Из Википедии, бесплатной энциклопедии
  (Перенаправлено с продления QT )
Перейти к навигации Перейти к поиску
Синдром удлиненного интервала QT
Синдром удлиненного интервала QT типа 1.jpg
ЭКГ показывает типичную картину наследственного синдрома удлиненного интервала QT (LQT1). Интервал QT> 480 мс считается ненормально длинным.
СпециальностьКардиология
СимптомыОбморок , потеря слуха , судороги [1]
ОсложненияВнезапная смерть [1]
ПричиныГенетические , некоторые лекарства, низкий уровень калия в крови , низкий уровень кальция в крови , сердечная недостаточность [2]
Факторы рискаВ семейном анамнезе внезапная смерть [3]
Диагностический методЭлектрокардиограмма (ЭКГ), клинические данные, генетическое тестирование [4] [5]
Дифференциальная диагностикаСиндром Бругада , аритмогенная дисплазия правого желудочка [3]
УходИзбегайте физических нагрузок, получайте достаточное количество калия , бета-блокаторов , имплантируемого сердечного дефибриллятора [6]
Частота≈ 1 из 7000 [6]
Летальные исходы≈3 500 в год (США) [6]

Синдром длительного интервала QT ( LQTS ) является условием , в котором реполяризации в сердце после того, как сердцебиение влияет. [7] Это приводит к повышенному риску нерегулярного сердцебиения, что может привести к обмороку , утоплению , судорогам или внезапной смерти . [1] Эти эпизоды могут быть вызваны физическими упражнениями или стрессом. [6] Некоторые редкие формы LQTS связаны с другими симптомами и признаками, включая глухоту и периоды мышечной слабости . [1]

Синдром удлиненного интервала QT может присутствовать при рождении или развиваться в более позднем возрасте. [1] унаследованная форма может возникнуть сам по себе или как часть большего генетического расстройства . [1] Начало более позднего возраста может быть результатом приема некоторых лекарств, низкого уровня калия в крови , низкого уровня кальция в крови или сердечной недостаточности . [2] К лекарствам относятся определенные антиаритмические средства , антибиотики и нейролептики . [2] LQTS можно диагностировать с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), если скорректированный интервал QTболее 480–500 миллисекунд, но клинические данные, другие особенности ЭКГ и генетическое тестирование могут подтвердить диагноз с более короткими интервалами QT. [4] [5]

Лечение может включать отказ от физических упражнений, получение достаточного количества калия с пищей, использование бета-блокаторов или имплантируемого сердечного дефибриллятора . [6] Для людей с LQTS, которые пережили остановку сердца и не получали лечения, риск смерти в течение 15 лет превышает 50%. [8] [6] При правильном лечении этот показатель снижается до менее 1% за 20 лет. [3]

Синдром удлиненного интервала QT встречается у 1 из 7000 человек. [6] Женщины страдают чаще, чем мужчины. [6] У большинства людей симптомы заболевания развиваются до достижения ими 40-летнего возраста. [6] Это относительно частая причина внезапной смерти наряду с синдромом Бругада и аритмогенной дисплазией правого желудочка . [3] В Соединенных Штатах это приводит примерно к 3500 смертельным случаям в год. [6] Это состояние было впервые четко описано в 1957 году. [9]

Признаки и симптомы [ править ]

Приобретенный синдром удлиненного интервала QT

Многие люди с синдромом удлиненного интервала QT не имеют никаких признаков или симптомов. Когда возникают симптомы, они обычно вызваны аномальными сердечными ритмами (аритмиями), чаще всего формой желудочковой тахикардии, называемой Torsades de pointes (TdP). Если аритмия спонтанно возвращается к нормальному ритму, у пострадавшего может возникнуть головокружение (известное как пресинкоп ) или обморок, которому может предшествовать ощущение трепетания в груди. [6] Если аритмия продолжается, у пострадавшего может возникнуть остановка сердца , которая при отсутствии лечения может привести к внезапной смерти. [10] Те, у кого есть LQTS, также могут столкнуться ссудорожная активность (неэпилептический припадок) в результате снижения притока крови к мозгу во время аритмии. [11] [12] Эпилепсия также связана с некоторыми типами синдрома удлиненного интервала QT. [12]

Аритмии, которые приводят к обморокам и внезапной смерти, чаще возникают при определенных обстоятельствах, частично определяемых присутствующим генетическим вариантом . Хотя аритмии могут возникать в любое время, при некоторых формах LQTS аритмии чаще наблюдаются в ответ на физическую нагрузку или психическое напряжение (LQT1), в других формах после внезапного громкого шума (LQT2) и в некоторых формах во время сна или сразу после пробуждение (LQT3). [10] [13]

Некоторые редкие формы синдрома удлиненного интервала QT поражают другие части тела, приводя к глухоте при форме болезни Джервелла и Ланге-Нильсена и периодическому параличу при форме Андерсена-Тавиля (LQT7). [4]

Риск аритмий [ править ]

В то время как у людей с синдромом удлиненного интервала QT повышен риск развития нарушений сердечного ритма, абсолютный риск аритмий очень варьируется. [14] Самый надежный предиктор того, разовьется ли у кого-то TdP, - это пережили ли они в прошлом эту аритмию или другую форму остановки сердца. [15] Те с LQTS, которые испытали обморок без записи ЭКГ, также подвержены более высокому риску, так как обморок в этих случаях часто возникает из-за недокументированной самоустанавливающейся аритмии. [15]

Помимо аритмий в анамнезе, степень удлинения интервала QT позволяет прогнозировать риск. В то время как у некоторых интервалы QT очень удлинены, у других наблюдается лишь небольшое удлинение QT или даже нормальный интервал QT в покое (скрытый LQTS). Те, у кого самые длинные интервалы QT, с большей вероятностью будут испытывать TdP, и считается, что скорректированный интервал QT более 500 мс представляет людей с более высоким риском. [16] Несмотря на это, пациенты с незначительным удлинением интервала QT или скрытым LQTS все же имеют некоторый риск аритмий. [10] В целом, каждые 10 мс увеличение скорректированного интервала QT связано с увеличением риска аритмии на 5%. [14]

