Пост-травматическое стрессовое растройство

Пост-травматическое стрессовое растройство
Проект арт-терапии, созданный морским пехотинцем США с посттравматическим стрессовым расстройством
Специальность	Психиатрия , клиническая психология
Симптомы	Тревожные мысли, чувства или сны, связанные с событием; психический или физический стресс по сигналам, связанным с травмой; усилия по предотвращению ситуаций, связанных с травмами; повышенная реакция « бей или беги» [1]
Осложнения	Самоповреждение , самоубийство [2]
Продолжительность	> 1 месяц [1]
Причины	Воздействие травмирующего события [1]
Диагностический метод	На основании симптомов [2]
Уход	Консультации, лекарства [3]
Медикамент	Селективный ингибитор обратного захвата серотонина [4]
Частота	8,7% ( пожизненный риск ); 3,5% ( 12-месячный риск ) (США) [5]

Посттравматическое стрессовое расстройство ( ПТСР ) ^{[примечание 1]} - это психическое расстройство, которое может развиться после воздействия травмирующего события, такого как сексуальное насилие , война , дорожно-транспортные происшествия , жестокое обращение с детьми или другие угрозы для жизни человека. ^{[1] [6]} Симптомы могут включать беспокоящие мысли , чувства или сны, связанные с событиями, психологический или физический стресс или травму.-связанные сигналы, попытки избежать сигналов, связанных с травмой, изменения в том, как человек думает и чувствует, и усиление реакции « бей или беги» . ^{[1] [3]} Эти симптомы сохраняются более месяца после события. ^[1] Маленькие дети реже демонстрируют стресс, но вместо этого могут выражать свои воспоминания через игру . ^[1] Человек с посттравматическим стрессовым расстройством подвержен более высокому риску самоубийства и умышленного самоповреждения . ^{[2] [7]}

У большинства людей, переживших травмирующие события, посттравматический стресс не развивается. ^[2] Люди, которые пережили межличностные травмы, такие как изнасилование или жестокое обращение с детьми , более склонны к развитию посттравматического стрессового расстройства по сравнению с людьми, которые пережили травмы, не связанные с насилием , такие как несчастные случаи и стихийные бедствия . ^[8] Примерно у половины людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство после изнасилования. ^{[2] [9] [ спорно - обсудить ]} Дети реже, чем взрослые, развивают посттравматическое стрессовое расстройство после травмы, особенно если они моложе 10 лет. ^[10] Диагноз основывается на наличии специфических симптомов после травматического события.^[2]

Профилактика может быть возможна, если консультирование нацелено на людей с ранними симптомами, но неэффективно, когда предоставляется всем пострадавшим от травмы, независимо от наличия симптомов. ^[2] Основными методами лечения людей с посттравматическим стрессовым расстройством являются консультирование (психотерапия) и лекарства. ^{[3] [11]} Антидепрессанты типа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются препаратами первой линии, используемыми при посттравматическом стрессе, и полезны примерно для половины людей. ^[4] Польза от лекарств меньше, чем от консультирования. ^[2] Неизвестно, дает ли совместное использование лекарств и консультирование большую пользу, чем любой метод по отдельности.^{[2] [12]} Лекарства, кроме СИОЗС , не имеют достаточных доказательств в поддержку их использования и, в случае бензодиазепинов , могут ухудшить исходы. ^{[13] [14]}

В Соединенных Штатах около 3,5% взрослых страдают посттравматическим стрессовым расстройством в течение года, а у 9% людей оно развивается в какой-то момент своей жизни. ^[1] В большинстве стран остального мира ставки в течение определенного года составляют от 0,5% до 1%. ^[1] Более высокие показатели могут наблюдаться в регионах вооруженного конфликта . ^[2] Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. ^[3] Симптомы психических расстройств, связанных с травмами, были зарегистрированы, по крайней мере, со времен древних греков . ^[15] Во время мировых войн это состояние было известно под разными терминами, включая « контузию » и « боевой невроз ». ^[16]Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» вошел в употребление в 1970-х годах в значительной степени из-за диагнозов американских военных ветеранов войны во Вьетнаме . ^[17] Он был официально признан Американской психиатрической ассоциацией в 1980 году в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III). ^[18]

Симптомы

Симптомы посттравматического стрессового расстройства обычно начинаются в течение первых трех месяцев после провоцирующего травмирующего события, но могут проявиться только через несколько лет. ^{[1] [3]} В типичном случае человек с посттравматическим стрессовым расстройством упорно избегает мыслей и эмоций, связанных с травмой, или обсуждения травмирующего события, и даже может иметь амнезию этого события. ^[1] Тем не менее, это событие обычно переживается человеком заново через навязчивые, повторяющиеся воспоминания, диссоциативные эпизоды повторного переживания травмы («воспоминания») и кошмары. ^[19]Хотя после любого травматического события часто возникают симптомы, они должны сохраняться в достаточной степени (т.е. вызывать дисфункцию в жизни или клинические уровни дистресса) в течение более одного месяца после травмы, чтобы классифицировать ее как посттравматическое стрессовое расстройство (клинически значимая дисфункция или расстройство). дистресс в течение менее одного месяца после травмы может быть острым стрессовым расстройством ). ^{[1] [20] [21] [22]} Некоторые после травматического события переживают посттравматический рост . ^[23]

Сопутствующие медицинские условия

У переживших травму помимо посттравматического стресса часто развиваются депрессия, тревожные расстройства и расстройства настроения. ^[24]

Расстройство , связанное с употреблением психоактивных веществ , такое как расстройство , связанное с употреблением алкоголя , часто сочетается с посттравматическим стрессовым расстройством . ^[25] Восстановление после посттравматического стрессового расстройства или других тревожных расстройств может быть затруднено или состояние ухудшиться, если расстройства , связанные с употреблением психоактивных веществ , сочетаются с посттравматическим стрессовым расстройством . Решение этих проблем может привести к улучшению состояния психического здоровья и уровня тревожности человека. ^{[26] [27]}

У детей и подростков существует сильная связь между трудностями эмоциональной регуляции (например, перепадами настроения, вспышками гнева, истериками ) и симптомами посттравматического стресса, независимо от возраста, пола или типа травмы. ^[28]

Факторы риска

В группу риска входят военные военнослужащие, жертвы стихийных бедствий, выжившие в концлагерях и жертвы насильственных преступлений. Лица, занятые в профессиях, которые подвергают их насилию (например, солдаты) или стихийным бедствиям (например, работники аварийных служб ), также подвергаются риску. ^[30] К другим профессиям, подверженным повышенному риску, относятся полицейские, пожарные, персонал скорой помощи, медицинские работники, водители-инструкторы, водолазы, журналисты и моряки, а также люди, которые работают в банках, почтовых отделениях или в магазинах. ^[31]

Травма

Посттравматическое стрессовое расстройство связано с широким спектром травмирующих событий. Риск развития посттравматического стрессового расстройства после травматического события зависит от типа травмы ^{[32] [33]} и является самым высоким после воздействия сексуального насилия (11,4%), особенно изнасилования (19,0%). ^[34] Мужчины с большей вероятностью испытают травмирующее событие (любого типа), но женщины с большей вероятностью испытают сильнодействующее травмирующее событие, которое может привести к посттравматическому стрессу, например межличностное насилие и сексуальное насилие. ^[35]

Дети и взрослые, пережившие столкновение транспортных средств, подвергаются повышенному риску посттравматического стрессового расстройства. ^{[36] [37]} Во всем мире примерно у 2,6% взрослых диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство в результате дорожно-транспортного происшествия, не представляющего угрозу для жизни, и у такой же доли детей развивается посттравматическое стрессовое расстройство. ^[34] Риск посттравматического стрессового расстройства почти удваивается до 4,6% из-за опасных для жизни автомобильных аварий. ^{[34] У} женщин больше шансов получить диагноз посттравматического стрессового расстройства после дорожно-транспортного происшествия, независимо от того, произошла ли авария в детстве или во взрослом возрасте. ^{[36] [37]}

Посттравматические стрессовые реакции изучались у детей и подростков. ^[38] Частота посттравматического стрессового расстройства у детей может быть ниже, чем у взрослых, но при отсутствии терапии симптомы могут сохраняться десятилетиями. ^[10] Согласно одной из оценок, доля детей и подростков, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, среди населения, не страдающего бородавками, в развитой стране может составлять 1% по сравнению с 1,5–3% взрослых и намного ниже в возрасте до 10 лет. ^[10] В среднем у 16% детей, подвергшихся травматическому событию, развивается посттравматическое стрессовое расстройство, которое зависит от типа воздействия и пола. ^[39]Как и у взрослого населения, факторы риска посттравматического стрессового расстройства у детей включают в себя: женский пол, подверженность стихийным бедствиям (природным или искусственным), негативное поведение и / или отсутствие надлежащих систем социальной поддержки. ^[40]

