Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Недержание мочи
Другие именаНепроизвольное мочеиспускание
Женский и мужской уретра.jpg
Анатомия нижних мочевыводящих путей и половой системы. Верхняя диаграмма показывает женскую мочевыделительную систему, а нижняя - мужскую мочевыводящую систему.
СпециальностьУрология , гинекология

Недержание мочи ( НМ ), также известное как непроизвольное мочеиспускание , - это любое неконтролируемое истечение мочи . Это распространенная и тревожная проблема, которая может иметь большое влияние на качество жизни . [1] Это было определено как важный вопрос в гериатрической медицине. [2] Термин энурез часто используется для обозначения недержания мочи, в первую очередь у детей, такого как ночной энурез ( ночное недержание мочи). [3]

Хирургия органов малого таза, беременность, роды и менопауза являются основными факторами риска. [4] Недержание мочи часто является результатом основного заболевания, но практикующим врачам о нем не сообщается. [5] Существует четыре основных типа недержания мочи: [6]

Процедуры включают тазовое обучение пола мышц , мочевой пузырь подготовку , хирургию и электрическую стимуляцию. [8] Поведенческая терапия обычно эффективнее лекарств от стресса и неотложного недержания мочи. [9] Польза от лекарств невелика, а долгосрочная безопасность неясна. [8] Недержание мочи чаще встречается у пожилых женщин. [10]

Причины [ править ]

Недержание мочи может быть вызвано как урологическими, так и неурологическими причинами. Урологические причины могут быть классифицированы как дисфункция мочевого пузыря или недостаточность сфинктера уретры и могут включать гиперактивность детрузора , плохую податливость мочевого пузыря, гипермобильность уретры или внутренний дефицит сфинктера . Неурологические причины могут включать инфекцию , прием лекарств или лекарств, психологические факторы, полиурию , закупорку стула и ограниченную подвижность. [11] Причины, приводящие к недержанию мочи, обычно специфичны для каждого пола, однако некоторые причины являются общими как для мужчин, так и для женщин.

Женщины [ править ]

Мышцы тазового дна у женщин

Наиболее распространенные типы недержания мочи у женщин стрессового недержания мочи и позывы недержание мочи . Считается, что женщины с симптомами обоих типов страдают «смешанным» недержанием мочи. После менопаузы , эстроген производство снижается, а у некоторых женщин, уретральная ткань продемонстрирует атрофию , становится все слабее и тоньше, возможно , играет роль в развитии недержания мочи. [4]

Стрессовое недержание мочи у женщин чаще всего вызвано потерей опоры уретры , что обычно является следствием повреждения опорных структур таза в результате беременности , родов, ожирения , возраста и других факторов. [12] Около 33% всех женщин испытывают недержание мочи после родов, а у женщин, родивших естественным путем, вероятность недержания мочи примерно в два раза выше, чем у женщин, родивших через кесарево сечение . [13]Стрессовое недержание мочи характеризуется утечкой небольшого количества мочи при таких действиях, которые повышают давление в брюшной полости, например, при кашле, чихании, смехе и поднятии тяжестей. Это происходит, когда сфинктер уретры не может полностью закрыться из-за повреждения самого сфинктера или окружающей ткани. Кроме того, частые упражнения с высокой нагрузкой могут вызвать развитие спортивного недержания мочи . Ургентное недержание мочи возникает из-за несдерживаемых сокращений детрузора , состояния, известного как синдром гиперактивного мочевого пузыря . Он характеризуется утечкой большого количества мочи в сочетании с недостаточным предупреждением, чтобы вовремя добраться до туалета.

Мужчины [ править ]

Простата с проходящим через нее уретрой (простатическая уретра)

Ургентное недержание мочи - самый распространенный тип недержания мочи у мужчин. [14] Подобно женщинам, мочеиспускание происходит из-за очень сильного чувства мочеиспускания, когда у них не хватает времени на то, чтобы добраться до ванной, это состояние называется синдромом гиперактивного мочевого пузыря . У мужчин это состояние обычно связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (увеличенной простатой), которая вызывает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря , дисфункцию детрузора (мышцы мочевого пузыря ), в конечном итоге вызывая синдром гиперактивного мочевого пузыря и связанное с этим недержание мочи. [14]

Стрессовое недержание мочи - еще один распространенный тип недержания мочи у мужчин, чаще всего он возникает после операции на предстательной железе. [15] Простатэктомия , трансуретральная резекция простаты , брахитерапия простаты и лучевая терапия могут повредить сфинктер уретры и окружающие ткани, что приведет к его некомпетентности. Неспособный уретральный сфинктер не может предотвратить утечку мочи из мочевого пузыря во время действий, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, чихание или смех. Воздержание обычно улучшается в течение 6-12 месяцев после операции на простате без каких-либо конкретных вмешательств, и только от 5 до 10% людей сообщают о стойких симптомах.[14]

Оба [ править ]

  • Возраст - фактор риска, увеличивающий как тяжесть, так и распространенность недержания мочи.
  • Полиурия (чрезмерное выделение мочи), наиболее частыми причинами которой, в свою очередь, являются: неконтролируемый сахарный диабет , первичная полидипсия (чрезмерное употребление жидкости ), центральный несахарный диабет и несахарный нефрогенный диабет . [16] Полиурия обычно вызывает позывы и частоту , но не обязательно приводит к недержанию.
  • Нейрогенные заболевания, такие как рассеянный склероз , расщепление позвоночника , болезнь Паркинсона , инсульты и травмы спинного мозга, могут влиять на нервную функцию мочевого пузыря. [17] Это может привести к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
  • Синдром гиперактивного мочевого пузыря . Однако этиология, стоящая за этим, обычно различается у мужчин и женщин, как упоминалось выше.
  • Другие предполагаемые факторы риска включают курение , потребление кофеина и депрессию.

Механизм [ править ]

Взрослые [ править ]

Организм хранит мочу - воду и отходы, выводимые почками - в мочевой пузырь , похожий на воздушный шар орган. Мочевой пузырь соединяется с уретрой , трубкой, по которой моча выходит из организма.