Поскольку эффекты удлинения интервала QT как генетических вариантов, так и приобретенных причин LQTS являются аддитивными, люди с наследственным LQTS с большей вероятностью будут испытывать TdP при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT, или при наличии проблем с электролитами, таких как низкий уровень калия в крови ( гипокалиемия ). Точно так же те, кто принимает препараты, удлиняющие QT, с большей вероятностью будут испытывать TdP, если у них есть генетическая тенденция к удлинению интервала QT, даже если эта тенденция скрыта. [14] Аритмии чаще возникают при LQTS, вызванной приемом лекарств, если рассматриваемое лекарство было быстро введено внутривенно или если в крови человека присутствуют высокие концентрации препарата. [16]Риск аритмий также выше, если человек, принимающий препарат, страдает сердечной недостаточностью , принимает наперстянку или недавно перенес кардиоверсию из-за фибрилляции предсердий . [16] К другим факторам риска развития torsades de pointes среди лиц с LQTS относятся женский пол, возраст, ранее существовавшие сердечно - сосудистые заболевания и нарушение функции печени или почек . [17]

Причины [ править ]

Существует несколько подтипов синдрома удлиненного интервала QT. Они могут быть в широком смысле разделены на те, которые вызваны генетическими мутациями, с которыми больные рождаются, переносятся на протяжении всей своей жизни и могут передаваться их детям (наследственный или врожденный синдром удлиненного интервала QT), и те, которые вызваны другими факторами, которые не могут передаваться по наследству. и часто обратимы (синдром приобретенного удлиненного интервала QT). [ необходима цитата ]

Унаследовано [ править ]

Электрокардиограммы из одной семьи, показывающие здорового члена семьи (вверху), синдром Романо Уорда (в центре) и синдром Джервелла и Ланге-Нильсена (внизу).

Унаследованный или врожденный синдром удлиненного интервала QT вызван генетическими аномалиями. LQTS может возникать из вариантов в нескольких генах, что в некоторых случаях приводит к совершенно разным характеристикам. [18] Общей нитью, связывающей эти варианты, является то, что они влияют на один или несколько ионных токов, приводя к удлинению потенциала действия желудочка , таким образом удлиняя интервал QT. [7] Системы классификации были предложены для различения подтипов состояния на основе клинических признаков (и названы в честь тех, кто впервые описал состояние) и подразделенных по лежащему в основе генетическому варианту. [19] Самым распространенным из них, на который приходится 99% случаев, является синдром Романо – Уорда.(генетически LQT1-6 и LQT9-16), аутосомно-доминантная форма, при которой электрическая активность сердца нарушается без вовлечения других органов. [10] Менее распространенной формой является синдром Джервелла и Ланге-Нильсена, аутосомно-рецессивная форма LQTS, сочетающая удлиненный интервал QT с врожденной глухотой. [20] Другие редкие формы включают синдром Андерсона-Тавила (LQT7) с такими особенностями, как удлиненный интервал QT, периодический паралич и аномалии лица и скелета; и синдром Тимоти (LQT8), при котором удлиненный интервал QT связан с аномалиями в структуре сердца и расстройством аутистического спектра . [4]

Синдром Романо – Уорда [ править ]

Основная статья: синдром Романо-Уорда

LQT1 - наиболее распространенный подтип синдрома Романо – Уорда, на который приходится от 30 до 35% всех случаев. [21] Ответственный ген, KCNQ1, был изолирован на хромосоме 11p 15.5 и кодирует альфа-субъединицу калиевого канала KvLQT1 . Эта субъединица взаимодействует с другими белками (в частности, субъединицей minK beta) для создания канала, который несет задержанный ток выпрямителя калия I Ks, ответственный за фазу реполяризации сердечного потенциала . [21] Варианты в KCNQ1 , уменьшающие I Ks(варианты потери функции) замедляют реполяризацию потенциала действия. Это вызывает подтип LQT1 синдрома Романо-Уорда, когда одна копия варианта наследуется (гетерозиготное, аутосомно-доминантное наследование). Наследование двух копий варианта (гомозиготное, аутосомно-рецессивное наследование) приводит к более тяжелому синдрому Джервелла и Ланге – Нильсена. [21] Напротив, варианты в KCNQ1, которые увеличивают I Ks, приводят к более быстрой реполяризации и синдрому короткого QT . [22]

Подтип LQT2 - вторая по распространенности форма синдрома Романо – Уорда, на которую приходится от 25 до 30% всех случаев. [21] Это вызвано вариантами гена KCNH2 (также известного как hERG ) на хромосоме 7, который кодирует калиевый канал, по которому проходит быстрый внутренний выпрямительный ток I Kr . [21] Этот ток вносит вклад в конечную фазу реполяризации сердечного потенциала действия и, следовательно, в длину интервала QT. [21]

Подтип LQT3 синдрома Романо-Уорда вызывается вариантами гена SCN5A , расположенного на хромосоме 3p21-24. SCN5A кодирует альфа-субъединицу сердечного натриевого канала, Na V 1,5, отвечающую за натриевый ток I Na, который деполяризует сердечные клетки в начале потенциала действия. [21] Сердечные натриевые каналы обычно быстро инактивируются, но мутации, вовлеченные в LQT3, замедляют их инактивацию, что приводит к небольшому устойчивому «позднему» натриевому току. Этот продолжающийся внутренний ток продлевает потенциал действия и, следовательно, интервал QT. [21] Хотя некоторые варианты в SCN5Aвызывают LQT3, другие варианты могут вызывать совершенно другие условия. Варианты, вызывающие снижение раннего пикового тока, могут вызывать синдром Бругада и нарушение сердечной проводимости, в то время как другие варианты связаны с дилатационной кардиомиопатией . Некоторые варианты, которые влияют как на ранний, так и на поздний натриевый ток, могут вызывать синдромы перекрытия, которые сочетают в себе аспекты как LQT3, так и синдрома Бругада. [10]

Редкие подтипы Романо – Варда (LQT4-6 и LQT9-16) [ править ]