Модели предикторов неизменно показывают, что детские травмы, хронические невзгоды, нейробиологические различия и семейные стрессоры связаны с риском посттравматического стрессового расстройства после травмирующего события во взрослом возрасте. ^{[41] [42] [43]} Трудно последовательно найти аспекты событий, которые предсказывают, но перитравматическая диссоциация была довольно последовательным прогностическим индикатором развития посттравматического стрессового расстройства. ^[44] Близость, продолжительность и тяжесть травмы оказывают влияние. Было высказано предположение, что межличностные травмы вызывают больше проблем, чем безличные ^[45], но это спорно. ^[46]Риск развития посттравматического стрессового расстройства увеличивается у людей, которые подвергаются физическому насилию, физическому насилию или похищению. ^{[47] [48] ​​У} женщин, подвергшихся физическому насилию, вероятность развития посттравматического стресса выше, чем у мужчин. ^[47]

Насилие со стороны интимного партнера

Человек, подвергшийся домашнему насилию , предрасположен к развитию посттравматического стрессового расстройства. Однако наличие травмирующего опыта не означает автоматически, что у человека разовьется посттравматическое стрессовое расстройство. ^[49] Существует тесная связь между развитием посттравматического стрессового расстройства у матерей, подвергшихся домашнему насилию в перинатальный период беременности. ^[50]

У тех, кто пережил сексуальное насилие или изнасилование, могут развиться симптомы посттравматического стрессового расстройства. ^{[51] [52]} Симптомы посттравматического стрессового расстройства включают повторное переживание нападения, избегание вещей, связанных с нападением, онемение, повышенное беспокойство и повышенную реакцию испуга . Вероятность устойчивых симптомов посттравматического стрессового расстройства выше, если насильник ограничивал или удерживал человека, если изнасилованный считал, что насильник убьет его, человек, которого изнасиловали, был очень молод или очень стар, и если насильник был кем-то, кого они знали . Вероятность устойчивых тяжелых симптомов также выше, если люди вокруг пережившего игнорируют (или не знают) об изнасиловании или обвиняют пережившего изнасилование. ^[53]

Травма, связанная с войной

Военная служба - фактор риска развития посттравматического стрессового расстройства. ^[54] Около 78% людей, подвергшихся боевым действиям, не заболевают посттравматическим стрессовым расстройством; примерно у 25% военнослужащих, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, его появление откладывается. ^[54]

Беженцы также подвергаются повышенному риску посттравматического стрессового расстройства из-за того, что они подвержены войнам, лишениям и травматическим событиям. Уровень посттравматического стрессового расстройства среди беженцев колеблется от 4% до 86%. ^[55] В то время как стрессы войны затрагивают всех участников, перемещенные лица оказались сильнее других. ^[56]

Проблемы, связанные с общим психосоциальным благополучием беженцев, сложны и имеют индивидуальные нюансы. У беженцев снизился уровень благосостояния и высокий уровень психических расстройств из-за прошлых и текущих травм. Группы, которые особенно страдают и потребности которых часто остаются неудовлетворенными, - это женщины, пожилые люди и несовершеннолетние без сопровождения взрослых. ^[57] Посттравматический стресс и депрессия среди беженцев также имеют тенденцию влиять на их успехи в учебе. ^[57]

Неожиданная смерть любимого человека

Внезапная, неожиданная смерть любимого человека - самый распространенный тип травматического события, о котором сообщалось в межнациональных исследованиях. ^{[34] [58]} Однако у большинства людей, переживших этот тип событий, не разовьется посттравматическое стрессовое расстройство. Анализ Всемирного исследования психического здоровья ВОЗ показал, что риск развития посттравматического стрессового расстройства составляет 5,2% после того, как стало известно о неожиданной смерти близкого человека. ^[58] Из-за высокой распространенности этого типа травматического события неожиданная смерть близкого человека составляет примерно 20% случаев посттравматического стрессового расстройства во всем мире. ^[34]

Опасная для жизни болезнь

Заболевания, связанные с повышенным риском посттравматического стрессового расстройства, включают рак, ^{[59] [60] [61]} сердечный приступ ^[62] и инсульт. ^[63] 22% выживших после рака имеют симптомы, напоминающие посттравматическое стрессовое расстройство на протяжении всей жизни. ^[64] Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) также является фактором риска посттравматического стрессового расстройства. ^[65] Некоторые женщины испытывают посттравматическое стрессовое расстройство из-за своего опыта, связанного с раком груди и мастэктомией . ^{[66] [67] [59]} Те, кто любит тех, кто страдает опасными для жизни заболеваниями, также подвержены риску развития посттравматического стрессового расстройства, например, родители ребенка с хроническими заболеваниями. ^[68]

Травма, связанная с беременностью

Женщины, у которых произошел выкидыш , подвержены риску посттравматического стрессового расстройства. ^{[69] [70] [71]} Те, у кого впоследствии случаются выкидыши, имеют повышенный риск посттравматического стрессового расстройства по сравнению с теми, кто пережил только один выкидыш. ^[69] Посттравматическое стрессовое расстройство также может возникнуть после родов, и риск увеличивается, если женщина пережила травму до беременности. ^{[72] [73]} Распространенность посттравматического стрессового расстройства после нормальных родов (то есть, исключая мертворождение или серьезные осложнения) оценивается между 2,8 и 5,6% через 6 недель после родов, ^[74] при снижении до 1,5% через 6 месяцев после родов. ^{[74] [75]} Симптомы посттравматического стрессового расстройства часто возникают после родов, их частота составляет 24-30,1% ^[74]через 6 недель, снизившись до 13,6% через 6 месяцев. ^[76] Экстренные роды также связаны с посттравматическим стрессовым расстройством. ^[77]

Генетика

Есть данные, что предрасположенность к посттравматическому стрессу является наследственной . Примерно 30% вариации посттравматического стрессового расстройства вызвано только генетикой. ^[44] Для пар близнецов, подвергшихся боевым действиям во Вьетнаме, наличие монозиготного (однояйцевого) близнеца с посттравматическим стрессовым расстройством было связано с повышенным риском посттравматического стресса у однопартийных близнецов по сравнению с дизиготными близнецами (неидентичные близнецы). ^[78] Согласно предварительным данным, женщины с меньшим размером гиппокампа с большей вероятностью разовьют посттравматическое стрессовое расстройство после травматического события. ^[79] Исследования также показали, что посттравматическое стрессовое расстройство имеет много генетических влияний, общих с другими психическими расстройствами. Панические и генерализованные тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство имеют 60% одинаковых генетических вариаций. Алкогольная, никотиновая и наркотическая зависимостьимеют более 40% генетического сходства. ^[44]

Было идентифицировано несколько биологических индикаторов, связанных с более поздним развитием посттравматического стрессового расстройства. Повышенная реакция испуга и, только с предварительными результатами, меньший объем гиппокампа были идентифицированы как возможные биомаркеры повышенного риска развития посттравматического стрессового расстройства. ^[80] Кроме того, одно исследование показало, что солдаты, чьи лейкоциты имели большее количество глюкокортикоидных рецепторов, были более склонны к развитию посттравматического стрессового расстройства после травмы. ^[81]

Патофизиология

Нейроэндокринология

Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут возникать, когда травматическое событие вызывает чрезмерно реактивный адреналиновый ответ, который создает глубокие неврологические паттерны в головном мозге. Эти паттерны могут сохраняться долгое время после события, вызвавшего страх, делая человека сверхчувствительным к будущим пугающим ситуациям. ^{[20] [82]} Во время травматических переживаний высокий уровень секретируемых гормонов стресса подавляет гипоталамическую активность, что может быть основным фактором развития посттравматического стрессового расстройства. ^[83]

Посттравматическое стрессовое расстройство вызывает биохимические изменения в мозгу и теле, которые отличаются от других психических расстройств, таких как большая депрессия . Лица с диагнозом ПТСР сильнее реагируют на тест на подавление дексаметазона, чем люди с диагнозом клиническая депрессия . ^{[84] [85]}

Большинство людей с ПТСР показывают низкую секрецию кортизола и высокую секрецию катехоламинов в моче , ^[86] с норэпинефриным / кортизол отношением , следовательно , более высоким , чем сопоставимые не-диагностированы лица. ^[87] Это контрастирует с нормативной реакцией «бей или беги» , при которой уровни катехоламинов и кортизола повышаются после воздействия стрессора. ^[88]

Высокие уровни катехоламинов в головном мозге ^[89] и высокие концентрации кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF). ^{[90] [91] В} совокупности эти данные указывают на аномалию в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) .

