными клапанами, опубликованными другими хирургами.
В заключение, очевидно, что риск инфекционного эндокардита в клапанах перикарда не отличается от риска, встречающегося в клапанах свиней, по крайней мере, до десяти лет после введения клапана. Также можно считать, что незначительные отклонения, встречающиеся в опубликованных отчетах, связаны с различиями в местных больницах, хирургической техникой, общим обращением с клапанами и другими факторами.
Редко можно встретить пациента, который лечился с медицинской точки зрения от доказанного эндокардита на собственном клапане, которому рано или поздно не требуется замена клапана. Нет фундаментальной причины, по которой какой-либо перикардиальный клапан должен инфицироваться чаще, чем другой, за исключением случаев, когда у пациента развивается сепсис, и инфекционные организмы достигают области клапана. Кажется нелогичным утверждать, что, поскольку один хирург сообщил о более высокой частоте инфекционного эндокардита с одним типом клапана, могут быть какие-либо существенные различия между «его» клапанами и клапанами, имплантированными другими хирургами. Разница заключается в количестве пациентов с циркулирующими инфекционными микроорганизмами, способными инфицировать область клапана.
Большинство авторов не рассматривают инфекционный эндокардит как недостаточность клапана и не включают случаи инфекции в такую статистику. Что касается инфекции, перикардиальный клапан не отличается от других тканевых клапанов, возможно, за одним исключением. По мнению некоторых хирургов, перикард более устойчив к инфекции, чем свиной клапан.
Первичная тканевая недостаточность
Долговечность перикардиального клапана, как и всех других искусственных клапанов сердца, зависит от множества факторов, одним из наиболее важных из которых является среда, в которой функционируют искусственные клапаны.
Первичная или внутренняя тканевая недостаточность произошла с перикардиальными клапанами, о чем сообщалось в нескольких публикациях. К сожалению, многие отчеты не содержат некоторых важных данных и деталей, необходимых для построения четкого представления об этом важнейшем аспекте работы клапана. В таблице III приведены некоторые из имеющихся данных о первичной недостаточности тканей.
ТАБЛИЦА III. Первичная тканевая недостаточность
Главный автор | Кол-во пациентов | Последующие годы | Кол-во отказов клапана | Без неудач. Актуарный |
---|---|---|---|---|
Пави [6] (А) | 675 | 5 | 2 Аортальный. Кальцинированный и фиброзный | 99,1% Все пациенты |
Ревуэльта [8] [28] | 90 аорты | 8 | 2 клапана кальцинированы (0,71% на пациенто-год) | 89,9% |
Гонсалес-Лавин [18] | 240 Аортальный | 8 | 12 клапанов, 11 кальцинированных | 88,4% только аорты |
Гарсия-Бенгочеа [20] | 248 | 8 | 2 клапана (0,22% на пациента в год) | |
Дункан [27] (B) | 2720 | 6 | 77 клапанов. 52 кальцинированных, 25 слез | 91,5% митральный, 86,2% митральный и аортальный, 84,5% аортальный |
Баше [26] | 224 | 6 | 5 клапанов. 4 слезы, 1 кальцинированная (0,80% на пациента в год) | |
ван Свитен [29] | 444 | 6 | 2 клапана, слезы (0,20% на пациента в год) | |
Чжу [23] (К) | 520 | 9 | 5 клапанов | 92,1% митральный, 89,9% аортальный |
Ионеску [2] | 1171 | 9-10 | 25 клапанов. 15 слез, 9 кальцинированных, 1 фиброзированных. (Митральный 0,72%, аортальный 0,94% на пациента в год) | 88,7% митральный, 86,9% аортальный |
Кеон [30] | 637 | 8 | 19 клапанов. 15 слез, 4 кальцинированных | 89% митральный, 87% аортальный |
Кавазоэ [31] | 319 | 7 | 4 клапана. 3 митрального, 1 митрального и аортального (все разрывы бугров) | 93,4% митрально, 90,5% аортальное |
Нисталь [32] (D) | 133 Аорты | 7 | 8 клапанов. Все кальцинированные, 2 с дополнительными разрывами | 80% Все клапаны |
Моран [33] | 400 | 5 | 9 клапанов (8 митральных, 1 аортальный) 4 кальцифицированных - средний возраст 37,5, 5 разрывов - средний возраст 50,2. (0,87% на пациенто-год) |
Примечания относительно первичной тканевой недостаточности
(A): Возраст пациентов колеблется от 8 до 90 лет (в среднем 57 лет). 74% были старше 70 лет. Возраст двух пациентов с клапанной недостаточностью (кальцинозом) не указан.
(B): Наиболее важным элементом в этой большой серии исследований является демонстрация того, что одним из наиболее важных факторов кальцификации клапана является возраст пациента на момент имплантации клапана.
(C): В этой серии авторы упоминают, кроме того, 4 случая спутывания швов вокруг подкосов. Этим 4 пациентам была сделана повторная операция в период от одной недели до 50 месяцев после первой операции на клапане.
(D): Авторы заявили, что все 8 неудач были вызваны кальцификацией клапана и что у 2 из них были дополнительные разрывы. Они обнаружили, что их результаты с «кальцификацией» во всех поврежденных клапанах противоречат результатам Габбэя [34], где разрушения происходили в основном из-за разрыва створок .
Эта таблица является лишь попыткой дать общее представление и предоставить основу для более подробной интерпретации результатов. Однако по опубликованным сложным, разнообразным и в некоторых случаях противоречивым результатам можно сделать несколько выводов. Как часто бывает, отсутствует значительный объем важных данных, что усложняет задачу точной и справедливой интерпретации результатов.
Похоже, что подавляющее большинство клапанов перикарда функционируют правильно примерно до 6-7 лет после имплантации. По истечении семи лет наблюдения актуарные цифры отсутствия отказа клапана начинают снижаться. В таблице, как сообщают некоторые авторы, риск клапанной недостаточности, по-видимому, выше в положении аорты. На самом деле, общее мнение хирургов во время различных презентаций и официальных дискуссий свидетельствует об обратном.
Через 10 лет и позже перикардиальный клапан действительно хорошо функционировал в положении аорты, как сообщают различные авторы., [35] [36] [37] [38] Несколько перикардиальных клапанов были эксплантированы из положения аорты в 16,17. и 18 лет после имплантации, и несколько клапанов между 21 и 23 годами. [35] [38] Перикардиальные клапаны в митральном положении хуже, чем через 5-6 лет, как сообщалось в одних сериях, но не в других. Ravichandran [35] сообщил о 34 пациентах (с 41 клапаном), которым была сделана повторная операция по удалению неработающих перикардиальных клапанов Ионеску-Шили. Средняя продолжительность неудач с момента «имплантации» составила 11,3 года (средний диапазон 3–17 лет). Было вовлечено 30 митральных и 11 аортальных клапанов, большинство из которых были умеренно или сильно кальцифицированы. Ватанабе [39] описывает случай биопротеза Ионеску-Шили, который функционировал 24 года в митральном положении пациента.
Известными способами недостаточности тканевого клапана являются: разрыв перикарда, кальциноз клапана и, в исключительных случаях, фиброз створок. Слезы составляют примерно 25%, а кальциноз - 75% первичной недостаточности. В некоторых случаях обе патологии могут встречаться в одном клапане. Эта пропорция значительно варьируется и может быть обратной у некоторых групп пациентов.
