Быстрая индукция последовательности

В расширенном управлении проходимостью дыхательных путей , быстрая последовательная индукция ( RSI ), также называемая быстрой последовательной интубацией или быстрой последовательной индукцией и интубацией ( RSII ), представляет собой специальный процесс эндотрахеальной интубации, который используется там, где у пациента высокий риск легочного стремление . Он отличается от других методов индукции общей анестезии тем, что предпринимаются несколько дополнительных мер предосторожности, чтобы минимизировать время между введением лекарств для индукции и закреплением трубки, в течение которого дыхательные пути пациента практически не защищены. ^[1]

Впервые описанный Уильямом Стептом и Питером Сафаром в 1970 году, «классический» или «традиционный» RSI включает предварительное наполнение легких пациента кислородом высокой концентрации ; применяя перстневидный хрящ давление , чтобы закупорить пищевод ; введение заранее определенные доз быстродействующего начало седативного и нервно - мышечный блокирующие препараты (традиционно тиопентал и Суксаметонии ) , которые вызывают быструю потерю сознания и паралич ; избегать любой искусственной вентиляции с положительным давлениемс помощью маски после того, как пациент перестанет дышать (чтобы свести к минимуму вдыхание воздуха в желудок, которое в противном случае могло бы спровоцировать срыгивание ); введение эндотрахеальной трубки с манжетой с минимальной задержкой; и затем ослабление давления перстневидного хряща после надувания манжеты с запуском вентиляции через трубку. ^{[2] [3] [4]} Нет единого мнения относительно точного определения термина «модифицированный RSI», но он используется для обозначения различных модификаций, которые отклоняются от классической последовательности - обычно для улучшения физиологической стабильности пациента во время процедура, за счет теоретического увеличения риска срыгивания. ^[1]Примеры таких модификаций включают использование различных альтернативных лекарств, исключение давления на перстневидный хрящ или применение вентиляции до фиксации трубки. ^[1]

Процедура используется, когда необходимо вызвать общую анестезию до того, как пациент успеет поститься достаточно долго, чтобы опорожнить желудок; когда у пациента есть состояние, которое делает аспирацию более вероятной во время индукции анестезии, независимо от того, как долго он голодал (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или поздняя беременность ); или если пациент стал неспособен защитить свои дыхательные пути еще до анестезии (например, после черепно-мозговой травмы ).

Лекарства для индукции, которые обычно используются для лечения RSI, обладают короткой продолжительностью действия и действуют всего через несколько минут. Это придает определенную степень отказоустойчивости процедуры, когда она используется в плановых или полу-выборных условиях: если интубация не удалась и если это позволяет клиническое состояние, процедура может быть отменена, и пациент должен восстановить способность защищать свое здоровье. собственные дыхательные пути раньше, чем при обычных методах индукции. И наоборот, в условиях неотложной помощи, когда состояние пациента не позволяет немедленно разбудить его, неудачная интубация при RSI подвергает их очень высокому риску респираторной недостаточности.

Общие лекарства [ править ]

Премедикация [ править ]

Премедикация используется для уменьшения беспокойства тех, кто будет интубирован, и для уменьшения ожидаемой физиологической реакции пациента во время интубации. ^[5]

