Из Википедии, бесплатной энциклопедии
  (Перенаправлено из пункта обслуживания )
Перейти к навигации Перейти к поиску

Клинический пункт оказания помощи ( POC ) - это момент времени, когда врачи предоставляют медицинские продукты и услуги пациентам во время оказания помощи. [1]

Клиническая документация [ править ]

Клиническая документация - это запись критического мышления и суждений медицинского работника , способствующая согласованности и эффективному общению между клиницистами. [2]

Документация, выполняемая в момент обращения за медицинской помощью, может вестись в бумажном или электронном формате. Этот процесс направлен на сбор медицинской информации, относящейся к медицинским потребностям пациента. Медицинская карта пациента - это юридический документ, который содержит подробную информацию об уходе за пациентом и его прогрессе. [3] Типы информации, собираемой во время документирования медицинского пункта, включают действия, предпринятые клиническим персоналом, включая врачей и медсестер, а также потребности пациента в медицинском обслуживании, цели, диагноз и тип лечения, полученного им от медицинских работников. [4]

Такая документация предоставляет доказательства относительно безопасного, эффективного и этичного ухода и намекает на подотчетность медицинских учреждений и специалистов. Кроме того, точные документы обеспечивают прочную основу для проведения анализа надлежащего качества медицинской помощи, который может способствовать лучшим результатам в отношении здоровья пациентов. [5] Таким образом, независимо от формата, используемого для сбора информации о медицинском пункте, эти документы необходимы для обеспечения безопасного здравоохранения. Кроме того, важно отметить, что электронные форматы документации медицинских пунктов предназначены не для замены существующего клинического процесса, а для улучшения текущего процесса документирования медицинских пунктов.

Традиционный подход [ править ]

Одна из основных обязанностей медсестер в медицинских учреждениях - передавать информацию о потребностях пациента и лечении другим медицинским работникам. [6] Традиционно это делалось устно. Однако сегодня информационные технологии вошли в систему здравоохранения, и вербальная передача информации устарела. [7] За последние несколько десятилетий медсестры стали свидетелями перехода к более независимой практике с четкими знаниями о сестринском уходе. [8] Обязанность предоставлять документацию по месту оказания медицинской помощи не только относится к выполненным вмешательствам, медицинским и сестринским, но также влияет на процесс принятия решений; объяснение, почему медсестра предложила определенное действие.[8] Основным преимуществом документации по месту оказания медицинской помощи является развитие структурированной коммуникации между медицинскими работниками для обеспечения непрерывности оказания помощи пациентам. [9] Без структурированного плана ухода, которому строго следуют, уход имеет тенденцию становиться фрагментарным. [9]

Электронная документация [ править ]

Документация по месту оказания помощи (POC) - это способность клиницистов документировать клиническую информацию, взаимодействуя с пациентами и оказывая им помощь. [10] Все более широкое внедрение электронных медицинских карт (EHR) в медицинских учреждениях и на практике создает потребность в электронной документации для POC с использованием различных медицинских устройств. [11] POC-документация предназначена для оказания помощи клиницистам, сводя к минимуму время, затрачиваемое на документацию, и максимизируя время для ухода за пациентами. [12] Тип используемых медицинских устройств важен для обеспечения того, чтобы документация могла быть эффективно интегрирована в клинический рабочий процесс конкретной клинической среды. [13]

Устройства [ править ]

Мобильные технологии , такие как персональные цифровые помощники (PDA), портативные компьютеры и таблетки позволяют документации на момент ухода. Выбор мобильной вычислительной платформы зависит от количества и сложности данных. [14] Чтобы гарантировать успешное внедрение, важно изучить сильные и слабые стороны каждого устройства. Планшеты более функциональны для ввода больших объемов и сложных данных, их отдают предпочтение размеру экрана и способности выполнять более сложные функции. [14] [15] [16] КПК более функциональны при небольшом объеме и простом вводе данных и предпочтительнее из-за их легкости, портативности и длительного времени автономной работы. [14]

Электронная медицинская карта [ править ]