LQT5 вызывается вариантами гена KCNE1 , ответственного за бета-субъединицу MinK калиевого канала. Эта субъединица вместе с альфа-субъединицей, кодируемой KCNQ1, отвечает за калиевый ток I Ks, который снижается в LQTS. [21] LQT6 вызывается вариантами гена KCNE2 , ответственного за бета-субъединицу MiRP1 калиевого канала, которая генерирует калиевый ток I Kr . [21] Варианты, которые уменьшают этот ток, были связаны с удлинением интервала QT. [20] Однако последующие данные, такие как относительно частое обнаружение вариантов в гене у людей без синдрома удлиненного интервала QT, и общая необходимость наличия второго фактора стресса, такого как гипокалиемия, для выявления удлинения интервала QT, позволили предположить, что этот ген вместо этого представляет собой модификатор предрасположенности к удлинению интервала QT. [19] Некоторые поэтому спорят, достаточно ли вариантов в KCNE2 , чтобы вызвать синдром Романо-Уорда сами по себе. [19]

LQT9 вызывается вариантами структурного белка мембраны, кавеолина- 3. [21] Кавеолины образуют специфические мембранные домены, называемые кавеолами, в которых находятся потенциал-управляемые натриевые каналы. Подобно LQT3, эти варианты кавеолина увеличивают поздний устойчивый натриевый ток, который нарушает реполяризацию клеток . [21]

LQT10 - чрезвычайно редкий подтип, вызванный вариантами гена SCN4B . Продуктом этого гена является вспомогательная бета-субъединица (Na V β4), образующая сердечные натриевые каналы, варианты которых увеличивают поздний устойчивый натриевый ток. [21] LQT13 вызывается вариантами GIRK4, белка, участвующего в парасимпатической модуляции сердца. [21] Клинически пациенты характеризуются лишь умеренным удлинением интервала QT, но повышенной предрасположенностью к предсердным аритмиям. LQT14, LQT15 и LQT16 вызываются вариантами генов, ответственных за кальмодулин ( CALM1, CALM2 и CALM3 соответственно). [21]Кальмодулин взаимодействует с несколькими ионными каналами, и его функции включают модуляцию кальциевого тока L-типа в ответ на концентрацию кальция и транспортировку белков, продуцируемых KCNQ1, и тем самым влияние на калиевые токи. [21] Точные механизмы, с помощью которых эти генетические варианты продлевают интервал QT, остаются неясными. [21]

Синдром Джервелла и Ланге – Нильсена [ править ]

Основная статья: синдром Джервелла и Ланге-Нильсена

Синдром Джервелла и Ланге – Нильсена (JLNS) - редкая форма LQTS, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Помимо значительного удлинения интервала QT, пациенты рождаются с тяжелой нейросенсорной глухотой, поражающей оба уха. Синдром вызывается наследованием двух копий определенного варианта в генах KCNE1 или KCNQ1 . Одни и те же генетические варианты приводят к формам LQT1 и LQT5 синдрома Романо-Уорда, если наследуется только одна копия варианта. [10] JLNS обычно ассоциируется с более высоким риском аритмий, чем большинство других форм LQTS. [4]

Синдром Андерсена-Тавила (LQT7) [ править ]

Основная статья: синдром Андерсена-Тавила

LQT7, также известный как синдром Андерсена-Тавила , характеризуется тремя признаками: помимо удлиненного интервала QT, пострадавшие могут испытывать перемежающуюся слабость, часто возникающую при низких концентрациях калия в крови (периодический гипокалиемический паралич) и характерную лицевые и скелетные аномалии, такие как малая нижняя челюсть ( микрогнатия ), низко посаженные уши и сросшиеся или аномально изогнутые пальцы рук и ног ( синдактилия и клинодактилия ). Состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу и часто связано с мутациями в гене KCNJ2 , который кодирует белок калиевого канала K ir 2.1. [23]

Синдром Тимоти (LQT8) [ править ]

Основная статья: синдром Тимоти

LQT8, также известный как синдром Тимоти, сочетает в себе удлиненный интервал QT со сращением пальцев рук или ног (синдактилия). Обычно наблюдаются аномалии структуры сердца, включая дефект межжелудочковой перегородки , тетралогию Фалло и гипертрофическую кардиомиопатию . [24] [25] Состояние проявляется в раннем возрасте, средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года, причем смерть чаще всего вызывается желудочковой аритмией. Многие дети с синдромом Тимоти, которые выживают дольше этого срока, имеют признаки расстройства аутистического спектра . Синдром Тимоти вызывается вариантами кальциевого канала Cav1.2, кодируемого геном CACNA1c . [26]

Таблица связанных генов [ править ]

Ниже приводится список генов, связанных с синдромом удлиненного интервала QT:

ТипOMIMГенЗаметки
LQT1192500KCNQ1Кодирует α-субъединицу калиевого канала K V 7.1 медленного выпрямителя с задержкой, по которому проходит калиевый ток I Ks . [19]
LQT2152427KCNH2Также известен как hERG. Кодирует α-субъединицу калиевого канала быстродействующего выпрямителя K V 11.1, по которому проходит калиевый ток I Kr . [19]
LQT3603830SCN5AКодирует α-субъединицу сердечного натриевого канала Na V 1.5, несущего натриевый ток I Na . [19]
LQT4600919ANK2Кодирует анкирин B, который закрепляет ионные каналы в клетке. Спорный вопрос о том, действительно ли вызывает заболевание ген предрасположенности к минорному QT. [19]
LQT5176261KCNE1Кодирует MinK, β-субъединицу калиевого канала. Гетерозиготное наследование вызывает синдром Романо-Уорда, гомозиготное наследование вызывает синдром Джервелла и Ланге-Нильсена. [19]
LQT6603796KCNE2Кодирует MiRP1, β-субъединицу калиевого канала. Спорный вопрос о том, действительно ли вызывает заболевание ген предрасположенности к минорному QT. [19]
LQT7170390KCNJ2Кодирует входящий выпрямительный калиевый ток K ir 2.1, по которому проходит калиевый ток I K1 . Причины синдрома Андерсена-Тавила . [19]
LQT8601005CACNA1cКодирует α-субъединицу Ca V 1.2 кальциевого канала Cav1.2, несущего кальциевый ток I Ca (L). Причины синдрома Тимати . [19]
LQT9611818CAV3Кодирует кавеолин-3, отвечающий за образование мембранных мешочков, известных как кавеолы. Мутации в этом гене могут увеличивать поздний натриевый ток I Na . [19]
LQT10611819SCN4BКодирует β4-субъединицу сердечного натриевого канала. [19]
LQT11611820AKAP9Кодирующая-киназы ассоциированный белок , который взаимодействует с K V 7.1. [19]
LQT12601017SNTA1Кодирует синтрофин-α1. Мутации в этом гене могут увеличивать поздний натриевый ток I Na . [19]
LQT13600734KCNJ5Также известный как GIRK4 , кодирует чувствительные к G белку внутренние выпрямляющие калиевые каналы (K ir 3,4), по которым протекает калиевый ток I K (ACh) . [19]
LQT14616247CALM1Кодирует кальмодулин-1, кальций-связывающий белок-мессенджер, который взаимодействует с кальциевым током I Ca (L) . [19]
LQT15616249CALM2Кодирует кальмодулин-2, кальций-связывающий белок-мессенджер, который взаимодействует с кальциевым током I Ca (L) . [19]
LQT16114183CALM3Кодирует кальмодулин-3, кальций-связывающий белок-мессенджер, который взаимодействует с кальциевым током I Ca (L) . [19]