Воздержание и мочеиспускание связаны с балансом между закрытием уретры и активностью детрузора (мышцы мочевого пузыря). Во время мочеиспускания , детрузор мышцы в стенке мочевого пузыря контракта, заставляя мочу из мочевого пузыря и в уретру. В то же время мышцы сфинктера, окружающие уретру, расслабляются, позволяя мочи выходить из тела. Уретральный сфинктер является мышечным кольцом , которое закрывает отверстие мочевого пузыря , предотвращая мочу пройти вне тела. Давление в уретре обычно превышает давление в мочевом пузыре, в результате чего моча остается в мочевом пузыре и поддерживает удержание мочи . [18]Мочеиспускательный канал поддерживается мышцами и тканями тазового дна , что позволяет ему плотно смыкаться. Любое нарушение баланса между детрузорной мышцей , сфинктером уретры , поддерживающей тканью и нервами может привести к некоторому типу недержания мочи.

Например, стрессовое недержание мочи обычно является результатом некомпетентного закрытия сфинктера уретры. Это может быть вызвано повреждением самого сфинктера, поддерживающих его мышц или нервов, которые его снабжают. У мужчин повреждение обычно происходит после операции на предстательной железе или облучения [14], а у женщин - в результате родов и беременности. [19] Давление в брюшной полости (от кашля и чихания) обычно передается и в уретру, и в мочевой пузырь в равной степени, при этом разница давления остается неизменной, что приводит к удержанию мочи. Когда сфинктер некомпетентен, это повышение давления подталкивает мочу к нему, что приводит к недержанию мочи.

Другой пример - недержание мочи. Это недержание связано с внезапными резкими сокращениями детрузора ( мышцы мочевого пузыря), что приводит к сильному ощущению мочеиспускания и недержанию мочи, если человек не приходит вовремя в туалет. Этот синдром известен как синдром гиперактивного мочевого пузыря и связан с дисфункцией детрузора. [20]

Дети [ править ]

Дисфункция мочеиспускания
Основная статья: Энурез

Мочеиспускание или мочеиспускание - сложная деятельность. Мочевой пузырь - это мышца, похожая на воздушный шар, которая находится в самой нижней части живота. Мочевой пузырь накапливает мочу, а затем высвобождает ее через уретру - канал, по которому моча выводится наружу. Управление этой деятельностью включает нервы, мышцы, спинной и головной мозг.

Мочевой пузырь состоит из двух типов мышц: детрузора, мышечного мешка, в котором хранится моча и сжимается для опорожнения, и сфинктера, круговой группы мышц внизу или шейки мочевого пузыря, которые автоматически остаются сокращенными, чтобы удерживать мочу внутри. и автоматически расслабляется, когда детрузор сокращается, чтобы моча попала в уретру. Третья группа мышц ниже мочевого пузыря (мышцы тазового дна) может сокращаться, чтобы удерживать мочу обратно.

Мочевой пузырь ребенка наполняется до заданного значения, затем автоматически сжимается и опорожняется. По мере взросления ребенка нервная система развивается. Мозг ребенка начинает получать сообщения от наполненного мочевого пузыря и начинает посылать сообщения в мочевой пузырь, чтобы он не опорожнялся автоматически, пока ребенок не решит, что пришло время и место для мочеиспускания.

Сбои в этом механизме контроля приводят к недержанию мочи. Причины этой неудачи варьируются от простых до сложных.

Диагноз [ править ]

УЗИ мочевого пузыря мужчины 85 лет. На нем видна трабекулярная стенка, что является признаком задержки мочи .

Характер мочеиспускания и мочеиспускания важен, поскольку он позволяет предположить тип недержания мочи. Другие факторы включают напряжение и дискомфорт, употребление наркотиков, недавнюю операцию и болезнь.

При физикальном обследовании выявляются признаки заболеваний, вызывающих недержание мочи, таких как опухоли, которые блокируют мочевыводящие пути, закупорку стула и плохие рефлексы или ощущения, которые могут свидетельствовать о нервной причине.

Другие тесты включают: [21]

  • Стресс-тест  - пациент расслабляется, затем энергично кашляет, пока врач следит за потерей мочи.
  • Общий  анализ мочи - моча проверяется на наличие инфекции, мочевых камней или других сопутствующих причин.
  • Анализы крови  - кровь берется, отправляется в лабораторию и исследуется на вещества, связанные с причинами недержания мочи.
  • Ультразвук  - звуковые волны используются для визуализации почек и мочевого пузыря, оценки объема мочевого пузыря до мочеиспускания и оставшегося количества мочи после мочеиспускания. Это помогает узнать, есть ли проблема с опорожнением.
  • Цистоскопия  - в уретру вводится тонкая трубка с крошечной камерой, с помощью которой можно увидеть внутреннюю часть уретры и мочевого пузыря.
  • Уродинамика  - различные методы измерения давления в мочевом пузыре и потока мочи.

Людей часто просят вести дневник на день или больше, вплоть до недели, чтобы записывать характер мочеиспускания, отмечать время и количество выделяемой мочи.

В исследовательских проектах по оценке эффективности методов лечения недержания мочи часто определяется степень недержания мочи. Методы включают в себя 1-часовой тест с прокладкой, измерение объема утечки; используя дневник мочеиспускания, подсчитывая количество эпизодов недержания мочи (эпизодов утечки) в день; и оценка силы мышц тазового дна, измерение максимального давления вагинального сжатия.

Основные типы [ править ]

Выделяют 4 основных типа недержания мочи:

  • Недержание мочи при напряжении , также известное как недержание мочи при напряжении, в основном возникает из-за неполного закрытия сфинктера мочевого пузыря из-за проблем в самом сфинктере или недостаточной силы поддерживающих его мышц тазового дна. Этот тип недержания мочи возникает при утечке мочи во время занятий, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, чихание или давление.
  • Ургентное недержание мочи - это непроизвольная потеря мочи, возникающая при внезапном ощущении потребности или позывов к мочеиспусканию, обычно вторичная по отношению к синдрому гиперактивного мочевого пузыря .
  • Недержание мочи при переполнении - это недержание, которое возникает внезапно без позывов к мочеиспусканию и без необходимости выполнения каких-либо физических действий. Он также известен как синдром недостаточной активности мочевого пузыря. Обычно это происходит при хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или при заболеваниях, повреждающих нервы, снабжающие мочевой пузырь. Моча растягивает мочевой пузырь, и человек не чувствует давления, и в конечном итоге она подавляет способность уретрального сфинктера удерживать его. [22]
  • Смешанное недержание мочи включает симптомы множества других типов недержания. Это не редкость у пожилых женщин и иногда может осложняться задержкой мочи .