Было показано, что поддержание страха включает ось HPA, голубое пятно - норадренергические системы и связи между лимбической системой и лобной корой . Ось HPA, которая координирует гормональный ответ на стресс ^[92], который активирует LC-норадренергическую систему, участвует в чрезмерной консолидации воспоминаний, возникающей после травмы. ^[93] Эта чрезмерная консолидация увеличивает вероятность развития посттравматического стрессового расстройства. Миндалина отвечает за обнаружение угроз и условных и безусловных реакций страха, которые проводятся в ответ на угрозу. ^[44]

Ось HPA отвечает за координацию гормональной реакции на стресс. ^[44] Учитывая сильное подавление кортизолом дексаметазона при посттравматическом стрессовом расстройстве, аномалии оси HPA, вероятно, обусловлены сильным ингибированием кортизола отрицательной обратной связью, что, вероятно, связано с повышенной чувствительностью глюкокортикоидных рецепторов . ^[94] Посттравматическое стрессовое расстройство было предположено как дезадаптивный путь обучения реакции страха через сверхчувствительную, гиперреактивную и гиперреактивную ось HPA. ^[95]

Низкий уровень кортизола может предрасполагать людей к посттравматическому стрессу: после военной травмы шведские солдаты, служащие в Боснии и Герцеговине с низким уровнем кортизола в слюне до службы, имели более высокий риск реакции с симптомами посттравматического стрессового расстройства после военной травмы, чем солдаты с нормальным уровнем до службы . ^[96] Поскольку кортизол обычно играет важную роль в восстановлении гомеостаза после стрессовой реакции, считается, что выжившие после травмы с низким уровнем кортизола испытывают плохо сдерживаемую - то есть более длительную и более тревожную - реакцию, что создает почву для посттравматического стрессового расстройства.

Считается, что голубое пятно-норадренергическая система опосредует чрезмерную консолидацию памяти о страхе. Высокий уровень кортизола снижает норадренергическую активность, и, поскольку люди с посттравматическим стрессовым расстройством, как правило, имеют пониженный уровень кортизола, было высказано предположение, что люди с посттравматическим стрессовым расстройством не могут регулировать повышенную норадренергическую реакцию на травматический стресс. ^[83] Считается, что навязчивые воспоминания и условные реакции страха являются результатом реакции на связанные с ними триггеры. Сообщалось, что нейропептид Y снижает высвобождение норэпинефрина и, как было продемонстрировано, обладает анксиолитическими свойствами на животных моделях. Исследования показали, что люди с посттравматическим стрессовым расстройством демонстрируют пониженный уровень NPY, что, возможно, указывает на их повышенный уровень тревожности. ^[44]

Другие исследования показывают, что люди, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, имеют хронически низкий уровень серотонина , который способствует развитию обычно связанных поведенческих симптомов, таких как беспокойство, размышления, раздражительность, агрессия, суицидальность и импульсивность. ^[97] Серотонин также способствует стабилизации выработки глюкокортикоидов.

Уровни дофамина у человека с посттравматическим стрессовым расстройством могут способствовать возникновению симптомов: низкие уровни могут способствовать ангедонии , апатии , нарушению внимания и двигательной недостаточности; высокий уровень может способствовать психозу , возбуждению и возбужденному состоянию . ^[97]

В нескольких исследованиях описана повышенная концентрация тиреоидного гормона трийодтиронина при посттравматическом стрессовом расстройстве. ^[98] Этот вид аллостатической адаптации типа 2 может способствовать повышенной чувствительности к катехоламинам и другим медиаторам стресса.

Гиперреактивность норадреналиновой системы также может быть вызвана длительным воздействием сильного стресса. Гиперактивация рецепторов норэпинефрина в префронтальной коре может быть связана с воспоминаниями и кошмарами, которые часто испытывают люди с посттравматическим стрессовым расстройством. Снижение других функций норадреналина (осведомленность о текущей среде) не позволяет механизмам памяти в мозгу обрабатывать опыт, и эмоции, которые человек испытывает во время воспоминаний, не связаны с текущей средой. ^[97]

В медицинском сообществе существуют серьезные разногласия относительно нейробиологии посттравматического стрессового расстройства. Обзор 2012 года не показал четкой связи между уровнем кортизола и посттравматическим стрессовым расстройством. Большинство сообщений указывает на то, что у людей с посттравматическим стрессовым расстройством повышенный уровень кортикотропин-рилизинг-гормона , более низкий базальный уровень кортизола и усиленное подавление отрицательной обратной связи оси HPA дексаметазоном . ^{[44] [99]}

Нейроанатомия

Мета-анализ структурных исследований МРТ обнаружили связь с пониженным общим объемом мозга, внутричерепной объем, и объемы гиппокампа , островковой коры и передней поясной извилины . ^[101] Большая часть этого исследования связана с посттравматическим стрессовым расстройством у людей, пострадавших от войны во Вьетнаме. ^{[102] [103]}

У людей с посттравматическим стрессовым расстройством снижена мозговая активность в дорсальной и ростральной передней поясной извилине и вентромедиальной префронтальной коре , областях, связанных с переживанием и регулированием эмоций. ^[104]

Миндалевидное тело активно участвует в формировании эмоциональных воспоминаний, особенно воспоминаний, связанных со страхом. Во время сильного стресса гиппокамп , который связан с размещением воспоминаний в правильном контексте пространства и времени и воспоминаниями, подавляется. Согласно одной теории, это подавление может быть причиной воспоминаний, которые могут повлиять на людей с посттравматическим стрессовым расстройством. Когда кто-то с посттравматическим стрессовым расстройством испытывает стимулы, похожие на травмирующее событие, организм воспринимает событие как повторяющееся снова, потому что воспоминания никогда не были должным образом записаны в памяти человека. ^{[44] [105]}

Миндалоцентрическая модель посттравматического стрессового расстройства предполагает, что миндалевидное тело очень сильно возбуждено и недостаточно контролируется медиальной префронтальной корой и гиппокампом, особенно во время угасания . ^[106] Это согласуется с интерпретацией посттравматического стрессового расстройства как синдрома недостаточной способности к исчезновению. ^{[106] [107]}

Базолатеральное ядро (Л) миндалины несет ответственность за сравнение и развитие ассоциаций между безусловными и условными рефлексами на раздражители, что приводит к страху кондиционирование , присутствующий в ПТСРЕ. BLA активирует центральное ядро (CeA) миндалины, которое вырабатывает реакцию страха (включая поведенческую реакцию на угрозу и повышенную реакцию испуга). Нисходящие тормозящие сигналы от медиальной префронтальной коры (mPFC) регулируют передачу от BLA к CeA, которая, как предполагается, играет роль в угашении условных реакций страха. ^[44] Хотя в целом о гиперактивности миндалины сообщает мета-анализ функциональной нейровизуализации при посттравматическом стрессе, существует большая степень гетерогенности, в большей степени, чем при социальном тревожном или фобическом расстройстве. Сравнивая дорсальный (примерно CeA) и вентральный (примерно BLA) кластеры, гиперактивность более сильна в вентральном кластере, тогда как гипоактивность очевидна в дорсальном кластере. Это различие может объяснить притупление эмоций при посттравматическом стрессе (через десенсибилизацию в CEA), а также компонент, связанный со страхом. ^[108]

В исследовании 2007 года ветераны войны во Вьетнаме с посттравматическим стрессовым расстройством показали уменьшение объема гиппокампа на 20% по сравнению с ветеранами, у которых не было таких симптомов. ^[109] Это открытие не было воспроизведено у пациентов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством, получивших травму в авиакатастрофе в 1988 году (Рамштайн, Германия). ^[110]

Данные свидетельствуют о том, что уровни эндогенных каннабиноидов, особенно анандамида , снижаются при посттравматическом стрессе , и что рецепторы каннабиноидов (CB1) увеличиваются для компенсации. ^[111] По-видимому, существует связь между повышенной доступностью рецептора CB1 в миндалевидном теле и ненормальной обработкой угроз и гипервозбуждением, но не дисфорией у выживших после травм.