Приобретено [ править ]

Основная статья: удлинение интервала QT, вызванное лекарствами

Хотя синдром удлиненного интервала QT часто является генетическим заболеванием, удлинение интервала QT, связанное с повышенным риском нарушения сердечного ритма, также может возникать у людей без генетических отклонений, обычно из-за побочного действия лекарств. Вызванное лекарствами удлинение интервала QT часто является результатом лечения антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон и соталол , антибиотиками, такими как эритромицин , или антигистаминными препаратами, такими как терфенадин . [17] К другим препаратам, удлиняющим интервал QT, относятся некоторые нейролептики, такие как галоперидол и зипразидон , а такжеантидепрессант циталопрам . [27] [16] Списки лекарств, связанных с удлинением интервала QT, такие как база данных CredibleMeds, можно найти в Интернете. [28]

Другие причины приобретенного LQTS включают аномально низкие уровни калия ( гипокалиемия ) или магния ( гипомагниемия ) в крови. Это может усугубиться из-за внезапного снижения кровоснабжения сердца ( инфаркт миокарда ), низкого уровня гормона щитовидной железы ( гипотиреоз ) и низкой частоты сердечных сокращений ( брадикардия ). [29]

Нервная анорексия связана с внезапной смертью, возможно, из-за удлинения интервала QT. Недоедание, наблюдаемое при этом состоянии, иногда может влиять на концентрацию в крови солей, таких как калий, потенциально приводя к синдрому приобретенного удлиненного интервала QT, что, в свою очередь, вызывает внезапную сердечную смерть . Недоедание и связанные с ним изменения солевого баланса развиваются в течение длительного периода времени, и быстрое возобновление питания может еще больше нарушить солевой дисбаланс, увеличивая риск аритмий. Поэтому необходимо следить за уровнем электролитов, чтобы избежать осложнений синдрома возобновления питания . [30]

Факторы, удлиняющие интервал QT, являются аддитивными, что означает, что комбинация факторов (таких как прием препаратов, удлиняющих интервал QT, и низкий уровень калия) может вызывать большее удлинение интервала QT, чем каждый фактор по отдельности. Это также относится к некоторым генетическим вариантам, которые сами по себе лишь минимально удлиняют интервал QT, но могут сделать людей более восприимчивыми к значительному удлинению интервала QT, вызванному лекарствами. [29]

Механизмы [ править ]

Клеточные механизмы, приводящие к аритмиям при синдроме удлиненного интервала QT

Различные формы синдрома удлиненного интервала QT, как врожденные, так и приобретенные, вызывают аномальные сердечные ритмы (аритмии), влияя на электрические сигналы, используемые для координации отдельных сердечных клеток. Общей темой является продление сердечного потенциала действия - характерный образец изменения напряжения на клеточной мембране, которое происходит с каждым ударом сердца. [10] Клетки сердца, когда они расслаблены, обычно имеют меньше положительно заряженных ионов на внутренней стороне их клеточной мембраны, чем на внешней стороне, называемой поляризованной мембраной . Когда клетки сердца сокращаются , положительно заряженные ионы, такие как натрий и кальций, входят в клетку, выравнивая или меняя полярность, илидеполяризация клетки. После того, как произошло сокращение, клетка восстанавливает свою полярность (или реполяризуется ), позволяя положительно заряженным ионам, таким как калий, покинуть клетку, возвращая мембрану в расслабленное, поляризованное состояние. При синдроме удлиненного QT реполяризации требуется больше времени, что проявляется в отдельных клетках как более длительный потенциал действия, а на поверхности ЭКГ отмечается как длинный интервал QT. [10]

Длительные потенциалы действия могут приводить к аритмиям по нескольким причинам. Аритмия, характерная для синдрома удлиненного интервала QT, Torsades de Pointes , начинается, когда первоначальный потенциал действия запускает дальнейшие аномальные потенциалы действия в виде постдеполяризации . Ранняя постдеполяризация, происходящая до того, как клетка полностью реполяризовалась, особенно вероятна при продлении потенциалов действия и возникает из-за реактивации кальциевых и натриевых каналов , которые обычно отключаются до следующего сердцебиения. [31] При правильных условиях реактивация этих токов, чему способствует обменник натрия-кальция, может вызвать дальнейшую деполяризацию клетки. [31]Ранние постдеполяризации, вызывающие аритмию при синдроме удлиненного интервала QT, как правило, возникают из-за волокон Пуркинье проводящей системы сердца. [32] Ранняя постдеполяризация может происходить как единичные события, но может происходить неоднократно, что приводит к множественной быстрой активации клетки. [31]

Некоторые исследования показывают, что отсроченная постдеполяризация, возникающая после завершения реполяризации, также может играть роль в синдроме удлиненного интервала QT. [32] Эта форма постдеполяризации возникает из-за спонтанного высвобождения кальция из внутриклеточного хранилища кальция, известного как саркоплазматический ретикулум , вытесняя кальций из клетки через обменник натрия и кальция в обмен на натрий, создавая чистый внутренний ток. [31]