Причины разрыва перикарда были подробно описаны [34] [37] и могут быть резюмированы как абразивный механизм, возникающий в результате трения перикарда о покрытый дакроном край поддерживающего стента. Такие слезы медленно прогрессируют до тех пор, пока часть одной из бугорков не станет цепом, и количество срыгивания не возрастет. Это объясняет тот факт, что не происходит внезапного катастрофического отказа перикардиального клапана, за исключением случаев, когда начальные, очевидные клинические признаки и симптомы зарождающейся дисфункции были пропущены или не приняты во внимание лечащим врачом или пациентом. В редких случаях могут быть несколько разные механизмы повреждения перикарда в точках трехмерного изгиба или перфорации, вызванные чрезмерно длинными концами швов, используемых при замене аортального клапана.
Было использовано несколько методов для уменьшения или отмены «истирания», как будет описано ниже. [37] В рамках ограничения собственной долговечности химически обработанного бычьего перикарда можно использовать различные модификации, физические и химические, для устранения этого типа отказа и значительного продления срока службы этого клапана.
Кальцификация клапана - это местное представление общего биологического явления, которое возникает при определенных условиях в различных частях тела, особенно у молодых людей. Известно, что кальцификация клапана имеет место во всех типах тканевых клапанов. Поскольку некоторые важные детали не приводятся в отчетных сериях (возраст пациентов, время возникновения, положение клапана и т. Д.), Трудно сделать однозначный вывод во всех ситуациях.
Один отчет о большой группе пациентов, наблюдаемых в течение шести лет, представленный на симпозиуме в 1985 г. [27], дал четкую и полную информацию о взаимосвязи между кальцификацией клапана и возрастом пациентов на момент имплантации клапана. Авторы показали, что в группах пациентов от 10 до 59 лет частота кальцификации клапана колебалась от 31,8% (в возрастной группе от 10 до 20 лет) до 1,8% (в группе от 50 до 59 лет). достичь нулевой кальцификации у пациентов старше 70 лет. Аналогичные выводы о взаимосвязи между возрастом и осложнениями, связанными с клапанами, были опубликованы в отношении клапанов свиней. [40] [41] Ясная демонстрация этой обратной зависимости между возрастом пациента и скоростью кальцификации клапана «прозвучала тревожным звонком» и начала менять способ, которым тканевые клапаны (аорта свиньи и перикард крупного рогатого скота) должны быть использовались в будущем, и указали направление, в котором должны быть сконцентрированы потенциальные будущие исследования, чтобы сделать тканевые клапаны универсально приемлемыми для молодых и старых пациентов без проблем. В настоящее время (2011 г.) тканевые клапаны используются почти исключительно у пациентов старше 65 лет, потому что в пожилом возрасте процесс кальцификации значительно замедляется, а также потому, что жизнь клапанов может длиться дольше тех пациентов, которые достичь «приличного» возраста.
Было предпринято несколько попыток отменить или, по крайней мере, отсрочить возникновение кальцификации. Были предложены два химических процесса: T6 от Hancock Laboratory и PV2 от Edwards Laboratory. Два химических вмешательства были протестированы на животных и на людях с неубедительными результатами. Подкожные имплантаты створок клапанов свиней и полоски перикарда у крыс показали некоторые положительные результаты. [42] Однако следует проявлять осторожность при экстраполяции таких данных, полученных с подкожных имплантатов, на внутрисердечное расположение и функцию клапанов у людей.
Jones [43] и соавторы, используя хорошо известную модель овец, которая является быстрой, универсальной и высоко кальцифицируемой моделью, имплантировали свиньи и перикардиальные клапаны либо «стандартными», либо предварительно обработанными процессами Hancock T6 или Edwards PV2. Результаты показали, что эти процессы уменьшали кальцификацию клапанов свиней, но не влияли на клапаны перикарда. Галло [44] провел аналогичные эксперименты, используя ту же модель, что и Джонс и Ферран, и имплантировал клапаны свиньи Хэнкока, с лечением Т6 и без него, в митральном и трехстворчатом положениях овец. Он не обнаружил значительной разницы в степени кальцификации створок между стандартным клапаном и клапаном, обработанным Т6, будь то в митральном или трехстворчатом положении.
Хотя о точных причинах этого чрезвычайно сложного процесса кальцификации известно очень мало, его пытаются лечить.
Исследования макро- и микроскопической патологии неудачных биопротезов свиней, проведенные Schoen и Cohn [45], подробно показали процесс дегенерации тканей в клапанах с разрывами, кальцификацией или и тем, и другим. Они считают, что пациенты с биопротезами аорты свиньи проходят клинически удовлетворительный курс лечения в течение примерно пяти лет после операции. Поздний износ этих клапанов часто требует повторной эксплуатации. По их оценкам, частота неудач составляет примерно 15–25% через 7–10 лет после имплантации клапана. Галло и его сотрудники [41] подробно описывают частоту возникновения и сроки первичного тканевого отказа клапана Хэнкока и показывают аналогичный процент отказов. Актуарная свобода от отказа клапана в митральном положении через 10 лет составляет 69%, а в аортальном - только 53%. Частота недостаточности тканевого клапана увеличилась с третьего года после операции в митральном положении и с пятого года в положении аорты с резким падением в течение 8-го и 9-го года наблюдения. Они считают, что пациенту можно сказать, что он или она с 30% вероятностью потребуют повторной операции из-за дегенерации клапана свиньи в течение следующих 10 лет. Этот общий расчет не принимает во внимание другие причины «проблем» клапана, которые могут привести к повторной операции или некоторым другим заболеваниям в течение этого периода времени. Гоффин [46] показал в сравнительном гистологическом исследовании эксплантированных свиней и перикардиальных клапанов, что микроскопические патологические изменения были похожи в этих двух типах тканей. Грабенвогер [47] обнаружил аналогичные патологические изменения в отказавшем перикардиальном клапане Sorin Pericarbon.
Эти долгосрочные исследования показали, что ткани клапанов свиньи и перикарда теленка ведут себя одинаково при использовании для замены клапана у людей. Проще говоря, основное различие между этими двумя типами клапанов - это гемодинамическое превосходство перикардиального клапана и меньший риск эмболизации. Но подавляющим преимуществом перикардиального клапана остается тот факт, что, будучи искусственным устройством, он поддается разнообразным изменениям для улучшения своей работы.
В большинстве опубликованных отчетов о замене тканевого сердечного клапана существуют различия в представлении данных и результатов по всем аспектам конкретной темы между различными публикациями. Почти во всех главах, посвященных функциям клапана, за исключением гемодинамических и гидравлических измерений, которые получены научным путем и математически выражены, есть различия от автора к автору. Почему в руках одного хирурга один и тот же тип тканевого клапана выходит из строя у одного пациента через 24 месяца, а у другого - через 243 месяца? Микроскопические исследования, проведенные на свином и перикардиальных клапанах, эксплантированных из-за неудач в период от 12 месяцев до 6 лет, все показали серьезные гистологические изменения в структуре ткани. [45] Принимая во внимание эти изменения в этих клапанах, как некоторые из свиных и перикардиальных клапанов продолжали функционировать намного дольше 10 лет? Почему частота возникновения бактериального эндокардита различается от больницы к больнице, а частота эмболии варьируется от хирурга к хирургу?