Электронные медицинские записи (EMR) содержит текущую и прошлую историю болезни пациента. Типы информации, содержащейся в этом документе, включают историю болезни пациента, аллергию на лекарства, статус иммунизации, изображения лабораторных и диагностических тестов, показатели жизнедеятельности и демографические данные пациента. [17] Этот тип электронной документации позволяет поставщикам медицинских услуг использовать инструменты поддержки принятия решений, основанные на фактических данных, и обмениваться документами через Интернет. Кроме того, в EMR есть два типа программного обеспечения: программное обеспечение для управления практикой и клиническое программное обеспечение EMR. Следовательно, EMR может собирать как административные, так и клинические данные. [18]

Записи приказов компьютерного врача [ править ]

Компьютеризированный ввод заказов врач позволяет медицинским работникам для ввода медицинских инструкций и планов лечения для пациентов в момент ухода. CPOE также позволяет практикующим врачам использовать инструменты поддержки принятия решений для выявления ошибок в назначении лекарств и отмены нестандартных режимов приема лекарств, которые могут привести к летальному исходу. Более того, встроенные алгоритмы могут быть выбраны для людей определенного возраста и веса для дальнейшей поддержки взаимодействия в клинической точке оказания помощи. [19] В целом, такие системы сокращают количество ошибок из-за неразборчивого написания на бумаге и ошибок при расшифровке. [20]

Мобильные EMRs mHealth [ править ]

Мобильные устройства и планшеты обеспечивают доступ к электронной медицинской карте в процессе документирования медицинского пункта. [21] Мобильные технологии, такие как телефоны Android , iPhone , BlackBerrys и планшеты, оснащены сенсорными экранами, что еще больше упрощает их использование для врачей. Кроме того, мобильные приложения EMR поддерживают потребности переносимости рабочего процесса, благодаря чему врачи могут документировать информацию о пациенте у постели пациента. [22]

Преимущества [ править ]

Рабочий процесс [ править ]

Использование устройств документирования POC меняет клиническую практику, влияя на рабочие процессы и коммуникации. [23] [24] Например, благодаря наличию устройств для документирования POC медсестры могут избежать необходимости идти к своим рабочим столам и ждать, пока появится настольный компьютер. Они могут переходить от пациента к пациенту, полностью исключая этапы рабочего процесса. Кроме того, избегается дублирование задач, поскольку данные собираются непосредственно из конкретной встречи без необходимости транскрипции.

Безопасность [ править ]

Задержка между личным уходом за пациентом и клинической документацией может привести к искажению данных, что приведет к ошибкам в лечении. [10] Предоставление клиницистам возможности документировать клиническую информацию о том, когда и где оказывается помощь, обеспечивает точность и своевременность, что способствует повышению безопасности пациентов в динамичной и постоянно прерывающейся среде. [10] Документация по месту оказания медицинской помощи может уменьшить количество ошибок в различных клинических задачах, включая диагностику, назначение лекарств и прием лекарств. [25] [26]

Сотрудничество и общение [ править ]

Неэффективное общение между членами бригады по уходу за пациентами является основной причиной медицинских ошибок и других неблагоприятных событий . [27] Документация по месту оказания медицинской помощи способствует непрерывности оказания высококачественной помощи и улучшает взаимодействие между медсестрами и другими поставщиками медицинских услуг. Надлежащая документация по месту оказания медицинской помощи может оптимизировать поток информации между различными врачами и улучшить общение. Клиницисты могут не ходить на рабочее место и могут получить доступ к информации о пациенте у постели больного. Это также позволит своевременно вести документацию, что важно для предотвращения нежелательных явлений. [28]

Время медсестры и пациента [ править ]

Литература из различных исследований показывает, что примерно 25-50% смены медсестры тратится на документацию. [24] [28] Поскольку большая часть документации выполняется традиционным способом, то есть с использованием бумаги и ручки, включение устройства документирования POC потенциально может позволить на 25-50% больше времени находиться у постели больного. Использование распознавания речи и информации было изучено. [29] как способ поддержать медсестер в документации POC с обнадеживающими результатами: 5276 из 7277 тестовых слов были распознаны правильно, а извлечение информации дало F1 0,86 в категории для нерелевантного текста и макро-усредненное F1 0,70 по оставшимся 35 непустые категории формы передачи сестринского дела с нашими 101 тестовыми документами.

