Обсуждение: Системная авария

Эта статья представляет интерес для следующих WikiProjects :

Системы WikiProject (Номинальный начальный класс, средняя важность) v т е Эта статья входит в сферу деятельности WikiProject Systems , которая сотрудничает над статьями, относящимися к системам и системным наукам .Системы Википедия: WikiProject Systems Шаблон: Системные статьи WikiProject Systems  Начинать  Эта статья получила оценку Start-Class по шкале качества проекта .  Середина  Эта статья была оценена как средняя по шкале важности проекта . Эта статья относится к области системной инженерии .

Avianca 052 [ править ]

"В результате крушения рейса 052 около Нью-Йорка в 1990 году, в результате которого погибли 73 человека, важная информация о состоянии топлива самолета была передана экипажем диспетчерам одного объекта, но эта информация была потеряна в момент передачи другому лицу. Диспетчеры в районе аэродрома затем относились к полету как к любому другому, когда они могли ускорить заход на посадку (Roske-Hofstrand and Murphy, 1998) ». * [1]

«В течение третьего периода ожидания летный экипаж сообщил, что самолет не может продержаться дольше 5 минут, что у него заканчивается топливо и что он не может добраться до альтернативного аэропорта, Бостон-Логан Интернэшнл. Впоследствии летный экипаж казнил уход на второй круг к международному аэропорту имени Джона Ф. Кеннеди ". * [2]

«языковые трудности ... важность этой проблемы была хорошо задокументирована в ряде происшествий, включая аварию Avianca Airlines в январе 1990 года в Коув Нек, Нью-Йорк» * [3]

«Второй пилот должен был сказать диспетчерам, что произошла авария с топливом. Но он использовал неправильные слова ... NTSB также сослался на« отсутствие стандартизированной, понятной терминологии для пилотов и диспетчеров по минимальному и аварийному режимам подачи топлива ». способствуют этой трагедии ". * [4]

Следующая цитата описывает аварию в человеческих, личных терминах, что часто именно то, что нам нужно (и, нет, грамматика не идеальна, тем лучше!). Cool Nerd 20:35, 3 июня 2007 (UTC) "... что они не использовали слово АВАРИЙНАЯ СИТУАЦИЯ, поэтому диспетчеры не могли знать серьезность ситуации. Ниже приводится фактический вердикт расследования: - «Неспособность летного экипажа должным образом управлять топливной загрузкой самолета и их неспособность сообщить об аварийной ситуации с топливом диспетчеру воздушного движения до того, как произошло исчерпание топлива».Я никогда не слышал, чтобы самолет упал с неба из-за отсутствия топлива. Никогда еще я не видел такой некомпетентности со стороны диспетчеров, которые, меняя смену, никогда не удосужились сообщить следующему ответственному за самолет о низком уровне топлива. . . когда кто-то говорит следующее, скажите мне, разве это не чрезвычайная ситуация?«У нас заканчивается топливо», «и ах, у нас заканчивается топливо, сэр», «У нас просто заканчивается топливо», «Avianca ноль пять два, мы просто, э, потеряли два двигателя и , ах, нам нужен приоритет, пожалуйста ». " [5]

Avianca, кажется, является подкатегорией, в которой авария вызвана настойчивым требованием формального языка. Cool Nerd ( разговор ) 16:25, 16 февраля 2009 (UTC)

Хронология Три-Майл-Айленда [ править ]

00:00:00 Насосы, подающие воду во вторичный контур, остановились.
Это был первый из двух независимых отказов системы, которые привели к близкому расплавлению ядерного реактора в Три-Майл-Айленд.

00:00:01 Тревога звучит в диспетчерской TMI.
На данный момент операторы не обращают внимания на эту тревогу.

00:00:02 Давление и температура воды в активной зоне реактора повышаются.
Отказ насоса вторичного контура остановил передачу тепла от первичного контура к вторичному контуру. Повышение температуры и давления считается частью нормальной работы предприятия и, следовательно, игнорируется.

00:00:03 Клапан сброса давления (PORV) открывается автоматически.
Когда давление пара в активной зоне реактора поднимается выше безопасных пределов, предохранительный клапан автоматически открывается, выпуская избыточный пар в резервуар защитной оболочки.

00:00:04 Автоматически включаются резервные насосы для водяной системы второго контура.
Через четыре секунды после аварии водяные насосы вторичного контура включаются автоматически. Об этом сообщает оператору наличие индикаторов на панели управления. Операторы не знают, что насосы отключены и не работают.

00:00:09 Управляющие стержни из бора и серебра опускаются в реактор. Индикатор PORV гаснет, указывая на то, что клапан закрыт.
Опускание регулирующих стержней в активную зону реактора снижает скорость реакции. Следствием этого также является уменьшение тепла, производимого реактором. Когда индикатор PORV гаснет, операторы ошибочно предполагают, что клапан закрыт. На самом деле клапан не только открыт, но и выпускает пар и воду из активной зоны. Теперь это LOCA (авария с потерей охлаждающей жидкости). . . " [6]

Дополнительные сведения о Три-Майл-Айленде [ править ]

«... Чтобы предотвратить чрезмерное повышение давления, пилотный предохранительный клапан (клапан, расположенный в верхней части компенсатора давления) открылся. Клапан должен был закрываться, когда давление снизилось на определенную величину, но это произошло. нет ... " [7]

«… Операторы полагали, что предохранительный клапан закрылся, потому что приборы показали им, что на клапан был отправлен сигнал« закрыть ». Однако у них не было прибора, показывающего фактическое положение клапана…» [8]

«В аварии на Три-Майл-Айленд скрытые ошибки были обнаружены два года назад. Людям, работающим в системе, может быть трудно заметить скрытые ошибки, поскольку ошибки могут быть скрыты в структуре рутинных процессов в компьютерных программах или в структуре или управлении организацией. Люди также привыкают к дефектам конструкции и учатся их обходить, поэтому их часто не узнают. . . « Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения , стр. 55 [9]

другие ссылки на ядерную энергетику [ править ]

«* Secret Fallout - книга Эрнеста Стергласса ; в главе 18 обсуждается Три-Майл-Айленд»

Я перемещаю эту ссылку сюда с главной страницы, потому что подход к системным авариям на самом деле является своего рода теорией борьбы с заговором! Мы говорим, что институты работают именно так. Нет никакого грандиозного заговора. Например, см. Несколько разделов «Организации сбрасывают неудобные истины». Никто не сказал пиарщику полировать и бриться. Все это он сделал сам. И не только сотрудники по связям с общественностью, сотрудники в целом не хотят раскачивать лодку. Противостояние организации - даже заявленным ценностям организации - рискованное мероприятие. И это рискованно даже при наличии лучших навыков и даже при наличии хороших и прочных рабочих отношений. Предположительно, это можно осуществить, но это менее чем стопроцентная сделка, и это нужно понимать, входя в нее. Cool Nerd ( Обсуждение) 17:33, 1 ноября 2010 г. (UTC)

Обсуждение и споры о формальном и повседневном языке [ править ]

Привет, спасибо за проявленный интерес. Давайте поработаем вместе и создадим действительно хорошую статью. У меня твердые взгляды на аварию с ValuJet, возможно, вы оставите это мне. Возможно, у вас тоже есть твердые взгляды. Спасибо

Если у вас есть «твердые взгляды» на что-либо, к чему они не относятся, в Википедии. Dudeman1st 11:38, 3 октября 2006 г. (UTC)

Или это может способствовать лучшему написанию - если я прилагаю искренние усилия, чтобы быть интеллектуально честным, и я приложил такие усилия.

Кто-нибудь, пожалуйста, это открытое предложение, напишите часть о прозрачности. Конечно, прозрачность может стать таким же модным словом, как и все остальное, хотя это довольно хорошее модное слово. Но если вы выберете хорошие примеры и напишете их в хорошем прямом повествовании и позволите ему остаться в вашем хорошем человеческом голосе, тогда это может быть нечто большее, чем модное словечко.

О чем ты говоришь? «Твой хороший человеческий голос» и «подборка примеров» звучат от первого лица. Dudeman1, 11:38, 3 октября 2006 г. (UTC)

«Безопасность» получает пропуск. [ редактировать ]

Мы допускаем плохой дизайн для «безопасности», когда мы, вероятно, не допустим этого для других аспектов предприятия.

Например, во время крушения ValuJet инженеры, возможно, не разрешили использовать канистры, которые генерируют кислород в результате высокотемпературной химической реакции, для чего-то другого, кроме обозначенного как «безопасность». Cool Nerd ( разговор ) 15:23, 15 апреля 2013 (UTC)

Аналогия со службой поддержки [ править ]

Менеджеры говорят сотрудникам, что именно говорить, а затем не понимают, почему что-то не получается. Cool Nerd ( разговор ) 15:26, 15 апреля 2013 (UTC)

Аналогия с покером [ править ]

Кто-то покупает книгу о покере и играет неуклюже и громоздко, а затем задается вопросом, что он сделал не так. Cool Nerd ( разговор ) 15:32, 15 апреля 2013 (UTC)

Организации бреют неприятную правду [ править ]

Быстро ответьте на этот вопрос: кто первым пересадил человеческое сердце? Христиан Барнард из Южной Африки, ну конечно! Да, первое превращение человека в человека, но вы, возможно, не знаете, что доктор Джеймс Харди в самые ранние утренние часы 24 января 1964 года пересадил сердце шимпанзе умирающему человеку, находящемуся в коме. Сердце билось в течение часа, а затем мужчина умер.

Доктора Харди резко критиковали не столько за то, что он делал, сколько за то, как об этом сообщалось.

Представитель больницы по связям с общественностью не упомянул, что это сердце шимпанзе!

Вместо этого у нас было следующее официальное заявление: «Размеры единственного доступного донорского сердца во время коллапса пациента оказались слишком малы для требований значительно более крупного реципиента». Хм?

И что интересно, никто не сказал пиарщику так выразиться.

Доктор Джеймс Харди хотел бы много, гораздо, гораздо лучше, чтобы вся история была рассказана с самого начала. Он был одним из четырех крупных медицинских центров, стремящихся сделать первую трансплантацию, и когда эта история была разлетена по национальным газетам в очень вводящей в заблуждение форме, он потерял значительную степень уважения, в том числе со стороны своих коллег.

Предположительно, пиарщик думал, что делает хорошую работу. Люди с готовностью улавливают то, что от них ожидают в работе, подчиняются ей и, по сути, чрезмерно подчиняются ей. А «нейтральный» язык - это то, чего обычно ждут от институтов.

Сердце получило шестьдесят восемь лет Бойд Раш, и гораздо более серьезно, чем просто пиар, его сестра миссис Дж. Х. Томпсон, родственница, принимающая решения от его имени, не была полностью проинформирована. Ее попросили подписать лист бумаги с разрешением на «подходящую пересадку сердца». Ух ты. Это действительно не так, как должно быть.