Другие типы [ править ]

  • Функциональное недержание мочи возникает, когда человек осознает необходимость помочиться, но не может добраться до ванной. Потеря мочи может быть большой. Существует несколько причин функционального недержания, включая спутанность сознания, слабоумие, плохое зрение, подвижность или ловкость, нежелание ходить в туалет из-за депрессии или беспокойства или опьянения из-за алкоголя. [23] Функциональное недержание мочи также может возникать при определенных обстоятельствах, когда нет никаких биологических или медицинских проблем. Например, человек может распознать потребность в мочеиспускании, но может оказаться в ситуации, когда поблизости нет туалета или доступ к нему ограничен.
  • Структурное недержание : редко структурные проблемы могут вызывать недержание, обычно диагностируемое в детстве (например, эктопия мочеточника ). Свищи, вызванные акушерскими и гинекологическими травмами или травмами, обычно называются акушерскими свищами и могут привести к недержанию мочи. Эти типы влагалищных свищей включают, как правило, пузырно-влагалищный свищ и, реже, мочеточниково-влагалищный свищ. Это может быть трудно диагностировать. Использование стандартных методик вместе с вагинограммой или рентгенологическим исследованием свода влагалища с введением контрастного вещества. [24]
  • Ночной энурез - это эпизодическое недержание мочи во сне. Это нормально для маленьких детей.
  • Преходящее недержание мочи - это временное недержание, которое чаще всего наблюдается у беременных женщин, которое впоследствии проходит после рождения ребенка. [25]
  • Недержание мочи - это непроизвольная реакция на смех. Обычно это поражает детей.
  • Двойное недержание мочи. Существует также связанное с дефекацией состояние, известное как недержание кала . Из-за того, что одна и та же группа мышц ( levator ani ) участвует в удерживании мочевого пузыря и кишечника, пациенты с недержанием мочи также чаще страдают недержанием кала. [26] Это иногда называют «двойным недержанием мочи».
  • Пост-пустота дриблингом это явление , при котором моча оставаясь в уретре после мочеиспускания мочевого пузыря медленно просачивается после мочеиспускания.
  • Коитальное недержание мочи (КИ) - это истечение мочи, которое происходит либо во время проникновения, либо во время оргазма и может происходить с сексуальным партнером или при мастурбации . Сообщалось, что это происходит у 10–24% сексуально активных женщин с заболеваниями тазового дна. [27]
  • Климактурия - это недержание мочи в момент оргазма. Это может быть результатом радикальной простатэктомии .

Скрининг [ править ]

Инициатива женских профилактических услуг рекомендует женщинам ежегодно проходить обследование . В вопросах скрининга следует выяснить, какие симптомы они испытали, насколько они серьезны и влияют ли они на их повседневную жизнь. [28] По состоянию на 2018 год исследования не показали изменений в результатах обследований на недержание мочи у женщин. [29]

Управление [ править ]

Варианты лечения варьируются от консервативного лечения, поведенческой терапии, переподготовки мочевого пузыря, [30] терапии тазового дна , собирающих устройств (для мужчин), фиксаторов-окклюдеров при недержании мочи (у мужчин), лекарств и хирургии. [31] Систематический обзор 2018 года подтверждает, что некоторые нехирургические методы лечения могут улучшить или даже остановить недержание мочи у женщин. [32] Успех лечения зависит от правильного диагноза. [33]

Поведенческая терапия [ править ]

Поведенческая терапия включает в себя использование как подавляющих техник (отвлечение, расслабление), так и обучения отказу от продуктов, которые могут усугубить недержание мочи. Это может включать отказ или ограничение потребления кофеина и алкоголя. Поведенческая терапия, включая тренировку мочевого пузыря, биологическую обратную связь и тренировку мышц тазового дна, наиболее эффективна для улучшения недержания мочи у женщин с низким риском побочных эффектов. [34] Поведенческая терапия не лечит недержание мочи, но может улучшить качество жизни человека. Поведенческая терапия имеет преимущества как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к лекарствам для уменьшения симптомов. [35]

Изменения образа жизни [ править ]

Избегание подъема тяжестей и предотвращение запоров может помочь при неконтролируемом подтекании мочи. Также рекомендуется бросить курить, поскольку это связано с уменьшением недержания мочи у мужчин и женщин. [36] Потеря веса рекомендуется тем, кто страдает ожирением . [37]

Упражнения [ править ]

Упражнения для мышц таза, такие как упражнения Кегеля, являются лечением первой линии для женщин с недержанием мочи при напряжении. [37] Усилия по увеличению времени между мочеиспусканиями, известные как тренировка мочевого пузыря , рекомендуются людям с позывами. [37] Оба они могут использоваться при смешанном недержании мочи. [37]

Маленькие вагинальные конусы увеличивающегося веса могут использоваться для облегчения физических упражнений. [38] [39] Они кажутся лучше, чем отсутствие активного лечения у женщин со стрессовым недержанием мочи, и имеют эффект, аналогичный тренировке мышц тазового дна или электростимуляции . [39]

Биологическая обратная связь использует измерительные устройства, чтобы помочь пациенту узнать о функционировании своего тела. Используя электронные устройства или дневники для отслеживания сокращения мышц мочевого пузыря и уретры, пациент может получить контроль над этими мышцами. Биологическая обратная связь может использоваться с упражнениями для тазовых мышц и электростимуляцией для снятия стресса и уменьшения недержания мочи.