Недостатки [ править ]

Сложности [ править ]

Многочисленные системы документации пунктов обслуживания приводят к избыточности данных, несогласованности и неправильности построения диаграмм. [7] Некоторые электронные форматы повторяются и требуют много времени. [30] Более того, некоторые точки ухода документируют от одной обстановки к другой без стандартизированного шаблона, и нет никаких руководящих принципов для стандартов для документирования. [7] Недоступность также приводит к потере времени на поиск карт. [7] Все эти проблемы приводят к потере времени, увеличению затрат и неудобству при построении графиков. [7]Исследование, в котором использовались как качественные, так и количественные методы, подтвердило сложности в документации по месту оказания медицинской помощи. В исследовании также разделены эти сложности на три темы: нарушение документации; неполнота построения графиков; и несоответствующие графики. [7] В результате эти препятствия ограничивают компетентность, мотивацию и уверенность медсестер; неэффективные сестринские процедуры; и неадекватный сестринский аудит, надзор и повышение квалификации персонала. [7]

Конфиденциальность и безопасность [ править ]

Изучая использование любого типа технологии в здравоохранении, важно помнить, что технология хранит личную личную медицинскую информацию. Таким образом, необходимо принять меры безопасности, чтобы свести к минимуму риск нарушения конфиденциальности и конфиденциальности пациентов . В зависимости от страны, в которой вы живете, важно обеспечить соблюдение законодательных норм. По словам Коллиера в 2012 году, количество нарушений конфиденциальности и конфиденциальности растет, в основном, из-за отсутствия соответствующей технологии шифрования. [31] Для успешного внедрения любых медицинских технологий жизненно важно обеспечить использование адекватных мер безопасности, таких как надежная технология шифрования.

Страны [ править ]

Канада [ править ]

Онтарио

В Онтарио особенно мало распространено электронных форматов документации медицинских пунктов. Следовательно, руководители провинций, такие как eHealth Ontario и Ontario MD, предоставляют финансовую и техническую помощь в поддержке электронной документации медицинских пунктов через EMR. [32] Кроме того, в настоящее время более шести миллионов жителей Онтарио имеют EMR; однако к 2012 году ожидается, что это число увеличится до 10 миллионов граждан. Наконец, продолжаются усилия по внедрению диаграмм с информацией о пациентах в электронном формате для повышения качества услуг клинических пунктов оказания медицинской помощи [33]

См. Также [ править ]

  • Внедрение электронных медицинских записей в больницах США
  • Личная медицинская карта
  • Тестирование в месте оказания медицинской помощи

Ссылки [ править ]