• Мидазолам - это быстродействующий и самый липофильный из всех бензодиазепинов, быстро проникающий через гематоэнцефалический барьер . Это агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) . Обычные дозы мидазолама составляют от 1 мг до 2 мг, пожилые люди получают меньшие дозы, а люди с ожирением - более высокие. Мидазолам метаболизируется в печени и выводится через почки. Когда мидазолам используется отдельно, он имеет мало побочных эффектов, но может вызвать угнетение дыхания при использовании вместе с фентанилом . ^[5]
• Фентанил - это синтетический опиоид центрального действия . Подавляет боль и симпатическую стимуляцию. Симпатическая стимуляция может вызвать дальнейшие травмы у людей с сердечными заболеваниями, расслоением аорты и аневризмой аорты . Фентанил идеален из-за его быстрого начала действия, отсутствия высвобождения гистамина , высокой липофильности и короткой продолжительности действия. Дозировка составляет от 1 до 3 мкг / кг. Метаболизируется в печени. Наиболее значительный побочный эффект - угнетение дыхания. ^[5]
• Атропин - процесс интубации может вызвать сильную стимуляцию блуждающего нерва , вызывая брадикардию (низкую частоту сердечных сокращений). К группе повышенного риска брадикардии относятся новорожденные и дети. У взрослых этого не происходит, потому что симпатическая стимуляция преобладает над вагусной реакцией. Однако у тех взрослых, кто принимал такие препараты, как бета-блокатор , блокатор кальциевых каналов и дигоксин , повышается риск развития брадикардии. Атропин - антагонист мускариновых рецепторов., таким образом блокируя вагусный ответ. Доза составляет 0,01 мг / кг. Он имеет быстрое начало действия и общие побочные эффекты: учащенное сердцебиение, сухость во рту, приливы и задержка мочи. ^[5]
• Лидокаин - он используется для уменьшения симпатической реакции у тех, кто подозревает повышенное внутричерепное давление (ВЧД), или у тех, кто получал сукцинилхолин, который также вызывает повышение ВЧД, или у тех, кто страдает бронхиальной астмой с бронхоспазмом . Введение лидокаина может вызвать снижение среднего артериального давления (САД). Дозировка составляет 1,5 мг / кг. Этот препарат метаболизируется в печени. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, аритмия (нерегулярное сердцебиение). Лидокаин может дополнительно взаимодействовать с другими лекарствами, такими как амиодарон и ингибитор моноаминоксидазы, вызывая гипотензию, и дронедарон, вызывая аритмию.^[5]

Индукционные агенты [ править ]

Введение индукционных агентов с последующим введением нервно-мышечной блокады помогает достичь оптимальных условий для интубации. ^[5]

• Этомидат - производное имидазола, которое стимулирует рецепторы ГАМК. Дозировка составляет от 0,2 до 0,6 мг / кг (обычно от 20 до 50 мг). У пациентов с гипотонией может потребоваться снижение дозы . Этомидат имеет минимальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, снижает внутримозговое давление (за счет уменьшения мозгового кровотока) и не вызывает высвобождения гистамина. Он имеет быстрое начало действия, короткую продолжительность действия и выводится из печени. Миоклонус , боль в месте инъекции, послеоперационная тошнота и рвота являются обычными явлениями. Он также может подавлять выработку кортизола и альдостерона . ^[5]
• Кетамин - он очень липофильный и проникает через гематоэнцефалический барьер. Он ингибирует связывание глутамина с рецепторами N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA) в таламокортикальном излучении и лимбической системе , вызывая амнезию . Благодаря той же блокаде рецептора NMDA кетамин также эффективен как болеутоляющее. Дозировка составляет 1-2 мг / кг, обычно 100 мг. Кетамин метаболизируется в печени и выводится через почки. Препарат уменьшает обратный захват катехоламина., увеличивает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сердечный выброс, поэтому подходит для людей с гипотонией. Однако он может усугубить сердечную недостаточность и гипотонию у людей с истощением катехоламинов. Таким образом, в этой ситуации необходима максимальная доза 1,5 мг / кг. Для людей с травмами головы кетамин, по-видимому, не увеличивает внутричерепное давление, но способен поддерживать среднее артериальное давление. Кетамин также снимает бронхоспазм, расслабляя гладкие мышцы бронхов. Однако при интубации он увеличивает секрецию полости рта. Кетамин вызывает кошмары, бред и галлюцинации. ^[5]
• Пропофол - это липидорастворимый агонист ГАМК. Дозировка составляет 1,5 мг / кг (обычно от 100 до 200 мг). Он имеет быстрое начало действия, может преодолевать гематоэнцефалический барьер, широко распространяться в тканях и быстро выводиться из организма. У пожилых людей скорость выведения пропофола невысока. Следовательно, следует назначать более низкие дозы пропофола (от 50 до 100 мг). Он подходит для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью и снижает внутричерепное давление. Для людей с бронхоспазмом пропофол также оказывает легкое бронходилатирующее действие. Однако пропофол может вызывать гипотензию и брадикардию из-за своих свойств блокатора кальциевых каналов и бета-блокатора . При длительном применении высоких доз пропофола он может вызвать синдром инфузии пропофола.. Боль во время периферического введения пропофола можно уменьшить, используя канюлю с большим отверстием . ^[5]
• Мидазолам - Помимо премедикации, мидазолам можно использовать в качестве индукционного средства в дозе от 0,2 до 0,3 мг / кг. Он имеет медленное начало действия при использовании отдельно, но начало действия может быть улучшено при использовании вместе с опиоидом. Однако у людей с гипотонией мидазолам может еще больше снизить артериальное давление и оказывать депрессивное действие на сердце. Следовательно, снижение дозы требуется для пожилых людей, а также для людей с сердечной и печеночной недостаточностью. ^[5]
• Метогекситал - это агонист ГАМК. Он работает за счет уменьшения диссоциации ГАМК от рецепторов. Дозировка составляет 1,5 мг / кг. Метаболизируется в печени. Однако метогекситал может вызывать угнетение дыхания, расширение вен, угнетение миокарда и гипотензию. Кроме того, он также может вызвать снижение мозгового кровотока и выброс гистамина. При попадании в артериальную систему он может вызвать дистальный тромбоз и некроз тканей. ^[5]