Обзор публикаций по этой теме может привести к формулировке некоторых предварительных ответов. Вообще говоря, существует несколько потенциальных факторов, которые могут по-разному влиять на долговечность тканевых клапанов и которые могут объяснить расхождение между опубликованными результатами. Карлос Дюран [48] резюмировал некоторые из них следующим образом:
- Вариации на уровне производства: выбор ткани в зависимости от возраста животного, толщины материала в зависимости от размера клапана, который будет сконструирован. Обработка ткани от сбора урожая до готового продукта. Конструкция, химическая обработка и технология изготовления устройства.
- О пациенте: полная информация о возрасте и биологическом состоянии пациента, других патологиях в анамнезе, сердечном ритме, предыдущих эпизодах эмболии, лечении антикоагулянтами и т. Д.
- Относительно хирурга: правильное промывание биопротеза перед имплантацией, поддержание влажности клапана на протяжении всего времени имплантации, бережное обращение с устройством, дополнительная забота о стерильности и предотвращении возможного загрязнения, правильное расположение клапана в сердце, особенно в митральном положении, чтобы избежать «асимметричного открытия бугров». [49] Избегать попытки имплантировать максимально возможный клапан в соответствующее кольцо сердца. Все перикардиальные клапаны достаточно велики для соответствующего отверстия, в которое они должны быть удобно помещены.
Биопротез может быть сильно поврежден в момент его имплантации. Одна из не столь редких причин - это то, что створки клапана становятся сухими - становятся похожими на пергамент - во время наложения швов. Некоторые ошибки имели место исключительно в исключительных случаях: пластиковая идентификационная бирка осталась прикрепленной к клапану и прилипла к стенке левого желудочка; швы, предназначенные для фиксации интродьюсера, не были удалены, и движение всех трех створок клапана было ограничено; запутывание швов вокруг стоек стента, иногда вокруг двух стоек: (один из инцидентов был опубликован под заголовком «Смертельная биопротезная регургитация сразу после замены митрального и трикуспидального клапана биопротезом Ионеску-Шили»). [50]
В 1986 году Шайли внес существенные и оригинальные изменения в перикардиальный клапан. Дизайн стента был изменен. Он состоял из двух тонких, как пластина, неравных, гибких компонентов Делрина : внешнего каркаса стандартной формы и внутреннего, меньшего размера. Бугорки перикарда были установлены внутри внешнего каркаса и удерживались на месте с помощью внутреннего каркаса, который меньше и намного тоньше внешнего. Благодаря такому расположению нижние части створок перикарда выходят из опорной рамы в его нижней части, и поэтому перикард не изгибается над верхним краем стента, что исключает возможность истирания во время фазы закрытия клапана. Как стало известно из клинических исследований и исследований in vitro, истирание перикарда было причиной недостаточности клапана, когда ткань прикреплялась к внешней стороне стента. [34] [37] Тестирование этого модифицированного перикардиального клапана in vitro показало почти идентичные гидродинамические результаты по сравнению с существующим перикардиальным клапаном. [51] Ускоренные ресурсные испытания показали, что отказ этого нового клапана произошел примерно в 3-4 раза позже, чем отказ существующих клапанов. Когда произошел отказ клапана, это произошло не из-за истирания, а из-за прогрессирующего износа перикарда. Ободренный этими результатами, Шили решила начать производство этого модифицированного улучшенного клапана, названного «перикардиальный оптимотрансплантат Ионеску-Шили». [52]
Примерно в то время компания Shiley столкнулась с серьезными проблемами, связанными с увеличением числа внезапных отказов механического дискового клапана Bjork-Shiley. [53] Pfizer Laboratories, производитель лекарств и владелец Shiley, прекратили всю производственную деятельность Shiley Laboratory с целью ликвидации компании. Следовательно, это действие повлияло не только на клапан Бьорк-Шили (виновник), но и все другие изделия - клапаны, оксигенаторы, катетеры и т. Д. - были сняты с производства.
Было сказано (г-ном Ларри Веттлауфером, вице-президентом Shiley Inc., 1987 г.), что Ионеску не хотел идти к другому производителю клапанов со своим «Оптимотрансплантатом» и что вместо этого он предпочитал восхождение на Гималаи.
Тщательная оценка результатов и эволюции двух типов тканевых клапанов, созданных и используемых в течение последних четырех десятилетий, выявляет сходства, но в основном расхождения, которые выделяют их как структуры и как функционирующие клапаны. Клапан свиньи был подвергнут нескольким модификациям, которые достигли пределов, налагаемых фиксированной геометрией аортального клапана свиньи.
Перикардиальный клапан, воплощение концепции «искусственных» устройств, поддается бесконечному разнообразию изменений формы и физико-химических вмешательств с целью улучшения его функции, и именно это действительно произошло. Спустя почти 10 лет после создания Ионеску перикардиального клапана концепция, лежащая в основе этого клапана, привлекла несколько специализированных лабораторий для изучения этого клапана, модификации и улучшения его, а также нового применения в клинической области под разными формами и названиями. но всегда следуя одной и той же общей концепции: обработанный глутаралдагидом бычий перикард, установленный на гибкой раме в качестве трехстворчатого клапана.
Второе поколение перикардиальных клапанов
Создание перикардиальных клапанов второго поколения стало возможным, прежде всего, потому, что существовало первое поколение. Оригинальность концепции, успехи и неудачи, недостатки и положительные аспекты оригинального перикардиального клапана, а также опыт, накопленный при его использовании в течение первых 10-15 лет, создали стимул и указали путь для изменений, модификаций и потенциальных улучшений в построение арматуры второго поколения.
Из нескольких перикардиальных клапанов, построенных с 1980 года, некоторые были заброшены раньше, и только три выдержали испытание временем. Эти три модифицированных и улучшенных перикардиальных клапана были изготовлены соответственно Mitral Medical Inc. (теперь часть группы Sorin), Edwards Laboratories (теперь Edwards Lifesciences) [54] и Sorin Group. [55] Все три лаборатории разработали различные методы конструкции клапана с целью снижения или устранения риска истирания тканей. Специалисты Mitral Medical Inc. сохранили технику установки перикарда вне стента, как в оригинальном клапане Ионеску, но нашли другие способы уменьшения истирания. Инженеры Edwards использовали оригинальный способ установки перикарда внутри стента, хотя и с минимальной потерей полезной площади проходного сечения отверстия. Техники Сорина разработали еще один способ крепления перикарда в виде двойного слоя, чтобы край стента был покрыт перикардиальной пластиной (аналогично одной из модификаций Шили [37] ).
Клапан Эдвардса стал доступен в 1980 году. Устройство, выполненное в конфигурации для замены митрального клапана, пришлось изъять после имплантации небольшому количеству пациентов из-за чрезмерной гибкости стента, вызывающей недостаточность митрального клапана. Новая модернизированная версия этого клапана была повторно представлена в 1984 году. [56] Клапан Mitroflow, впервые произведенный компанией Mitral Medical в 1982 году, пришлось модернизировать, поскольку он показал режим отказа, аналогичный перикардиальным клапанам первого поколения. С 1991 года была представлена модифицированная версия этого клапана, которая использовалась у большого количества пациентов. [56] Дополнительные изменения, внесенные в конфигурацию этих двух клапанов, еще раз демонстрируют преимущество универсальности «искусственной концепции» перикардиального клапана.