  1. ^ Информация в пункте оказания помощи: ответы на клинические вопросы. Эбелл, Марк. «Американский совет по семейной практике». Университет штата Мичиган, 1999, 12 (3), 225-235.
  2. ^ МАРШ. (2006). Клиническая документация - Наведение в доме. Консультации по вопросам рисков Marsh. Получено с https://www.usask.ca/nursing/docs/news/HC_Clinical_Documentation.pdf.
  3. ^ Руководство по документации для зарегистрированных медсестер. Колледж и ассоциация зарегистрированных медсестер Альберты. 2006. http://www.nurses.ab.ca/carnaadmin/uploads/documentation%20for%20registered%20nurses.pdf Архивировано 24 апреля 2012 г. на Wayback Machine .
  4. ^ Документация, пересмотренная в 2008 году. Колледж медсестер Онтарио. 2008. http://www.cno.org/Global/docs/prac/41001_documentation.pdf Архивировано 13 сентября 2012 г. на Wayback Machine .
  5. ^ Кинан, М., Yakel, Е., Tschannen Д., & Мандевиль, М. (2008). Безопасность и качество пациентов: Справочник для медсестер, основанный на фактических данных. [Электронная версия]. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
  6. Перейти ↑ Caruso EM (2007). «Эволюция прикроватного отчета от медсестры к медсестре в кардиологическом отделении». Медсург Сестринское дело . 16 (1): 17–22. PMID  17441625 .
  7. ^ a b c d e f g Cheevakasemsook A .; Chapman Y .; Фрэнсис К .; Дэвис К. (2006). «Изучение сложностей сестринской документации». Международный журнал сестринской практики . 12 (6): 366–74. DOI : 10.1111 / j.1440-172X.2006.00596.x . PMID 17176310 . 
  8. ^ a b Hellesø R .; Руланд CM (2001). «Разработка модуля сестринской документации, интегрированной в электронную карту пациента». Журнал клинического сестринского дела . 10 (6): 799–805. DOI : 10.1046 / j.1365-2702.2001.00557.x . PMID 11822852 . 
  9. ^ a b Wu M.-W .; Ли Т.-Т .; Цай Т.-К .; Лин К.-С .; Huang C.-Y .; Миллс МЭ (2012). «Оценка системы отчетов мобильной смены по качеству медсестринской документации». Компьютеры, информатика, уход . 00 (2): 85–93. DOI : 10.1097 / NXN.0b013e318266cac3 . PMID 22990575 . S2CID 24253862 .  
  10. ^ a b c Kohle-Ersher A .; Чаттерджи П .; Osmanbeyoglu HU; Hochheiser H .; Бартос К. (2012). «Оценка препятствий на пути к документации по месту оказания медицинской помощи медперсоналу». Компьютеры, информатика, уход . 30 (3): 126–33. DOI : 10.1097 / NCN.0b013e3182343f14 . PMID 22024972 . S2CID 27823118 .  
  11. ^ Карлсон Э .; Catrambone C .; Одер К .; Науседа S .; Fogg L .; Garcia B .; Браун FM; и другие. (2010). «Технологии на месте оказания помощи при прикроватной документации». Журнал сестринского дела . 40 (9): 360–5. DOI : 10.1097 / NNA.0b013e3181ee4248 . PMID 20798618 . S2CID 37694508 .  
  12. ^ Ли Т.-Т. (2007). «Восприятие пациентами использования КПК у постели больного». Компьютеры, информатика, уход . 25 (2): 106–11. DOI : 10.1097 / 01.NCN.0000263980.31178.bd . PMID 17356332 . S2CID 7693151 .  
  13. ^ Смит К .; Smith V .; Кругман М .; Оман К. (2005). «Оценка воздействия компьютеризированной клинической документации». Компьютеры, информатика, уход . 23 (3): 132–8. DOI : 10.1097 / 00024665-200505000-00008 . PMID 15900170 . S2CID 2514906 .  
  14. ^ а б в Сильви GM; Macri JM; Ли ПП; Лобач Д.Ф. (2005). «Прямое сравнение планшетного компьютера и персонального цифрового помощника для документации в местах оказания помощи офтальмологам» . Материалы ежегодного симпозиума AMIA . 2005 : 689–693. PMC 1560810 . PMID 16779128 .  
  15. ^ Кесада-Гонсалес, Даниэль; Меркочи, Арбен (2018). «Устройства на основе наноматериалов для диагностических приложений в местах оказания медицинской помощи» . Обзоры химического общества . 47 (13): 4697–4709. DOI : 10.1039 / C7CS00837F . ISSN 0306-0012 . PMID 29770813 .  
  16. ^ Кесада-Гонсалес, Даниэль; Меркочи, Арбен (июнь 2017 г.). «Биосенсинг на основе мобильного телефона: новая« диагностическая и коммуникационная »технология» . Биосенсоры и биоэлектроника . 92 : 549–562. DOI : 10.1016 / j.bios.2016.10.062 . ISSN 0956-5663 . PMID 27836593 .  
  17. ^ Национальные институты здоровья. (2006). Обзор электронных медицинских карт. Национальные институты здоровья. Получено с http://www.ncrr.nih.gov/publications/informatics/ehr.pdf Архивировано 4 апреля 2012 г. на Wayback Machine.