Хотя есть убедительные доказательства того, что триггером Torsades de Pointes является постдеполяризация, менее ясно, что поддерживает эту аритмию. Некоторые данные свидетельствуют о том, что повторяющиеся постдеполяризации из многих источников способствуют продолжающейся аритмии. [32] Однако некоторые предполагают, что аритмия поддерживается за счет механизма, известного как повторный вход. Согласно этой модели, удлинение потенциала действия происходит в различной степени в разных слоях сердечной мышцы с более длинными потенциалами действия в одних слоях, чем в других. [32]В ответ на запускающий импульс волны деполяризации будут распространяться по областям с более короткими потенциалами действия, но блокироваться в областях с более длинными потенциалами действия. Это позволяет деполяризующему волновому фронту огибать участки блока, потенциально образуя замкнутую петлю и самовоспроизводясь. Закручивание на ЭКГ можно объяснить движением ядра возвратного контура в виде извилистой спиральной волны . [32]

Диагноз [ править ]

Измерение интервала QT при нормальных и удлиненных интервалах QT
Диапазон интервалов QT, ожидаемый у здоровых мужчин, здоровых женщин и лиц с синдромом удлиненного QT.

Диагностировать синдром удлиненного интервала QT непросто. В то время как отличительной чертой LQTS является удлинение интервала QT, интервал QT сильно варьируется как у здоровых, так и у тех, у кого есть LQTS. Это приводит к перекрытию интервалов QT у тех, у кого есть LQTS и нет. У 2,5% людей с генетически подтвержденным LQTS интервал QT находится в пределах нормы. [20] И наоборот, учитывая нормальное распределение интервалов QT, часть здоровых людей будет иметь более длинный интервал QT, чем любое произвольное ограничение. [20] Поэтому при постановке диагноза следует принимать во внимание другие факторы, выходящие за пределы интервала QT, некоторые из которых были включены в системы оценки. [4]

Электрокардиограмма [ править ]

Характерные паттерны ЭКГ, связанные с тремя основными подтипами наследственного синдрома удлиненного интервала QT

Синдром удлиненного интервала QT в основном диагностируется путем измерения интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений (QTc) на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях. Синдром удлиненного QT связан с удлинением QTc, хотя в некоторых генетически доказанных случаях LQTS это удлинение может быть скрытым, известным как скрытый LQTS. [20] QTc составляет менее 450 мс у 95% нормальных мужчин и менее 460 мс у 95% нормальных женщин. LQTS предлагается, если QTc длиннее этих пороговых значений. Однако, поскольку 5% нормальных людей также попадают в эту категорию, некоторые предлагают пороговые значения 470 и 480 мс для мужчин и женщин соответственно, что соответствует 99-м центилям нормальных значений. [20]

Основные подтипы унаследованного LQTS связаны с конкретными особенностями ЭКГ. LQT1 обычно ассоциируется с широкими зубцами T , тогда как зубцы T в LQT2 имеют зазубрины и имеют меньшую амплитуду, в то время как в LQT3 зубцы T часто возникают поздно, им предшествует длинный изоэлектрический сегмент. [20]

Оценка Шварца [ править ]

Альтернативные зубцы T у человека с синдромом удлиненного интервала QT

Шкала Шварца была предложена в качестве метода объединения клинических факторов и факторов ЭКГ для оценки вероятности наличия у человека наследственной формы LQTS. [7] В таблице ниже перечислены критерии, использованные для расчета баллов.

Шкала Шварца для диагностики наследственного синдрома удлиненного интервала QT. [33]
Скорректированный интервал QT (QTc)≥ 480 мс3 баллаQTc определяется в соответствии с поправкой Базетта.
460–470 мс2 балла
450 мс и мужской пол1 балл
Торсады-де-пуанты2 балла
Альтернативные зубцы Т1 балл
Зубцы T с зубцами как минимум в 3 отведениях1 балл
Низкая частота пульса для возраста (дети)0,5 балла
Обмороксо стрессом2 баллаНе может получить баллы как за обморок, так и за торсады.
без стресса1 балл
Врожденная глухота0,5 балла
История семьиДругой член семьи с подтвержденным LQTS1 баллОдин и тот же член семьи не может быть засчитан для LQTS и внезапной смерти
Внезапная сердечная смерть у ближайшего родственника в возрасте <30 лет0,5 балла
Оценка: 0–1: низкая вероятность LQTS; 2–3: промежуточная вероятность LQTS; ≥ 4: высокая вероятность LQTS

Другие расследования [ править ]

В случаях диагностической неопределенности могут быть полезны другие исследования для выявления удлиненного интервала QT. Помимо увеличения интервала QT в состоянии покоя, LQTS может влиять на изменение QT в ответ на упражнения и стимуляцию катехоламинами, такими как адреналин. Для выявления этих аномальных реакций можно использовать провокационные тесты в виде тестов на толерантность к физической нагрузке или прямого введения адреналина. [34] Эти исследования наиболее полезны для выявления лиц со скрытым врожденным LQTS 1 типа 1 (LQT1), у которых в покое нормальный интервал QT. В то время как у здоровых людей интервал QT укорачивается во время упражнений, у тех, у кого скрытые упражнения LQT1 или вливание адреналина может привести к парадоксальному удлинению интервала QT, раскрывая основное состояние. [20]

Ограничения в соответствии с рекомендациями [ править ]

Международные согласованные руководящие принципы различаются по степени удлинения интервала QT, необходимой для диагностики LQTS. Европейское общество кардиологов рекомендует, с или без симптомов или других исследований, LQTS может быть диагностирована , если скорректированное интервал QT длиннее , чем 480ms. Они рекомендуют, чтобы диагноз мог быть рассмотрен при наличии QTc более 460 мс, если произошел необъяснимый обморок. [4] ритма сердца общества рекомендации являются более жесткими, рекомендовать QTc среза больше , чем 500 мс при отсутствии других факторов , которые продлевают QT, или больше , чем 480 мс с синкопе. [5] Оба набора руководств согласны с тем, что LQTS также может быть диагностирован, если у человека оценка по Шварцу выше 3 или если идентифицирован патогенный генетический вариант, связанный с LQTS, независимо от интервала QT. [4] [5]

Лечение [ править ]

Тем, у кого диагностирован LQTS, обычно рекомендуется избегать лекарств, которые могут еще больше продлить интервал QT или снизить порог TDP, списки которых можно найти в общедоступных онлайн-базах данных . [35] В дополнение к этому, для людей с LQTS известны два варианта вмешательства: предотвращение аритмии и прекращение аритмии. [ необходима цитата ]