Гемодинамические характеристики этих трех типов клапанов [57] [58] аналогичны превосходным результатам, полученным с оригинальным клапаном Ионеску-Шили, описанным группой Тандона. [3]
Незначительные различия в градиентах и в расчетной площади поверхности не показывают значительной разницы на клиническом уровне. На соседнем изображении показаны характеристики открытия 4 перикардиальных клапанов - Hancock (больше не доступен), Mitroflow, Edwards и Shiley. Створки этих клапанов открываются синхронно, достигая очень большой площади поверхности, которая минимально отличается от одного клапана к другому. Все 4 клапана были изготовлены для клинического использования, и все они имели диаметр 25 мм. Клапаны были сфотографированы в идентичных условиях на митральной стороне «дупликатора импульсов», и скорости потока на пике диастолы были: для каждого кадра слева направо: 0, 100, 200, 300 и 400 мл / с. .
Что касается инфекционного эндокардита, эмболических осложнений и кровотечений из-за лечения антикоагулянтами, в публикациях, проанализированных для этой статьи, имеется лишь скудное количество данных. Предполагается, и не без оснований, что основной упор авторы сделали на структурное разрушение клапана (SVD). Также можно считать логичным, что эти три типа перикардиальных клапанов, имеющих аналогичную структуру и динамическую функцию, что и исходный перикардиальный клапан Ионеску, такие осложнения,'rosso modo ', должны были возникать примерно с той же скоростью, что и пользователи клапан Ионеску, как уже сообщалось в этой статье.
Научных публикаций по этим трем перикардиальным клапанам второго поколения не только немного, но и не хватает некоторых необходимых стандартизованных данных для полной, четкой и справедливой оценки результатов. Во избежание общих и усредненных данных отчетные данные SVD представлены в виде таблиц.
Таблица IV. Перикардиальный клапан Mitroflow
Главный Автор / Год | Кол-во пациентов. Расположение клапана | Средний возраст пациента (диапазон) | № СВД, позиция | Актуарная свобода от SVD-лет |
---|---|---|---|---|
Ревуэльта, 1990 [59] | 130 - Все, 90 - А, 27 - М, 10 - Д | 55,4 (26-74) | 1 аортальный, 4 митральный | Через 7 лет все клапаны 86% |
Луасанс, 1993 [60] | 199 - Все, 107 - А, 63 - М, 28 - Д, 1 - Т | 58 | Через 5 лет 94,6%. В 10 лет 63,7% | |
Шегрен, 2006 [61] | 152 Аорты | 79,5 (75-91) | Через 5 лет 99%. В 10 лет 82% | |
Бенхамейд, 2008 г. [62] | 161 Аорта | 69,5 (60-94) | 19 в группе 60-69, 6 в группе> 70 лет | В 15 лет: 60-70-62%,> 70-73% |
Янка, 2008 [63] | 1513 Аортальный | 72,4 | 122. Стеноз 36,7%, регургитация 20,4%, оба 42,9%. | В 20 лет:> 70-84,8% |
Джеймисон, 2009 [64] | 381 Аорта из 3 центров | 76,4 (53-91) | В 10 лет: <60-85,2%,> 60-85%, 61-70-95,7%,> 70-83,2% |
A = аортальный; M = митральный; D = митральный и аортальный, T = трехстворчатый, SVD = структурное ухудшение клапана.
Отсутствие стандартизированных данных, представленных в различных публикациях, затрудняет интерпретацию. Несоответствие актуарных результатов между различными публикациями очевидно.
Таблица V. Перикардиальный клапан Эдвардса
Главный автор, год | Кол-во пациентов. Расположение клапана | Средний возраст пациента (диапазон) | № СВД, позиция | Свобода актуариев от СВД-лет |
---|---|---|---|---|
Пеллетье, 1990 [65] | 284 - Все, 222 - А, 77 - М, 2 - Т | 58 (19–79) | 3 клапана. 1 - М регургитация в 26 месяцев, 2 А - тромб в 20 месяцев, слеза в 68 месяцев | Повторная операция по всем причинам СБЭ, СВД, перикалапальной утечки. В целом 92% через 6 лет |
Джеймисон, 1999. [66] Многоцентровый отчет | 429 all Mitral, 318 - M, 101 - D | 60,7 | Кальцификация 70,4%, разрыв створки 18,5%, оба 11,1% | В 10 лет: возраст <40-80%, 41-50-91%, 51-60-84%, 61-70-95% |
Маршан, 2001 [67] | 435 all Mitral, 333 - M, 102 - D | 60,7 (8-82) | 56 эпизодов: кальцификация 73%, слезы 20%, оба 7%. Срок до эксплантата 9,5 лет (5-13,6) | В 14 лет: все пациенты 66,3%, <65-62,8%,> 65-85,9% |
Бильоли, 2004 [68] | 327 полностью аортальных, 298 исследовательских групп | 67,2 (19-83), 215 пациентов старше 65 лет | Значительное повышение риска замены протеза через 10 лет после операции. | В 14 лет: все пациенты 52,9%, <65-35,8%,> 65-83,7% |
МакКлюр, 2010 [69] | 1000 все аорты | 74,1 | 26 клапанов | В 15 лет: возраст <65-34,7%, 65-75-89,4%,> 75-99,5% |
A = аортальный; M = митральный; Т = трехстворчатый; SVD = структурный износ клапана; SBE = подострый бактериальный эндокардит
Обратная связь между возрастом пациентов и частотой ВЗД очевидна в большинстве отчетов.
Между различными публикациями существуют очень существенные различия в показателях актуарной свободы от SVD. Опубликованные данные доктора Карпентье о структурной дисфункции клапана, носящего его имя, были бы полезны, но поиск в соответствующей медицинской литературе не выявил таких публикаций.
Таблица VI. Перикардиальный клапан Sorin Pericarbon
Главный автор, год | Кол-во пациентов Расположение клапана | Средний возраст пациента (диапазон) | № СВД, позиция | Актуарная свобода от SVD-лет |
---|---|---|---|---|
Folliguet, 2001 [70] | 277 все, 224 - А, 39 - М, 10 - Д, 3 - П | 178> 75 лет (64,3%) | 3 аорты, 2 через 7 лет, 1 через 2 года | В 10 лет: все пациенты - 96,6%, аортальный 96,1%, митральный 100% (i) |
Грабенвогер, 1994 [47] | 144 все, 114 - А, 25 - М, 5 Д | 69 | 9 клапанов - 3 митральных, 6 аортальных. 7 стенозированных, 2 регургитирующих, 9 кальцифицированных; Отказ клапана через +/- 55 месяцев после имплантации | (ii) См. ниже |
Каимми, 1998 [71] | 78 все митральные | 56,9 | 26 Кальцинированный стеноз | В 12 лет: 56,8% всех. <60–36,8%; > 60–86,3% |
Seguin, многоцентровый отчет 1998 г. [72] | 321 Аорта | 75,8 | 6 клапанов - кальцификация | В 10 лет - 83,9% |
A = аортальный; M = митральный; D = митральный и аортальный; Т = трехстворчатый; P = легочный; SVD = Структурный износ клапана.
(i) Эту цифру следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в исследовании участвовало всего 39 пациентов с заменой митрального клапана, и только 2 пациента имели риск в течение 10 лет. Детальный возраст пациентов не сообщается.
(ii) Это исследование описывает только патологию отказов клапанов у 9 пациентов (из 144) в возрасте 51–79 лет (в среднем 69), наблюдавшихся в течение 6–8 лет. Описание клинического использования и результатов 144 пациентов, которым вводили перикардиальные клапаны Sorin Pericarbon, вызвали бы большой интерес, но поиск в соответствующей медицинской литературе не нашел такой публикации от хирургической бригады.