Паралитики [ править ]

Паралитики также известны как нервно-мышечные препараты (НМБ). NMB может снизить частоту осложнений быстрой индукции последовательности, таких как недостаточная оксигенация крови, осложнения со стороны дыхательных путей и нестабильность сердечно-сосудистой системы. NMB можно разделить на два типа: деполяризующие и недеполяризующие блокаторы. Блокаторы деполяризации напоминают ацетилхолин и активируют моторную концевую пластинку нервно-мышечного соединения (НМС). Между тем, недеполяризующие блокаторы конкурентно блокируют НМС, не активируя концевую пластину двигателя. ^[5]

Блокаторы деполяризации [ править ]

• Сукцинилхолин - этот препарат имеет быстрое начало действия и короткую продолжительность. Его дозировка составляет от 1 до 2 мг / кг массы тела при обычной дозировке 100 мг. Препарат можно хранить только при комнатной температуре 14 дней. Поэтому для увеличения срока хранения его необходимо хранить при температуре от 3,3 ° C (37,9 ° F) до 8,7 ° C (47,7 ° F). Когда внутривенный доступ невозможен, можно ввести от 3 до 4 мг / кг внутримышечных доз (обычная доза 300 мг). Однако продолжительность проявления будет отложена до 3-4 минут. Повторные дозы сукцинилхолина не рекомендуются для предотвращения стимуляции блуждающего нерва, которая приводит к брадикардии. ^[5]

При миастении гравис количество рецепторов ацетилхолина снижается из-за атаки антител. Таким образом, этим людям требуются дозы более 2 мг / кг. При синдроме Ламберта Итона количество рецепторов ацетилхолина повышается. Хотя это состояние усиливает ответ на недеполяризующий NMB, оно не проявляет повышенного ответа на деполяризующие блокаторы. Следовательно, снижение дозы сукцинилхолина не требуется при синдроме Ламберта Итона. Для людей с псевдохолинэстеразойдефицит ферментов, человек может оставаться парализованным до 6-8 часов, потому что не хватает ферментов для расщепления сукцинилхолина. Следовательно, у таких людей этого следует избегать. С другой стороны, хотя также наблюдается относительное снижение ферментов псевдохолинэстеразы у лиц с заболеваниями печени, почек, анемией, беременностью, хроническим употреблением кокаина, злоупотреблением амфетамином, пожилым возрастом и заболеваниями соединительной ткани, эффект сукцинилхолина минимален и доза уменьшение не требуется. ^[5]