Она заслуживала лучшего, а ее брат - лучшего. Если сердце шимпанзе было на самом деле лучшим шансом на выживание ее брата, она вполне могла ухватиться за эту возможность. Или, возможно, ей потребовалось время, чтобы привыкнуть к этой идее. Или, возможно, она знала, что это противоречит глубоко укоренившимся убеждениям ее брата. Вы должны сказать ей правду и дать ей шанс. То есть шанс принять правильное решение. Да, вам нужно по-настоящему поговорить с настоящим человеком.

И нашим учреждениям, кажется, это нелегко делать это, в том числе самым настоящим парням и девушкам, работающим в учреждениях, когда они склонны надевать институциональную шляпу.

И, вероятно, лучше начать разговор (-ы) пораньше - даже неполный, несовершенный разговор. При необходимости дайте ей возможность привыкнуть к этой идее. И, что немаловажно, вовлеките ее в процесс, а не просто дарите ей готовый продукт. Cool Nerd ( обсуждение ) 14:55, 28 марта 2009 (UTC) Cool Nerd ( обсуждение ) 19:41, 9 августа 2010 (UTC) Cool Nerd ( обсуждение ) 21:17, 9 апреля 2013 (UTC) (и предыдущие даты, это тема, над которой я работал)

- Каждая секунда на счету: гонка за трансплантацию первого человеческого сердца , Дональд МакРэй, Патнэм, 2006 г., страницы 123–127.
http://books.google.com/books?ei=qVlgTO2SGoP-8Aaj34y6DQ&ct=result&id=x3s1GmeUr4AC&dq=Donald+McRae+RAce&q=Boyd

смотрите также . . .

Харди, хирург, пионер трансплантологии , Milwaukee Journal Sentinel, Associated Press, 7B (средняя страница), 21 февраля 2003 г.

Итак, с ValuJet, скорее всего, никто из руководства не сказал инженерам, пишущим руководства по спецификациям, чтобы стереть неприятную правду о том, что генераторы кислорода горят при высоких температурах. Скорее всего, они это поняли сами.

И, конечно же, оглядываясь назад, мы увидим, что инженеры ValuJet [AirTran] гораздо скорее использовали грубый, грубый, невежливый, даже и особенно не «нейтральный» язык. Просто выложи это там. Не будь «политиком». Генераторы горят при температуре свыше 500 градусов по Фаренгейту. Cool Nerd ( разговор ) 21:17, 9 апреля 2013 (UTC)

С ValuJet никто не видел всего [ править ]

«... Шаг 2. Картонные коробки без опознавательных знаков, неделями хранившиеся на стеллаже для запчастей, были доставлены в отдел доставки и получения SabreTech и оставлены на полу в зоне, отведенной для собственности ValuJet.

Шаг 3. Компания Continental Airlines, потенциальный клиент SabreTech, планировала инспекцию предприятия, поэтому клерку по транспортировке SabreTech было поручено привести в порядок рабочее место. Он решил отправить генераторы кислорода в штаб-квартиру ValuJet в Атланте и назвал коробки «частями самолета». Раньше он отправлял материалы ValuJet в Атланту без официального разрешения. Более того, он неправильно понял зеленые метки, обозначающие «неработоспособный» или «неработающий», и пришел к выводу, что генераторы были пустыми. . . . "

• [10]

- Предыдущий комментарий без знака был добавлен 204.62.68.23 ( обсуждение ) 01:45, 12 декабря 2006 г. (UTC).

Уильям Лангевиш на ValuJet [ править ]

«. . . В данном случае организация включает в себя не только ValuJet [теперь AirTran], архетип авиакомпаний нового стиля, но также и обслуживающих ее подрядчиков, а также правительственные учреждения, которые, несмотря на экономическое дерегулирование, должны наблюдать за ней. В целом система авиакомпаний действительно сложна. . . »[Стр. 1, примерно от трети до половины пути вниз]

«. . . Помимо вопросов обвинения, мы должны учитывать, что наши решения, усложняя и неясность авиационного бизнеса, могут на самом деле увеличить риск несчастных случаев. Системно-случайное мышление не требует, чтобы мы приняли свою судьбу без борьбы, но оно служит важным предостережением. . . »[Двумя абзацами позже]

Уроки Валуйета 592 , Уильям Ланжевише (из The Atlantic , март 1998 г.).

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 01:28, 20 октября 2010 (UTC)

Непонятность [ править ]

Из обзора Ричарда Д. Пикара, адъюнкт-профессора, для его класса Tier III 415 A, «Энтропия и человеческая деятельность», предложенного Университетом Огайо (Афины, Огайо), факультетом физики и астрономии. Класс, казалось бы, предлагался примерно в весеннем семестре 2005 г. (последний раз его сайт обновлялся 13 марта 2005 г.).
http://oak.cats.ohiou.edu/~piccard/entropy/perrow.html

« Непонятность . . . При условии, что результаты первых нескольких шагов согласованы, тот факт, что ментальная модель была пробной, вероятно, будет забыт, даже если более поздние результаты противоречат этому. Они становятся «загадочными» или «непонятными», а не служат ключом к ложности сделанного ранее предварительного выбора. Так устроен человеческий разум, а системы, разработанные с учетом противоположных ожиданий их операторов, особенно уязвимы к системным авариям ».

Думаю, довольно хорошее ясное резюме одного профессора. Cool Nerd ( разговор ) 19:57, 31 октября 2010 (UTC)

Категоризация статьи [ править ]

Я прошу вашей помощи правильно отнести эту статью к категории, возможно, в подкатегории безопасности или инженерии.

Спасибо, Эдисон, за хорошую работу - Cool Nerd

ИКАО [ править ]

[ИКАО означает Международная организация гражданской авиации.]

http://www.aviationwatch.co.uk/

«В социотехнической системе корректирующие действия, основанные на результатах безопасности, выходят за рамки тех, у кого была последняя возможность предотвратить аварию, то есть эксплуатационного персонала, и включают влияние проектировщика и менеджеров, а также структуру или архитектуру системы. При таком подходе цель состоит в том, чтобы выяснить, что, а не кто виноват ».

«Другая возможность состоит в том, что первоначальный двойной мандат отозвался эхом в дальнейшем нисходящем потоке. Разделение между менеджерами и пилотами (коммерция и безопасность) демонстрирует« раскол ». Психологически раскол - это процесс, в результате которого ментальная структура« теряет свою целостность и становится заменены двумя или более частичными структурами. «Это можно увидеть на многих авиалиниях, где летный экипаж и бортпроводник подчиняются разным частям организации, но им предлагается работать как единое целое внутри самолета в полете. При« разделении »» эмоциональное отношение к двум частям-структурам обычно противоположно, один объект переживается как «Хороший»…. другой - как «плохой» »10. Если такое отношение станет частью корпоративной культуры, это может привести к тому, что летный экипаж будет рассматриваться как« плохой ».менеджеры и став козлами отпущения, вероятно, по причинам, которых они сами могут не понять ".

«Только тогда пилоты могут свободно высказывать опасения по поводу безопасности и признавать, где могут быть« сбои », и система может быть соответствующим образом модернизирована. При старой системе обвинения пилотов никто не высказывался из опасения репрессий, и в системе остались скрытые ошибки. до тех пор, пока неизбежное созвездие событий - усталость, ненастная погода, выход за границы - не приведёт к неизбежной катастрофе ».

Что такое системная авария? [ редактировать ]

Я могу сказать, что соавторы этой статьи должны очень заботиться об этих проблемах и что они приложили много усилий для написания этой статьи. У меня вопрос, что такое системная авария ? Я не могу найти упоминания об этом термине кроме этой статьи. Хотя в статье приводится несколько примеров системной аварии , я не могу определить основное значение этого термина или почему для него должна быть статья в википедии. Возможно ли, что эта статья определяет что-то, что не имело предыдущего определения? Мне кажется, что эта статья представляет собой оригинальное исследование . Как сделать эту статью более энциклопедической? Более того, можно ли написать еще НПОВ ?

Мне также интересно , нужны ли различные примеры системной аварии . По каждому инциденту уже есть статья в википедии. Возможно, уточняющая информация (NPOV, отсутствие оригинального исследования) из каждого примера должна быть объединена в соответствующие статьи, если ее еще нет? Shootwell 15:47, 1 октября 2006 г. (UTC)

Ну, я хотел сказать, что по большинству примеров уже есть статьи в википедии. Shootwell 15:55, 1 октября 2006 г. (UTC)

Я добавил определение «системной аварии», данное Перроу в 1984 году, которое широко используется в ядерной области, в электротехнике и в НАСА. Сложные системы выходят из строя по причинам, которые заранее не очевидны, но, оглядываясь назад, можно сказать, что авария должна была произойти. Примеров бесчисленное множество. Концепция системной аварии позволяет нам не обвинять последнего человека, прикоснувшегося к системе с «ошибкой оператора», за неудачи предвидения со стороны тех, кто пришел раньше. Отдельные статьи полностью упускают из виду проблему сильносвязанных систем, анализируемую Перроу. Эдисон 19:12, 4 октября 2006 г. (UTC)

Хорошо, теперь я согласен с тем, что этот термин определен http://oak.cats.ohiou.edu/~piccard/entropy/perrow.html , но эту статью нужно серьезно исключить из исследований оригинала. Dudeman 1-е 12:17, 9 октября 2006 г. (UTC)

сложность -> случайность И это в основном все. Чарльз Перроу также говорит о «сильной связи» и «каскадировании». То есть поломка в одной области может вызвать выход из строя другой, и как только что-то начинает происходить, это может произойти быстро. А также другие вещи, «непонятность» и т. Д. Крутой ботаник ( разговор ) 19:27, 19 февраля 2009 г. (UTC)

Примеры здесь или в собственной статье? [ редактировать ]

Шотвелл, спасибо за комментарии. Я тоже задавался вопросом об этом самом моменте. На ValuJet есть статья. Я уверен, что есть хорошая статья о Три-Майл-Айленде. Я как бы думаю, что хочу смотреть на эти несчастные случаи через призму системного происшествия.

Вы также можете найти «Обычная авария», запись в Википедии. Системная авария довольно широко обсуждалась, поэтому я думаю, что это стоящая статья.

В открытом предложении, особенно в Three Mile Island, излагаются причины, по которым это системная авария, и причины, по которым это не так.

Примеры должны быть ограничены одним абзацем [ править ]

Примеры не требуют досье на каждый из них. Для каждого из них будет достаточно одного-двух предложений. В частности, авария Value Jet соответствует определению Перроуза «окончательной аварии». Если эти примеры спорны, их не следует включать. Dudeman 1-е 12:15, 9 октября 2006 г. (UTC)

Чернобыль и краткое определение системной аварии [ править ]

http://rpd.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/68/3-4/197 «Чернобыльская авария состояла из цепочки событий, которые были одновременно крайне маловероятными и трудно предсказуемыми. винить в катастрофе операторов ».

Мой опыт работы в сфере управления бизнесом. Я понимаю системы и чувствую себя уверенно, говоря о том, почему генераторы кислорода получили такую ​​плохую маркировку, как в случае крушения ValuJet. На самом деле, мне нравятся мои навыки, пожалуй, больше, чем у инженера.