- Симптомы клапанного стеноза из-за кальцификации коварны и часто хорошо переносятся пациентом. Сообщенная частота SVD может быть ниже, чем была бы, если бы клапаны оценивались с помощью эхокардиографии. Это относится к цифрам в таблицах IV, V и VI.
Опубликованных отчетов, содержащих достаточно данных, чтобы быть полезными, очень мало. Можно только отметить, без особых комментариев, большую разницу между SVD, показанной в этих трех таблицах.
Научное сравнение этих трех клапанов второго поколения и между ними и клапанами Ионеску-Шили практически невозможно. Количество пациентов в опубликованных сериях значительно варьируется.
Для клапанов Шайли было почти одинаковое распределение митрального и аортального замещения. Для клапанов нового поколения соотношение составляло около 5: 1 в пользу аортального клапана. Гораздо меньшее количество замен митрального клапана отчасти связано с уменьшением заболеваемости митральным клапаном в общей популяции и, в то же время, с увеличением числа пациентов с дегенеративным заболеванием аортального клапана в постепенно стареющей популяции. Другой причиной, по-видимому, является представление некоторых хирургов о том, что перикардиальные клапаны в митральном положении более восприимчивы к СВД, чем в аортальном положении. Сроки их использования также различаются. Хирургические методы и опыт в целом эволюционировали за последние 40 лет. Уроки прошлого могли принести плоды. Опыт с клапанами Shiley показывает, что 75-80% отказов клапана были вызваны кальцификацией и только 20-25% отказали из-за истирания и, возможно, из-за конструктивных недостатков. Знания о типе клапанной недостаточности - истирании и, особенно, кальцификации - открыли для тканевых клапанов новую перспективу и дали хирургам другой взгляд. Самым большим достижением после первых 10-15 лет использования первых перикардиальных клапанов было осознание обратной зависимости между возрастом пациента и кальцификацией клапана. Это было известно ранее из опыта работы с клапанами свиней, но до использования перикардиальных клапанов этому не уделялось должного внимания.
Данные, представленные в трех приведенных выше таблицах, позволяют сделать некоторые выводы, основанные на существующих фактических результатах, а также на общих общих впечатлениях.
Перикардиальные клапаны второго поколения лишь изредка выходили из строя из-за истирания тканей, хотя разрывы все же случались.
У пожилых пациентов кальцификация ткани происходит позже, потому что минерализация развивается позже и медленнее продвигается в пожилом возрасте.
Эти модифицированные клапаны использовались преимущественно, если не исключительно, у пожилых пациентов и в значительно большей пропорции для замены аортального клапана, чем в митральном положении, где риск SVD был и остается более высоким. Эти элементы существенно искажают все шансы по сравнению с серией клапанов Shiley.
В 1970-х и 80-х годах перикардиальные клапаны Shiley использовались у пациентов всех возрастов, особенно у пациентов в возрасте до 65 лет. В течение 1990-х годов и в последующее десятилетие средний возраст пациентов, получавших перикардиальные клапаны второго поколения, варьировался от 67,2 до 72 лет, что является очень значительной разницей в возрасте.
Технические усовершенствования, внесенные в клапаны второго поколения, по-видимому, снизили риск истирания выступов. Это преимущество не было полностью использовано, потому что эти клапаны использовались лишь в небольшой части у молодых пациентов, которые могли бы получить больше пользы от этого технического прогресса. Несмотря на заявления о том, что все 3 типа клапанов второго поколения обрабатывались «так называемыми» процессами антикальцификации, клинические результаты не показали какой-либо пользы от такой химической обработки. Единственной причиной снижения скорости кальцификации - и, следовательно, структурного ухудшения клапана - у пациентов, получавших эти клапаны второго поколения, был пожилой возраст пациентов, которые их получали. Возраст пациентов был изменен с примерно 50 лет с клапанами Shiley на средний возраст от 67 до 72 лет с клапанами второго поколения.
К сожалению, клапаны перикарда, которые, как известно, несут очень низкий риск эмболизации, не использовались чаще в митральном положении, где потребность и польза были бы больше.
Однако в целом перикардиальные клапаны второго поколения представляют собой прогресс в арсенале устройств для лечения заболеваний сердечных клапанов. Если бы процесс кальцификации клапана можно было контролировать, эти перикардиальные клапаны стали бы панацеей для пациентов, нуждающихся в замене сердечного клапана.
В общем, известно, что успех зависит от знания того, сколько времени потребуется для достижения успеха. На данный момент нужно признать, что большинство аспектов настоящего доступны только для Пророчества, о будущем понимание феномена «кальцификации» и его предотвращение может лежать где-то за горизонтом.
Краткая история внедрения в клиническое использование клапанов из тканей животных для замены сердечных клапанов у людей позволяет нам оценить эволюцию этой главы кардиохирургии и представить себе будущие потенциальные разработки в этой области.
1965 г. Duran и Gunning в Оксфорде, Англия, опубликовали свою экспериментальную работу по имплантации клапанов аорты свиньи собакам, а годом ранее они уже выполнили первую успешную замену клапана аорты свиньи одному пациенту-человеку. [73] [74]
1965 г. Бине и его коллеги в Париже, Франция, начали использовать аортальные клапаны свиней для замены аортального клапана у людей. [75]
1967 Ионеску и его сотрудники в Лидсе, Англия, впервые использовали аортальные клапаны свиньи, смонтированные на оригинальной опоре клапана, для замены митрального клапана у людей. [76]
1969 г. Лаборатория Хэнкока в Ирвине, Калифорния, представляет первый коммерчески доступный аортальный клапан свиньи для использования пациентами. [77]
1969 Карпентье и его коллеги из Парижа, Франция, выступают за использование глутарового альдегида для химической обработки клапанов аорты свиней. [78]
1971 Ионеску и другие в Лидсе, Англия, создают первый бычий перикардиальный клапан сердца и начинают его имплантацию людям. [79]
1980 С начала 1980-х было построено несколько модифицированных перикардиальных клапанов. Три из них с улучшенными характеристиками успешно используются, как показано в этой статье.
Два важных творческих этапа тканевых сердечных клапанов (с 1964 по 1971 год) произошли за короткий промежуток времени в семь лет, и с 1971 года, когда была создана концепция «искусственных перикардиальных клапанов», в этой области не произошло никаких других значительных изобретений. область, за исключением использования бычьего перикарда в конструкции транскатетерных клапанов для замены аортального клапана.
Свиной клапан успешно использовался под несколькими названиями, сделанными в разных лабораториях, с различными модификациями и небольшими улучшениями, но при этом не стал существенно отличаться от оригинальной, родной, формы клапана свиньи. Тем не менее, свиной клапан, хотя и далек от совершенства, на протяжении многих лет помогал большому количеству пациентов.
Перикардиальный клапан крупного рогатого скота был создан в 1971 году, и в течение следующих 4 десятилетий, с различными модификациями и улучшениями, внесенными разными, он стал, благодаря своим превосходным общим качествам, тканевым клапаном, предпочтительным для подавляющего большинства хирургических групп по всему миру. .
Перикардиальный клапан - это не просто еще один клапан, это воплощение концепции конструкции тканевого клапана. В настоящее время используется перикард крупного рогатого скота, возможно, завтра будет найден еще лучший материал.