Профилактика аритмии [ править ]

Подавление аритмии включает использование лекарств или хирургических процедур, направленных на устранение основной причины аритмий, связанных с LQTS. Поскольку причиной аритмий в LQTS является ранняя постдеполяризация (EAD), и они усиливаются в состояниях адренергической стимуляции, могут быть предприняты шаги для притупления адренергической стимуляции у этих людей. К ним относятся введение агентов , блокирующих бета-рецепторы , что снижает риск аритмий, вызванных стрессом. Бета-блокаторы являются эффективным средством лечения LQTS, вызванного LQT1 и LQT2. [7]

Генотип и продолжительность интервала QT являются независимыми предикторами повторения опасных для жизни событий во время терапии бета-адреноблокаторами. Чтобы быть конкретным, наличие QTc> 500 мс и генотипов LQT2 и LQT3 связано с самой высокой частотой рецидивов. У таких пациентов можно рассмотреть возможность первичной профилактики с использованием имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов . [7]

  • Добавки калия: если содержание калия в крови повышается, потенциал действия укорачивается, поэтому повышение концентрации калия может свести к минимуму возникновение аритмий. Он должен работать лучше всего в LQT2, поскольку канал hERG особенно чувствителен к концентрации калия, но его использование является экспериментальным, а не доказательным.
  • Препараты, блокирующие натриевые каналы, такие как мексилетин , используются для предотвращения аритмий при синдроме удлиненного интервала QT. [36] В то время как наиболее убедительное показание для тех, у кого синдром удлиненного QT вызван дефектными натриевыми каналами, производящими устойчивый поздний ток (LQT3), мексилетин также укорачивает интервал QT при других формах синдрома удлиненного QT, включая LQT1, LQT2 и LQT8. [36] Поскольку преобладающее действие мексилетина связано с ранним пиком натриевого тока, существуют теоретические причины, по которым препараты, которые преимущественно подавляют поздний натриевый ток, такие как ранолазин, могут быть более эффективными, хотя доказательства того, что это так на практике, ограничены. [36]
  • Ампутация шейной симпатической цепи (левая стелэктомия ). Эта терапия обычно предназначена для лечения LQTS, вызванного JLNS, [7], но в некоторых случаях может использоваться в качестве дополнительной терапии к бета-блокаторам. В большинстве случаев современная терапия отдает предпочтение имплантации ИКД, если терапия бета-блокаторами не дает результатов.

Прекращение аритмии [ править ]

Прекращение аритмии включает в себя прекращение опасной для жизни аритмии, если она уже произошла. Одной из эффективных форм купирования аритмии у людей с LQTS является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). Также для восстановления синусового ритма можно использовать внешнюю дефибрилляцию. ИКД обычно используются у пациентов с эпизодами обморока, несмотря на терапию бета-блокаторами, а также у пациентов, перенесших остановку сердца. [ необходима цитата ]

Надеемся, что благодаря лучшему знанию генетики, лежащей в основе LQTS, станут доступны более точные методы лечения. [37]

Результаты [ править ]

Для людей, которые испытывают остановку сердца или обмороки, вызванные LQTS, и которые не получают лечения, риск смерти в течение 15 лет составляет около 50%. [8] При тщательном лечении этот показатель снижается до менее 1% за 20 лет. [3] Те, кто проявляет симптомы до 18 лет, с большей вероятностью испытают остановку сердца. [20] [38]

Эпидемиология [ править ]

Унаследованный LQTS, по оценкам, затрагивает от одного из 2500 до 7000 человек. [7]

История [ править ]