Что касается ядерной энергетики, у меня нет такой уверенности, и я хотел бы, чтобы кто-то помог в этой части.

Статья поддерживает претензии [ править ]

Я, конечно, хотел бы большего, но сделанные фактические утверждения подтверждаются внешними ссылками и ссылками.

Эта статья должна быть удалена [ править ]

Термин «системная авария» не имеет прецедентов. Его нет ни в одном словаре или он не появляется как уникальный термин ни в одном интернет-поиске. Абзац с определением (потеря осязания) звучит парапсихологически и довольно сбивает с толку. Мне кажется, что автор (-ы) использует эту страницу для веб-сайта теории заговора, который принадлежит не только Википедии, но и другому объекту. Если эта статья задумана как парасихологическая или метафизическая теория, это должно быть четко указано. Если в этой статье не приводится более конкретный пример использования «системной аварии» или нет консенсуса по поводу сохранения этой статьи, я собираюсь назначить АдГ. Dudeman1, 11:38, 3 октября 2006 г. (UTC)

Я согласен. Shootwell 12:17, 3 октября 2006 г. (UTC)

Я снял предложение, оскорбившее двух редакторов. Термин «системная авария» используется в системной инженерии и постфактум более 20 лет. Он был определен в 1984 году Перроу в цитируемой книге. Я добавил явное определение. Эдисон 19:15, 4 октября 2006 г. (UTC)

Эту статью нельзя удалять [ править ]

Системная авария уже некоторое время находится в валюте. Выполните поиск в Google по запросу [«Системная авария» ValuJet] или [«Системная авария» «Космический шаттл»] или [«Системная авария» «Три-Майл-Айленд»]. Вы найдете несколько совпадений, где слова просто случайно сливаются вместе » система, авария », но вы найдете много прямых попаданий.

Что касается определения системной аварии, я даю ее в самом первом абзаце: авария, которая возникает в основном из-за сложности. И это может быть либо организационная сложность, либо технологическая сложность.

Чарльз Перроу использовал термин «нормальная авария», но это скорее термин, о котором вам нужно спорить: система настолько сложна, что непредвиденные аварии такого типа - «нормальные». Более поздний и более ясный термин - системная авария. Я был УДИВЛЕН, что об этом еще не было статьи в Wiki.

Что касается теории заговора, приведите, пожалуйста, конкретный пример. На мой взгляд, я не утверждал ни одного заговора. Поскольку у большинства организаций есть групповое мышление (которое им, вероятно, в некоторой степени необходимо для сплочения группы), это не заговор. Именно так обычно работают институты, и к этому мы должны относиться реалистично.

Что касается других примеров, я приглашаю вашу помощь конкретно на Три-Майл-Айленд.

Извините, но я все же считаю, что его следует удалить. Я номинировал его на удаление, потому что кажется, что термин «системная авария» является продуктом оригинального исследования. Вы можете высказать свое мнение в Википедии: Articles_for_deletion / System_Accident . Вы можете прочитать о процессе удаления в Википедии: Guide_to_deletion . Shootwell 01:13, 4 октября 2006 г. (UTC)

Он был определен в научной книге 1984 г. и используется в промышленности. Это явно не оригинальное исследование. Эдисон 19:16, 4 октября 2006 г. (UTC)

Интересно, что термин «системная авария» определен в « Справочнике по проектированию производительности» Мисры, Кришны Б., 2008, ISBN: 978-1-84800-130-5. Страница 686: Определение системной аварии: Системная авария или системная опасность должны быть определены так, чтобы явно отображать ненормальное состояние системы . ... аварийное состояние системы обычно проявляется как ненормальное состояние на самом низком уровне работы системы или рабочего процесса. - Дионлидделл ( разговор ) 08:22, 17 июля 2009 г. (UTC)

Статья не имеет консенсуса по удалению, теперь я снова пометил ее [ редактировать ]

ОК Эта статья требует большой работы. Он нуждается в редактировании, цитировании, энциклопедии и викификации. Я пометил эту статью для очистки {context} {essay-entry} и {expert verify}. Вы можете прочитать теги, чтобы понять, что нужно делать. ИМХО, если у нас системная авария , то тоже нужно создать обычную аварию и финальную аварию . Крутой ботаник , ты готов? Пожалуйста, сохраняйте энциклопедию. Я также предлагаю оставить примеры в очень кратком формате: «Катастрофа Value Jet соответствует определению системной аварии из-за X, Y и Z». Я также думаю, что кто-то должен получить информацию от Чарльза Перроу и / или Уильяма Лангевиче, если это возможно. Dudeman1st 03:20, 10 октября 2006 г. (UTC)

Нормальная авария и системная авария - в значительной степени взаимозаменяемые термины, причем системная авария является несколько более новым термином. Что касается «Последней аварии», этот термин, насколько мне известно, не имеет почти той же валюты. Я сам вообще не знаком с этим термином. - Крутой ботаник

Я собираюсь убрать разделы о дымовых извещателях, фенах и желобчатых шоссе. В настоящее время они не имеют никакого смысла и, похоже, не имеют поддающегося проверке отношения к «системным авариям». Shootwell 20:35, 11 октября 2006 г. (UTC)

Глава Три-Майл-Айленд, обсуждение терминологии [ править ]

В книге Чарльза Перроу «Нормальные аварии» Три-Майл-Айленд назван нормальной аварией [11] , что может означать, а может и не означать, что это системная авария. Я действительно думаю, что нормальному несчастному случаю нужна страница. Dudeman1st 03:20, 10 октября 2006 г. (UTC)

Они означают примерно одно и то же. Кажется, Перроу нравится термин « нормальная авария» , который на самом деле является термином, который он должен аргументировать, он должен привести доводы. «Эти несчастные случаи, которые вы считаете неожиданными, даны, учитывая работу этих технологий, - это нормально. . . '<- мое резюме, а не его. Он тратит всю свою книгу на рассуждения. Системная авария , на мой взгляд, более понятна - это авария, которая возникает из-за того, что система настолько сложна. - Крутой ботаник

Другие ссылки [ править ]

«Теория множественной причинности является результатом теории домино, но она постулирует, что для одной аварии может быть много факторов, причин и под-причин, и что определенные их комбинации приводят к авариям» * [12].

Книги по промышленной безопасности, автором которых является Тревор А. Клец; плюс организации высокой надежности (HRO) и т. д. "... Поощрение мнения меньшинства: Программа [США] Naval Reactor Program поощряет мнения меньшинства и" плохие новости ". Лидеры постоянно подчеркивают, что при отсутствии мнений меньшинства ответственность за тщательную и критическую экспертизу ложится на руководство ". [13]

"... в первую очередь были приписаны" ошибке оператора ". Однако дальнейшее расследование показало, что подавляющее большинство этих инцидентов вызвано сочетанием многих факторов, корни которых лежат в отсутствии учета человеческого фактора (микро- и макроэргономики) ». [14]

Более знакомые примеры проблем дизайна [ править ]

Детекторы дыма и ложные срабатывания [ править ]

«Житель снял аккумулятор». Верно, но не так часто признается, что это маленькое неухоженное устройство подало несколько ложных сигналов тревоги, и человек отреагировал совершенно предсказуемым образом, и все это могло бы сработать лучше, если бы устройство безопасности было просто спроектировано лучше. Детектор дыма срабатывал не только при фактическом подгорании пищи, но и в очень крайних случаях, например, когда бублик в тостере слегка подгорел!

Человека просят изменить то, как он или она занимается такой же обычной деятельностью, как приготовление пищи. Жителя просят отключить аккумулятор в начале приготовления, а затем снова включить его в конце приготовления. Это два дополнительных шага.

Примечание одного из авторов: Мое бывшее сообщество в Новой Англии приняло муниципальное постановление, требующее, чтобы в сдаваемой в аренду собственности были подключены проводные датчики дыма с резервным аккумулятором. К счастью, в этих детекторах дыма есть «кнопка повтора». Теперь эта ситуация может быть любой. Многое зависит от того, доверяет ли функция отложенного сигнала людям или пытается их угадать. Пятнадцать минут кажутся авторам примерно правильными. Если кнопка отложенного сигнала отключает сигнал будильника только, скажем, на три минуты, у вас будет предсказуемое последствие разочарования человека еще одним громким сигналом тревоги, когда на самом деле нет огня, возможно, когда человек сидит, чтобы поесть, и еще одна неприятность. будильник через три минуты и еще один. . . с предсказуемой вероятностью, что человек решит отключить устройство от проводки.Людям не нравится быть пассивными получателями заведомо неработающей системы. А поскольку теперь уже не нужно просто вставлять аккумулятор, вероятность повторного подключения устройства еще меньше.

Теоретический урок состоит в том, что система безопасности, которая борется с людьми, вероятно, не лучший вариант.

Кроме того, детекторы дыма - единственный известный мне предмет домашнего обихода, который содержит радиоактивный материал, обычно около одного микрокюри америция. Это не опасность, остающаяся на стене или потолке, но она может быть в распоряжении сотрудников или во время производства для сотрудников. И это поднимает интересный концептуальный вопрос: «Безопасность не имеет значения». Это означает, что то, что не является хорошей идеей, что мы не стали бы делать в других обстоятельствах, когда нам говорят, что мы должны делать это для «безопасности», мы зашли в тупик, оспаривая это.

Фены с кнопками тестирования и сброса [ править ]

В типичном отеле или мотеле не только вилка имеет кнопку тестирования и сброса, но и настенная розетка также имеет свои собственные кнопки тестирования и сброса. Фен не работает. Как предсказуемо отреагирует человек? Он или она, вероятно, начнет нажимать кнопки методом проб и ошибок. Всего с четырьмя кнопками система имеет 16 возможных конфигураций. К чему вся эта сложность только для фена! [нужна цитата]

Поляризованные пробки как хорошая безопасность [ править ]

Когда они впервые появились в начале 1980-х, к прибору часто прилагался небольшой фамфлет, объясняющий, что с поляризованной вилкой, когда прибор выключен, он действительно выключен, он отключен от стены. Объяснение, хотя и информативное, не обязательно для правильной работы. Поляризованные вилки явно и прозрачно работают только в одну сторону. И когда вы сделали это правильно, вы знаете, что сделали это правильно.

Рифленые плечи на шоссе для большей безопасности [ править ]

Если кто-то начинает задремать и катится по шоссе, ощущения и звук меняются. Звук похож на движение по решетке платного моста.

Мы принимаем людей такими, какие они есть, а не настаиваем на их совершенстве. И это также прозрачная, очевидная функция безопасности.

Изменения после Apollo 1 Fire [ править ]

«. . . Потребовалось всего 18 месяцев и 410 миллионов долларов, чтобы 150 000 человек работали круглосуточно, чтобы внести 1341 утвержденный технический проект в космический корабль для предстоящих лунных миссий. . . ”

Хэмиш Линдсей, ОТСЛЕЖИВАНИЕ АПОЛЛОНА ДО ЛУНЫ, Лондон, Сингапур: Springer-Verlag, 2001, стр.159.

