Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Клинический пункт оказания помощи ( POC ) - это момент времени, когда врачи предоставляют медицинские продукты и услуги пациентам во время оказания помощи. [1]

Клиническая документация [ править ]

Клиническая документация - это запись критического мышления и суждений специалиста здравоохранения , способствующая согласованности и эффективному общению между клиницистами. [2]

Документация, выполняемая во время оказания медицинской помощи, может вестись в бумажном или электронном формате. Этот процесс направлен на сбор медицинской информации, относящейся к медицинским потребностям пациента. Медицинская карта пациента - это юридический документ, который содержит подробную информацию об уходе за пациентом и его прогрессе. [3] Типы информации, собираемой во время документирования медицинского пункта, включают действия, предпринятые клиническим персоналом, включая врачей и медсестер, а также потребности пациента в медицинском обслуживании, цели, диагноз и тип ухода, полученного им от поставщиков медицинских услуг. [4]

Такая документация предоставляет доказательства относительно безопасного, эффективного и этичного ухода и намекает на подотчетность медицинских учреждений и специалистов. Кроме того, точные документы обеспечивают прочную основу для проведения анализа надлежащего качества медицинской помощи, который может способствовать лучшим результатам для здоровья пациентов. [5] Таким образом, независимо от формата, используемого для сбора информации о клинических пунктах оказания медицинской помощи, эти документы необходимы для обеспечения безопасного медицинского обслуживания. Кроме того, важно отметить, что электронные форматы документации по месту оказания медицинской помощи предназначены не для замены существующего клинического процесса, а для улучшения процесса документации текущего места оказания медицинской помощи.

Традиционный подход [ править ]

Одна из основных обязанностей медсестер в медицинских учреждениях - передавать информацию о потребностях пациента и лечении другим медицинским работникам. [6] Традиционно это делалось устно. Однако сегодня информационные технологии вошли в систему здравоохранения, и вербальная передача информации устарела. [7] За последние несколько десятилетий медсестры стали свидетелями перехода к более независимой практике с четким знанием сестринского ухода. [8] Обязанность предоставлять документацию по месту оказания медицинской помощи не только относится к выполненным вмешательствам, медицинским и сестринским, но также влияет на процесс принятия решений; объяснение, почему медсестра предложила определенное действие.[8] Основным преимуществом документации по месту оказания медицинской помощи является развитие структурированной коммуникации между медицинскими работниками для обеспечения непрерывности оказания помощи пациентам. [9] Без структурированного плана ухода, которому строго следуют, уход имеет тенденцию становиться фрагментарным. [9]

Электронная документация [ править ]

Документация по месту оказания помощи (POC) - это способность клиницистов документировать клиническую информацию, взаимодействуя с пациентами и оказывая им помощь. [10] Все более широкое внедрение электронных медицинских карт (EHR) в медицинских учреждениях и на практике создает потребность в электронной документации для POC с использованием различных медицинских устройств. [11] POC-документация предназначена для оказания помощи клиницистам, сводя к минимуму время, затрачиваемое на документацию, и максимизируя время для ухода за пациентами. [12] Тип используемых медицинских устройств важен для обеспечения того, чтобы документация могла быть эффективно интегрирована в клинический рабочий процесс конкретной клинической среды. [13]

Устройства [ править ]

Мобильные технологии , такие как персональные цифровые помощники (PDA), портативные компьютеры и таблетки позволяют документации на момент ухода. Выбор мобильной вычислительной платформы зависит от количества и сложности данных. [14] Чтобы гарантировать успешное внедрение, важно изучить сильные и слабые стороны каждого устройства. Планшеты более функциональны для ввода больших объемов и сложных данных, их отдают предпочтение размеру экрана и способности выполнять более сложные функции. [14] [15] [16] КПК более функциональны при небольшом объеме и простом вводе данных и предпочтительнее из-за их легкости, портативности и длительного времени автономной работы. [14]

Электронная медицинская карта [ править ]