Исследование 2020 года не нашло доказательств выводов предыдущих исследований, которые предполагали, что низкий IQ является фактором риска развития посттравматического стрессового расстройства. ^[112]

Диагностика

Посттравматическое стрессовое расстройство бывает трудно диагностировать из-за:

• субъективный характер большинства диагностических критериев (хотя это верно для многих психических расстройств);
• возможность завышения отчетности, например, при обращении за пособием по инвалидности или когда посттравматическое стрессовое расстройство может быть смягчающим фактором при вынесении уголовного приговора; ^{[ необходима цитата ]}
• возможность занижения сведений, например, стигма, гордость, страх, что диагноз посттравматического стрессового расстройства может помешать определенным возможностям трудоустройства;
• совпадение симптомов с другими психическими расстройствами, такими как обсессивно-компульсивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство; ^[113]
• связь с другими психическими расстройствами, такими как большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство;
• расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, которые часто имеют те же признаки и симптомы, что и посттравматическое стрессовое расстройство; а также
• расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут повысить уязвимость к посттравматическому стрессу или усугубить симптомы посттравматического стрессового расстройства, либо и то, и другое; а также
• Посттравматическое стрессовое расстройство увеличивает риск развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
• дифференциальное выражение симптомов в культурном отношении (особенно в отношении симптомов избегания и оцепенения, тревожных снов и соматических симптомов) ^[114]

Скрининг

Существует ряд инструментов для скрининга посттравматического стрессового расстройства для взрослых, например, Контрольный список посттравматических стрессов для DSM-5 (PCL-5) ^{[115] [116]} и экран первичной медицинской помощи для посттравматических стрессов для DSM-5 (PC-PTSD-5). ^[117]

Есть также несколько инструментов скрининга и оценки для использования с детьми и подростками. К ним относятся шкала детских симптомов посттравматического стрессового расстройства (CPSS), ^{[118] [119]} опросник для скрининга детских травм, ^{[120] [121]} и индекс реакции на посттравматическое стрессовое расстройство UCLA для DSM-IV . ^{[122] [123]}

Кроме того, существуют инструменты скрининга и оценки для лиц, осуществляющих уход за очень маленькими детьми (в возрасте шести лет и младше). Они включают в себя экран детей раннего возраста ПТСР, ^[124] Младенца ПТСР Контрольный список, ^[124] и диагностики детей грудного и дошкольного оценки. ^[125]

Оценка

Основу оценки посттравматического стрессового расстройства составляют принципы оценки, основанной на доказательствах , в том числе многомодовый подход к оценке. ^{[126] [127] [128]}

Диагностическое и статистическое руководство

Посттравматическое стрессовое расстройство было классифицировано как  тревожное расстройство  в DSM-IV , но с тех пор было переклассифицировано как «расстройство, связанное с травмой и стрессом» в DSM-5 . ^[1] В DSM-5 диагностические критерии ПТСР включают в себя четыре симптом кластера: повторное переживание, предотвращение, отрицательные изменения в сознании / настроение, а также изменения в возбуждение и реакционной способности . ^{[1] [3]}

Международная классификация болезней

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 (МКБ-10) классифицирует посттравматическое стрессовое расстройство как «реакцию на тяжелый стресс и нарушения адаптации». ^[129] Критерии посттравматического стрессового расстройства в МКБ-10 включают повторное переживание, избегание и либо повышенную реактивность, либо неспособность вспомнить определенные детали, связанные с событием. ^[129]

МКБ-11 диагностическое описание ПТСР содержит три компонента или группы симптомов (1) повторное переживание, (2) избегания, и (3) повышенное чувство опасности. ^{[130] [131]} МКБ-11 больше не включает словесные мысли о травмирующем событии как симптоме. ^[131] При использовании МКБ-11 прогнозируется более низкий уровень диагностированного посттравматического стрессового расстройства по сравнению с МКБ-10 или DSM-5. ^[131] МКБ-11 также предлагает выделить отдельную группу со сложным посттравматическим стрессовым расстройством (КПТСР), которые чаще пережили несколько или устойчивых травм и имеют более выраженные функциональные нарушения, чем люди с посттравматическим стрессовым расстройством. ^[131]

Дифференциальная диагностика

Диагноз посттравматического стрессового расстройства требует, чтобы человек подвергся воздействию экстремального, опасного для жизни стрессора. Любой фактор стресса может привести к диагнозу расстройства адаптации, и это подходящий диагноз для фактора стресса и набора симптомов, которые не соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства .

Симптоматика острого стрессового расстройства должна проявиться и исчезнуть в течение четырех недель после травмы. Если он длится дольше и картина симптомов соответствует характеристике посттравматического стрессового расстройства, диагноз может быть изменен. ^[19]

Обсессивно-компульсивное расстройство может быть диагностировано по навязчивым мыслям , которые повторяются, но не связаны с конкретным травмирующим событием. ^[19]

В крайних случаях длительной повторяющейся травмы, когда нет реальной возможности избежать побега, у выживших может развиться сложное посттравматическое стрессовое расстройство . ^[132] Это происходит в результате нескольких слоев травмы, а не отдельного травмирующего события, и включает дополнительную симптоматику, например, потерю связного ощущения себя. ^[133]

Профилактика

Умеренные преимущества были замечены в раннем доступе к когнитивно-поведенческой терапии . Управление стрессом в критических ситуациях было предложено как средство предотвращения посттравматического стрессового расстройства, но последующие исследования предполагают вероятность его отрицательных результатов. ^{[134] [135]} В Кокрановском обзоре 2019 года не было обнаружено никаких доказательств в поддержку использования вмешательства, предлагаемого каждому », и что« ... несколько сеансовых вмешательств могут привести к худшему результату, чем отсутствие вмешательства для некоторых людей ». ^{[ 136]} Всемирная организация здравоохранения рекомендует использование бензодиазепинов и антидепрессантов в острых стрессовых (симптомов продолжительностью менее одного месяца).^[137] Некоторые данные подтверждают использование гидрокортизона для профилактики у взрослых, хотя доказательства в пользу пропранолола , эсциталопрама , темазепама или габапентина ограничены или отсутствуют. ^[138]

Психологический разбор полетов

Пострадавшие от травмы люди часто проходят лечение, называемое психологическим опросом, с целью предотвращения посттравматического стрессового расстройства, которое состоит из интервью, которые предназначены для того, чтобы позволить людям напрямую противостоять событию и поделиться своими чувствами с консультантом и помочь структурировать свои воспоминания о событии. ^[139] Однако несколько метаанализов показывают, что психологический анализ бесполезен и потенциально вреден. ^{[139] [140] [141]} Это верно как для одноразового разбора полетов, так и для многократных интервенций. ^[136] По состоянию на 2017 год Американская психологическая ассоциация оценила психологический разбор полетов какОтсутствие исследовательской поддержки / лечения потенциально вредно . ^[142]

Риск-ориентированные вмешательства

Вмешательства, ориентированные на риски, - это меры, направленные на смягчение воздействия конкретной формирующей информации или событий. Он может быть нацелен на моделирование нормального поведения, инструкции по задаче или предоставление информации о событии. ^{[143] [144]}

Управление

Обзоры исследований показали, что комбинированная терапия (психологическая и фармакотерапия) не более эффективна, чем одна психологическая терапия. ^[12]

Консультации

Подходы с наиболее убедительными доказательствами включают поведенческую и когнитивно-поведенческую терапию, такую ​​как терапия с длительным воздействием , ^[145] терапия когнитивной обработки , а также десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR). ^{[146] [147] [148]} Кроме того, доказательства имеют краткую эклектическую психотерапию (BEP), терапию нарративным воздействием (NET) и письменное нарративное воздействие. ^[149]

В Кокрановском обзоре 2019 года оценивалась пара и семейная терапия по сравнению с отсутствием лечения и индивидуальной и групповой терапией для лечения посттравматического стрессового расстройства. ^[150] Было проведено несколько исследований терапии пар, чтобы определить, были ли получены существенные преимущества, но предварительные РКИ показали, что терапия пар может быть полезной для уменьшения симптомов посттравматического стресса. ^[150]

Мета-аналитическое сравнение EMDR и когнитивно - поведенческая терапия (КПТ) нашли оба протокола неразличимы с точки зрения эффективности в лечении посттравматического стрессового расстройства; однако «вклад компонента движения глаз в EMDR на результат лечения» неясен. ^[151] Мета-анализ у детей и подростков также показал, что EMDR столь же эффективен, как и когнитивно-поведенческая терапия . ^[152]

Дети с посттравматическим стрессовым расстройством с гораздо большей вероятностью будут лечиться в школе (из-за ее близости и легкости), чем в бесплатной клинике. ^[153]