Наиболее значительный побочный эффект сукцинилхолина - злокачественная гипертермия и гиперкалиемия . При злокачественной гипертермии мутация рианодинового рецептора на хромосоме 19 ответственна за повышенное высвобождение кальция из кальциевых каналов, что вызывает усиление сокращения мышц и повышение температуры. Это происходит только при введении сукцинилхолина. Для тех, кто в анамнезе принимал сукцинилхолин и у которых развились лихорадка, тахикардия и мышечная ригидность [...?]. Жесткость жевательной мышцы делает интубацию невозможной. Также происходит рабдомиолиз мышц, приводящий к увеличению кальция, калия и креатинкиназы.концентрация в крови. Анализ газов крови, вызывающий смешанный респираторный и метаболический ацидоз [...?]. Дантролен (доза 2,5 мг / кг) является препаратом выбора; он связывается с рецепторами рианодина, ингибируя высвобождение кальция из саркоплазматической сети. Однако приготовление такого препарата в аптеке трудоемко. Другие физиологические расстройства следует лечить поддерживающе. Уровни калия в сыворотке обычно повышаются на 0,5–1 мэкв / л и не противопоказаны пациентам с диабетическим кетоацидозом и острой почечной недостаточностью . Рокуроний следует рассматривать только в том случае, если у человека симптоматическая гиперкалиемия. У пациентов с длительной иммобилизацией, тяжелыми травмами, ожогами и миопатиями., увеличивается количество экстраункциональных холинергических рецепторов, поэтому потенциальное повышение уровня калия у этих людей выше. У людей с острым нервным повреждением или инсультом повышение рецепторов ацетилхолина произойдет только через пять-пятнадцать дней после травмы. Таким образом, сукцинилхолин можно назначать в течение первых 24 часов после травмы. Повышение чувствительности к сукцинилхолину остается повышенным через 2-6 месяцев после травмы. Другие побочные эффекты сукцинилхолина включают повышение внутриглазного давления (ВГД) и повышение внутричерепного давления (ВЧД). ^[5]

Недеполяризующие блокаторы [ править ]

• Рокуроний - доза рокурония составляет от 0,6 до 1,2 мг / кг. Поскольку рокуроний имеет более длительное начало, следует соблюдать осторожность тем, кому трудно проветрить дыхание через мешок-маску. ^[5]
• Векуроний - Дозировка этого препарата составляет от 0,08 до 0,1 мг / кг. Векуроний используется только при нехватке таких препаратов, как сукцинилхолин и рокуроний. ^[5]

Агенты отмены [ править ]

• Сугаммадекс - используется как средство, отменяющее рокуроний и векуроний . Он действует путем инкапсуляции паралитического препарата, предотвращая его действие на участки связывания. Доза 16 мг / кг используется для немедленного отмены после введения, например, во время RSI. Дозы 2 мг / кг и 4 мг / кг используются, если у пациента наблюдаются судороги на мониторе сокращений, и действие рокурония прекращается в течение 3 минут. Первоначально FDA не одобрило сугаммадекс из-за опасений по поводу возможных аллергических реакций, однако впоследствии 15 декабря 2015 года он был одобрен для использования в США.
• Неостигмин - его можно использовать для отмены недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов, которые нельзя отменить с помощью сугаммадекса, хотя его действие происходит намного медленнее. Он работает, конкурируя с ацетилхолином за сайты связывания ацетилхолинэстеразы , что, в свою очередь, предотвращает расщепление ацетилхолина. Дозировка составляет от 0,03 до 0,07 мг / кг. Побочный эффект этого препарата - брадикардия. Поэтому гликопирролат следует назначать вместе с неостигмином, чтобы предотвратить брадикардию. ^[5]

Другие лекарства [ править ]

• Тиопентал
• Метараминол или эфедрин , когда гипотензия может развиваться вторично по отношению к седативным препаратам.
• Фенилэфрин - этот препарат назначают пациентам с гипотонией после интубации, вызванной приемом лидокаина, мидазолама, фентанила, пропофола и кетамина. Дозировки для взрослых составляют от 50 до 200 мкг. У него быстрое начало и быстрое исчезновение. Частым побочным эффектом является рефлекторная брадикардия . ^[5]

Техника [ править ]

Быстрая последовательная интубация относится к фармакологически индуцированному седативному эффекту и нервно-мышечному параличу перед интубацией трахеи. Этот метод является более быстрой формой процесса, обычно используемого для проведения общей анестезии . Полезная основа для описания техники RSI - это «семь P». ^[6]

Подготовка [ править ]

Пациент оценивается, чтобы предсказать сложность интубации. Пациенту проводится непрерывный физиологический мониторинг, такой как ЭКГ и пульсоксиметрия . Планируется оборудование и препараты для интубации, включая размер эндотрахеальной трубки, размер ларингоскопа и дозировку препарата. Препараты готовят в шприцах. Для доставки лекарств получают внутривенный доступ, обычно путем введения одной или двух внутривенных канюль .