Электронные медицинские записи (EMR) содержит текущую и прошлую историю болезни пациента. Типы информации, содержащейся в этом документе, включают историю болезни пациента, аллергию на лекарства, статус иммунизации, изображения лабораторных и диагностических тестов, показатели жизнедеятельности и демографические данные пациента. [17] Этот тип электронной документации позволяет поставщикам медицинских услуг использовать инструменты поддержки принятия решений, основанные на фактических данных, и обмениваться документами через Интернет. Кроме того, в EMR есть два типа программного обеспечения: программное обеспечение для управления практикой и клиническое программное обеспечение EMR. Следовательно, EMR может собирать как административные, так и клинические данные. [18]

Записи приказов компьютерного врача [ править ]

Компьютеризированный ввод заказов врач позволяет медицинским работникам для ввода медицинских инструкций и планов лечения для пациентов в момент ухода. CPOE также позволяет практикующим врачам использовать инструменты поддержки принятия решений для выявления ошибок в назначении лекарств и отмены нестандартных режимов приема лекарств, которые могут привести к летальному исходу. Более того, встроенные алгоритмы могут быть выбраны для людей определенного возраста и веса для дальнейшей поддержки взаимодействия в клинической точке оказания помощи. [19] В целом, такие системы сокращают количество ошибок из-за неразборчивого написания на бумаге и ошибок при расшифровке. [20]

Мобильные EMRs mHealth [ править ]

Мобильные устройства и планшеты обеспечивают доступ к электронной медицинской карте в процессе документирования медицинского пункта. [21] Мобильные технологии, такие как телефоны Android , iPhone , BlackBerrys и планшеты, оснащены сенсорными экранами, что еще больше упрощает их использование для врачей. Кроме того, мобильные приложения EMR поддерживают потребности переносимости рабочего процесса, благодаря чему врачи могут документировать информацию о пациенте у постели пациента. [22]

Преимущества [ править ]

Рабочий процесс [ править ]

Использование устройств документирования POC меняет клиническую практику, влияя на рабочие процессы и коммуникации. [23] [24] Например, благодаря наличию устройств для документирования POC медсестры могут избежать необходимости идти к своим рабочим столам и ждать, пока появится настольный компьютер. Они могут переходить от пациента к пациенту, полностью исключая этапы рабочего процесса. Кроме того, избегается дублирование задач, поскольку данные собираются непосредственно из конкретной встречи без необходимости транскрипции.

Безопасность [ править ]

Задержка между личным уходом за пациентом и клинической документацией может привести к искажению данных, что приведет к ошибкам в лечении. [10] Предоставление клиницистам возможности документировать клиническую информацию о том, когда и где оказывается медицинская помощь, обеспечивает точность и своевременность, что способствует повышению безопасности пациентов в динамичной и постоянно прерывающейся среде. [10] Документация по месту оказания медицинской помощи может уменьшить количество ошибок в различных клинических задачах, включая диагностику, назначение лекарств и прием лекарств. [25] [26]

Сотрудничество и общение [ править ]

Неэффективное общение между членами бригады по уходу за пациентами является основной причиной врачебных ошибок и других неблагоприятных событий . [27] Документация по месту оказания медицинской помощи способствует непрерывности оказания высококачественной помощи и улучшает взаимодействие между медсестрами и другими поставщиками медицинских услуг. Надлежащая документация по месту оказания медицинской помощи может оптимизировать поток информации между различными врачами и улучшить общение. Клиницисты могут не ходить на рабочее место и могут получить доступ к информации о пациенте у постели больного. Это также позволит своевременно вести документацию, что важно для предотвращения нежелательных явлений. [28]

Время медсестры и пациента [ править ]

Литература из различных исследований показывает, что примерно 25-50% смены медсестры тратится на документацию. [24] [28] Поскольку большая часть документации выполняется традиционным способом, то есть с использованием бумаги и ручки, включение устройства документирования POC потенциально может позволить на 25-50% больше времени находиться у постели больного. Использование распознавания речи и информации было изучено. [29] как способ поддержать медсестер в документации POC с обнадеживающими результатами: 5276 из 7277 тестовых слов были распознаны правильно, а извлечение информации дало F1 0,86 в категории для нерелевантного текста и макро-усредненное F1 0,70 по оставшимся 35 непустые категории формы передачи сестринского дела с нашими 101 тестовыми документами.