Временное мочеиспускание во время мочеиспускания и тренировка мочевого пузыря - это методы, использующие биологическую обратную связь. Во время мочеиспускания пациент заполняет карту мочеиспускания и утечки. Судя по образцам, отображаемым в таблице, пациент может спланировать опорожнение своего мочевого пузыря, прежде чем он или она иначе протечет. Биологическая обратная связь и кондиционирование мышц, известные как тренировка мочевого пузыря, могут изменить режим мочевого пузыря по хранению и опорожнению мочи. Эти методы эффективны при недержании мочи при позывах и переполнении [40]

Рандомизированное контролируемое исследование 2013 года не выявило преимуществ добавления биологической обратной связи к упражнениям для мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи , но наблюдали улучшения в обеих группах. [41] [ требуется неосновной источник ] В другом рандомизированном контролируемом исследовании добавление биологической обратной связи к тренировке мышц тазового дна для лечения стрессового недержания, улучшило функцию мышц тазового дна, уменьшило симптомы мочеиспускания и улучшило качество жизни. [42] [необходим неосновной источник ]

Предоперационная тренировка мышц тазового дна (PFMT) у мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, оказалась неэффективной для уменьшения недержания мочи. [15]

Изучены альтернативные упражнения при стрессовом недержании мочи у женщин. [43] Доказательств было недостаточно для поддержки использования метода Паулы, тренировки мышц живота, пилатеса, тай-чи, дыхательных упражнений, тренировок позы и общей физической подготовки. [43]

Устройства [ править ]

Пример катетера Фолея

Людям, которые продолжают испытывать недержание мочи, необходимо найти решение, соответствующее их индивидуальной ситуации. По состоянию на 2014 год использование механических устройств у женщин не изучено должным образом [44].

  • Системы сбора (для мужчин) - это оболочка, надеваемая на половой член, через которую моча поступает в мешок для мочи, который надевается на ногу. Эти продукты представлены в различных материалах и размерах для индивидуальной подгонки. Исследования [45] показывают, что уришиты и мешочки для мочи предпочтительнее абсорбирующих продуктов, особенно когда речь идет об «ограничениях в повседневной деятельности». Решения существуют для всех уровней недержания мочи. Преимущества систем сбора в том, что они незаметны, кожа всегда остается сухой, и ими удобно пользоваться как днем, так и ночью. Недостатки заключаются в том, что для обеспечения правильной подгонки необходимо провести замеры, а в некоторых странах требуется рецепт.
  • Абсорбирующие продукты (в том числе экраны , прокладки при недержании , нижнее белье, защитное нижнее белье, трусы, подгузники, подгузники для взрослых и трусы) являются наиболее известными типами продуктов для лечения недержания. Они широко доступны в аптеках и супермаркетах. Преимущества их использования заключаются в том, что они практически не нуждаются в установке или введении со стороны специалиста в области здравоохранения. Недостатки абсорбирующих изделий в том, что они могут быть объемными, протекать, иметь запах и вызывать разрушение кожи из-за постоянной влажности.
  • Прерывистые катетеры - это одноразовые катетеры, которые вставляются в мочевой пузырь для его опорожнения, и как только мочевой пузырь опорожняется, они удаляются и выбрасываются. Прерывистые катетеры в основном используются для задержки мочи (невозможности опорожнения мочевого пузыря), но для некоторых людей они могут использоваться для уменьшения или предотвращения недержания мочи. Это медицинские устройства, отпускаемые только по рецепту.
  • Разные виды пессариев. Они вставляются во влагалище для поддержки.
    Рентгеноконтрастные катетеры (также известный как Foleys) часто используются в больницах или если пользователь не может самостоятельно справиться с каким-либо из вышеперечисленных решений (например, тяжелое неврологическое повреждение или нейродегенеративное заболевание). Это также медицинские устройства, отпускаемые только по рецепту. Постоянный катетер обычно соединяется с мешком для мочи, который можно носить на ноге или повесить на краю кровати. Постоянные катетеры должны регулярно контролироваться и заменяться медицинским работником. Преимущество постоянных катетеров заключается в том, что, поскольку моча отводится от тела, кожа остается сухой. Однако недостатком является то, что при использовании постоянных катетеров очень часто возникают инфекции мочевыводящих путей. Спазмы мочевого пузыря и другие проблемы также могут возникнуть при длительном использовании постоянных катетеров. [46]
  • Зажим для полового члена (или устройство для сжатия полового члена), которое применяется для сжатия уретры, чтобы компенсировать неисправность естественного мочевого сфинктера , предотвращая утечку из мочевого пузыря . [47] Этот лечебный раствор подходит только при легком или умеренном недержании мочи.
  • Вагинальные пессарии для женщин - это приспособления, вводимые во влагалище. Это устройство обеспечивает опору для уретры, которая проходит прямо перед ним, что позволяет ему плотнее смыкаться.

Лекарства [ править ]

Существует ряд лекарств для лечения недержания мочи, включая фезотеродин , толтеродин и оксибутинин . [48] Эти лекарства действуют, расслабляя гладкие мышцы мочевого пузыря. [49] [50] [51] Хотя некоторые из этих лекарств, кажется, имеют небольшую пользу, риск побочных эффектов вызывает беспокойство. [48] Лекарства эффективны примерно для каждого десятого человека, и все лекарства имеют одинаковую эффективность. [48]

Лекарства не рекомендуются для людей со стрессовым недержанием и рекомендуются только тем, у кого есть неотложное недержание мочи, у которых не проходит тренировка мочевого пузыря. [37]

Хирургия [ править ]

Женщины и мужчины, у которых сохраняется стойкое недержание мочи, несмотря на оптимальную консервативную терапию, могут быть кандидатами на операцию. Хирургическое вмешательство может быть использовано для снятия стресса или недержания мочи . [6] Общие хирургические техники при стрессовом недержании мочи включают , среди прочего, слинги , вагинальную ленту без натяжения, подвешивание мочевого пузыря, искусственные сфинктеры мочевого пузыря. [6]

Использование трансвагинальных сетчатых имплантатов и петель для мочевого пузыря является спорным из-за риска ослабления болезненных побочных эффектов, таких как эрозия влагалища. [52] В 2012 году трансвагинальные сетчатые имплантаты были классифицированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как устройство высокого риска. [53] Уродинамическое тестирование, по- видимому, подтверждает, что хирургическое восстановление пролапса свода может вылечить недержание мочи при двигательных позывах.