Цитируемая ссылка: «ЭКСПЕДИЦИИ АПОЛЛОНА НА ЛУНУ», под редакцией Эдгара М. Кортрайта, 1975 г., НАСА SP-350, НАСА, Вашингтон, округ Колумбия.

Аполлон-13 [ править ]

For All Mankind , Harry Hurt III, интервью Эла Рейнерта, 1988 г. [ править ]

For All Mankind , Harry Hurt III, интервью Эла Рейнерта, Atlantic Monthly Press: Нью-Йорк, 1988:

[страницы 204-205]
«Запуск Аполлона 13 уже на месяц отставал от графика ...

» После последней демонстрации обратного отсчетаперед запускомНа мысе рабочие площадки должны были осушить баллоны с жидким кислородом, подающие воздух для дыхания в командный модуль, с помощью серии нагнетаний газообразного кислорода под высоким давлением. Но вместо того, чтобы смыть LOX, один из резервуаров просто рециркулировал впрыск газа обратно из дренажных труб.

«Вместо того, чтобы откладывать запуск Аполлона-13, высшее руководство космического агентства назначило специальную группу инженеров и техников для устранения загадочной неисправности резервуара LOX менее чем за семьдесят два часа, чтобы астронавты могли взлететь по графику. По словам Лоуэлла», Они вошли в историю танка, просто чтобы узнать, что это за история, и выяснили, что изначально он был запланирован для Apollo 10, но его сбросили на заводе, поэтому его переработали, отремонтировали и установили. для Аполлона 13. Они посмотрели на схемы и увидели, что есть трубка, которая направляет этот газообразный кислород внутрь, и что если трубка будет сломана или отодвинута каким-то образом, она не будет направлять газы вниз, чтобы вытеснить жидкость, но это будет обходить жидкость и просто позволять газу выходить из вентиляционной линии.

«Ну, инженеры все сидели и размышляли над тем, что делать. Они могли заказать новый танк или снять один с другой машины. Но к тому времени, когда они все это сделают, пройдет несколько недель, и им придется сорвать запуск. . . Танк отлично работал во всех аспектах полета - он подходил ко всем системам, давал на космический корабль, он подходил к топливным элементам, он был хорош для дыхания. . . Единственное, что не сработало, это то, что мы не могли получить из него лишний кислород, чего в обычном полете мы бы никогда не сделали. Другими словами, это было строго наземное испытательное устройство ».

«Под давлением своего поспешного и непродуманного официального поручения запустить Apollo 13 в срок, инженеры предложили гениальное специальное решение проблемы дренажа резервуара LOX.« Была система обогрева », - объясняет Ловелл. «Это длинная трубчатая конструкция с обычными проводами, погруженными в жидкий кислород. И они сказали:« Почему бы нам не включить систему обогрева и не выпарить кислород? »Они приняли участие в опросе, и все сказали:« Ну и дела. , это хорошая идея, не подумал об этом ». Так они включили выключатель примерно на восемь часов, и, черт возьми, они были абсолютно правы. Весь кислород выкипел. Баллон был абсолютно сухим. Все было в порядке Цистерна была загружена еще раз за день до старта ... потом мы взлетели ».

[стр. 206]
«... взрыв ... вентиляция ...


[страница 208]
». . . LEM как их «спасательная шлюпка». . .


[страницы 216-17]
« Двухмесячное официальное расследование, проведенное Эдгаром М. Кортрайтом, главой исследовательского центра НАСА в Лэнгли в Хэмптоне, штат Вирджиния…

» Система обогрева, произведенная Beech Aircraft, была рассчитана на перевозку только двадцати штук. восемь вольт электроэнергии вместо официально установленных шестидесяти пяти вольт. . .

«Несоответствие термостатического переключателя не было обнаружено NASA, North American Rockwell или Beech. . .


«Эти изменения, стоимость которых оценивается в 10-15 миллионов долларов, включали добавление третьего баллона подачи кислорода и реконструкцию электропроводки в системах обогрева. Но чистая задержка, понесенная для программы Apollo, составила менее четырех месяцев. "

(Интервьюер Аль Рейнерт также продюсировал и снял фильм « Для всего человечества» .)

Отчет Наблюдательного Совета Аполлона 13 («Отчет Кортрайта») [ править ]

На веб-сайте НАСА доступен полный отчет.

живая ссылка: http://nssdc.gsfc.nasa.gov/planetary/lunar/apollo_13_review_board.txt

мертвая ссылка: http://history.nasa.gov/ap13rb/ap13index.htm

.
"... Оказалось , что авария не была результатом случайного сбоя в статистическом смысле, а скорее результатом необычного сочетания ошибок, в сочетании с несколько дефицитных и неумолимый дизайн. [Выделено]

.
.
С. «Кроме того, вполне вероятно, что в резервуаре был неплотно прилегающий узел заправочной трубы . [Курсив добавлен] Эта сборка, вероятно, была перемещена во время последующей обработки, которая включала инцидент на заводе генерального подрядчика, в результате которого цистерна была сотрясена.
.
.
f. " Специальные процедуры удаления танков [ выделение добавлено] в KSC подвергли резервуар продолжительному периоду работы нагревателя.[Курсив добавлен] и циклическое изменение давления. Эти процедуры ранее не применялись, и танк не прошел испытания на соответствие условиям эксплуатации. Однако эти процедуры не нарушили спецификации, регулирующие работу обогревателей в KSC.
.
час «Ряд факторов способствовал наличию неадекватных термостатических переключателей в узле нагревателя. В исходных спецификациях 1962 года от NR до Beech Aircraft Corporation для узла бака и нагревателя указывалось использование постоянного напряжения 28 В , которое используется в космическом корабле. В 1965 году NR выпустила пересмотренную спецификацию, в которой говорилось, что нагреватели должны использовать напряжение 65 В.[Выделение добавлено] источник постоянного тока для наддува резервуаров; это был источник питания, используемый в KSC для сокращения времени герметизации. Бук заказал переключатели для танков Блок II , но не изменять спецификации переключателя , чтобы быть совместимым с 65 В постоянного тока.»
.
.
.
.
.
.

Слушания в Конгрессе США [ править ]

Сенат, 24 апреля 1970 г. [ править ]

Комитет по авиационным и космическим наукам [15] .

Дом, 16 июня 1970 г. [ править ]

Комитет по науке и космонавтике [16] .

Сенат, 30 июня 1970 г. [ править ]

Комитет по авиационным и космическим наукам [17] .

Страницы 38 и 39: [Перемешивание танка не всегда приводило к возникновению дуги и пожара.]

«[страница 46]... было принято решение , чтобы попытаться„выпарить“оставшийся кислород в баке # 2 с использованием нагревателей резервуара. Нагреватели были под напряжением с 66 вольт постоянного тока GSE питания и около 1 ¹ / ₂ часа спустя вентиляторы были включены, чтобы добавить больше тепла и перемешивания. После 6 часов работы нагревателя количество уменьшилось только до 35 процентов, и было решено попробовать метод циклического изменения давления. При включении питания в резервуаре повышается давление примерно до 300 фунтов на квадратный дюйм, выдерживается в течение нескольких минут, а затем сбрасывается воздух через линию наполнения. Первый цикл привел к снижению количества на 7 процентов, и процесс был продолжен с опорожнением резервуара после пяти давлений / сбросов. циклов. Вентиляторы и нагреватели были выключены после 8 часов работы нагревателя ... "

ВАУ! --- куча процедур по опорожнению и доливке упрямого бака перед полетом. Cool Nerd ( разговор ) 01:16, 12 апреля 2013 (UTC)

Затерянная луна , Джим Ловелл и Джеффри Клюгер, 1994. [ править ]

Затерянная луна: опасное путешествие Аполлона-13 , Джим Ловелл и Джеффри Клюгер, Компания Houghton Mifflin: Бостон, Нью-Йорк, 1994:

"[страница 344] ... Комиссия Кортрайта быстро приступила к работе, и хотя никто из членов комиссии не знал, что они обнаружат, когда начнут искать причину взрыва Аполлона-13, они в значительной степени знали, что они не найти: ни единого дымящегося пистолета.Как летчики и летчики-испытатели обнаружили со времен тканевых и деревянных бипланов, катастрофические аварии на любом типе летательных аппаратов почти никогда не вызываются одним катастрофическим отказом оборудования; скорее, они неизбежно являются результатом из серии отдельных, гораздо меньших неудач, ни одна из которых не может нанести реального вреда сама по себе, но всех которых, вместе взятых, может быть более чем достаточно, чтобы сбить с неба даже самого опытного пилота. догадались члены комиссии, почти наверняка стал жертвой такой череды мини-поломок ... ".

"[Страница 346] ... Хотя 28-вольтовых переключателей в 65-вольтовом резервуаре не обязательно будет достаточно, чтобы вызвать повреждение резервуара - точно так же, как, скажем, плохая проводка в доме обязательно вызовет пожар. первый раз, когда был включен выключатель света - ошибка все еще была значительной. Чтобы превратить это в катастрофу, были другие, столь же приземленные упущения… »

"[страница 347] ... Одной из важнейших вех за несколько недель, предшествовавших запуску Аполлона, были учения, известные как демонстрация обратного отсчета. Именно во время этих многочасовых учений люди на космическом корабле и люди на нем земля сначала отрепетирует все шаги, ведущие к фактическому зажиганию ракеты-носителя в день запуска. Чтобы генеральная репетиция была как можно более полной, криогенные резервуары должны быть полностью герметизированы, астронавты будут полностью экипированы, а кабина будет заполнен циркулирующим воздухом с тем же давлением, что и при взлете ... "
http://books.google.com/books?id=WJOYlUz6TG0C&printsec=frontcover&dq=Lost+Moon&sig=YbOm9LAeMvZPIA8p9C64y6tVKTc#PPA350,M1

Андрей Чайкин « Человек на Луне» (1994) в целом отлично, но. . . [ редактировать ]

Человек на Луне: Путешествие астронавтов Аполлона , Эндрю Чайкин, Penguin Books: Нью-Йорк, Лондон, Виктория, 1994.

"[стр. 292] ... Но сначала управление полетом хотело, чтобы Джек Свигерт взволновал резервуары служебного модуля криогенного жидкого водорода и кислорода. При нулевом g сверххолодные жидкости имели тенденцию расслаиваться, что затрудняло работу астронавтов и космонавтов. контроллеры в Хьюстоне, чтобы получить точные показания количества. Чтобы решить эту проблему, в каждом резервуаре был вентилятор, который действовал как взбиватель для яиц для перемешивания содержимого. Привязанный к левой кушетке, Свигерт щелкал переключателями, отмеченными H ₂ FANS и 0 ₂ FANS и подождал несколько секунд, затем выключил вентиляторы. Мгновение спустя раздался громкий глухой хлопок ... "

Это неверно, и большой голливудский фильм с Томом Хэнксом, похоже, также неверен в этом отношении. Из отчета Сената от 30 июня 1970 г., стр. 39: «Свигерт подтвердил запрос цикла вентилятора, и данные показывают, что ток был подан на двигатели вентилятора кислородного баллона № 2 в 55:53:20 ... в 55:54: 53,5 телеметрия с космического корабля была потеряна почти полностью в течение 1,8. секунд ". Итак, прошло 93 секунды между тем, как Джек нажал на переключатель, и команда услышала хлопок. И даже в этом отчете немного неверно: задержка обозначена как две с половиной минуты! Ни за что. Делать математику. Это 93,5 секунды. (См. Также временную шкалу внизу страницы 40.) http://www.gpoaccess.gov/challenger/47_476.pdf

А в остальном это действительно отличная книга по всей программе Apollo. И мне легко сидеть сложа руки и критиковать. Я в основном просто собираю вишню. Я не пытаюсь составлять полный отчет об аварии в режиме реального времени.