Недостатки [ править ]

Сложности [ править ]

Многочисленные системы документации пунктов обслуживания приводят к избыточности данных, несогласованности и неправильности построения диаграмм. [7] Некоторые электронные форматы повторяются и требуют много времени. [30] Более того, некоторые точки ухода документируют от одной обстановки к другой без стандартизированного шаблона, и нет никаких руководящих принципов для стандартов для документирования. [7] Недоступность также приводит к потере времени на поиск карт. [7] Все эти проблемы приводят к потере времени, увеличению затрат и неудобству при построении графиков. [7]Исследование, в котором использовались как качественные, так и количественные методы, подтвердило сложности в документации по месту оказания медицинской помощи. В исследовании также разделены эти сложности на три темы: нарушение документации; неполнота построения графиков; и несоответствующие графики. [7] В результате эти препятствия ограничивают компетентность, мотивацию и уверенность медсестер; неэффективные сестринские процедуры; и неадекватный сестринский аудит, надзор и повышение квалификации персонала. [7]

Конфиденциальность и безопасность [ править ]

Изучая использование любого типа технологии в здравоохранении, важно помнить, что технология хранит личную личную медицинскую информацию. Таким образом, необходимо принять меры безопасности, чтобы свести к минимуму риск нарушения конфиденциальности и конфиденциальности пациентов . В зависимости от страны, в которой вы живете, важно обеспечить соблюдение законодательных норм. По словам Коллиера в 2012 году, количество нарушений конфиденциальности и конфиденциальности растет, в основном, из-за отсутствия соответствующей технологии шифрования. [31] Для успешного внедрения любых медицинских технологий жизненно важно обеспечить использование адекватных мер безопасности, таких как надежная технология шифрования.

Страны [ править ]

Канада [ править ]

Онтарио

В Онтарио особенно мало распространено электронных форматов документации медицинских пунктов. Следовательно, руководители провинций, такие как eHealth Ontario и Ontario MD, предоставляют финансовую и техническую помощь в поддержке электронной документации медицинских пунктов через EMR. [32] Кроме того, в настоящее время более шести миллионов жителей Онтарио имеют EMR; однако к 2012 году ожидается, что это число увеличится до 10 миллионов граждан. Наконец, продолжаются усилия по внедрению диаграмм с информацией о пациентах в электронном формате для повышения качества услуг клинических пунктов оказания медицинской помощи [33]

См. Также [ править ]

  • Внедрение электронных медицинских записей в больницах США
  • Личная медицинская карта
  • Тестирование в месте оказания медицинской помощи

Ссылки [ править ]