Первый задокументированный случай LQTS был описан в Лейпциге Мейснером в 1856 году, когда глухая девочка умерла после того, как на нее накричал учитель. Вскоре после уведомления родители девочки сообщили, что ее старший брат, также глухой, ранее скончался после ужасного испуга. [39] Это было за несколько десятилетий до изобретения ЭКГ, но, вероятно, это первый описанный случай синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена. В 1957 году первый случай, задокументированный с помощью ЭКГ, был описан Антоном Джервеллом и Фредом Ланге-Нильсеном , работающими в Тёнсберге , Норвегия . [40] Итальянский педиатр Чезарино Романо в 1963 г. [41] и ирландский педиатр Оуэн Конор Уорд в 1964 г.[42] отдельно описали более распространенный вариант LQTS с нормальным слухом, позже названный синдромом Романо-Уорда. Создание в 1979 г. Международного реестра синдромов удлиненного интервала QT позволиловсесторонне оценитьмногочисленные родословные . Это помогло обнаружить многие из множества задействованных генов. [43]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f «Синдром удлиненного интервала QT» . Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD) - программа NCATS . 2017 . Проверено 14 декабря 2017 года .
  2. ^ a b c Морита Х, Ву Дж, Зипес Д.П. (август 2008 г.). «Синдромы QT: длинный и короткий». Ланцет . 372 (9640): 750–63. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (08) 61307-0 . PMID 18761222 . S2CID 41181673 .  
  3. ^ а б в г д Ферри Ф.Ф. (2016). Электронная книга Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 книг в 1 . Elsevier Health Sciences. п. 736. ISBN 9780323448383.
  4. ^ Б с д е е г ч априорной С.Г., Бломсторм-Лундквист C, A, MAZZANTI Блом N, M, Borggrefe CAMM J, и др. (Ноябрь 2015 г.). «Руководство ESC 2015 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC) При поддержке: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC) ». Europace . 17 (11): 1601–87. DOI : 10.1093 / EUROPACE / euv319 . PMID 26318695 . 
  5. ^ a b c d Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C и др. (Октябрь 2013). «Краткое изложение: консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS по диагностике и ведению пациентов с наследственными синдромами первичной аритмии». Europace . 15 (10): 1389–406. DOI : 10.1093 / EUROPACE / eut272 . PMID 23994779 . 
  6. ^ Б с д е е г ч я J к «Длинные синдром QT» . NHLBI, NIH . Проверено 14 декабря 2017 года .
  7. ^ Б с д е е г Levine Е, Розеро SZ, Budzikowski А.С., Moss AJ , Zareba W, Дауберт JP (август 2008 г.). «Врожденный синдром удлиненного интервала QT: соображения для врачей первичного звена». Кливлендский медицинский журнал клиники . 75 (8): 591–600. DOI : 10.3949 / ccjm.75.8.591 . PMID 18756841 . S2CID 4237579 .  
  8. ^ a b Акерман MJ, Priori SG, Dubin AM, Kowey P, Linker NJ, Slotwiner D, et al. (Январь 2017 г.). «Бета-адреноблокаторы при синдроме удлиненного интервала QT и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии: все ли бета-адреноблокаторы эквивалентны?» . Сердечный ритм . 14 (1): e41 – e44. DOI : 10.1016 / j.hrthm.2016.09.012 . PMID 27659101 . Среди пациентов, у которых возникло сердечное событие, вызванное LQTS (аритмический обморок, аритмический обморок с последующими судорогами или прерывание сердечного приступа), нелеченая естественная история мрачна, с> 50% летальностью через 15 лет. 
  9. ^ Винсент J, Abraham E, P Kochanek, Moore FA, Fink MP (2011). Электронная книга «Учебник по интенсивной терапии» . Elsevier Health Sciences. п. 578. ISBN 978-1437715682.
  10. ^ a b c d e f g h Tester DJ, Schwartz PJ, Ackerman MJ (2013). «Врожденный синдром удлиненного интервала QT». В Gussak I, Antzelevitch C (ред.). Электрические болезни сердца . Лондон: Спрингер. С. 439–468. DOI : 10.1007 / 978-1-4471-4881-4_27 . ISBN 978-1-4471-4881-4.
  11. ^ McMillan JA, Фейгин RD, DeAngelis C, Джонс MD (2006). Педиатрия Оски: принципы и практика . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 1677. ISBN 978-0-7817-3894-1.
  12. ↑ a b Madan N, Carvalho KS (февраль 2017 г.). «Неврологические осложнения сердечных заболеваний». Семинары по детской неврологии . 24 (1): 3–13. DOI : 10.1016 / j.spen.2017.01.001 . PMID 28779863 . Обморок может привести к судорогам и его легко спутать с эпилептическими припадками. 
  13. ^ Накаджима Т, Канеко Y, Kurabayashi М (2015). «Выявление специфических триггеров и провоцирующих факторов для фатальных сердечных событий при синдромах наследственной аритмии» . Тираж журнала . 79 (6): 1185–92. DOI : 10,1253 / circj.CJ-15-0322 . PMID 25925977 . 
  14. ^ a b c Тринкли К.Э., Пейдж Р.Л., Лиен Х., Ямануе К., Тисдейл Дж. Э. (декабрь 2013 г.). «Удлинение интервала QT и риск torsades de pointes: главное для клиницистов». Текущие медицинские исследования и мнения . 29 (12): 1719–26. DOI : 10.1185 / 03007995.2013.840568 . PMID 24020938 . S2CID 206967580 .  
  15. ^ a b Баршешет А, Доценко О, Гольденберг I (ноябрь 2013 г.). «Стратификация риска по генотипу и ведение пациентов с синдромом удлиненного интервала QT» . Анналы неинвазивной электрокардиологии . 18 (6): 499–509. DOI : 10.1111 / anec.12117 . PMC 6932574 . PMID 24206565 .  
  16. ^ a b c d Роден DM (март 2004 г.). «Медикаментозное удлинение интервала QT». Медицинский журнал Новой Англии . 350 (10): 1013–22. DOI : 10.1056 / NEJMra032426 . PMID 14999113 . S2CID 15251057 .  
  17. ^ a b Томсон C, Райт P (2014-10-15). «Синдром удлиненного интервала QT» . Фармацевтический журнал . 293 (7833) . Проверено 18 октября 2014 года .
  18. ^ Хедли П.Л., Йоргенсен П., Шламовиц С., Вангари Р., Мулман-Смук Дж., Бринк П.А. и др. (Ноябрь 2009 г.). «Генетическая основа синдромов длинного QT и короткого QT: обновление мутации» . Мутация человека . 30 (11): 1486–511. DOI : 10.1002 / humu.21106 . PMID 19862833 . S2CID 19122696 .  
  19. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Giudicessi JR, Wilde AA, Ackerman MJ (октябрь 2018 г.). «Генетическая архитектура синдрома удлиненного интервала QT: критическая переоценка» . Тенденции сердечно-сосудистой медицины . 28 (7): 453–464. DOI : 10.1016 / j.tcm.2018.03.003 . PMC 6590899 . PMID 29661707 .  