В этой связи Ионеску в одной из своих ранних работ сделал важное и довольно пророческое заявление:
Физико-химические и биологические свойства естественного аортального клапана свиньи были существенно изменены различными вмешательствами, чтобы адаптировать его к терапевтическим средствам. Таким образом, свиной клапан потерял все свои изначальные характеристики, за исключением своей формы, которая остается неизменной и неизменной. С другой стороны, перикардиальный клапан был задуман как полностью «искусственный» клапан, и поэтому его форма и общие характеристики могут быть изменены с помощью множества вмешательств с целью оптимизации его функции [80]
Adhuc sub judice lis est: Квинт Гораций Флакк (68–8-8 гг. До н. Э.) [81]
Дополнения
Вопреки тому, что упоминается в этой статье, была найдена небольшая публикация, в соавторстве с А. Карпентье. [82] В нем представлена небольшая серия из 61 пациента, которым была проведена изолированная замена аортального клапана перикардиальными клапанами Карпентье-Эдвардса. Авторы заявляют, что за 6 лет наблюдения «не было случаев перипротезной утечки, сердечной недостаточности и тромбоэмболии». Эта короткая статья не содержит другой «важной» информации.
В недавней публикации д-р Дентон А. Кули, который использовал очень большое количество ксенотрансплантатов перикарда Ионеску-Шили, упомянул следующее: У меня все еще есть выжившие пациенты с функционирующими клапанами Бьорк-Шили и Ионеску-Шили, некоторым из которых были имплантированы 30 или больше лет назад. [83]
Прошло более 40 лет с тех пор, как доктор Ионеску впервые ввел в клиническое использование бычий перикард, обработанный глутаральдегидом, в форме трехстворчатого сердечного клапана (перикардиальный ксенотрансплантат Ионеску-Шили). Интересно знать, что сейчас, 40 лет спустя, перикард крупного рогатого скота все еще используется в трех медицинских / хирургических устройствах.
1. Второе поколение ксенотрансплантатов перикарда, как описано в вышеупомянутой статье, используется в большом количестве.
2. Для производства устройств для «транскатетерной имплантации аортального клапана», которые используются все большим числом избранных пациентов, особенно в Европе.
3. Для изготовления камер желудочков сердца в экспериментальном искусственном сердце, которое проходит испытания во французской лаборатории.
Смотрите также
- Болезнь сердца # Порок клапанов сердца
- Мариан Ионеску
Рекомендации
- ^ Ионеску М.И., Пакраши BC, Холден М.П. и др. (1972) «Результаты замены аортального клапана широкой фасцией и перикардиальными трансплантатами», Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии , 64, 340
- ^ Б с д е е Ионеску М.И., Tandon А.П., Silverton Н.П., и др. «Долговременная прочность клапана перикарда». В: Боднар Э., Якуб М. (ред.) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 165–176.
- ^ a b c d Tandon AP, Silverton NP, Smith DR и др. «Долгосрочные и последовательные гемодинамические исследования у пациентов с ксенотрансплантатом перикарда Ионеску-Шили» In: Cooley DA, Pluth JR (Eds) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium, Пеббл-Бич , Shiley Inc. (1982), Ирвин, Калифорния, стр. 193-211
- ↑ Личное общение , Лаборатория Шили, (1982), Ирвин, Калифорния
- ^ Личное общение , лаборатория Шили, (1987), Ирвин, Калифорния
- ^ a b c d Пави А., Фулевангонг Дж., Гуанджбахч В. и др. «Замена сердечного клапана с помощью ксенотрансплантата перикарда Ионеску-Шили: последующие пять лет» В: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium III, Монрте, Швейцария, Shiley Inc. (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 77-86
- ^ a b c Гарсия-Бьюгочеа Дж. Б., «Обсуждение 2», В: Боднар Э., Якуб М. (Редакторы) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 107-108
- ^ a b c d e Revuelta JM, Duran CM «Характеристики перикардиального клапана Ионеску-Шили в малом кольце аорты» In: Hahn Ch. (Ред) Труды III симпозиума по сердечным протезам, Монтрё, Швейцария Shiley Inc. (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 17-22
- ^ a b Bove EI, Helak JW, Potts JL, et al. «Послеоперационная гемодинамическая оценка протеза Ионеску-Шили в малом корне аорты», In: Cooley DA, Pluth JR (Eds) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium, Pebble Beach Shiley Inc. (1982) Ирвин, Калифорния
- ^ a b Тандон А.П., Сильвертон Н.П., Ионеску М.И. «Гемодинамическая оценка низкопрофильного и стандартного ксенотрансплантата Ионеску-Шили перикарда» В: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium III, Montreux, Switzerland, Shiley Inc (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 23-34
- ^ a b Smith DR, Tandon AP (1985) «Сравнение гемодинамики между стандартным и низкопрофильным ксенотрансплантатным клапаном перикарда», Journal of Cardiovascular Surgery , 26, 106
- ^ Becker RM, Strom J, Irishman N, et al (1980) 'Гемодинамические характеристики протеза клапана Ионеску-Шайли' Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 80, 613
- ^ Walker DK, Scotten LN, Nugent AH, et al. «Оценка in vitro перикардиальных клапанов Ionescu-Shiley III, Mitral Medical и Эдвардса» In: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Труды Третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 588-595
- ^ a b Reul H, Giersiespen M «Сравнительная характеристика перикардиальных клапанов Ионеску-Шили in-vitro» В: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium III, Montreux, Switzerland, Shiley Inc (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 193-196
- ^ Copeland JC, Larsen PF, Lomen G, Temkin LP 'Гемодинамика низкопрофильного аортального клапана Ионеску-Шайли по сравнению с другими протезами ксенотрансплантата' In: Cooley DA, Pluth JR (Eds) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium, Pebble Beach Shiley Inc. (1982) Ирвин, Калифорния, страницы 177-186.
- ^ Кули Д.А., Отт Д.А., Реул Г.Дж., и др. «Биопротез перикарда крупного рогатого скота Ионеску-Шайли: клинические результаты у 2701 пациента» В: Боднар Э., Якуб М. (ред.) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 177-198
- ^ a b c М. П. Холден «Шесть лет удовольствия с перикардиальным клапаном Ионеску-Шили» В: Cooley DA, Pluth JR (Eds) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium, Pebble Beach Shiley Inc. (1982) Ирвин, Калифорния
- ^ a b c d Gonzalez-Lavin L, Chi S, Reul JG, et al. «8-летний опыт работы со стандартным перикардиальным клапаном Ионеску-Шили в положении аорты» In: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves . Материалы третьего международного симпозиума, Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 199-204.
- ^ a b Gonzales-Lavin L, Tandon AP, Seong Chi Calvin Blair T. и др. (1985) «Риск тромбоэмболии и кровотечения после замены митрального клапана» Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 87, 3, 340- 351
- ^ a b c d e Гарсиа-Бенгочеа Дж. Б., Рубио Альварес Дж., Хил Де Ла Пена М. «Долгосрочные клинические результаты с ксенотрансплантатом перикардиального клапана Ионеску-Шили» В: Боднар Э., Якуб М. (ред.) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 245-255
- ^ a b Silverton NP, Tandon AP, Coulon PL и др. Замена митрального клапана без длительной антикоагуляции - 11-летний опыт работы с ксенотрансплантатом перикарда Ионеску-Шили 'In: Cooley DA, Pluth JR, (Eds) Proceedings of симпозиум по сердечным биопротезам, Pebble Beach Shiley Inc (1982), Ирвин, Калифорния, страницы 199-123
- ^ Сильвертон Н.П., Абдулахли С.А., Якиревич В.С. и др. (1984) «Эмболия, тромбоз и антикоагулянтное кровотечение при заболевании митрального клапана. Проспективное исследование пациентов, перенесших замену клапана с помощью ксенотрансплантата перикарда ' European Heart Journal, 5, (Supp D), page 19
- ^ a b c Zhu XD, Gou JQ «Девятилетний опыт работы с перикардиальными ксеногафтскими клапанами» In: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium III, Montreux, Switzerland, Shiley Inc (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 97-104
- Перейти ↑ Ionescu MI, «Discussion, Chapter 13», In: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Труды Третьего Международного симпозиума, Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 521–522 и 525–526.