Преоксигенация [ править ]

Целью преоксигенации является замена азота, который составляет большую часть функциональной остаточной емкости, кислородом. Это обеспечивает кислородный резервуар в легких, который задерживает истощение кислорода при отсутствии вентиляции (после паралича). Для здорового взрослого человека это может привести к поддержанию насыщения крови кислородом на уровне не менее 90% в течение 8 минут. ^[7] Это время будет значительно сокращено у пациентов с ожирением, больных и детей. Преоксигенацию обычно проводят путем подачи 100% кислорода через плотно прилегающую маску для лица. Преоксигенация или максимум восемь глубоких вдохов в течение 60 секунд, приводящих к насыщению крови кислородом, не отличается от объема спокойного дыхания в течение 3 минут. ^[8]

Новые методы преоксигенации включают использование назальной канюли, которую помещают на пациента со скоростью 15 л / мин, по крайней мере, за 5 минут до введения седативных и паралитических препаратов. Было показано, что носовой кислород с высокой скоростью потока промывает носоглотку кислородом, а затем, когда пациенты вдыхают, они вдыхают более высокий процент вдыхаемого кислорода. Небольшие изменения FiO2 вызывают резкие изменения в доступности кислорода в альвеолах, и это увеличение приводит к заметному расширению кислородного резервуара в легких до индукции апноэ. После апноэ, созданного с помощью RSI, та же самая назальная канюля с высоким потоком поможет поддерживать насыщение кислородом во время попыток закрепить трубку (оральная интубация). ^{[9] [10]}Использование кислорода в носу во время преоксигенации и продолжения во время апноэ может предотвратить гипоксию до и во время интубации, даже в крайних клинических случаях. ^[11]

Предварительная обработка [ править ]

Предварительное лечение состоит из приема лекарств определенным группам пациентов из группы высокого риска за 3 минуты до стадии паралича с целью защиты пациента от побочных эффектов введения ларингоскопа и эндотрахеальной трубки. Интубация вызывает усиление симпатической активности, повышение внутричерепного давления и бронхоспазм. Пациенты с реактивным заболеванием дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление или сердечно-сосудистые заболевания могут выиграть от предварительного лечения. Два распространенных препарата, используемых для предварительного лечения RSI, включают лидокаин и атропин. Лидокаин обладает способностью подавлять кашлевой рефлекс, что, в свою очередь, может уменьшить повышенное внутричерепное давление. По этой причине лидокаин обычно используется в качестве предварительной обработки для пациентов с травмами, у которых есть подозрение на повышение внутричерепного давления. Хотя пока нет окончательных доказательств, подтверждающих это, при правильной дозировке это безопасно. Типичная доза составляет 1,5 мг / кг внутривенно за три минуты до интубации. ^[12]Атропин также может использоваться в качестве премедикационного средства в педиатрии для предотвращения брадикардии, вызванной гипоксией, ларингоскопией и сукцинилхолином. Атропин - парасимпатический блокатор. Обычная доза премедикации атропина составляет 0,01–0,02 мг / кг.

Паралич с индукцией [ править ]

При стандартной внутривенной индукции общей анестезии пациент обычно получает опиоид , а затем снотворное. Обычно пациента искусственно вентилируют вручную в течение короткого периода времени, прежде чем ввести нервно-мышечный блокирующий агент и интубировать пациента. Во время быстрой последовательной индукции человек все равно получает опиоид внутривенно. Однако разница заключается в том, что индукционный препарат и нервно-мышечный блокатор вводятся в быстрой последовательности, не оставляя времени для ручной вентиляции.

Обычно используемые снотворные включают тиопентал , пропофол и этомидат . В нервно - мышечных блокирующих агентов парализовать все скелетных мышц , в первую очередь и , что важно в ротоглотки , гортани и диафрагмы . Опиоиды, такие как фентанил, могут быть назначены для ослабления реакции на процесс интубации ( учащение пульса и повышение внутричерепного давления ). Предполагается, что это имеет преимущества у пациентов с ишемической болезнью сердца и у пациентов с черепно-мозговой травмой (например, послечерепно-мозговая травма или инсульт ). Также предполагается, что лидокаин замедляет повышение внутричерепного давления во время ларингоскопии, хотя это остается спорным, и его использование сильно варьируется. Атропин может использоваться для предотвращения рефлекторной брадикардии от стимуляции блуждающего нерва во время ларингоскопии, особенно у маленьких детей и младенцев. Несмотря на их обычное использование, не было продемонстрировано, что такие дополнительные лекарства улучшают результаты. ^[13]