Традиционные субуретральные слинговые операции, вероятно, немного лучше, чем открытая абдоминальная позадилонная кольпосуспензия, и, вероятно, немного менее эффективны, чем среднеуретральные слинговые операции в снижении недержания мочи у женщин, но все еще неясно, лучше ли какие-либо из различных типов традиционных субуретральных слинговых операций. чем другие. [54] Аналогичным образом, недостаточно данных, чтобы быть уверенным в эффективности или безопасности слинговых операций с одним разрезом при недержании мочи у женщин. [55] Традиционные субуретальные слинги могут иметь более высокий риск хирургических осложнений, чем малоинвазивные слинги, но риск осложнений по сравнению с другими типами операций все еще остается неопределенным. [54]

Лапароскопическая кольпосуспензия (хирургия замочной скважины через брюшную полость) с наложением швов так же эффективна, как открытая кольпосуспензия для лечения недержания мочи у женщин в срок до 18 месяцев после операции, но неясно, меньше ли риск осложнений во время или после операции. [56] Вероятно, существует более высокий риск осложнений при использовании традиционных субуретральных слингов, чем при открытой брюшной позадилонной подвеске. [56]

Искусственные сфинктеры мочевыводящих путей AMS 800 и ZSI 375

Искусственный мочевой сфинктер (AUS) является имплантируемым устройством , используемым для лечения недержания мочи при напряжении, в основном у мужчин. Устройство состоит из 2 или 3 частей: насоса, манжеты и баллона, соединенных между собой специализированными трубками. Манжета оборачивается вокруг уретры и закрывает ее. Когда человек хочет помочиться, он нажимает на насос (имплантированный в мошонку), чтобы выпустить воздух из манжеты и позволить моче выйти. Давление в манжете восстанавливается в течение нескольких минут, чтобы восстановить удержание мочи. [57] Европейская ассоциация урологов считает AUS в качестве золотого стандарта в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у мужчин после простатэктомии . [58]

Инъекционное лечение [ править ]

Инъекционные наполнители могут использоваться для усиления поддержки уретры, однако их польза не ясна. [59] [60]

Эпидемиология [ править ]

По оценкам, во всем мире до 35% населения в возрасте старше 60 лет страдают недержанием мочи. [61] В 2014 году утечка мочи затронула от 30% до 40% людей старше 65 лет, живущих в собственных домах или квартирах в США. [62] У 24% пожилых людей в США наблюдается умеренное или тяжелое мочеиспускание. недержание мочи, которое следует лечить с медицинской точки зрения. [62]

Было обнаружено, что проблемы с контролем мочевого пузыря связаны с более высокой частотой многих других проблем со здоровьем, таких как ожирение и диабет. Трудности с контролем мочевого пузыря приводят к более высокому уровню депрессии и ограниченному уровню активности. [63]

Недержание стоит дорого как для людей в виде средств контроля мочевого пузыря, так и для системы здравоохранения и домов престарелых. Травмы, связанные с недержанием мочи, являются основной причиной госпитализации в учреждения престарелых и сестринского ухода. В 1997 г. более 50% госпитализаций в учреждения сестринского ухода были связаны с недержанием мочи. [64]

Женщины [ править ]

Симптомы мочевого пузыря поражают женщин всех возрастов. Однако проблемы с мочевым пузырем наиболее распространены среди женщин старшего возраста. [65] Женщины старше 60 лет в два раза чаще страдают недержанием мочи; По оценкам, каждая третья женщина в возрасте старше 60 лет имеет проблемы с контролем мочевого пузыря. [61] Одна из причин, по которой женщины страдают сильнее, - это ослабление мышц тазового дна во время беременности . [66]

Мужчины [ править ]

Мужчины, как правило, реже страдают недержанием, чем женщины, и это различие объясняется строением мужских мочевыводящих путей . Стрессовое недержание мочи - обычное явление после лечения рака простаты .

Хотя недержание мочи встречается у пожилых мужчин чаще, чем у молодых, недержание мочи может возникнуть в любом возрасте. По оценкам середины 2000-х годов, 17 процентов мужчин старше 60 лет, примерно 600 000 мужчин, [ где? ] испытывали недержание мочи, и этот процент увеличивается с возрастом. [67]

Дети [ править ]

Недержание мочи случается реже после 5 лет: эпизоды недержания испытывают около 10 процентов 5-летних, 5 процентов 10-летних и 1 процент 18-летних. У девочек он встречается в два раза чаще, чем у мальчиков. [68]

История [ править ]

Лечение недержания мочи с помощью прокладок упоминается в самой ранней известной медицинской книге - Папирусе Эберса (1500 г. до н.э.). [69]

Недержание мочи исторически было запретной темой в западной культуре. Однако эта ситуация несколько изменилась, когда в 1980-х годах Kimberly-Clark начала агрессивно продавать подгузники для взрослых с актером Джун Эллисон в качестве пресс-секретаря. Первоначально Эллисон не хотела участвовать, но ее мать, у которой было недержание мочи, убедила ее, что это ее долг в свете ее успешной карьеры. Продукт оказался успешным. [70]

Исследование [ править ]