- ^ Karchmer AW 'Инфекционный эндокардит' In: Kasper DL, Branwald, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, (2005), New York, pages 731-740
- ^ a b c Bachet J, Goudot D, Brodaty D, et al. «Шесть лет клинической эффективности перикардиального ксенотрансплантата Ионеску-Шили» In: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Prostheses Symposium III, Montreux, Switzerland, Shiley Inc. (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 67-76
- ^ a b c Дункан Дж. М., Кули Д. А., Реул Г. Дж., Фрейзер О. Н. и др. «Перикардиальный клапан Ионеску-Шили: клинические результаты у 2720 пациентов» В: Hahn Ch. (Ред) Труды III симпозиума по сердечным протезам , Монтрё, Швейцария. Shiey Inc. (1986) Ирвин, Калифорния, стр. 51-56
- ^ Revuelta JM, Duran CM, (1986) «Характеристики перикардиального клапана Ионеску-Шили в положении аорты: 100-месячный клинический опыт» Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 34, страницы 247-251
- ^ van Sweiten HA, Alfieri O, Brute de la Riviere A и др., «Шестилетний опыт использования стандартного и низкопрофильного биопротеза перикарда Ионеску-Шили» In: Hahn Ch. (Ed) Proceedings of the Cardiac Symposium III, Montreuw, Switzerland Shiley Inc. (1986) Ирвин, Калифорния, страницы 87-95
- ^ Keon WJ, Brais M, Walley V, et al. «Частота клапанной недостаточности с перикардиальным клапаном Ионеску-Шили: 8-летний опыт» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Труды Третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, стр. 217
- ^ Kawazoe K, Fujita T, et al. «7-летний опыт использования ксенотрансплантатов аорты свиней и перикарда крупного рогатого скота» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 218-226.
- ^ Nistal F, Garcia-Satue E, Artirano E, Fernandez D, et al. «Первичная тканевая недостаточность в биопротезных сердечных клапанах с сохранением глутаральдегида: бычий перикард по сравнению с тканью свиньи в среднесрочной перспективе» In: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic и биопротезные клапаны. Труды Третьего Международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 232–244.
- ^ Моран С.В., Матурана Г., Ирарриазавел М.Дж. и др. «Повторная операция по поводу отказа ксенотрансплантата Ионеску-Шили» В: Боднар Э., Якуб М. (ред.) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 339-344
- ^ a b c Габбей С., Борталотти В., Вассерман Ф. и др. (1984) «Вызванная усталостью несостоятельность ксенотрансплантата перикарда Ионеску-Шили в митральном положении» Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 87,836-844
- ^ a b c Ravichandran PS, Kay PH, Kollar A, Murday AJ 'Ionescu-Shiley Legacy' In: Bodnar E (Ed) Surgery for Heart Valve Disease. Материалы симпозиума 1989 г., ICR Publishing (1990), Лондон
- ^ Frater RWM «Обсуждение» в: Bodnar E (Ed) Surgery for Heart Valve Disease. Труды симпозиума 1989 г., издатели ICR (1990), Лондон, стр. 731
- ^ a b c d e Ионеску М.И. «Ксенотрансплантат перикардиального клапана: тип отказа и возможное лечение». В: Боднар Э., Якуб М. Биологические и биопротезные клапаны. Материалы Третьего Международного симпозиума. Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 245–255.
- ^ a b Oswal D, Suddershan CD, Kay PH (1997) «23 года выживаемости при использовании биопротеза перикарда крупного рогатого скота» Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 113, 1127-1128
- ^ Ватанабе Y, Ohkaba S, Yamihuki К, Tsuneska Н,др эль (2006) «Случай долговечности с биопротезом Ионеску-Shiley в положении митрального» азиатского сердечно - сосудистых и торакальных Annals, 14, e96-98
- ^ Джеймисон WRE, Burr LH, Miyagishima RT,др «Влияние возраста на осложнениясвязанныеклапанными с свиными биопротезами» В: Боднаре E (Ed) Хирургия сердечного клапана болезнь: Материалы 1989 Симпозиум ICR Publishing (1990) Лондона, страницы 3–14
- ^ a b Gallo I, Nistal F, Ruiz B, Duran CG «Частота первичной тканевой недостаточности с сердечным биопротезом Hancock I. 6–10-летний обзор «In / Bodnar E, Yacoub M (Eds)» « Биологические и биопротезные клапаны». Материалы третьего международного симпозиума ' Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 116-127.
- ^ Schoen FJ, Levi RJ (1984) «Биопротезная недостаточность сердечного клапана: патология и патогенез» Cardiac Clinic, 2, 71
- ^ Jones M, Edibo EE, Walters SM, Ferrans VJ, Clark RE «Влияние двух типов преимплантационных процессов на кальцификацию биопротезных клапанов» In: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Материалы третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 451-459
- ^ Галло I «Обсуждение 11 по кальцификации» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Труды Третьего Международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, стр. 460
- ^ a b Schoen FJ, Cohn RJ «Анализ эксплантата биопротезных клапанов сердца свиней: способы отказа и ползучесть стента» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Материалы Третьего Международного симпозиума. Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 356-365.
- ^ Гоффин Ю.А., Гильберт С.А., Бартин М.А. «Морфологическая оценка 2 новых биопротезов: бычий перикардиальный протез Mitroflow и аортальный клапан свиньи Xenomedica» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Материалы третьего международного симпозиума, Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 366-382
- ^ a b Grabenwoger M, Grimm M, Leukauf C, Szeles C, et al (1994) «Тип отказа нового протеза клапана перикарда (Sorin Pericarbon). Морфологическое исследование ' Европейский журнал кардиоторакальной хирургии, 8, 470-476
- ^ Почетная лекция Duran CG. Тканевые клапаны: взгляд с винтажной точки зрения ».« In Bodnar E, Yacoub M »Eds), биологические и биопротезные клапаны. Труды Третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 486-504
- ^ Van Ryjk-Zwikker GL, Schipperheyn JJ, Mast F, Bruschke AVG и др. «Асимметричное открытие биологических клапанов» В: Bodnar E (Ed) Surgery for Heart Valve Disease. Протоколы симпозиума 1989 г., ICR Publishing (1990), Лондон, стр. 799-806.
- ^ Wanda M, Lester WM, Roberts WC (1985) «Смертельная биопротезная регургитация сразу после замены митрального и трехстворчатого клапана биопротезами Ионеску-Шили» Американский журнал кардиологии, 55, 5, 590
- ^ Мартин TRP, Ван Нур Р., Блэк М.М. и др. (1980) «Ускоренное испытание на утомляемость биологических тканевых сердечных клапанов» Труды Европейского общества искусственных органов, 7, 315
- ^ Лаборатория Шили, (1987) Личное сообщение о технических данных. Shiley Inc. Ирвин, Калифорния
- ↑ Blackstone GH (2005) «Может ли это повториться? История сердечного клапана Bjork-Shiley Convexo-Concave ' Circulation , 111,2717-2719
- ^ [1]
- ^ [2] Архивировано 5 декабря 2011 г. в Wayback Machine.