Для меня это снова поднимает вопрос о том, что нам, человеческим существам, очень трудно сосредоточиться и на общей картине, и на деталях одновременно. Очень сложно. Cool Nerd ( разговор ) 22:06, 12 апреля 2013 (UTC)

термометр с низкой привязкой [ править ]

Затерянная луна: опасное путешествие Аполлона-13 , Джим Ловелл и Джеффри Клюгер, Компания Houghton Mifflin: Бостон, Нью-Йорк, 1994, страницы 349-50.

«... К сожалению, показания на приборной панели не могли подняться выше 80 градусов. С такой небольшой вероятностью, что температура внутри резервуара когда-либо поднимется так далеко, а 80 градусов представляют нижнюю часть опасной зоны, люди, которые разработали приборную панель, не видели причин для увеличения шкалы, обозначив ее верхним пределом 80. Чего дежуривший в ту ночь инженер не знал - - не мог знать - так это то, что термостат сработал с предохранителем. , температура внутри этого конкретного резервуара действительно поднималась, до 1000 градусов, как в печи ... "

Исследование космоса для чайников , Синтия Филлипс, Шана Привер.

«. . . Термометр для считывания температуры отображал только температуру до 100 градусов по Фаренгейту (38 градусов по Цельсию); более высокие температуры были ошибочно считаны на уровне 100 градусов по Фаренгейту. . . ”

Lunar Exploration: Human Pioneers and Robotic Surveyors , Паоло Уливи с Дэвидом Харландом, Springer-Verlag, 2004, стр. 149.

«На внешнем термометре, который мог бы предупредить инженеров-площадок, шкала показывала только 28 ° C».

Приглашение к катастрофе: уроки с края технологий, взгляд изнутри на катастрофы и почему они происходят (как показано на The History Channel) , Джеймс Чайлс, HarperCollins, 2001, стр.188.

«Техник из Кеннеди наблюдал за импровизированной установкой для снятия привязки, и у него был датчик, показывающий температуру внутри резервуара. Но его термометр показывал только до 80 F, потому что это было максимально допустимой температурой».

Наблюдательный совет Apollo 13 («Отчет Cortright»)
ГЛАВА 5, ВЫВОДЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
http://history.nasa.gov/ap13rb/ch5.pdf
стр. 5-3

«K. Невозможность размыкания термостатических переключателей могла быть обнаружена в KSC, если бы работа переключателя была проверена путем наблюдения за показаниями тока нагревателя на панели управления нагревателя кислородного баллона. Хотя в то время это не было признано, показания температуры в резервуаре показали, что нагреватели достигли своего предела температуры, и срабатывания переключателя следовало ожидать ».

Привет, обратите внимание, что " Исследование космоса для чайников" выглядит неверным. Всего на 20 градусов, но пусть будет так. Возможно, это результат слишком большого упрощения. Но эта книга поднимает интригующий вопрос: регистрируется ли температура только как максимальная температура, на которую способен термометр?

И обратите внимание в отчете Cortright, «наблюдая за текущими показаниями нагревателя». Либо это формально, либо все не так просто, как просто смотреть на градусник. Cool Nerd ( разговор ) 01:38, 12 апреля 2013 (UTC)

другие ссылки [ править ]

Генри Спенсер ( биография ): «... Все внимание при планировании чрезвычайных ситуаций было направлено на решение« предсказуемых »проблем; очень мало внимания было уделено обеспечению универсальности системы, чтобы можно было справиться с« непредвиденными »трудностями. предполагают, что это «характерная ошибка» организаций, которые изо всех сил стараются спланировать все возможные неудачи ». [18]

ieee Spectrum, «Хьюстон, у нас есть решение», Стивен Касс, апрель 2005 г.
http://spectrum.ieee.org/aerospace/space-flight/apollo-13-we-have-a-solution
http: // Spectrum. ieee.org/aerospace/space-flight/apollo-13-we-have-a-solution-part-2
http://spectrum.ieee.org/aerospace/space-flight/apollo-13-we-have-a -Решение-часть-3

Приблизительно системная авария во время Аполлона 15? [ редактировать ]

Ничего не произошло, но что-то могло случиться. Эл Уорден не спал в командном модуле. Дэйв Скотт и Джим Ирвин спустились в LM на поверхность Луны. Аполлон-15 приземлился на Луну в пятницу, 30 июля 1971 года, и пробыл на поверхности 2 дня 18 часов 54 минуты. У космонавтов было три лунных прогулки. Следующее - из третьей и последней прогулки.

ЧЕЛОВЕК НА ЛУНЕ: ПУТЕШЕСТВИЯ АПОЛЛОНА АСТРОНАВТОВ , Эндрю Чайкин, Penguin Books: Нью-Йорк, Лондон, Виктория, Торонто, Окленд, 1994, страницы 438-441:

«Они почти на два часа отставали от графика, когда ложились спать прошлой ночью и просыпались сегодня утром, и это им дорого стоило. Время старта, назначенное на этот день позже, изменить нельзя. . .

«Он ждал их, когда они достигли ALSEP, торча из земли, как Скотт оставил его накануне, когда безуспешно пытался извлечь образец глубокого керна. Скотт уже начал задаваться вопросом, стоит ли ядро ​​того времени и усилий, которых оно стоило. . .

«Но Ирвин не был готов сдаться. Он предложил каждому из них зацепить руку под одну из ручек. Это помогло; им удалось вытащить ядро ​​примерно на треть. . .

«Весь образец керна имел длину 10 футов; прежде чем они смогут принести ядро ​​домой, им придется разобрать его на секции. И по какой-то непонятной причине тиски из набора инструментов Ровера перестали работать должным образом. . .

«Терпение Скотта истощалось. Каждая минута, потраченная на этот образец, была потрачена на дальнейшие исследования. Поездка в Северный комплекс висела на волоске. «Сколько часов ты хочешь потратить на это упражнение, Джо?» . . .

«Через двадцать восемь минут после того, как они начали, [Джо] Аллен сказал им двигаться дальше. Они заберут его на обратном пути к LM в конце траверса. . .

«Они ожидали короткой и легкой поездки, но вместо этого оказались на гребнеобразных холмах и желобах, похожих на дюны. . .

«Когда Скотт и Ирвин наконец оказались на краю Хэдли-Рилле, они были вознаграждены зрелищем, которого никто не ожидал. На дальней стене, залитой ярким солнечным светом, сквозь пелену пыли торчали отчетливые слои скал, похожие на уровни какой-то древней цивилизации. Несомненно, это были потоки лавы. Возможно, за многие миллионы лет последовательные излияния накладывались друг на друга, создавая дно долины. Это был первый и единственный раз, когда астронавты Аполлона нашли записи о вулканической жизни на Луне, но не в виде фрагментов, разбросанных по краю ударного кратера, а на месте, сохранившихся со дня их образования. Это была настоящая лунная порода. И этого было больше по эту сторону рулона. Скотт и Ирвин собрали свои инструменты и приступили к работе.

«На краю Хэдли Рилле не было резкого обрыва; это было больше похоже на пологий обрыв холма, и, к счастью, земля была твердой. Без всяких усилий Скотт прошел мимо обода и проехал несколько ярдов вниз по склону. Даже сейчас он не видел дна; он был скрыт от глаз за изогнутым флангом. Он повернулся и снова поднялся. Вокруг него и Ирвина были большие плиты из желто-коричневого базальта с дырами от давно пустующих пузырьков газа; некоторые валуны были разбиты слоями в миниатюре. Но как только Скотт выбил фишку, Джо Аллен сообщил, что им с Ирвином придется вернуться в Ровер, чтобы забрать образец граблей, а затем пора уходить. В другой день Скотт мог бы устроить драку; сегодня он слишком устал.

«Но в подсобке геологи решили, что рилле стоит больше времени. Скотт срочно позвал Ирвина, чтобы тот присоединился к нему немного дальше по склону, где ждали массы более темных камней. Когда они принялись за работу, мужчины снова услышали голос Джо Аллена.

«Из чистого любопытства, как далеко назад. . . '”

165: 43: 48 Аллен: "... с того, что вы бы назвали краем гребня, вы двое сейчас стоите?"

165: 44: 02 Скотт: «О, я не знаю ... Ну, примерно в 50 метрах от того места, где, я думаю, мы можем сказать, что видим настоящие обнажения».

165: 44: 12 Аллен: «Роджер, Дэйв. Как ты думаешь, как далеко ты стоишь от края риля?»

165: 44: 19 Скотт: «Не могу сказать, я не вижу выступа».

165: 44: 22 Аллен: «Хорошо. Похоже, вы стоите на краю пропасти по телевизору; вот почему мы спрашиваем».

165: 44: 29 Скотт: «Ой, ой, ой, черт возьми, нет, Джо. Здесь спуск идет прямо вниз. Тот же спуск. Здесь просто небольшой перегиб».

Стенограмма с веб-сайта НАСА, APOLLO 15, LUNAR SURFACE JOURNAL, HADLEY RILLE. [19]

[Комментарий: И такая серия событий может привести к тому, что человек потенциально потеряет свой ритм, даже для таких высококвалифицированных, хорошо обученных и высокомотивированных людей, как эти два астронавта. Ключевой вывод анализа системных аварий состоит в том, что речь идет не о людях, которые «не пытаются», а о неуклюжей и загроможденной системе. Cool Nerd 23:04, 28 июня 2007 г. (UTC)]

Существуют разногласия по поводу того, насколько опасной была Хэдли Рилле на самом деле, а также разногласия по поводу того, сколько времени было там проведено. [20] Однако остается главный вопрос: почему мы спешим вниз по склону неизвестных размеров, чтобы придерживаться жесткого «безопасного» графика? Cool Nerd ( разговор ) 18:43, 23 февраля 2008 (UTC)

Space Shuttle Challenger (переписать) [ править ]

Во-первых, Scorpion451, большое спасибо за серьезную переработку. Даже если мы не согласны по конкретным вопросам, я рад видеть, что кто-то еще проявляет существенный интерес к этой теме. Я считаю, что вся теория и концепция «Системной аварии» обладают огромной объяснительной силой, чтобы предложить наш технологический мир.