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ стремится изменить то, как человек чувствует и действует, изменяя модели мышления или поведения, или и то, и другое, ответственных за негативные эмоции. Результаты систематического обзора 2018 года показали высокую убедительность доказательств того, что терапия, связанная с воздействием когнитивно-поведенческой терапии, эффективна для уменьшения посттравматического стрессового расстройства и симптомов депрессии, а также потери диагноза посттравматического стрессового расстройства. ^[154] КПТ доказала свою эффективность в лечении посттравматического стрессового расстройства и в настоящее время считается стандартом лечения посттравматического стрессового расстройства Министерством обороны США . ^{[155] [156]} В КПТ люди учатся определять мысли, которые заставляют их бояться или расстраиваться, и заменять их менее тревожными мыслями. Цель состоит в том, чтобы понять, как определенные мысли о событиях вызывают стресс, связанный с посттравматическим стрессовым расстройством.^{[157] [158]} Предоставление КПТ в формате на базе Интернета также изучалось в Кокрановском обзоре 2018 года. Этот обзор действительно обнаружил аналогичные положительные эффекты для Интернет-настроек и при личном общении, но качество доказательств было низким из-за небольшого числа рассмотренных испытаний. ^[159]

Экспозиционная терапия - это тип когнитивно-поведенческой терапии ^[160], который включает помощь пережившим травму в повторном переживании тревожных воспоминаний и напоминаний, связанных с травмой, чтобы облегчить привыкание и успешную эмоциональную обработку воспоминаний о травме. Большинство программ экспозиционной терапии включают в себя как воображаемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями, так и реальное воздействие на напоминания о травмах; этот метод лечения хорошо подтверждается клиническими данными. ^{[ необходима цитата ]} Успех основанной на воздействии терапии поднял вопрос о том, является ли воздействие необходимым ингредиентом в лечении посттравматического стрессового расстройства. ^[161] Некоторые организации ^{[ какие? ]} подтвердили необходимость разоблачения.^{[162] [163]} Департамент по делам ветеранов США активно обучает персонал психиатрических лечебных учреждений методам длительной экспозиционной терапии ^[164] и терапии когнитивной обработки ^[165], чтобы лучше лечить ветеранов США с посттравматическим стрессовым расстройством.

Недавние исследования поведенческой терапии третьего поколения, основанной на контексте, показывают, что они могут давать результаты, сопоставимые с некоторыми из более проверенных методов лечения. ^[166] Многие из этих методов терапии содержат значительный элемент воздействия ^[167] и продемонстрировали успех в лечении основных проблем посттравматического стрессового расстройства и сопутствующих депрессивных симптомов. ^[168]

Десенсибилизация и обработка движением глаз

Десенсибилизация и обработка движением глаз (EMDR) - это форма психотерапии, разработанная и изученная Франсин Шапиро . ^[169] Она заметила, что, когда она сама думала о тревожных воспоминаниях, ее глаза быстро двигались. Когда она контролировала движения глаз во время размышлений, мысли становились менее тревожными. ^[169]

В 2002 году Шапиро и Максфилд опубликовали теорию, объясняющую, почему это может сработать, под названием адаптивная обработка информации. ^[170] Эта теория предполагает, что движение глаз можно использовать для облегчения эмоциональной обработки воспоминаний, изменяя память человека, чтобы он обращал внимание на более адаптивную информацию. ^[171] Терапевт инициирует произвольные быстрые движения глаз, в то время как человек сосредотачивается на воспоминаниях, чувствах или мыслях о конкретной травме. ^{[10] [172]} Терапевты используют движения рук, чтобы заставить человека двигать глазами вперед и назад, но также можно использовать постукивание руками или звуки. ^[10] EMDR очень похож на когнитивно-поведенческую терапию.поскольку он сочетает в себе воздействие (повторное посещение травмирующего события), работу над когнитивными процессами и расслабление / самоконтроль. ^[10] Тем не менее, воздействие посредством того, что вас просят подумать об опыте, а не говорить о нем, было выделено как один из наиболее важных отличительных элементов EMDR. ^[173]

Было проведено несколько небольших контролируемых испытаний EMDR на протяжении четырех-восьми недель у взрослых ^[174], а также детей и подростков. ^[172] Согласно обновленным данным систематического обзора 2018 года, существует умеренная сила доказательств в поддержку эффективности EMDR «для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства, потери диагноза и уменьшения депрессивных симптомов». ^[154] EMDR снизил симптомы посттравматического стрессового расстройства в достаточной степени в краткосрочной перспективе, чтобы каждый второй взрослый больше не соответствовал критериям посттравматического стрессового расстройства, но количество людей, участвовавших в этих испытаниях, было небольшим, и поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью в ожидании дальнейшего исследования. ^[174] Не было достаточно доказательств, чтобы знать, может ли EMDR устранить посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых. ^[174]У детей и подростков недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с использованием MetaNSUE во избежание систематических ошибок, связанных с отсутствующей информацией, показал, что EMDR был не менее эффективен, чем КПТ, и превосходит список ожидания или плацебо. ^[152] Были некоторые свидетельства того, что EMDR может предотвратить депрессию. ^[174] Не было исследований, сравнивающих EMDR с другими психологическими методами лечения или лекарствами. ^[174] Побочные эффекты в основном не изучены. ^[174]Польза была больше для женщин, переживших сексуальное насилие в анамнезе, по сравнению с людьми, пережившими другие травмирующие события (например, несчастные случаи, физические нападения и войны). Существует небольшое количество доказательств того, что EMDR может улучшить симптомы повторного переживания у детей и подростков, но не было показано, что EMDR улучшает другие симптомы посттравматического стрессового расстройства, тревоги или депрессии. ^[172]

Компонент терапии, связанный с движением глаз, может не иметь решающего значения для пользы. ^{[10] [171]} Поскольку не было крупного рандомизированного исследования высокого качества EMDR с движениями глаз по сравнению с EMDR без движений глаз, споры по поводу эффективности, вероятно, продолжатся. ^[173] Авторы метаанализа, опубликованного в 2013 году, заявили: «Мы обнаружили, что у людей, получавших терапию движением глаз, симптомы посттравматического стрессового расстройства улучшались сильнее, чем у людей, получавших терапию без движений глаз ... Во-вторых, мы обнаружили, что что результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что размышления о расстраивающих воспоминаниях и одновременное выполнение задачи, которая облегчает движения глаз, снижает яркость и страдание, связанные с расстраивающими воспоминаниями ". ^[147]

Межличностная психотерапия

Другие подходы, в частности, с привлечением социальной поддержки, ^{[175] [176]} также могут быть важны. В открытом исследовании межличностной психотерапии ^[177] сообщалось о высоких показателях ремиссии симптомов посттравматического стрессового расстройства без использования воздействия. ^[178] Текущее исследование, финансируемое NIMH в Нью-Йорке, сейчас (и в 2013 году) сравнивает межличностную психотерапию, терапию длительным воздействием и релаксационную терапию. ^{[179] [ требуется полная ссылка ] [180] [181]}

Медикамент

Хотя многие лекарства не имеют достаточных доказательств, подтверждающих их использование, четыре (сертралин, флуоксетин, пароксетин и венлафаксин), как было показано, имеют небольшое или умеренное преимущество по сравнению с плацебо. ^[14] При применении многих лекарств остаточные симптомы посттравматического стрессового расстройства после лечения являются скорее правилом, чем исключением. ^[182]

Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) могут иметь некоторую пользу при симптомах посттравматического стрессового расстройства. ^{[14] [183] [184]} Трициклические антидепрессанты одинаково эффективны, но хуже переносятся. ^[185] Доказательства подтверждают небольшое или умеренное улучшение при приеме сертралина , флуоксетина , пароксетина и венлафаксина . ^{[14] [186]} Таким образом, эти четыре препарата считаются препаратами первой линии от посттравматического стрессового расстройства. ^{[183] [4]}