Позиционирование [ править ]

Позиционирование включает совмещение осей рта, глотки и гортани, что приводит к так называемому положению «обнюхивания». Позиция для вдоха может быть достигнута, если подложить свернутое полотенце под голову и шею, эффективно вытягивая голову и сгибая шею. Вы находитесь в правильном положении, когда ухо находится на одной линии с грудиной. ^[14]

Как описано Брайаном Артуром Селликом в 1961 году, давление перстневидного хряща (также известное как маневр Селлика) может использоваться для закупорки пищевода с целью предотвращения аспирации.

Размещение трубки [ править ]

На этом этапе выполняется ларингоскопия для визуализации голосовой щели . В современной практике через голосовые связки проходит тонкая трубка «Буж», через которую затем проходит эндотрахеальная трубка. Затем буж удаляется и надувается встроенная манжета на конце трубки (с помощью тонкой вторичной трубки и шприца), чтобы удерживать ее на месте и предотвратить аспирацию содержимого желудка.

Положение трубки в трахее можно подтвердить несколькими способами, включая наблюдение за увеличением концентрации углекислого газа в конце выдоха, аускультацию легких и желудка, движение грудной клетки и запотевание трубки.

Постинтубационное управление [ править ]

Неправильное положение эндотрахеальной трубки (в бронхе, над голосовой щелью или в пищеводе) следует исключить путем подтверждения уровня CO2 в конце выдоха, аускультации и наблюдения за двусторонним подъемом грудной клетки.

Одно из важных различий между RSI и обычной интубацией трахеи заключается в том, что практикующий врач обычно не помогает вручную вентилировать легкие после начала общей анестезии и остановки дыхания , пока трахея не будет интубирована и манжета не надута. ^[15]

Дополнительные соображения [ править ]

Возраст может играть роль в том, оправдана ли процедура, и обычно она необходима у более молодых людей. ^[16] Врач, выполняющий RSI, должен иметь опыт интубации трахеи, а также вентиляции с помощью маски с клапаном мешка . Альтернативные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть доступны незамедлительно на тот случай, если трахею невозможно интубировать с использованием традиционных методов. К таким устройствам относятся комбинированная трубка и дыхательные пути ларингеальной маски . Инвазивные методы, такие как крикотиротомия, также должны быть доступны в случае невозможности интубации трахеи обычными методами.

RSI в основном используется для интубации пациентов с высоким риском аспирации, в основном из-за полного желудка, что обычно наблюдается в условиях травмы. Вентиляция мешком вызывает вздутие живота, что может вызвать рвоту, поэтому эта фаза должна быть быстрой. Пациенту вводят седативное и паралитическое средство, обычно мидазолам / суксаметоний / пропофол, и быстро предпринимают попытку интубации с минимальной ручной вентиляцией или без нее. Пациент оценивается на предмет предсказуемых трудностей интубации. Выбираются лезвия ларингоскопа и эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем те, которые используются в неэкстренной обстановке.

Если при первоначальной оценке у пациента обнаруживается затрудненное прохождение дыхательных путей, использование RSI противопоказано, поскольку неудачная попытка RSI не оставит другого выбора, кроме как проветрить пациента на сумке и маске, что может привести к рвоте. В этих сложных случаях обычно предпочтительна оптоволоконная интубация в сознании.

Противоречие [ править ]

С момента появления RSI практически по каждому аспекту этой техники возникли разногласия, в том числе: ^[17]

• выбор внутривенных снотворных средств, а также их дозировка и время введения
• дозировка и время приема нервно-мышечных блокаторов
• отказ от ручной вентиляции перед интубацией трахеи
• оптимальное положение и какое положение является наиболее безопасным для индукции анестезии у пациентов с полным желудком: положение головой вверх, головой вниз или горизонтальное положение лежа на спине.
• применение давления на перстневидный хрящ , которое также называют маневром Селлика .

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Быстрая последовательная интубация в eMedicine