Вот как я смотрю на Space Shuttle Challenger. Бремя доказывания было перенесено. Вместо бремени доказательств в пользу безопасности, это было в интересах статус-кво. Один из парней из Morton Thiokol получил известное (позорное!) Решение снять шляпу инженера и надеть шляпу менеджера. То есть мы будем продолжать делать то, что делали, пока не будет абсолютных категорических доказательств обратного. И, конечно же, у нас очень редко будут доказательства в такой степени. Вдобавок, я подозреваю, было какое-то отношение, будь я проклят, если мы собираемся задержать запуск! То есть Мортон Тиокол ​​как учреждение не хотел, чтобы его обвиняли. Я не знаю этого на самом деле, но меня бы удивило, если бы это было не так.

Когда я говорю о социальной норме, согласно которой нельзя подвергать сомнению «безопасность» или что «безопасность» имеет значение, я имею в виду, что безопасность осуществляется неуклюже, часто за бортом, и что люди возмущаются этим. А иногда это делает другие аспекты проекта менее безопасными. И это, безусловно, прерывает поток, и именно в этом мы, как люди, наиболее эффективны. И мы далеко от атмосферы постоянного улучшения качества, где мы можем легко и естественно поднимать вопросы безопасности и решать их пропорционально. Вместо этого мы имеем ситуацию «либо-либо»: либо мы поднимаем проблему безопасности и принимаем ее очень серьезно, неуклюже, ограничиваясь правилами, либо полностью игнорируем ее.

Что касается Challenger, некоторые инженеры считали, что прорыв, безусловно, был проблемой, и они рекомендовали в качестве временной меры не запускать Shuttle, если внешняя температура была ниже предыдущей минимальной температуры, что, как я полагаю, было (это было некоторое время , но я внимательно прочитал отчет Ричарда Фейнмана) 59 градусов. Это был бы хороший временный совет. Мортон Тиокол ​​должен был меньше бояться неприятностей и быть более уверенным в том, чтобы открыто решать проблему. Cool Nerd 00:52, 25 июля 2007 г. (UTC)

Я полагаю, что мы согласны больше, чем может показаться, поскольку я согласен с вашими пунктами. На «Колумбии» инженеры НАСА сочли это проблемой, однако официальные лица проигнорировали неоднократные просьбы об оценке ущерба, выходов в открытый космос для изучения места падения и т. Д. Следовательно, это был пример, как вы сказали, проблемы статус-кво. Раньше никогда не было проблем с падающей пеной, поэтому официальные лица игнорировали эту проблему. С точки зрения инженера, это не переживание, которому препятствует логика, а логика («падающие тяжелые предметы ломают предметы»), противодействующие опыту («Раньше ничего не повредило!»). Итак, хотя я согласен с тем, что логический способ мышления может быть более утомительным и менее эффективным, он также более безопасен и надежен. По крайней мере, я так понимаю, будучи склонен к логике.

Массовое кадрирование, которое я сделал во многих инцидентах, было в основном для того, чтобы выделить цепочки взаимосвязанных событий, которые вызвали каждую из конкретных трагедий, с идеей «меньше да лучше». Поскольку основное внимание в статье должно быть уделено идее системных аварий, анализ должен быть направлен на то, как каждая авария является примером эффекта бабочки (возможно, «см. Также:» ссылка canidate?), Вызывающего множество мелких проблем, которые могут стать катастрофой. Статьи о каждой из этих аварий отлично справляются с критикой причин, поэтому я думаю, что достаточно ссылки на них для тех, кто интересуется дальнейшими деталями и анализом, позволяя статье сосредоточиться на указанных цепочках событий. .

Я верю, что, поскольку у нас обоих одна цель - улучшая статью, мы можем прийти к компромиссу в отношении того, что включать в анализ. Будучи студентом инженерного факультета, я обнаружил, что более формальный тон дает более ясное представление, отсюда и устранение многих диалектических понятий.прозаические послания. Однако представленные идеи в целом были правильными, поэтому во многих случаях я старался сохранить намерение более формальным образом. Например, в то время как «неуклюжий» - подходящее описание нелогичного характера многих протоколов и бюрократизма, необходимого для соблюдения правил безопасности, при проведении более глубокого анализа оно является гораздо более описательным, особенно для тех, кто может быть не так хорошо знаком с предметом, сказать, что система «чрезмерно бюрократична» или «медленно реагирует на незнакомые ситуации». Я нашел эту страницу, когда работал над страницей кибернетики , и под этим заголовком есть много тем, которые также можно включить сюда для сравнения и расширения.

Я с нетерпением жду продолжения , чтобы помочь улучшить эту страницу, так как я нахожу эту тему , а также боксом , .-- SCO Rp иону 451 декламация 16:05, 25 июля 2007 (UTC)

Два типа опасного отношения [ править ]

Я думал об этом и придумал хороший способ резюмировать два типа проблемных отношений, которые образуются. На ум пришли слова «самоуспокоенность» и «рационализация». Самоуспокоенность относится к позиции: «Конечно, клапаны открылись после теста. Я всегда их открываю» (имеется в виду катастрофа на Три-Майл-Айленде). Рационализация - это тип отношения, в котором человек логически убеждает себя в своей правоте, независимо от фактов или не зная всех фактов, например, в случае авиакатастрофы, когда все предполагали, что, поскольку цистерны не были обозначены как опасные, их можно было безопасно загрузить в грузовой отсек самолета. Это требует дополнительных исследований и цитирования, но, похоже, это имеет большое значение для согласования различных мнений. Как однажды сказал мне профессор физики: "Если лесоруб или математик скажут вам, что дерево упадет, уходите с дороги ».S c or pio n4 5 1 rant 18:55, 5 августа 2007 г. (UTC)

Space Shuttle Challenger понижен в должности из статьи [ править ]

В настоящее время это человеческая трагедия, но есть основания полагать, что это не системная авария. В частности, у него не было аспекта «гром среди ясного неба». Ниже приводится предыдущий абзац о Challenger из нашей статьи:

"К тому, что называется безопасностью, можно стремиться жестко, с чувством, что на это уже было потрачено более чем достаточно времени и усилий, и, как следствие, предложения любого рода, вероятно, будут плохо восприняты. Возможно, это был одним из основных факторов , способствовавших созданию космического челнока Челленджер катастрофы 28 января 1986 г. в этой ситуации, группа инженеров снова забеспокоились о уплотнительными кольцами, в частности , что твердотопливные ракетные ускорители уплотнительные кольца будет не расширяться нормально и полностью запечатать стык в прогнозируемых относительно низких температурах для запуска (26 градусов по Фаренгейту) ^[1] . Они были проигнорированы отчасти потому, что НАСАофициальные лица не хотели еще больше откладывать запуск, который уже отставал от графика на шесть дней, и не хотели еще одного осложнения (очень человеческий мотив), особенно по вопросу, который, казалось бы, уже был решен. Похоже, что менеджеры придерживались точки зрения, что задача менеджера - «знать ответ», а не как узнать. Кроме того, факт, что что-то снова возникает, сам по себе является информацией. В идеале это было бы частью настоящего разговора. Вместо этого « Челленджер» был спущен на воду, и все семь членов экипажа погибли. Непосредственной причиной действительно были уплотнительные кольца. И, возможно, самая большая трагедия заключалась в том, что временные решения серьезно не рассматривались, пока не стало слишком поздно и не проводился анализ постфактум. ^[2]"[ссылки в конце страницы]

перенесено из статьи сюда Cool Nerd ( обсуждение ) 00:27, 20 октября 2010 г. (UTC)

не неожиданный аспект [ править ]

Предусмотрена вся череда трагических событий. Ключевым фактором, казалось, было разочарование людей по поводу необходимости вернуться к проблеме, которая, казалось, уже была решена. Этому способствовал ряд факторов, и из этого вытекал ряд последствий (приведших в самом конце к несчастному случаю со смертельным исходом). Да, это важный пример, и важно разобраться с некоторыми из возникающих проблем, но, вероятно, это не системная авария. И некоторые из средств защиты в значительной степени такие же, как если бы это была системная авария: давайте попробуем добиться прозрачности, давайте попробуем сделать это по-настоящему, а не просто бездумно следовать `` правилам '', давайте не будем утверждать, что это совершенно безопасно и давайте не будем ни этим заниматься - ни думать, где это либо очень опасно, либо это »настолько безопасным, насколько это возможно для человека », при этом организации очень трудно переходить от одного к другому. Вместо этого давайте разовьем навыки работы со средними рисками и средними воспоминаниями, со способностью проверять вещи по ходу дела. Да, некоторые из тех же средств защиты, но все же, вероятно, не системная авария. Cool Nerd ( разговор ) 00:27, 20 октября 2010 (UTC)

Есть ли у менеджеров НАСА сто двадцать вещей, о которых нужно беспокоиться по поводу каждого полета? То есть, пожалуй, единственные «рутинные» полеты - это те, на которые смотрят со стороны. Если так, то это будет иметь большое значение для ответа на вопрос: как такие умные люди могли совершить такую ​​глупую ошибку? И этот вопрос как раз в том, зачем нам «системная авария» и подобные понятия. Cool Nerd 00:37, 2 ноября 2007 (UTC) и Cool Nerd ( обсуждение ) 01:12, 5 февраля 2009 (UTC) (всегда стараемся сделать это лучше!), А также другие даты.

И почему сотрудники не стали настаивать на этом? Потому что вы так много эмоционально и лично вложили в работу, что рискнуть оказаться в аутсайдерах кажется слишком большим риском.

Мотив избегать того, чтобы его считали «недостаточно хорошим», действительно является очень сильным человеческим мотивом и, вероятно, восходит к тому моменту, когда человек впервые входит в здание школы. Люди очень мотивированы быть «достаточно хорошими» и избегать обвинений, и поэтому ошибки усугубляются, в отличие от хорошего игрока в покер, который может подумать о том, чтобы сбросить руку, когда карты и реакции игроков предполагают, что он или она проиграли. Что ж, вы не можете сложить руки в вопросах ядерной безопасности или безопасности авиалиний, но вы можете сделать паузу, вы можете пересмотреть мысленную нить, которая, как вы думали, описывала ситуацию, и, возможно, нащупать свой путь к другой мысленной нити, и Вы можете определенно позвонить коллеге и убедиться, что он или она внимательно изучает те моменты, которые вас беспокоят, и в целом. Но вы просто не можете делать это слишком часто.Практически в каждой организации такой объем работы, что, если вы будете просить о помощи слишком часто, на вас навешивают отрицательный ярлык.

Итак, бремя доказывания перекладывается. Вы можете противостоять системе только тогда, когда уверены. И безопасность должна работать не так. Cool Nerd ( разговор ) 01:12, 5 февраля 2009 (UTC)

Space Shuttle Columbia, 2003 г., вероятно, тоже нет [ править ]

Была предусмотрена вся последовательность событий. Это действительно был случай, когда «фамильярность порождает презрение». Пена казалась совершенно рутинной. . . и этого просто не было.

Теперь Уильям Ланжевише прямо говорит, что это была системная авария. Чарльз Перроу в более общем плане говорит «. . . По моему определению, системный сбой требует, чтобы даже если каждый изо всех сил старался работать безопасно, это по природе сложных, тесно связанных систем. . . (См. Ниже раздел «Перроу говорит, что« Deepwater Horizon »- это не системная авария»).