Эффективность различных терапевтических подходов к лечению недержания мочи при некоторых заболеваниях недостаточно изучена. Например, людям, которые испытывают недержание мочи из-за инсульта, иногда рекомендуются такие подходы к лечению, как физиотерапия, когнитивная терапия, дополнительная медицина и специализированные вмешательства с участием опытных медицинских специалистов, однако неясно, насколько они эффективны для улучшения недержания и нет убедительных медицинских доказательств, которыми можно было бы руководствоваться в клинической практике. [17]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Экли B (2010). Справочник по медсестринской диагностике: научно обоснованное руководство по планированию ухода (9-е изд.). Мэриленд-Хайтс, Мо: Мосби. ISBN 9780323071505.
  2. ^ Venes D (2013). Циклопедический медицинский словарь Табера . Филадельфия: Ф.А. Дэвис. ISBN 9780803629776.
  3. ^ «Энурез» . medicaldictionaryweb.com .
  4. ^ a b «Информационный бюллетень по недержанию мочи» . Womenshealth.gov. 16 июля 2012 . Проверено 5 декабря 2016 .
  5. ^ "Новости медицины" . NPS MedicineWise . Архивировано из оригинала на 2012-06-30 . Проверено 24 сентября 2013 .
  6. ^ a b c Ghosh AK (2008). Краткий учебник внутренней медицины клиники Мэйо . Рочестер, Миннесота: Научная пресса клиники Мэйо. п. 339. ISBN. 9781420067514.
  7. ^ Санторо, Guilio A .; Мурад-Регадас, Стхела; Кауса, Луиджи; Меллгрен, Андерс. Gaspari, Achille L .; Силери, Пьерпаоло (ред.). Заболевания тазового дна: хирургический подход . Милан: Спрингер. п. 58. ISBN 978-88-470-5441-7. OCLC  863638540 .
  8. ^ а б Шамлиян Т., Вайман Дж., Кейн Р.Л. (апрель 2012 г.). «Нехирургические методы лечения недержания мочи у взрослых женщин: диагностика и сравнительная эффективность» . Сравнительные обзоры эффективности AHRQ. Агентство медицинских исследований и качества (США). PMID 22624162 .  Cite journal requires |journal= (help)
  9. ^ Балк Е.М., Rofeberg В.Н., Адам П., Kimmel HJ, Trikalinos Т.А., Jeppson PC (март 2019). «Фармакологические и нефармакологические методы лечения недержания мочи у женщин: систематический обзор и сетевой мета-анализ клинических результатов» . Анналы внутренней медицины . 170 (7): 465–479. DOI : 10.7326 / M18-3227 . PMID 30884526 . 
  10. ^ «Недержание мочи у пожилых людей» . Национальный институт старения . Проверено 18 марта 2018 .
  11. ^ "Американская урологическая ассоциация - Учебная программа студентов-медиков: недержание мочи" . www.auanet.org . Проверено 11 января 2018 .
  12. ^ «Недержание мочи - причины» . nhs.uk . 2017-10-23 . Проверено 8 мая 2020 .
  13. ^ Thom DH, Rortveit G (декабрь 2010). «Распространенность послеродового недержания мочи: систематический обзор». Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . 89 (12): 1511–22. DOI : 10.3109 / 00016349.2010.526188 . PMID 21050146 . 
  14. ^ a b c d «Недержание мочи у мужчин» . UptoDate . Дата обращения 8 мая 2020 .
  15. ^ a b Ван В., Хуанг QM, Лю Ф.П., Мао QQ (декабрь 2014 г.). «Эффективность предоперационной тренировки мышц тазового дна при недержании мочи после радикальной простатэктомии: метаанализ» . BMC Urology . 14 (1): 99. DOI : 10,1186 / 1471-2490-14-99 . PMC 4274700 . PMID 25515968 .  
  16. ^ merck.com> Подкаст «Полиурия : Руководство компании Merck по симптомам пациента». Последний полный обзор / редакция: сентябрь 2009 г., Сейед-Али Саджади, доктор медицины.
  17. ^ a b Томас, Лоис Х .; Купе, Жаклин; Кросс, Люси Д .; Tan, Aidan L .; Уоткинс, Кэролайн Л. (февраль 2019 г.). «Вмешательства для лечения недержания мочи после инсульта у взрослых» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2 : CD004462. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004462.pub4 . ISSN 1469-493X . PMC 6355973 . PMID 30706461 .   
  18. ^ DeLancey, JO (июнь 1990). «Анатомия и физиология удержания мочи». Клиническое акушерство и гинекология . 33 (2): 298–307. DOI : 10.1097 / 00003081-199006000-00014 . ISSN 0009-9201 . PMID 2190733 .  
  19. ^ DeLancey, Джон О. Л. (1997-10-01). «Патофизиология стрессового недержания мочи у женщин и его значение для хирургического лечения». Всемирный журнал урологии . 15 (5): 268–274. DOI : 10.1007 / BF02202011 . ЛВП : 2027,42 / 47055 . ISSN 1433-8726 . PMID 9372577 .  
  20. ^ «Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП): симптомы, диагностика и лечение - Фонд помощи урологии» . www.urologyhealth.org . Проверено 8 мая 2020 .
  21. ^ «Оценка женщин с недержанием мочи» . UptoDate .
  22. ^ "Недержание мочи | Медицина Мичигана" . www.uofmhealth.org . Проверено 8 мая 2020 .
  23. ^ «Функциональное недержание мочи» . Департамент здравоохранения и старения правительства Австралии. 2008. Архивировано из оригинала на 2008-07-23 . Проверено 29 августа 2008 .
  24. ^ Macaluso Ю.Н., Аппель Р.А., Sullivan JW (сентябрь 1981). «Уретеровагинальный свищ обнаружен вагинограммой». ДЖАМА . 246 (12): 1339–40. DOI : 10,1001 / jama.246.12.1339 . PMID 7265431 . 
  25. ^ Sangsawang B, Sangsawang N (июнь 2013). «Стрессовое недержание мочи у беременных: обзор распространенности, патофизиологии и лечения» . Международный журнал урогинекологии . 24 (6): 901–12. DOI : 10.1007 / s00192-013-2061-7 . PMC 3671107 . PMID 23436035 .  
  26. ^ Shamliyan Т, Вимэн Дж, Bliss ДЗ, Кейн Р., увядание TJ (декабрь 2007). «Профилактика недержания мочи и кала у взрослых» . Отчет о фактических данных / Оценка технологий (161): 1–379. PMC 4781595 . PMID 18457475 .  