  1. ^ Информация в пункте оказания помощи: ответы на клинические вопросы. Эбелл, Марк. «Американский совет по семейной практике». Университет штата Мичиган, 1999, 12 (3), 225-235.
  2. ^ МАРШ. (2006). Клиническая документация - Наведение в доме. Консультации по вопросам рисков Marsh. Получено с https://www.usask.ca/nursing/docs/news/HC_Clinical_Documentation.pdf.
  3. ^ Руководство по документации для зарегистрированных медсестер. Колледж и ассоциация зарегистрированных медсестер Альберты. 2006. http://www.nurses.ab.ca/carnaadmin/uploads/documentation%20for%20registered%20nurses.pdf Архивировано 24 апреля 2012 г. на Wayback Machine .
  4. ^ Документация, пересмотренная в 2008 году. Колледж медсестер Онтарио. 2008. http://www.cno.org/Global/docs/prac/41001_documentation.pdf Архивировано 13 сентября 2012 г. на Wayback Machine .
  5. ^ Кинан, М., Yakel, Е., Tschannen Д., & Мандевиль, М. (2008). Безопасность и качество пациентов: Справочник для медсестер, основанный на фактических данных. [Электронная версия]. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
  6. Перейти ↑ Caruso EM (2007). «Эволюция прикроватного отчета от медсестры к медсестре в кардиологическом отделении». Медсург Сестринское дело . 16 (1): 17–22. PMID  17441625 .
  7. ^ a b c d e f g Cheevakasemsook A .; Chapman Y .; Фрэнсис К .; Дэвис К. (2006). «Изучение сложностей сестринской документации». Международный журнал сестринской практики . 12 (6): 366–74. DOI : 10.1111 / j.1440-172X.2006.00596.x . PMID 17176310 . 
  8. ^ a b Hellesø R .; Руланд CM (2001). «Разработка модуля сестринской документации, интегрированной в электронную карту пациента». Журнал клинического сестринского дела . 10 (6): 799–805. DOI : 10.1046 / j.1365-2702.2001.00557.x . PMID 11822852 . 
  9. ^ a b Wu M.-W .; Ли Т.-Т .; Цай Т.-К .; Лин К.-С .; Huang C.-Y .; Миллс МЭ (2012). «Оценка системы отчетов мобильной смены по качеству медсестринской документации». Компьютеры, информатика, уход . 00 (2): 85–93. DOI : 10.1097 / NXN.0b013e318266cac3 . PMID 22990575 . S2CID 24253862 .  
  10. ^ a b c Kohle-Ersher A .; Чаттерджи П .; Osmanbeyoglu HU; Hochheiser H .; Бартос К. (2012). «Оценка препятствий на пути к документации по месту оказания медицинской помощи для медперсонала». Компьютеры, информатика, уход . 30 (3): 126–33. DOI : 10.1097 / NCN.0b013e3182343f14 . PMID 22024972 . S2CID 27823118 .  
  11. ^ Карлсон Э .; Catrambone C .; Одер К .; Науседа S .; Fogg L .; Garcia B .; Браун FM; и другие. (2010). «Технология обслуживания пациентов поддерживает прикроватную документацию». Журнал сестринского дела . 40 (9): 360–5. DOI : 10.1097 / NNA.0b013e3181ee4248 . PMID 20798618 . S2CID 37694508 .  
  12. ^ Ли Т.-Т. (2007). "Восприятие пациентами использования КПК у постели больного". Компьютеры, информатика, уход . 25 (2): 106–11. DOI : 10.1097 / 01.NCN.0000263980.31178.bd . PMID 17356332 . S2CID 7693151 .  
  13. ^ Смит К .; Smith V .; Кругман М .; Оман К. (2005). «Оценка воздействия компьютеризированной клинической документации». Компьютеры, информатика, уход . 23 (3): 132–8. DOI : 10.1097 / 00024665-200505000-00008 . PMID 15900170 . S2CID 2514906 .  
  14. ^ а б в Сильви GM; Macri JM; Ли ПП; Лобач Д.Ф. (2005). «Прямое сравнение планшетного компьютера и персонального цифрового помощника для документации в местах оказания помощи офтальмологам» . Материалы ежегодного симпозиума AMIA . 2005 : 689–693. PMC 1560810 . PMID 16779128 .  
  15. ^ Кесада-Гонсалес, Даниэль; Меркочи, Арбен (2018). «Устройства на основе наноматериалов для диагностических приложений в местах оказания медицинской помощи» . Обзоры химического общества . 47 (13): 4697–4709. DOI : 10.1039 / C7CS00837F . ISSN 0306-0012 . PMID 29770813 .  
  16. ^ Кесада-Гонсалес, Даниэль; Меркочи, Арбен (июнь 2017 г.). «Биосенсинг на основе мобильного телефона: новая технология диагностики и связи» . Биосенсоры и биоэлектроника . 92 : 549–562. DOI : 10.1016 / j.bios.2016.10.062 . ISSN 0956-5663 . PMID 27836593 .  
  17. ^ Национальные институты здоровья. (2006). Обзор электронных медицинских карт. Национальные институты здоровья. Получено с http://www.ncrr.nih.gov/publications/informatics/ehr.pdf Архивировано 4 апреля 2012 г. на Wayback Machine.