ранее в нашей основной статье:

Дополнительная информация: Катастрофа космического корабля "Колумбия"

В интервью в сентябре 2003 года Уильям Лангевиш заявил:

«». . . Да, я думаю, это было бы классифицировано как системная авария. И признаком этого был необычный сбой связи в конце, когда Линда Хэм так и не услышала запрос на визуальные образы, а инженеры услышали отказ в запросе, который не был предназначен для них, и предположили, что он был для них. .. Эта часть - пропадание двух кораблей в тумане - реальный признак системной аварии. Я имею в виду, что из-за сложности каналов связи в НАСА никто не мог предвидеть этот конкретный маршрут отказа. И эта магическая способность неспособности обойти меры защиты и найти новые маршруты, чтобы вызвать катастрофу, является одной из ключевых характеристик сложной системной аварии.

«Конечно, вы частично защититесь от этого, сделав вашу систему настолько простой, насколько это возможно. И, конечно, бюрократия НАСА - отнюдь не простая система. Это чрезвычайно сложно. Частично его сложность в том, что многое из этого даже не написано, а просто понято. Как Хэл Геман (лидер CAIB) много раз говорил мне: «Это неписаные правила». А неписаные правила имеют тенденцию становиться действительно очень сложными. . . » ^[3]

'---

И, конечно же, были и другие факторы, такие как обычное человеческое разочарование от необходимости вернуться к проблеме, которая, казалось бы, уже решена. К трагедии добавляется то, что Линда Хэм замужем за космонавтом (хотя он не участвовал в этом полете) и хорошо осведомлен о вопросах безопасности экипажа. Возможно, в этом нет никаких «плохих парней». Системные аварии часто не имеют злодеев ».

и ранее до этого:

Дополнительная информация: Катастрофа космического корабля "Колумбия"

«Катастрофа в Колумбии началась задолго до того, как Колумбия оторвалась от земли. Мост между шаттлом и доком изготовлен из пенопласта, который чрезвычайно прочен и плотен, но прост в обращении и формировании. Кусок этой пены упал и попал в левое крыло шаттла, повредив тепловой экран . Программа оценки повреждений, получившая название «Кратер», предсказывала повреждение крыла, но была отклонена руководством НАСА как переоценка. В сценарии управления рисками, аналогичном ChallengerПосле катастрофы руководство НАСА не осознало важность инженерных проблем для безопасности. Двумя примерами этого были невыполнение запросов инженеров о визуализации для проверки возможных повреждений и отказ отвечать на запросы инженеров о статусе инспекции космонавтом левого крыла. ^[4] Главный инженер НАСА по системе тепловой защиты (TPS) был обеспокоен повреждением TPS левого крыла и спросил руководство НАСА, будет ли астронавт осматривать его визуально. Менеджеры НАСА так и не ответили.

«Менеджеры НАСА считали, что спасти или отремонтировать невозможно, поэтому не было смысла пытаться осмотреть аппарат на предмет повреждений на орбите. Тем не менее, Колумбийский совет по расследованию авиационных происшествий определил, что либо спасательная миссия, либо ремонт на орбите, хотя и рискованный, могли быть возможны, если бы НАСА подтвердило серьезные повреждения в течение пяти дней после начала миссии. ^{[5] [6]} '

Atlantic Unbound, Интервью, «Структура аварии»
Уильям Лангевиш, интервью по телефону Стив Гроув, 26 сентября 2003 г.
http://www.theatlantic.com/past/docs/unbound/interviews/int2003-10-22 .htm

Более длинная часть Ланжевише: http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2003/11/columbia-apos-s-last-flight/4204/

http://anon.nasa-global.speedera.net/anon.nasa-global/CAIB/CAIB_lowres_chapter6.pdf

http://www.nasa.gov/columbia/caib/PDFS/VOL2/D13.PDF

см. также:
http://www.space.com/news/080201-columbia-legacy.html
http://www.todaysengineer.org/2003/Oct/backscatter.asp

ValuJet 592: Загрузка передового грузового отсека [ править ]

Из статьи Ланжевише в Atlantic Monthly, март 1998 г .: «Груз простоял еще день или два, до 11 мая, когда водитель SabreTech успел доставить коробки через аэропорт к рейсу 592. Там агент рампы ValuJet принял материал, хотя федеральные правила запрещали ему это делать, даже если генераторы были пустыми, поскольку выгруженные канистры содержат токсичные остатки, а ValuJet не имел лицензии на перевозку таких официально обозначенных опасных материалов. Он обсудил вес груза со вторым пилотом Ричардом Хейзеном. , которые тоже должны были знать лучше. Вместе они решили поместить груз в передний трюм, где рабочие ValuJet спустили одну из больших основных покрышек, поместили носовую покрышку в ее центр и сложили пять коробок наверху. это по внешнему краю, в свободном кольце.Вторую главную шину они прислонили к переборке. Это было нестабильное устройство. Никто точно не знает, что тогда произошло, но вполне вероятно, что первый кислородный генератор загорелся во время загрузки, руления или взлета, когда самолет поднимался ввысь ».[21]

Помогло бы просто хорошо прикрыть его брезентом? Cool Nerd ( разговор ) 02:34, 14 марта 2008 (UTC)

То есть что-то простое могло иметь большое значение. Cool Nerd ( разговор ) 02:39, 20 января 2009 (UTC)

Рассказ о ValuJet, ранее в основной статье [ править ]

«Механики сняли кислородные баллончики с трех старых самолетов и установили новые. Основное внимание уделялось правильной установке новых канистр, а не правильной утилизации старых. Их просто помещали в картонные коробки и оставляли на складе на несколько недель. Канистры были помечены зеленым знаком, что означало, что они пригодны к эксплуатации. Позднее клерку было поручено привести склад в форму для проверки. (Этот очень человеческий мотив поддерживать внешний вид часто играет важную роль в несчастных случаях.) Клерк ошибочно принял зеленые бирки за то, что они не подлежат обслуживанию, и далее пришел к выводу, что канистры, следовательно, пусты. Руководство по технике безопасности не помогло ни ему, ни механикам, поскольку использовались только терминологические термины «просроченные» канистры и «израсходованные» канистры.Пять ящиков с канистрами были отнесены к категории «материалов компании» и вместе с двумя большими шинами и носовой шиной меньшего размера были загружены в носовой грузовой отсек самолета для полета на11 мая 1996 . ^{[7] [8]} Через несколько минут после взлета возник пожар, в результате чего самолет разбился. Все пять членов экипажа и 105 пассажиров погибли.

«Если бы кислородные генераторы были лучше маркированы - что они генерируют кислород в результате химической реакции, которая выделяет тепло, и поэтому с ними небезопасно обращаться, не говоря уже о полете в грузовом отсеке, - аварии можно было бы предотвратить.

«Многие авторы, пишущие о безопасности, отмечали, что механики не использовали пластиковые защитные колпачки, которые защищают хрупкие сопла на канистрах, и на самом деле не были снабжены пластиковыми колпачками. Механики, не подозревая об опасном характере канистр, просто перерезали стропы и закрепили их лентой. ValuJet в некотором смысле была виртуальной авиакомпанией с подрядчиком на техническое обслуживание, и подрядные фирмы часто выходили на другой уровень в этом процессе, заключая подрядные контракты. Индивидуальные механики «населяли мир начальников и внезапных увольнений», а это явно не среда, в которой люди могут с уверенностью высказывать свои опасения. ^[9]Катастрофу также можно было предотвратить путем надлежащей утилизации или маркировки цистерн ». <- Я уверен, что на генераторах были ярлыки, просто пропитанные формальным языком, что почти ничего не значило. С другой стороны, если бы кто-то взял маркер черной магии и написал на этикетках: «Эти шутники горят при температуре 500 градусов по Фаренгейту !!!» это привлекло бы внимание людей! Cool Nerd ( разговор ) 01:43, 26 января 2009 (UTC)

В качестве статьи возьмем прямую цитату Брайана Стимпсона, по крайней мере, на время.

ValuJet, Описание химических генераторов кислорода [ править ]

«... шнур или тонкий белый шнур соединяет каждую маску с штифтом, который удерживает подпружиненный механизм инициирования (стопорный штифт). Шнур и стопорный штифт сконструированы таким образом, чтобы тянуть шнур от одного до четырех фунтов. удалит штифт, который удерживается на месте подпружиненным пусковым механизмом.

«Когда удерживающий штифт удален, подпружиненный механизм инициирования ударяет по ударному колпачку, содержащему небольшой заряд взрывчатого вещества, установленному на конце генератора кислорода. Ударный колпачок обеспечивает энергию, необходимую для начала химической реакции в сердечнике окислителя генератора, который высвобождает кислородный газ. На новых генераторах устанавливается защитный транспортный колпачок, предотвращающий механическую активацию ударного колпачка. Транспортный колпачок снимается, когда генератор кислорода установлен в самолет и завершена окончательная проверка на падение маски.

«Ядро окислителя представляет собой хлорат натрия, который смешан с менее чем пятью процентами пероксида бария и менее чем одним процентом перхлората калия. Взрывчатые вещества в ударном капсюле представляют собой смесь стифната свинца и тетрацена.

«Химическая реакция является экзотермической, что означает, что в качестве побочного продукта реакции выделяется тепло. Это приводит к тому, что внешняя поверхность генератора кислорода становится очень горячей. Максимальная температура внешней поверхности генератора кислорода во время работы ограничена Согласно спецификации McDonnell Douglas 547 градусов по Фаренгейту, когда генератор работает при температуре окружающей среды от 70 до 80 градусов по Фаренгейту, данные производственных испытаний показывают, что при работе во время испытаний максимальная температура корпуса обычно достигает 450-500 градусов по Фаренгейту [курсив добавлен] "--- Крупный план: рейс 592 ValuJet от AVweb, первоначально появился NTSB REPORTER, декабрь '97 [22] .

длинный раздел о Три-Майл-Айленде, ранее в основной статье [ править ]

Блок 2 на Три-Майл-Айленде вышел из строя 28 марта 1979 года из-за сочетания механических и человеческих ошибок.

Неисправность основных насосов питательной воды во вторичном контуре неядерного охлаждения привела к их остановке. В результате вода не протекала по контуру, и реактор больше не охлаждался. Турбина и ядерный реактор отключились автоматически, как должны были. Потеря охлаждения во вторичном контуре охлаждения привела к повышению температуры и давления теплоносителя первого контура, что было нормальным и ожидаемым при останове. Импульсное предохранительное устройство(PORV) открывался автоматически, чтобы сбросить избыточное давление на стороне теплоносителя первого контура, и он должен был закрываться автоматически, когда он был закончен, потому что поддержание высокого давления было важно для предотвращения закипания жидкости внутри. Однако неисправный датчик сообщил компьютерам и инженерам, наблюдающим за элементами управления, что PORV был закрыт, хотя на самом деле PORV все еще был открыт. ^[10] Охлаждающая вода начала вытекать из открытого клапана, что быстро привело к перегреву активной зоны реактора.