  27. ^ Карловский, Мэтью E. MD, Женское недержание мочи во время полового акта (Coital Incontinence): Обзор , Женщина-пациент (получено 22 августа 2010 г.)
  28. ^ О'Рейли Н., Нельсон HD, Конри Дж. М., Фрост Дж., Грегори К. Д., Кендиг С. М. и др. (Сентябрь 2018 г.). «Скрининг недержания мочи у женщин: рекомендация Инициативы женских профилактических услуг» . Анналы внутренней медицины . 169 (5): 320–328. DOI : 10.7326 / M18-0595 . PMID 30105360 . 
  29. Перейти ↑ Nelson HD, Cantor A, Pappas M, Miller L (сентябрь 2018 г.). «Скрининг недержания мочи у женщин: систематический обзор инициативы по профилактике мочи для женщин». Анналы внутренней медицины . 169 (5): 311–319. DOI : 10.7326 / M18-0225 . PMID 30105353 . 
  30. ^ Переобучение мочевого пузыря ichelp.org Interstitial Cystitis Association Доступно 13 июля 2012 г.
  31. Перейти ↑ Price N, Jackson SR (2004). «Клинический аудит использования ненатяжной вагинальной ленты в качестве хирургического лечения недержания мочи при напряжении в соответствии с рекомендациями NICE». J Obstet Gynaecol . 24 (5): 534–538. DOI : 10.1080 / 01443610410001722590 . PMID 15369935 . 
  32. ^ «Нехирургические методы лечения недержания мочи у женщин: обновление систематического обзора | Эффективная программа здравоохранения» . Effectivehealthcare.ahrq.gov . Проверено 30 января 2020 .
  33. ^ Что такое недержание мочи у мужчин? Проверено 2 марта 2010 г.
  34. ↑ Balk EM, Adam GP, Corsi K, Mogul A, Trikalinos TA, Jeppson PC (август 2019). «Неблагоприятные события, связанные с нехирургическим лечением недержания мочи у женщин: систематический обзор» . Журнал общей внутренней медицины . 34 (8): 1615–1625. DOI : 10.1007 / s11606-019-05028-0 . PMC 6667523 . PMID 31062225 .  
  35. ^ Elavsky M (февраль 2018). «Недержание мочи: что должны знать фармацевты». DrugTopics . 162 (2): 24.
  36. ^ Вайман JF, Burgio KL, Newman DK (август 2009). «Практические аспекты изменения образа жизни и поведенческих вмешательств в лечении гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи» . Международный журнал клинической практики . 63 (8): 1177–91. DOI : 10.1111 / j.1742-1241.2009.02078.x . PMC 2734927 . PMID 19575724 .  
  37. ^ а б в г д Касим А., Даллас П., Форсиа М. А., Старки М., Денберг Т. Д., Шекель П. (сентябрь 2014 г.). «Нехирургическое лечение недержания мочи у женщин: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 161 (6): 429–40. DOI : 10.7326 / m13-2410 . PMID 25222388 . 
  38. ↑ Челси (4 сентября 2012 г.). «Как использовать вагинальные веса» . Национальное недержание мочи . Проверено 10 октября 2012 года .
  39. ^ a b Herbison GP, ​​декан N (июль 2013 г.). «Вагинальные конусы утяжеленные при недержании мочи» . Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD002114. DOI : 10.1002 / 14651858.CD002114.pub2 . PMC 7086390 . PMID 23836411 .  
  40. ^ Здоровье, Бомонт. «Лечение недержания мочи» . www.beaumont.org . Проверено 19 октября 2018 года .
  41. Перейти ↑ Hirakawa T, Suzuki S, Kato K, Gotoh M, Yoshikawa Y (август 2013). «Рандомизированное контролируемое испытание тренировки мышц тазового дна с или без биологической обратной связи при недержании мочи». Международный журнал урогинекологии . 24 (8): 1347–54. DOI : 10.1007 / s00192-012-2012-8 . PMID 23306768 . 
  42. ^ Fitz FF, Ресенде AP, Stupp L, Коста TF, Сартори MG, Girão MJ, Кастро Р.А. (ноябрь 2012). «[Эффект от добавления биологической обратной связи к тренировке мышц тазового дна для лечения стрессового недержания мочи]» . Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia . 34 (11): 505–10. DOI : 10.1590 / S0100-72032012001100005 . PMID 23288261 . 
  43. ^ a b Bø K, Герберт RD (сентябрь 2013 г.). «Пока нет убедительных доказательств того, что режимы физических упражнений, помимо тренировки мышц тазового дна, могут уменьшить стрессовое недержание мочи у женщин: систематический обзор» . Журнал физиотерапии . 59 (3): 159–68. DOI : 10.1016 / S1836-9553 (13) 70180-2 . PMID 23896331 . Пока нет убедительных доказательств того, что альтернативные режимы физических упражнений могут уменьшить утечку мочи у женщин со стрессовым недержанием мочи. 
  44. ^ Lipp A, C Shaw, Glavind K (декабрь 2014). «Механические устройства при недержании мочи у женщин» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 12 (12): CD001756. DOI : 10.1002 / 14651858.CD001756.pub6 . PMC 7061494 . PMID 25517397 .  
  45. ^ Шартье-Кастлер Е, Р Ballanger, Пти - J, Fourmarier М, Барта S, Ragni-Ghazarossian Е, Ruffion А, Ле Нормэнд л, Коста - Р (июль 2011). «Рандомизированное перекрестное исследование, оценивающее предпочтения пациентов и влияние на качество жизни уришитов по сравнению с абсорбирующими изделиями у мужчин с недержанием мочи» . BJU International . 108 (2): 241–7. DOI : 10.1111 / j.1464-410X.2010.09736.x . PMID 20950307 . 
  46. ^ Cravens DD, Цвейг S (январь 2000). «Управление мочевым катетером». Американский семейный врач . 61 (2): 369–76. PMID 10670503 . 
  47. ↑ Chong JT, Simma-Chiang V (март 2018). «Историческая перспектива и эволюция лечения недержания мочи у мужчин». Невроурология и уродинамика . 37 (3): 1169–1175. DOI : 10.1002 / nau.23429 . PMID 29053886 . 
  48. ^ a b c Шамлиян Т., Вайман Дж. Ф., Рамакришнан Р., Сайнфорт Ф., Кейн Р. Л. (июнь 2012 г.). «Польза и вред фармакологического лечения недержания мочи у женщин: систематический обзор». Анналы внутренней медицины . 156 (12): 861–74, W301-10. DOI : 10.7326 / 0003-4819-156-12-201206190-00436 . PMID 22711079 . 
