Подход AcciMap представляет собой системный метод анализа происшествий , в частности, для анализа причин происшествий и инцидентов, происходящих в сложных социотехнических системах .
Первоначально этот подход был разработан Йенсом Расмуссеном [1] как часть стратегии упреждающего управления рисками , но его основное применение было в качестве инструмента анализа аварий.
Этот подход не зависит от предметной области и использовался для анализа несчастных случаев в ряде отраслей, включая авиацию, [2] [3] оборону, [4] нефть и газ, [5] здравоохранение, [6] [7] риски. управление, охрана правопорядка [8] , общественное здравоохранение и железнодорожный транспорт. [9] Метод используется для анализа факторов, способствующих авариям на всех уровнях системы, а также может быть использован для формулирования рекомендаций по безопасности.
Подход AcciMap полезен для выявления того, как факторы в различных частях системы способствовали аварии, и для организации этих факторов в логической причинно-следственной диаграмме, которая иллюстрирует, как они в сочетании привели к этому событию. [10]Этот метод также способствует системному взгляду на причины несчастных случаев, поскольку диаграмма AcciMap выходит далеко за рамки самых непосредственных причин события, чтобы выявить весь спектр факторов более высокого уровня, которые способствовали исходу (или не смогли предотвратить его возникновение). Таким образом, это помогает аналитикам понять, как и почему произошла авария, и предотвращает непропорциональное сосредоточение внимания на непосредственных причинах (таких как ошибки, допущенные работниками на передовой), поскольку также выявляются факторы, которые спровоцировали или допустили эти факторы. Таким образом, такой подход помогает избежать обвинения лиц, находящихся на переднем крае, в несчастных случаях и оставить без внимания факторы, которые способствовали их поведению. [3]При расширении для рассмотрения содействующих факторов на государственном, регулирующем и общественном уровнях этот подход также позволяет фиксировать и учитывать способствующие факторы высокого уровня, которые обычно исключаются из анализа аварий, разработанного с использованием других методов.
Подход AcciMap предполагает построение многоуровневой причинно-следственной диаграммы, в которой различные причины аварии расположены в соответствии с их причинной удаленностью от результата (изображенного в нижней части диаграммы). Самые непосредственные причины показаны в нижних частях диаграммы, а более отдаленные причины показаны на более высоких уровнях, так что моделируется весь спектр факторов, которые способствовали событию. [3]
Точный формат диаграммы варьируется в зависимости от цели анализа, но нижние уровни обычно представляют собой непосредственные предшественники события, относящиеся к деятельности рабочих и к физическим событиям, процессам и условиям, которые способствовали получению результата. Следующие самые высокие уровни обычно представляют факторы уровня компании и организации. Самые высокие уровни обычно включают причинные факторы на государственном или общественном уровне, которые являются внешними по отношению к организациям, участвующим в событии. Таким образом, объединение множества сопутствующих факторов и их взаимосвязей в единую логическую диаграмму помогает аналитикам понять, как и почему произошло событие, и выявить проблемные области, которые можно решить для повышения безопасности системы. [11]