Бензодиазепины

Бензодиазепины не рекомендуются для лечения посттравматического стрессового расстройства из-за отсутствия доказательств пользы и риска ухудшения симптомов посттравматического стрессового расстройства. ^[187] Некоторые авторы считают, что применение бензодиазепинов противопоказано при остром стрессе, так как эта группа препаратов может вызывать диссоциацию . ^[188] Тем не менее, некоторые используют бензодиазепины с осторожностью при кратковременном беспокойстве и бессоннице. ^{[189] [190] [191]} Хотя бензодиазепины могут облегчить острую тревогу, нет убедительных доказательств того, что они могут остановить развитие посттравматического стрессового расстройства и действительно могут увеличить риск развития посттравматического стрессового расстройства в 2–5 раз. ^[13]Кроме того, бензодиазепины могут снижать эффективность психотерапевтических вмешательств, и есть некоторые свидетельства того, что бензодиазепины действительно могут способствовать развитию и хронификации посттравматического стрессового расстройства. Для тех, кто уже страдает посттравматическим стрессовым расстройством, бензодиазепины могут ухудшить и продлить течение болезни, ухудшая результаты психотерапии и вызывая или усугубляя агрессию, депрессию (включая суицидальность) и употребление психоактивных веществ. ^{[13] К} недостаткам относятся риск развития бензодиазепиновой зависимости , толерантность (т. Е. Краткосрочные преимущества со временем исчезают) и синдром отмены ; кроме того, люди с посттравматическим стрессовым расстройством (даже те, кто не злоупотреблял алкоголем или наркотиками в анамнезе) подвергаются повышенному рискузлоупотребление бензодиазепинами . ^{[4] [192]} Из-за ряда других методов лечения с большей эффективностью при посттравматическом стрессе и меньшими рисками (например, длительное воздействие , терапия когнитивной обработки , десенсибилизация и переработка движений глаз , терапия когнитивной реструктуризации, когнитивно-поведенческая терапия , ориентированная на травмы , кратковременная эклектическая психотерапия, нарративная терапия , тренинг по прививкам стресса, серотонинергические антидепрессанты , адренергические ингибиторы , нейролептики и даже противосудорожные препараты ), бензодиазепины должны считаться относительно противопоказаннымипока не будут исчерпаны все другие варианты лечения. ^{[11] [193]} Для тех, кто утверждает, что бензодиазепины следует использовать раньше в наиболее тяжелых случаях, неблагоприятный риск растормаживания (связанный с суицидальностью, агрессией и преступлениями) и клинические риски отсрочки или ингибирования окончательного эффективного лечения, предлагают другую альтернативу предпочтительные методы лечения (например, стационар, стационар, частичная госпитализация, интенсивная амбулаторная терапия, диалектическая поведенческая терапия; и другие быстродействующие седативные препараты, такие как тразодон, миртазапин, амитрипитлин, доксепин, празозин, пропранолол, гуанфацин, клонидин, кветиапин, оланзапин, валанзапин, габапентин). ^{[4] [193] [194]}

Празосин

Празозин , антагонист альфа-1-адренорецепторов, использовался ветеранами с посттравматическим стрессовым расстройством для уменьшения ночных кошмаров. Исследования показывают вариабельность в улучшении симптомов, соответствующих дозировках и эффективности в этой популяции. ^{[195] [196] [197]}

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды могут быть полезны для краткосрочной терапии для защиты от нейродегенерации, вызванной расширенной стрессовой реакцией, которая характерна для посттравматического стрессового расстройства, но длительное применение может фактически способствовать нейродегенерации. ^[198]

Каннабиноиды

С 2019 года каннабис специально не рекомендуется в качестве лечения. ^{[199] [200]} Однако употребление каннабиса или производных продуктов широко распространено среди ветеранов США с посттравматическим стрессовым расстройством. ^[201]

Каннабиноидов nabilone иногда используется для кошмаров в ПТСР. Хотя была показана некоторая краткосрочная польза, побочные эффекты являются обычным явлением, и это не было должным образом изучено для определения эффективности. ^[202] В настоящее время несколько штатов разрешают использовать медицинский каннабис для лечения посттравматического стрессового расстройства. ^[203]

Другой

Физические упражнения, спорт и физическая активность

Физическая активность может влиять на психологическое ^[204] и физическое здоровье людей. ^[205] Национальный центр США по борьбе с посттравматическим стрессовым расстройством рекомендует умеренные упражнения как способ отвлечься от беспокоящих эмоций, повысить самооценку и снова усилить чувство контроля. Они рекомендуют обсудить с врачом, прежде чем начинать программу упражнений. ^[206]

Игровая терапия для детей

Считается, что игра помогает детям связать свои внутренние мысли с внешним миром, соединяя реальный опыт с абстрактными мыслями. ^[207] Повторяющиеся игры также могут быть одним из способов, с помощью которых ребенок переживает травмирующие события, и это может быть симптомом травмы у ребенка или молодого человека. ^[208] Несмотря на то, что это широко используется, недостаточно исследований, сравнивающих результаты в группах детей, получающих и не получающих игровую терапию , поэтому эффекты игровой терапии еще не изучены. ^{[10] [207]}

Военные программы

Многие ветераны войн в Ираке и Афганистане столкнулись с серьезными физическими, эмоциональными нарушениями и проблемами в отношениях. В ответ Корпус морской пехоты США учредил программы, чтобы помочь им приспособиться к гражданской жизни, особенно в их отношениях с супругами и близкими, чтобы помочь им лучше общаться и понимать, через что прошел другой. ^[209] Армейский исследовательский институт Уолтера Рида (WRAIR) разработал программу Battlemind, чтобы помочь военнослужащим избежать или облегчить посттравматическое стрессовое расстройство и связанные с ним проблемы. Проект Wounded Warrior в партнерстве с Министерством по делам ветеранов США создал сеть Warrior Care Network., национальная система здравоохранения центров лечения посттравматических стрессов. ^{[210] [211]}

Кошмары

В 2020 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило маркетинговое разрешение на приложение для Apple Watch под названием NightWare. Приложение направлено на улучшение сна для людей, страдающих кошмарами, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством, за счет вибрации при обнаружении кошмара на основе мониторинга частоты сердечных сокращений и движений тела. ^[212]

Эпидемиология

По поводу частоты посттравматического стрессового расстройства среди населения ведутся споры, но, несмотря на изменения в диагнозе и критериях, используемых для определения посттравматического стрессового расстройства в период с 1997 по 2013 год, эпидемиологические показатели существенно не изменились. ^{[214] [215]} Большинство текущих надежных данных относительно эпидемиологии посттравматического стрессового расстройства основано на критериях DSM-IV, поскольку DSM-5 не был представлен до 2013 года.

Всемирная организация здравоохранения ООН публикует оценки воздействия посттравматического стрессового расстройства для каждого из своих государств-членов; последние доступные данные относятся к 2004 году. Учитывая только 25 самых густонаселенных стран, ранжированных по общему стандартизированному по возрасту показателю года жизни с поправкой на инвалидность (DALY), в верхней половине ранжированного списка доминируют страны Азиатско-Тихоокеанского региона, США и Египет. ^[216] Ранжирование стран по показателям только для мужчин или только для женщин дает примерно тот же результат, но с меньшей значимостью, поскольку диапазон оценок в рейтинге для мужчин и женщин значительно сокращен (4 для женщин, 3 для мужчин, по сравнению с 14 для общего диапазона баллов), предполагая, что различия между показателями женщин и мужчин в каждой стране являются причиной различий между странами.^{[217] [218]}

По состоянию на 2017 год межнациональная распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение всей жизни составляла 3,9%, согласно опросу, 5,6% подвергались травмам. ^[219] Основным фактором, влияющим на обращение за лечением, которое может помочь смягчить развитие посттравматического стрессового расстройства после травмы, был доход, в то время как молодость, женщина и меньший социальный статус (меньшее образование, более низкий индивидуальный доход и отсутствие работы) были всеми факторами связаны с меньшим обращением за лечением ^[219]

Соединенные Штаты

По оценке Национального исследования коморбидности , распространенность посттравматического стрессового расстройства среди взрослых американцев в течение жизни составляет 6,8%, причем женщины (9,7%) более чем в два раза чаще, чем мужчины ^[97] (3,6%), страдают посттравматическим стрессовым расстройством в какой-то момент своей жизни. ^[47] Более 60% мужчин и более 60% женщин пережили хотя бы одно травмирующее событие в своей жизни. Чаще всего мужчины сообщают о травмирующих событиях, таких как изнасилование, драки, пренебрежение в детстве или физическое насилие. Женщины чаще всего сообщают об изнасилованиях, сексуальных домогательствах, физическом нападении, угрозах применения оружия и физическом насилии в детстве. ^[97] 88% мужчин и 79% женщин с пожизненным посттравматическим стрессовым расстройством имеют хотя бы одно сопутствующее заболевание.психическое расстройство. Большое депрессивное расстройство у 48% мужчин и 49% женщин и расстройство или зависимость, связанная с употреблением алкоголя в течение всей жизни, у 51,9% мужчин и 27,9% женщин являются наиболее распространенными сопутствующими расстройствами. ^[220]