  20. ^ a b c d e f g h i Giudicessi JR, Ackerman MJ (октябрь 2013 г.). «Управление врожденным синдромом удлиненного интервала QT на основе генотипа и фенотипа» . Актуальные проблемы кардиологии . 38 (10): 417–55. DOI : 10.1016 / j.cpcardiol.2013.08.001 . PMC 3940076 . PMID 24093767 .  
  21. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q Бонен М. С., Пенг Дж., Роби Ш., Терренуар С., Айер В., Сэмпсон К. Дж., Касс Р. С. (январь 2017 г.). «Молекулярная патофизиология врожденного синдрома удлиненного интервала QT» . Физиологические обзоры . 97 (1): 89–134. DOI : 10.1152 / Physrev.00008.2016 . PMC 5539372 . PMID 27807201 .  
  22. ^ Bjerregaard P (август 2018). «Диагностика и лечение синдрома короткого интервала QT». Сердечный ритм . 15 (8): 1261–1267. DOI : 10.1016 / j.hrthm.2018.02.034 . PMID 29501667 . 
  23. ^ Нгуен HL, Пипер GH, Вилдерс R (декабрь 2013 года). «Синдром Андерсена-Тавиля: клинические и молекулярные аспекты». Международный журнал кардиологии . 170 (1): 1–16. DOI : 10.1016 / j.ijcard.2013.10.010 . PMID 24383070 . 
  24. ^ Адам М. П., Ардингер Х. Х., Пагон Р. А., Уоллес С. Е., Бин Л. Дж., Стивенс К. и др. (Февраль 2006 г.). «Синдром Тимоти». GeneReviews . Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл. PMID 20301577 . 
  25. ^ "Синдром Тимоти". PMID 20301577 .  Cite journal requires |journal= (help)
  26. ^ Tristani-Firouzi M, Etheridge SP (2013). Гусак I, Анцелевич C (ред.). Синдромы Андерсена – Тавила и Тимоти . Электрические болезни сердца . Springer London. С. 561–567. DOI : 10.1007 / 978-1-4471-4881-4_32 . ISBN 978-1-4471-4880-7.
  27. ^ Пляж SR, Celano CM, Noseworthy PA, Januzzi JL, Хаффман JC (январь 2013). «Удлинение интервала QT, пуанты и психотропные препараты». Психосоматика . 54 (1): 1–13. DOI : 10.1016 / j.psym.2012.11.001 . PMID 23295003 . 
  28. ^ Вусли RL, черный K, Heise CW, Romero K (февраль 2018). "CredibleMeds.org: Что он предлагает?" (PDF) . Тенденции сердечно-сосудистой медицины . 28 (2): 94–99. DOI : 10.1016 / j.tcm.2017.07.010 . ЛВП : 10150/627826 . PMID 28801207 .  
  29. ^ a b Эль-Шериф N, Turitto G, Boutjdir M (апрель 2018 г.). «Приобретенный синдром удлиненного интервала QT и torsade de pointes». Электрокардиостимуляция и клиническая электрофизиология . 41 (4): 414–421. DOI : 10.1111 / pace.13296 . PMID 29405316 . S2CID 46795997 .  
  30. ^ Jáuregui-Гарридо B, Jáuregui-Lobera I (февраль 2012). «Внезапная смерть при расстройстве пищевого поведения» . Сосудистое здоровье и управление рисками . 8 : 91–8. DOI : 10.2147 / VHRM.S28652 . PMC 3292410 . PMID 22393299 .  
  31. ^ a b c d Wit AL (июнь 2018 г.). «Постдеполяризации и триггерная активность как механизм клинических аритмий». Электрокардиостимуляция и клиническая электрофизиология . 41 (8): 883–896. doi : 10.1111 / pace.13419 . PMID 29920724 . S2CID 49310809 .  
  32. ^ a b c d e Эль-Шериф Н., Turitto G, Boutjdir M (май 2019 г.). «Приобретенный синдром удлиненного интервала QT и электрофизиология Torsade de Pointes» . Обзор аритмии и электрофизиологии . 8 (2): 122–130. DOI : 10.15420 / aer.2019.8.3 . PMC 6528034 . PMID 31114687 .  
  33. ^ Schwartz PJ, Moss AJ, Винсент GM, Крэмптон RS (август 1993). «Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT. Обновление» . Тираж . 88 (2): 782–4. DOI : 10.1161 / 01.CIR.88.2.782 . PMID 8339437 . 
  34. ^ Obeyesekere MN, Klein GJ, Modi S, Leong-Sit P, Gula LJ, Yee R и др. (Декабрь 2011 г.). «Как проводить и интерпретировать провокационные тесты для диагностики синдрома Бругада, синдрома удлиненного интервала QT и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии» . Кровообращение: аритмия и электрофизиология . 4 (6): 958–64. DOI : 10,1161 / CIRCEP.111.965947 . PMID 22203660 . 
  35. ^ «Список лекарств QT по группам риска» . Аризонский центр образования и исследований в области терапии. Архивировано из оригинала на 2010-12-24 . Проверено 4 июля 2010 .
  36. ^ a b c Li G, Zhang L (ноябрь 2018 г.). «Роль мексилетина в лечении синдрома удлиненного интервала QT». Журнал электрокардиологии . 51 (6): 1061–1065. DOI : 10.1016 / j.jelectrocard.2018.08.035 . PMID 30497731 . 
  37. ^ Комптон SJ, Lux RL, Ramsey MR, Strelich KR, Sanguinetti MC, Green LS и др. (Сентябрь 1996 г.). «Генетически определенная терапия наследственного синдрома удлиненного интервала QT. Коррекция аномальной реполяризации калием» . Тираж . 94 (5): 1018–22. DOI : 10.1161 / 01.CIR.94.5.1018 . PMID 8790040 . 
  38. ^ «Связь риска генотипа» .
  39. ^ Tranebjaerg л, Bathen Дж, Тайсон Дж, Битнера-Glindzicz М (сентябрь 1999 г.). «Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена: норвежская перспектива». Американский журнал медицинской генетики . 89 (3): 137–46. DOI : 10.1002 / (SICI) 1096-8628 (19990924) 89: 3 <137 :: AID-AJMG4> 3.0.CO; 2-C . PMID 10704188 . 
  40. ^ Джервелл A, Lange-Nielsen F (июль 1957). «Врожденный глухонемых, функциональные пороки сердца с удлинением интервала QT и внезапная смерть». Американский журнал сердца . 54 (1): 59–68. DOI : 10.1016 / 0002-8703 (57) 90079-0 . PMID 13435203 . 
  41. ^ Романо С, Gemme G, Pongiglione Р (сентябрь 1963). «[Арритмии в детском возрасте. II. Синкопальные приступы из-за пароксизмальной фибрилляции желудочков. (Представление первого случая в итальянской детской литературе]». La Clinica Pediatrica (на итальянском языке). 45 : 656–83. PMID 14158288 . 
  42. ↑ Ward OC (апрель 1964 г.). «Новый семейный сердечный синдром у детей». Журнал Ирландской медицинской ассоциации . 54 : 103–6. PMID 14136838 . 
  43. ^ Moss AJ, Schwartz PJ (март 2005). «25-летие Международного реестра синдромов удлиненного интервала QT: постоянные поиски секретов синдрома удлиненного интервала QT» . Тираж . 111 (9): 1199–201. DOI : 10.1161 / 01.CIR.0000157069.91834.DA . PMID 15753228 . 
Заметки
  • Гольдман Л (2011). Goldman's Cecil Medicine (24-е изд.). Филадельфия: Эльзевьер Сондерс. п. 1196. ISBN 978-1437727883.

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : I45.8
  • МКБ - 9-СМ : 426,82
  • MeSH : D008133
  • ЗаболеванияDB : 11104
  • СНОМЕД КТ : 9651007
Внешние ресурсы
  • eMedicine : med / 1983 г.