  18. ^ Батлера, Е. С. & Lathram, CJ (2005). Электронные медицинские карты: будущее уже наступило. Получено с http://www.aameda.org/MemberServices/Exec/Articles/fall05/Electronic_Medical_Records.pdf Архивировано 26 апреля 2012 г. на Wayback Machine.
  19. ^ Сантелл, JP (2004). Ошибки, связанные с компьютером: что должен знать каждый фармацевт. Центр Фармакопеи США. Получено из «Архивной копии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 20 ноября 2008 года . Проверено 20 июня 2006 . CS1 maint: archived copy as title (link)
  20. ^ Балдауф-Sobez В., Бергстрома М., К. Майснер, Ахмад А., Haggstrom М. (2003). «Как компетентный ввод заказа врача Сименс помогает предотвратить человеческую ошибку». Электромедика . 71 (1).CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  21. ^ Hauser SE, Demner-Fushman Д., Jacobs JL, Хамфри С.М., Форд Г., Thoma GR (2007). «Использование беспроводных карманных компьютеров для поиска информации в месте оказания помощи: оценка клиницистов. [Электронная версия]» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 14 (6): 807–15. DOI : 10.1197 / jamia.M2424 . PMC 2213482 . PMID 17712085 .  CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  22. ^ Skov MB, Hoegh RT (2006). «Поддержка доступа к информации в больничной палате с помощью контекстно-зависимой мобильной электронной карты пациента. [Электронная версия]». Персональные и повсеместные вычисления . 10 (4): 205–214. DOI : 10.1007 / s00779-005-0049-0 . S2CID 34087386 . 
  23. ^ Кортни KL; Demiris G .; Александр ГЛ (2005). "Информационные технологии". Медсестринское управление Ежеквартально . 29 (4): 315–322. DOI : 10.1097 / 00006216-200510000-00005 . PMID 16260995 . S2CID 29697269 .  
  24. ^ а б Даффи WJ; Харащ М .; Хонгян Д. (2010). «Влияние документации пункта оказания медицинской помощи на медсестру-пациента». 34 (1). Cite journal requires |journal= (help)
  25. ^ Schiff GD; Бейтс DW (2010). «Может ли электронная клиническая документация помочь предотвратить диагностические ошибки?». Медицинский журнал Новой Англии . 362 (12): 1066–9. DOI : 10.1056 / NEJMp0911734 . PMID 20335582 . 
  26. Перейти ↑ Briggs B (2004). «Обеспечение безопасности пациентов для ИТ-планов пунктов оказания медицинской помощи». Управление данными о здоровье . 12 (10): 56. PMID 15536825 . 
  27. ^ Mendoca EA; Chen ES; Стетсон П.Д .; McKnight LK; Lei J .; Чимино Дж. Дж. (2004). «Подход к мобильной информации и связи для здравоохранения». Международный журнал медицинской информатики . 73 (7–8): 631–638. DOI : 10.1016 / j.ijmedinf.2004.04.013 . PMID 15246044 . 
  28. ^ а б Йунг М.С.; Лапинский С.Е .; Granton JD; Доран DM; Cafazzo JA (2012). «Изучение рабочего процесса документации по основным показателям жизнедеятельности медсестер: препятствия и возможности в отделениях общей внутренней медицины». Журнал клинического сестринского дела . 21 (7–8): 975–982. DOI : 10.1111 / j.1365-2702.2011.03937.x . PMID 22243491 . 
  29. ^ Suominen H .; Чжоу Л .; Hanlen L .; Ферраро Г. (2015). «Сравнительный анализ клинического распознавания речи и извлечения информации: новые данные, методы и оценки» . JMIR Медицинская информатика . 3 (2): e19. DOI : 10.2196 / medinform.4321 . PMC 4427705 . PMID 25917752 .  
  30. ^ Whittaker A .; Aufdenkamp M .; Тинли С. (2009). «Препятствия и способствующие электронный документооборот в сельской больнице». Журнал сестринской стипендии . 41 (3): 293–300. DOI : 10.1111 / j.1547-5069.2009.01278.x . PMID 19723278 . 
  31. Перейти ↑ Collier R (2012). «Рост нарушений конфиденциальности в области медицины» . Журнал Канадской медицинской ассоциации . 184 (4): E215-6. DOI : 10.1503 / cmaj.109-4116 . PMC 3291691 . PMID 22311942 .  
  32. ^ Дермер М., Морган М. (2010). «Заверение первичной медицинской карты электронной медицинской карты» (PDF) . Журнал управления информатикой здравоохранения . 24 (3). Архивировано из оригинального (PDF) 26 апреля 2012 года . Проверено 23 ноября 2011 .
  33. ^ Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC). (2011). Moving Forward with Electronic Health Records. MOHLTC. Retrieved November 21, 2011 http://www.health.gov.on.ca/en/news/bulletin/2011/nb_20110706_1.aspx.