Военный бой

По оценкам Департамента по делам ветеранов США, 830 000 ветеранов войны во Вьетнаме страдали симптомами посттравматического стрессового расстройства. ^[221] В Национальной ветеранов Вьетнама Перестройка исследование (NVVRS) показало , что 15% мужчин и 9% женщин ветеранов войны во Вьетнаме было ПТСР на момент проведения исследования. Распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни составляла 31% для мужчин и 27% для женщин. При повторном анализе данных NVVRS, наряду с анализом данных Проекта ветеранов Вьетнама Мацунага, Schnurr, Lunney, Sengupta и Waelde обнаружили, что, вопреки первоначальному анализу данных NVVRS, подавляющее большинство ветеранов Вьетнама пострадали от Симптомы посттравматического стресса (но не само расстройство). Четыре из пяти сообщили о недавних симптомах при опросе через 20–25 лет после Вьетнама. ^[222]

2011 Исследования , проведенные в Университете штата Джорджии и Сан - Диего государственного университетаобнаружили, что частота постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства значительно возрастает, когда войска размещаются в зонах боевых действий, находятся в командировках более года, участвуют в боях или получают травмы. Военнослужащие, проходящие службу в зонах боевых действий, имели на 12,1 процентных пункта больше шансов получить диагноз посттравматического стрессового расстройства, чем их коллеги, находящиеся на действительной военной службе в небоевых зонах. У тех, кто прослужил более 12 месяцев в зоне боевых действий, вероятность диагностирования посттравматического стресса на 14,3 процентных пункта выше, чем у тех, кто прослужил менее одного года. Перестрелка с противником была связана с увеличением вероятности посттравматического стрессового расстройства на 18,3 процентных пункта, в то время как ранение или ранение в бою было связано с увеличением вероятности диагноза посттравматического стрессового расстройства на 23,9 процентных пункта. Для 2,16 миллиона американских солдат, дислоцированных в зонах боевых действий в период с 2001 по 2010 годобщие предполагаемые двухлетние затраты на лечение посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями, составляют от 1,54 до 2,69 млрд долларов.^[223]

По данным на 2013 год, уровень посттравматического стрессового расстройства среди ветеранов, возвращающихся из Ирака и Афганистана, оценивается в 20%. ^[224] По состоянию на 2013 год 13% ветеранов, вернувшихся из Ирака, были безработными . ^[225]

Техногенные катастрофы

В результате терактов 11 сентября около 3000 человек погибли, 6000 получили ранения. ^{[226] В} восстановительных работах принимали участие сотрудники службы экстренного реагирования ( полиция и пожарные ), службы скорой медицинской помощи , санитарные работники и волонтеры . Распространенность вероятного ПТСР в этих высоко облученного населения была оценена в нескольких исследованиях с использованием в лицо, телефон и интернет - интервью и опросных листов . ^{[226] [227] [228]}Общая распространенность посттравматического стрессового расстройства была самой высокой сразу после приступов и со временем снижалась. Однако были обнаружены различия между различными типами восстановителей. ^{[226] [227]} Частота вероятного посттравматического стрессового расстройства у лиц, оказавших первую помощь, была самой низкой сразу после приступов и увеличивалась с 4,8-7,8% до 7,4-16,5% между периодом наблюдения 5-6 лет и более поздней оценкой. ^[226] При сравнении традиционных респондентов с нетрадиционными респондентами (добровольцами) вероятная распространенность посттравматического стрессового расстройства через 2,5 года после первоначального посещения была выше у добровольцев с оценками 11,7% и 17,2% соответственно. ^[226] Участие волонтеров в выполнении задач, нетипичных для определенной профессиональной роли, было значительным фактором риска посттравматического стрессового расстройства. ^[227]Другие факторы риска включали интенсивность воздействия, более раннюю дату начала, продолжительность времени, проведенного на месте, и постоянные негативные напоминания о травме. ^{[226] [227]} Было проведено дополнительное исследование, чтобы понять социальные последствия терактов 11 сентября. Потребление алкоголя оценивалось в когорте сотрудников Всемирного торгового центра с помощью опросника « вырезать-раздраженный-виноватый глаз» (CAGE) для расстройства, связанного с употреблением алкоголя . Почти 50% сотрудников Всемирного торгового центра, которые идентифицировали себя как потребители алкоголя, сообщили, что во время спасательных операций пили больше. ^[228] Почти четверть из этих людей сообщили, что после выздоровления пили больше. ^[228]Если было установлено, что у них вероятный статус посттравматического стрессового расстройства, риск развития алкогольной проблемы был вдвое больше, чем у тех, у кого не было психологической патологии . ^[228] Социальная инвалидность также изучалась в этой когорте как социальное последствие терактов 11 сентября. Определяемый разрушением семьи, работы и общественной жизни, риск развития социальной инвалидности увеличился в 17 раз, когда он был отнесен к категории вероятного посттравматического стрессового расстройства. ^[228]

Ветераны

Соединенные Штаты

Соединенные Штаты предоставляют ряд льгот для ветеранов, у которых, по определению VA, имеется посттравматическое стрессовое расстройство, развившееся во время или в результате их военной службы. Эти льготы могут включать не облагаемые налогом денежные выплаты ^[229], бесплатное или недорогое лечение психических заболеваний и другие медицинские услуги ^[230], услуги профессиональной реабилитации ^[231] , ^[231] помощь в трудоустройстве ^[232] и поддержку для самостоятельного проживания. ^{[233] [234]}

Ирак

У молодых иракцев высокий уровень посттравматического стрессового расстройства из-за вторжения в Ирак в 2003 году . ^[235]

Великобритания

В Великобритании существуют различные благотворительные и сервисные организации, которые помогают ветеранам приспособиться к гражданской жизни. Королевский британский легион и недавно созданная организация Help for Heroes - две наиболее известные британские ветеранские организации, которые на протяжении многих лет активно защищают ветеранов. Существуют некоторые разногласия по поводу того, что NHS не сделала достаточно для решения проблем психического здоровья и вместо этого «сваливает» ветеранов на благотворительные организации, такие как Combat Stress . ^{[236] [237]}

Канада

Канадская служба по делам ветеранов предлагает новую программу, которая включает реабилитацию, финансовые льготы, трудоустройство, программу медицинского страхования, пособия по инвалидности, поддержку сверстников ^{[238] [239] [240]} и поддержку семьи. ^[241]

История

Издание DSM-I 1952 года включает диагноз «грубая стрессовая реакция», который имеет сходство с современным определением и пониманием посттравматического стрессового расстройства. ^[242] Грубая реакция на стресс определяется как нормальная личность, использующая устоявшиеся паттерны реакции, чтобы справиться с подавляющим страхом в ответ на условия сильного стресса. ^[243] Диагноз включает формулировку, относящуюся к состоянию боевых действий, а также к «гражданской катастрофе». ^[243]

Исследование ВВС США, проведенное в 1979 году, было сосредоточено на лицах (гражданских и военных), которые работали над обнаружением или опознанием останков тех, кто умер в Джонстауне . Тела были мертвы в течение нескольких дней, и треть из них были детьми. В исследовании использовался термин «дисфория» для описания симптомов посттравматического стресса. ^[244]

В начале 1978 года диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» был впервые рекомендован рабочей группой, представленной Комитету по реактивным расстройствам. ^[245] Состояние было описано в DSM-III (1980) как посттравматическое стрессовое расстройство. ^{[242] [245]} В DSM-IV используется написание «посттравматическое стрессовое расстройство», а в МКБ-10 - «посттравматическое стрессовое расстройство». ^[246]

На добавление этого термина к DSM-III большое влияние оказали опыт и условия американских военных ветеранов войны во Вьетнаме . ^[247] Из-за своей связи с войной во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство стало синонимом многих исторических диагнозов военного времени, таких как железнодорожный позвоночник , стрессовый синдром, ностальгия , состояние солдатского сердца, контузия , боевая усталость , реакция на боевой стресс или травматическая война. невроз. ^{[248] [249]} Некоторые из этих терминов восходят к 19 веку, что указывает на универсальный характер этого состояния. В том же духе психиатр Джонатан Шей предложил, чтобыЛеди Перси «s Монолог в Уильяма Шекспира играть Генриха IV, часть 1 (действие 2, сцена 3, строки 40-62 ^[250] ), написанный около 1597, представляет собой необычайно точное описание симптомов созвездия ПТСР. ^[251]