- ^ a b Doenst T, Borger MA, David TE (2004) «Долгосрочные результаты замены митрального клапана биопротезом; перикардиальная перспектива ' Journal of Cardiothoracic Surgery, 45, 449-454
- ^ Cosgrove DM, Lytle BW, Borsh JA, Williams GW «Гемодинамические характеристики свиного и перикардиального клапанов Карпентье-Эдвардса» В: Bodnar E, Yacoub M (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves. Труды Третьего международного симпозиума Yorke Medical Books (1986), Нью-Йорк, страницы 613-623
- ^ Bleiziffer S, Eichinger WB, Heltioli IM и др. (2009) «Гемодинамические характеристики перикардиального биопротеза Sorin Mitroflow в состоянии покоя и при упражнениях» The Journal of Heart Valve Disease, 18, 95-100
- ^ Revuelta JM, Gaite M, Lequerica MA, Houso GC, et al. «Перикардиальные клапаны сердца Mitoflow: 7-летний клинический опыт» В: Bodnar E (Ed) Surgery for Heart Valve Disease. Труды Международного кардиологического симпозиума 1989 г. (1990 г.), Лондон, страницы 725-730.
- ^ Loisance DY, Mazzmotelli JP, Bertrand C и др. (1993) «Перикардиальный клапан Mitroflow: долговечность» The Annals of Thoracic Surgery Vol 56, страницы 131-136
- ^ Sjogren J, Gudbjartsson T, Thulin LI (2006) «Долгосрочный результат перикарда Mitroflow у пожилых людей после замены аортального клапана» Journal of Heart Valve Disease 15, 197-202
- ^ Benhameid O, Jamieson WR, Castella M и др. (2008) 'Carbomedics Mitroflow перикардиальный биопротез аорты - эффективность у пациентов в возрасте 60 лет и старше после 15 лет' Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 56, 195-199
- ^ Янка СА, Пашич М, Musci М, Штейн Дж,др (2008) «аортальный клапан с заменой перикардиальной биопротезом Mitroflow: прочность приводит до 21 года» Журнал торакальной и сердечно - сосудистой хирургии 136, 688-696
- ^ Jamieson WRE, Koerfer R, Yankah CA и др. (2009) «Протез перикарда аорты Mitroflow - клиническая эффективность» European Journal of Cardiothoracic Surgery Vol 36,5, 818-824
- ^ Pelletier LC, Leclerc Y, Bonan R, Dyrda I «Биопротез перикарда крупного рогатого скота по Карпентье-Эдвардсу: клинический опыт с заменой 301 клапана» В: Bodnar E (Ed) Surgery for Heart Valve Disease. Труды Международного кардиологического симпозиума 1989 г. ( ICR Publishers, 1990 г.), Лондон, стр. 691-698.
- ^ Jamieson WRE, Marchand MA, Pelletier CL, et al (1999) «Структурное ухудшение клапана при операции по замене митрального клапана: сравнение надкольцевидной свиньи Карпентье-Эдвардса и клапана Perimount» Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 118, 297-305
- ^ Marchand MA, Aupart MR, Norton R и др., (2001) «Пятнадцатилетний опыт работы с перикардиальным биопротезом на перикарде Карпентье-Эдвардса на митральном клапане» Annals of Thoracic Surgery 71, S236-S239
- ^ Biglioli P, Spampinato N, Cannata A, et al (2004) «Долгосрочные результаты протеза перикардиального клапана Карпентье-Эдвардса в митральном положении: влияние возраста пациента» Journal of Heart valve Disease 13, S49-S51
- ^ McClure RS, Narayanasamy N, Wiegerinck E, et al (2010) «Поздние исходы замены аортального клапана с помощью перикардиального биопротеза Карпентье-Эдвардса: наблюдение до 17 лет у 1000 пациентов» Annals of Thoracic Surgery 89, 1410-1416
- ^ Folliguet TA, Le Bret E, Bachet J, Laborde F (2001) «Протез перикардиального клапана перикарда: опыт, основанный на уроках прошлого» Annals of Thoracic Surgery 71, S289-S292
- ^ Caimmi PP, DiSumma M, Galloni M, Gastaldi L, et al (1998) «Двенадцатилетнее наблюдение с биопротезом Sorin Pericarbon в митральном положении» Journal of Heart Valve Disease, 7, 400-406
- ^ Seguin JR, Grandmougin D, Folliguet T, et al (1998) «Долгосрочные результаты с перикарбоновым клапаном Сорина в положении аорты: многоцентровое исследование» Journal of Heart Valve Disease, 7, 278-282
- ^ Duran CG, Gunning AJ (1965) 'Гетерологическая трансплантация аортального клапана собаке' Lancet , 2, 114
- ^ Duran CG, Gunning AJ (1964) «Гетеротрансплантат аорты успешно имплантирован одному пациенту». Цит. По : Harris B Schumacker Jr. Эволюция кардиохирургии. Издательство Индианского университета (1996), Блумингтон, Индианаполис, стр. 314
- ^ Binet JP, Duran CG, Carpentier A, Langlois J (1965) 'Гетерологичное замещение аортального клапана' Lancet 2, 1257
- ^ Ionescu MI, Wooler GH, Smith DR, Grimshaw VA (1967) «Замена митрального клапана с помощью гетеротрансплантатов аорты у людей» Thorax 22, 4, 305-315.
- ^ Галлуччи В, Bartolotti А, Милан А, Mozzucco Е,др «Хэнкок Свиной аортального клапана 15Лет позже; анализ 575 пациентов ». В: E Bodnar, M Yacoub (Eds) Biologic and Bioprosthetic Valves: Proceedings of the Third International Symposium Yorke Medical Books (1986), New York, pages 91-97.
- ^ Carpentier A, Lemaigre G, Robert L, Carpentier S, Dubost C (1969) 'Биологические факторы, влияющие на долгосрочные результаты клапанных гетеротрансплантатов' Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии , 38, 467
- ^ Ионеску М.И., Пакраши BC, Холден М.П., Мэри Д.А., Вулер Г.Х. (1972) «Результаты замены аорты с поддерживаемой рамкойширокойфасцией и перикардиальными трансплантатами» Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии , 64, 340-355
- ^ Ионеску М.И., Сильвертон Н.П., Чидамбарам М., Тандон А.П. «Клиническая стойкость перикардиального ксенотрансплантата сердечного клапана - опыт одиннадцати с половиной лет» В: Кули Д.А., Плут Дж. (Редакторы) Труды симпозиума по сердечным протезам, Пеббл-Бич Шили Inc. (1982) Ирвин, Калифорния, страницы 91-108.
- ↑ Ars Poetica AS Wilkins (Ed) McMillan and Co., Лондон
- ^ Свенсон Дж, Перье Р, Relland Дж, Takrite А, Chachques JC, Fabiani Ю.Н., Deloche А, Chauvand S, Карпентьера А, 'The Карпентьера-Эдвардса перикарда клапана: Понятие и предварительные результаты' В: Боднар Е, Yacoub М (ред ) Биологические и биопротезные клапаны. Материалы Третьего Международного симпозиума. Yorke Medical Books, (1986), Нью-Йорк, страницы 739-743.
- ^ Кули Д.А. (2010) 'In Memoriam: Дональд П. Шили (1920-2010)' Журнал Техасского института сердца . Том 37. 6. 627-628.