  49. ^ "Монография по хлориду оксибутинина для профессионалов" . Drugs.com . Проверено 5 августа 2019 .
  50. ^ «Таблетки тартрата толтеродина - информация о назначении FDA, побочные эффекты и использование» . Drugs.com . Проверено 5 августа 2019 .
  51. ^ «Таблетки фезотеродина - информация о назначении FDA, побочные эффекты и использование» . Drugs.com . Проверено 5 августа 2019 .
  52. ^ «Осложнения и судебные процессы с вагинальной сеткой и перевязкой мочевого пузыря» . Lieff Cabraser Heimann & Bernstein, LLP . Проверено 10 мая 2018 .
  53. ^ Дэйви М (2017-08-31). «Что делает тазовая сетка и почему женщины судятся из-за нее? - объяснитель» . Хранитель . Проверено 10 мая 2018 .
  54. ^ а б Сарасват, L; Рехман, H; Омар, Мичиган; Коди, JD; Алуко, П; Глейзер, CM (28 января 2020 г.). «Традиционные субуретральные слинговые операции при недержании мочи у женщин» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 : CD001754. DOI : 10.1002 / 14651858.CD001754.pub5 . PMC 7027385 . PMID 31990055 .  
  55. ^ Намбияр А, Коди JD, Джефри ST, Aluko Р (июль 2017 г.). «Одноразрезные слинговые операции при недержании мочи у женщин» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD008709. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008709.pub3 . PMC 6483163 . PMID 28746980 .  
  56. ^ a b Фрейтес Дж, Стюарт Ф, Омар М.И., Машаехи А., Агур В.И. (декабрь 2019 г.). Кокрановская группа по недержанию (ред.). «Лапароскопическая кольпосуспензия при недержании мочи у женщин» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 12 : CD002239. DOI : 10.1002 / 14651858.CD002239.pub4 . PMC 6903454 . PMID 31821550 .  
  57. ^ Дауни, Элисон; Инман, Ричард Д. (31.07.2019). «Последние достижения в хирургическом лечении недержания мочи» . F1000 Исследования . 8 : 1294. DOI : 10,12688 / f1000research.16356.1 . ISSN 2046-1402 . PMC 6676503 . PMID 31448082 .   
  58. ^ FC Буркхард (председатель), JLHR Bosch, F. Cruz, GE Lemack, AK Намбияр, Н. Thiruchelvam, А. Tubaro Руководство Партнеры: Д. Ambühl, Д. Бедретдинова, Ф. Farag, Р. Ломбардо, М. Шнайдер. «Рекомендации ЕАУ по недержанию мочи у взрослых» (PDF) . Европейская ассоциация урологов . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  59. ^ Kirchin В, страница Т, Киган РЕ, Atiemo КО, Коди JD, McClinton S, Aluko Р (июль 2017 г.). «Уретральная инъекционная терапия при недержании мочи у женщин» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD003881. DOI : 10.1002 / 14651858.cd003881.pub4 . PMC 6483304 . PMID 28738443 .  
  60. ^ Мацуока PK, Locali РФ, Pacetta AM, Baracat EC, Хаддад JM (февраль 2016). «Эффективность и безопасность уретральной инъекционной терапии при недержании мочи у женщин: систематический обзор» . Клиники . 71 (2): 94–100. DOI : 10.6061 / клиники / 2016 (02) 08 . PMC 4760362 . PMID 26934239 .  
  61. ^ a b Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S (ноябрь 2000 г.). «Эпидемиологическое исследование недержания мочи у женщин: норвежское исследование EPINCONT. Эпидемиология недержания мочи в графстве Норд-Трёнделаг». Журнал клинической эпидемиологии . 53 (11): 1150–7. DOI : 10.1016 / S0895-4356 (00) 00232-8 . PMID 11106889 . 
  62. ^ a b ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЛЮДСКИХ УСЛУГ США (июнь 2014 г.). «Распространенность недержания мочи среди пожилых американцев» (PDF) . CDC . Проверено 23 августа 2014 года .
  63. ^ Найгаард I, Turvey C, Бернс TL, Crischilles E, Уоллес R (январь 2003). «Недержание мочи и депрессия у женщин среднего возраста в США». Акушерство и гинекология . 101 (1): 149–56. DOI : 10.1016 / s0029-7844 (02) 02519-X . PMID 12517660 . 
  64. ↑ Thom DH, Haan MN, Van Den Eeden SK (сентябрь 1997 г.). «Признанное с медицинской точки зрения недержание мочи и риски госпитализации, госпитализации и смертности» . Возраст и старение . 26 (5): 367–74. DOI : 10,1093 / старения / 26.5.367 . PMID 9351481 . 
  65. ^ Milsom я, Абрамс Р, Кардосо л, Робертс Р., Thuroff Дж, Вейн AJ (июнь 2001 г.). «Насколько широко распространены симптомы гиперактивного мочевого пузыря и как с ними бороться? Исследование распространенности среди населения». BJU International . 87 (9): 760–6. DOI : 10.1046 / j.1464-410x.2001.02228.x . PMID 11412210 . 
  66. Перейти ↑ Graham J (29 июля 2014 г.). "Эмоциональное бремя" редко обсуждается " . Нью-Йорк Таймс . Проверено 23 августа 2014 года .
  67. ^ Stothers L, Thom D, E Калхун (2007). «Глава 6: Недержание мочи у мужчин». Отчет об урологических заболеваниях в Америке . Национальные институты здоровья.
  68. ^ Франко, Израиль; Остин, Пол Ф; Бауэр, Стюарт Б; фон Гонтард, Александр; Хомси, Ив, ред. (2015). Детское недержание мочи - Франко - 2015 - Интернет-книги Wiley - Интернет-библиотека Wiley . DOI : 10.1002 / 9781118814789 . ISBN 9781118814789.
  69. ^ Беккер Н, Stenzl А, Wallwiener D, Циттель TT (2005). Недержание мочи и кала: междисциплинарный подход; с 89 таблицами . Берлин [ua]: Springer. п. 232. ISBN. 978-3540222255.
  70. ↑ O'Reilly T (8 июня 2017 г.). «Теперь Splinter Free: как маркетинг сломал табу» . CBC Radio One. Пиратское радио . Проверено 10 июня 2017 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : N39.3 - N39.4 , R32
  • МКБ - 9-СМ : 788,3
  • MeSH : D014549
  • ЗаболеванияDB : 6764
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 003142
  • eMedicine : med / 2781
  • Пациент Великобритания : недержание мочи
  • Недержание мочи в Curlie
  • Ориентированная на пациента информация от Европейской ассоциации урологов