Корреляция между боевыми действиями и посттравматическим стрессовым расстройством неоспорима; по словам Стефана Одуан-Рузо и Аннет Беккер, «десятая часть мобилизованных американских мужчин была госпитализирована из-за психических расстройств в период с 1942 по 1945 год, и после тридцати пяти дней непрерывных боев у 98% из них проявились психические расстройства различной степени. " ^[252] Фактически, большая часть доступных опубликованных исследований посттравматического стрессового расстройства основана на исследованиях, проведенных на ветеранах войны во Вьетнаме. Исследование, основанное на личных письмах солдат прусской армии 18-го века, пришло к выводу, что у комбатантов могло быть посттравматическое стрессовое расстройство. ^[253] Аспекты посттравматического стрессового расстройства у солдат древней Ассириибыли идентифицированы с использованием письменных источников 1300–600 гг. до н. э. Эти ассирийские солдаты будут проходить трехлетнюю ротацию боевых действий, прежде чем им будет разрешено вернуться домой, и, как сообщается, они столкнулись с огромными проблемами в примирении своих прошлых действий в войне с их мирными жизнями. ^[254] Также была выявлена связь между действиями берсерков викингов и гипервозбуждением посттравматического стрессового расстройства. ^[255]

Исследователи из Grady Trauma Project подчеркивают тенденцию людей сосредотачиваться на боевой стороне посттравматического стрессового расстройства: «меньше внимания общественности уделяется гражданскому посттравматическому стрессу, который возникает в результате воздействия травмы, не связанного с боевыми действиями ...» и «большая часть этого. исследование гражданского посттравматического стрессового расстройства было сосредоточено на последствиях одного катастрофического события, такого как взрыв в Оклахома-Сити , теракты 11 сентября и ураган Катрина ». ^[256]Несоответствие в фокусе исследований посттравматического стрессового расстройства влияет на уже широко распространенное восприятие исключительной взаимосвязанности боевых действий и посттравматического стрессового расстройства. Это заблуждение, когда дело доходит до понимания последствий и степени посттравматического стрессового расстройства как неврологического расстройства. Начиная с определения общей стрессовой реакции в DSM-I, гражданский опыт катастрофических или сильных стрессовых событий включен в медицинскую литературу как причину посттравматического стрессового расстройства. Национальное обследование коморбидности 2014 года сообщает, что «травмы, наиболее часто связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, связаны с боевым воздействием и свидетельством свидетелей среди мужчин, а также изнасилованиями и сексуальными домогательствами среди женщин». ^[47]Из-за первоначального открытого акцента на посттравматическом стрессовом расстройстве как на расстройстве, связанном с боевыми действиями, когда он впервые был конкретизирован в годы после войны во Вьетнаме, в 1975 году Энн Вулберт Берджесс и Линда Литл Холмстром определили синдром травмы изнасилования, RTS, чтобы привлечь внимание к поразительное сходство между переживаниями солдат, возвращающихся с войны, и жертв изнасилований. ^[257] Это открыло путь к более полному пониманию причин посттравматического стрессового расстройства.

После того, как посттравматический стресс стал официальным психиатрическим диагнозом с публикацией DSM-III (1980), количество судебных исков о телесных повреждениях ( деликтных исков ), в которых утверждалось, что истец страдал от посттравматического стресса, быстро увеличился. Тем не менее, исследователи фактов (судьи и присяжные) часто считали диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства неточными , и эту точку зрения разделяли ученые-юристы, травматологи, судебные психологи и судебные психиатры . Профессиональные дискуссии и дебаты в академических журналах, на конференциях и между лидерами мнений привели к более четко определенному набору диагностических критериев в DSM-IV, в частности, к определению «травмирующего события». ^[258]

DSM-IV классифицировал посттравматическое стрессовое расстройство как тревожное расстройство, но в DSM-5 была создана новая категория под названием «травмы и расстройства, связанные со стрессом», в которую теперь классифицируется посттравматическое стрессовое расстройство. ^[1]

Терминология

В « Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» нет дефиса «посттравматический» и «посттравматический», поэтому в DSM-5 данное расстройство классифицируется как посттравматическое стрессовое расстройство . Однако во многих статьях научных журналов и других научных публикациях название расстройства переносится через дефис, а именно: , пост-травматическое стрессовое растройство. ^[259] Словари также различаются в отношении предпочтительного написания расстройства с помощью словаря Collins English Dictionary - Complete и Unabridged с использованием написания с дефисом, а также American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition и Random House Kernerman Webster's College Dictionary.написание без дефиса. ^[260]

Некоторые, особенно нынешние или бывшие должностные лица Министерства обороны США , использовали терминологию «посттравматический стресс» (синдром вместо расстройства, чтобы избежать коннотации стигмы) или просто «посттравматический синдром». ^[261]

Комик Джордж Карлин критиковал эвфемизм беговой дорожку , которая привела к прогрессирующему изменению пути ПТСР был передан в течение 20 - го века, от «контузии» в первой мировой войне к «боевой усталости» в Второй мировой войне , к «оперативному истощению» во время Корейской войны , к нынешнему «посттравматическому стрессовому расстройству», появившемуся во время войны во Вьетнаме , которое «добавило дефис» и которое, как он прокомментировал, «полностью похоронило [с] [боль] под жаргон ".Он также заявил, что название, данное этому состоянию, оказало прямое влияние на то, как с течением времени обращались с солдатами-ветеранами с посттравматическим стрессовым расстройством и воспринимали их гражданское население.^[262]

Исследовать

Этот раздел противоречит разделу [[MDMA # Research ]] . См. Обсуждение на связанной странице обсуждения . ( Апрель 2021 г. ) ( Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения )

Большинство знаний о посттравматическом стрессовом расстройстве поступает из исследований в странах с высоким уровнем доходов. ^[263]

Чтобы резюмировать некоторые неврологические и нейроповеденческие симптомы, которые испытывали ветераны недавних конфликтов в Ираке и Афганистане, исследователи из Института Роскэмпа и Ветерана больницы Джеймса А. Хейли (Тампа) разработали модель на животных для изучения последствий легкой травмы головного мозга. травмы (mTBI) и посттравматическое стрессовое расстройство. ^[264]В лаборатории исследователи подвергали мышей повторяющемуся сеансу непредсказуемого стрессора (например, запаха хищника, когда его сдерживали) и физической травме в виде неизбежного удара ногой, который также сочетался с mTBI. В этом исследовании животные с посттравматическим стрессовым расстройством демонстрировали воспоминания о травматических воспоминаниях, тревоге и нарушенном социальном поведении, в то время как животные, подверженные как mTBI, так и посттравматическому стрессу, имели модель растормаживающего поведения. mTBI устраняет как контекстуальный страх, так и нарушения социального поведения, наблюдаемые у животных с посттравматическим стрессовым расстройством. По сравнению с другими исследованиями на животных, ^{[264] [265]} изучение нейроэндокринных и нейроиммунных ответов в плазме крови выявило тенденцию к увеличению уровня кортикостерона. в группах посттравматического стрессового расстройства и комбинированной терапии.

Блокада звездчатого ганглия - экспериментальная процедура лечения посттравматического стрессового расстройства. ^[266]

Исследователи изучают ряд экспериментальных препаратов, ингибирующих FAAH и MAGL, в надежде найти лучшее лечение от тревожных и связанных со стрессом заболеваний. ^[267] В 2016 году препарат-ингибитор FAAH BIA 10-2474 был исключен из испытаний на людях во Франции из-за побочных эффектов. ^[268]

Утверждалось, что МДМА полезен при лечении посттравматического стрессового расстройства, но такие утверждения не подтверждаются убедительными доказательствами. ^[269]

Психотерапия

Психотерапия посттравматического стресса (также известная как «экспозиционная» или «экспозиционная» психотерапия), такая как терапия с длительным воздействием (PE), десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), а также когнитивно-репроцессорная терапия (CPT) имеют свои преимущества. большинство доказательств эффективности и рекомендуются в качестве терапии первой линии при посттравматическом стрессовом расстройстве почти во всех клинических руководствах. ^{[270] [271] [272]} Психотерапия, основанная на воздействии, демонстрирует эффективность при посттравматическом стрессовом расстройстве, вызванном различными «типами» травм, например боевыми действиями, сексуальным насилием или стихийными бедствиями. ^[270] В то же время многие психотерапевтические методы психотерапии, ориентированные на травмы, демонстрируют высокий процент выбытия. ^[273]

Большинство систематических обзоров и клинических руководств указывают на то, что психотерапия посттравматического стрессового расстройства, большинство из которых ориентировано на травмы, более эффективна, чем фармакотерапия (лекарства) ^[274], хотя есть обзоры, которые предполагают, что психотерапия посттравматического стрессового расстройства, основанная на воздействии, и фармакотерапия одинаково эффективны. . ^[275] Межличностная психотерапия показывает предварительные доказательства вероятной эффективности, но необходимы дополнительные исследования, чтобы прийти к окончательным выводам. ^[276]

Заметки

Рекомендации