  18. ^ Батлера, Е. С. & Lathram, CJ (2005). Электронные медицинские записи: будущее уже наступило. Получено с http://www.aameda.org/MemberServices/Exec/Articles/fall05/Electronic_Medical_Records.pdf. Архивировано 26 апреля 2012 г. на Wayback Machine.
  19. ^ Сантелл, JP (2004). Ошибки, связанные с компьютером: что должен знать каждый фармацевт. Центр Фармакопеи США. Получено из «Архивной копии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 20 ноября 2008 года . Проверено 20 июня 2006 . CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
  20. ^ Балдауф-Sobez В., Бергстрома М., К. Майснер, Ахмад А., Haggstrom М. (2003). «Как компетентный ввод заказа врача Сименс помогает предотвратить человеческую ошибку». Электромедика . 71 (1).CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  21. ^ Hauser SE, Demner-Fushman Д., Jacobs JL, Хамфри С.М., Форд Г., Thoma GR (2007). «Использование беспроводных карманных компьютеров для поиска информации в месте оказания помощи: оценка клиницистов. [Электронная версия]» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 14 (6): 807–15. DOI : 10.1197 / jamia.M2424 . PMC 2213482 . PMID 17712085 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  22. ^ Skov MB, Hoegh RT (2006). «Поддержка доступа к информации в больничной палате с помощью контекстно-зависимой мобильной электронной карты пациента. [Электронная версия]». Персональные и повсеместные вычисления . 10 (4): 205–214. DOI : 10.1007 / s00779-005-0049-0 . S2CID 34087386 . 
  23. ^ Кортни KL; Demiris G .; Александр ГЛ (2005). "Информационные технологии". Ежеквартально . 29 (4): 315–322. DOI : 10.1097 / 00006216-200510000-00005 . PMID 16260995 . S2CID 29697269 .  
  24. ^ а б Даффи WJ; Харащ М .; Хонгян Д. (2010). «Влияние документации пункта оказания медицинской помощи на медсестру-пациента». 34 (1). Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  25. ^ Schiff GD; Бейтс DW (2010). «Может ли электронная клиническая документация помочь предотвратить диагностические ошибки?». Медицинский журнал Новой Англии . 362 (12): 1066–9. DOI : 10.1056 / NEJMp0911734 . PMID 20335582 . 
  26. Перейти ↑ Briggs B (2004). «Обеспечение безопасности пациентов для ИТ-планов пунктов оказания медицинской помощи». Управление данными о здоровье . 12 (10): 56. PMID 15536825 . 
  27. ^ Mendoca EA; Chen ES; Стетсон П.Д .; McKnight LK; Lei J .; Чимино Дж. Дж. (2004). «Подход к мобильной информации и связи для здравоохранения». Международный журнал медицинской информатики . 73 (7–8): 631–638. DOI : 10.1016 / j.ijmedinf.2004.04.013 . PMID 15246044 . 
  28. ^ а б Йунг М.С.; Лапинский С.Е .; Granton JD; Доран DM; Cafazzo JA (2012). «Изучение рабочего процесса по документации основных показателей жизнедеятельности медсестер: препятствия и возможности в отделениях общей внутренней медицины». Журнал клинического сестринского дела . 21 (7–8): 975–982. DOI : 10.1111 / j.1365-2702.2011.03937.x . PMID 22243491 . 
  29. ^ Suominen H .; Чжоу Л .; Hanlen L .; Ферраро Г. (2015). «Сравнительный анализ клинического распознавания речи и извлечения информации: новые данные, методы и оценки» . JMIR Медицинская информатика . 3 (2): e19. DOI : 10.2196 / medinform.4321 . PMC 4427705 . PMID 25917752 .  
  30. ^ Whittaker A .; Aufdenkamp M .; Тинли С. (2009). «Препятствия и способствующие электронный документооборот в сельской больнице». Журнал сестринской стипендии . 41 (3): 293–300. DOI : 10.1111 / j.1547-5069.2009.01278.x . PMID 19723278 . 
  31. Перейти ↑ Collier R (2012). «Рост нарушений конфиденциальности в области медицины» . Журнал Канадской медицинской ассоциации . 184 (4): E215-6. DOI : 10.1503 / cmaj.109-4116 . PMC 3291691 . PMID 22311942 .  
  32. ^ Дермер М., Морган М. (2010). «Заверение первичной медицинской карты электронной медицинской карты» (PDF) . Журнал управления информатикой здравоохранения . 24 (3). Архивировано из оригинального (PDF) 26 апреля 2012 года . Проверено 23 ноября 2011 .
  33. ^ Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода (MOHLTC). (2011). Движение вперед с электронными записями здоровья. MOHLTC. Получено 21 ноября 2011 г. http://www.health.gov.on.ca/en/news/bulletin/2011/nb_20110706_1.aspx .