Не было прямого способа измерить количество воды в керне. Вместо этого операторы следили за уровнем основной воды, глядя на уровень в компенсаторе давления. В замкнутом контуре компенсатор давления устанавливается выше сердечника, а это означает, что если в компенсаторе давления есть вода, значит, вода находится в активной зоне. Поскольку PORV застрял в открытом состоянии, вода в компенсаторе давления была турбулентной, и индикация уровня воды была неточной. Операторы диспетчерской не осознавали, что авария неизбежна, потому что у них не было прямого указания уровня воды в активной зоне и потому, что они неправильно интерпретировали другие показания.

Между тем возникла еще одна проблема в системе аварийной питательной воды. Три резервных насоса запустились сразу после отключения основных насосов питательной воды, но, к сожалению, водопроводы были закрыты на испытания 42 часа назад и не были вновь открыты. Это была административная ошибка или ошибка человека, но в любом случае вода не могла попасть в контур. В диспетчерской также не было датчика потока воды в линии, но датчики насоса неверно сообщили, что они функционируют должным образом. Операторам диспетчерской не предоставили никакой информации об уровне воды в реакторе, а скорее судили по давлению, которое, как предполагалось, стабилизировалось неисправным клапаном, который, по их мнению, был закрыт.

Закрытые водяные линии были обнаружены примерно через восемь минут после включения резервных насосов, и после повторного открытия вода нормально текла в первый контур охлаждения. Однако в первом контуре образовались паровые пустоты или области, где не было воды, что препятствовало передаче тепла от ядерного реактора ко вторичному контуру охлаждения. Давление внутри теплоносителя первого контура продолжало снижаться, и в других частях системы, в том числе в реакторе, начали образовываться пустоты. Эти пустоты вызвали перераспределение воды в системе, и уровень воды в компенсаторе давления повысился, а общий запас воды уменьшился. Из-за пустот индикатор воды в компенсаторе давления, который отображал количество охлаждающей жидкости, доступной для отвода тепла, указывал, что уровень воды повышался, а не снижался.Затем операторы отключили резервные водяные насосы, опасаясь переполнения системы. Персонал диспетчерской не знал, что этот индикатор может показывать ложные показания, поэтому они не знали, что уровень воды действительно падал, и активная зона обнажалась.

Вода, которая хлынула из все еще открытого PORV, собиралась в охлаждающем резервуаре. Резервуар переполнился, отстойник здания содержания заполнился, и в 4:11 включился сигнал тревоги. Операторы изначально проигнорировали эти индикаторы и сигнал тревоги. В 4:15 разорвалась разгрузочная диафрагма на резервуаре гашения, и радиоактивный теплоноситель начал поступать в здание защитной оболочки .

Три из этих четырех отказов произошли ранее без каких-либо повреждений, а четвертый был дополнительным механизмом безопасности, введенным в результате предыдущего инцидента. Однако случайное сочетание человеческой ошибки и механического отказа привело к аварии с потерей теплоносителя и почти к катастрофе. ^[11]

Возможные будущие улучшения на атомных станциях [ править ]

[23] «... Целями реакторов поколения IV являются пассивная безопасность, хорошая экономика, устойчивость к нераспространению и улучшенные экологические характеристики, включая сокращение количества отходов и лучшее использование топлива, чем в существующих моделях. Некоторые концепции предлагают гораздо более эффективное использование урана, в том числе использование переработанного топлива, что также сокращает объем работ по удалению отходов. Некоторые проекты предполагают подземное строительство для большей безопасности ... » Cool Nerd ( разговор ) 19:07, 26 февраля 2009 г. (UTC)

Бхопал, Индия, 2-3 декабря 1984 г., трагедия, которую можно предотвратить, вероятно, не системная авария [ править ]

Чарльз Перроу [ править ]

«Спустя пару лет после того, как я опубликовал« Нормальные аварии » , у нас произошла катастрофа в Бхопале в Индии, и я был поражен тем фактом, что за 40 лет существования сотен химических заводов с токсичным потенциалом в Бхопале это была первая крупная катастрофа. Это позволило мне как бы инвертировать нормальную теорию аварий и отметить, что для превращения аварии в катастрофу требуется правильное сочетание ряда обстоятельств. Как я отмечал в своей книге, один из самых распространенных комментариев после аварии: нам повезло, что хуже не было ». "(Чарльз Перроу, 2000, стр.5). ^[11]

Гринпис [ править ]

«... вода (которая использовалась для промывки линий) попала в резервуар, содержащий ВПК, через протекающие клапаны. Холодильная установка, которая должна была поддерживать ВПК около нуля градусов по Цельсию, была отключена должностными лицами компании в целях экономии на счетах за электроэнергию. Попадание воды в резервуар, заполненный МИК при температуре окружающей среды, вызвал экзотермическую реакцию побега и, как следствие, выброс смертоносной газовой смеси. Системы безопасности, которые в любом случае не были предназначены для такой ситуации безудержания. , не функционировали и ремонтировались. Чтобы жители района не "излишне встревожили", сирена на заводе была выключена. Ядовитые облака с завода Union Carbide охватили дугу площадью более 20 квадратных километров, прежде чем жители смогли сбежать. из его смертоносной хватки ".[24]

Дина Мерфи-Медли [ править ]

"1. Датчики температуры и давления ненадежны.
2. Резервуар для хранения MIC 610 превышает рекомендованную емкость.
3. Резервный резервуар для хранения избыточного MIC уже содержит MIC.
4. Система предупреждения для населения была отключена.
5. Холодильная установка, которая поддерживает низкие температуры MIC, была отключена.
6. Газоочиститель, нейтрализующий любой выходящий MIC, был отключен.
7...
8... » [25]

Однако в этот момент это становится настолько вопиющим, что больше не похоже на системную аварию. Это зеркальное отображение обычной системной аварии, поскольку обычно мы можем добавить сколько систем, уровней и многоцелей, прежде чем произойдет что-то неприятное. Вот сколько мы можем забрать, прежде чем произойдет что-то неприятное. Абсолютная трагедия. И да, многонациональная корпорация, несомненно, не обращала внимания на людей в менее развитой стране. Cool Nerd ( разговор ) 02:38, 27 февраля 2009 (UTC)

UMass, Международные аспекты этического образования в науке и технике [ править ]

Авария на заводе в Бхопале, Приложение B: Заинтересованные стороны и уровень ответственности , MJ Peterson, отредактировано 6 марта 2008 г., страница 3 из 9 (26 из 86 в файле PDF):
«... Нет расследования того, что мешало воде вытекать из дренажного клапана. когда 2 декабря началась промывка водой "
http://www.umass.edu/sts/pdfs/Bhopal_Complete.pdf

Это классика для дисфункциональной организации. К сожалению, сотрудники, возможно, слишком четко осознали ситуацию. То есть, если бы они сказали что-то, даже о чем-то столь очевидном, как это, их, скорее всего, критиковали бы, умаляли, критиковали, и из-за этого отвлечения у «менеджеров» потребовалось бы еще больше времени (если бы мы могли используйте этот термин), чтобы самому заметить это и отнестись к этому серьезно.

Union Carbide сокращала персонал за несколько лет до катастрофы. Многие организации, кажется, считают, что если вы работаете с бережливым производством, вы также должны действовать подлым. И это не обязательно так!

Надо быть строителем. Вы должны укрепить свой народ. Научите их, как быстро и эффективно общаться, своему стилю. Это нормально - научить их своему стилю, только не замораживайте их полностью. Ваши люди - это ваши глаза и уши, а иногда, если вы дадите им половину шанса, ваши мозги. Cool Nerd ( разговор ) 21:56, 27 февраля 2009 г. (UTC) и Cool Nerd ( разговор ) 15:50, 11 апреля 2009 г. (UTC)

Авария на заводе в Бхопале - Краткое изложение ситуации , MJ Peterson, отредактировано 20 марта 2009 г., страница 5 из 8 (5 из 86 в файле PDF):
«... один или два спускных клапана в нижней части труб, куда должна поступать промывочная вода. вышли были заблокированы. Рабочий, занимающийся стиркой, заметил это и приостановил стирку, чтобы сообщить о проблеме. Его непосредственный начальник, руководитель операций, а не начальник технического обслуживания, сказал ему продолжить ».
http://www.umass.edu/sts/pdfs/Bhopal_Complete.pdf

Ух ты!

Обрушение пешеходных дорожек четвертого и второго этажей в отеле Hyatt Regency, Канзас-Сити, июль 1981 г. [ править ]

«Эта первоначальная конструкция, однако, была крайне непрактичной, поскольку требовала гайки на высоте 6,1 метра по стержню подвески и не использовала накидные гайки. Подрядчик изменил эту деталь, чтобы использовать 2 штанги подвески вместо одной (как показано на рис. 2), и инженер одобрил изменение конструкции, не проверив его. Это изменение конструкции вдвое увеличило нагрузку на гайку под балкой четвертого этажа. Теперь эта гайка выдерживала вес двух проходов вместо одной (Роддис, 1993) ».
Роддис, WM (1993). «Структурные сбои и инженерная этика». Journal of Structural Engineering , май 1993 г.
http://www.eng.uab.edu/cee/faculty/ndelatte/case_studies_project/Hyatt%20Regency/hyatt.htm#Causes

«Январь – февраль 1979 года: события и обмен информацией между GCE и Havens обусловили изменение конструкции с одинарного на двойное подвесное соединение стержневой балки для использования на проходах четвертого этажа. Телефонные звонки оспариваются; однако из-за предполагаемой связи между инженером и производителем Заводской чертеж 30 и монтажный чертеж E3 изменены ».
Февраль 1979 г .: GCE получает 42 рабочих чертежа (включая рабочий чертеж 30 и монтажный чертеж E-3) 16 февраля и возвращает их в Хавенс с отметкой об утверждении штампа инженерной экспертизы 26 февраля. "
http://www.engineering.com/Library/ArticlesPage/tabid/85/articleType/ArticleView/articleId/175/Walkway-Collapse.aspx

«Кто-то однажды написал отличную парадигму, в которой сравнивал оригинальный дизайн пешеходных дорожек в атриуме Hyatt Regency с дизайном, который был реализован. Предположим, что длинная веревка свисает с дерева, и два человека держатся за веревку - один наверху и один рядом с дном. При условиях, что (1) каждый человек может удерживать вес своего тела и (2) дерево и веревка могут удерживать обоих людей, конструкция будет устойчивой. Однако, если бы один человек должен был держаться за веревку, а другой человек висел на ногах первого, тогда руки первого человека должны удерживать веса обоих людей, и, таким образом, хватка первого человека с большей вероятностью выйдет из строя ».
http://www.rose-hulman.edu/Class/ce/HTML/publications/momentold/winter96-97/hyatt.html - предыдущее беззнаковоекомментарий добавлен Cool Nerd ( обсуждение • вклад ) 21:57, 29 марта 2009 (UTC)

Генри Петроски, « Инженеру - человеку» [ править ]

Генри Петроски, « Инженеру - человеку: роль неудач в успешном дизайне» , Нью-Йорк: Vintage Books (подразделение Random House), 1982, 1983, 1984, 1985, 1992. См. Особенно. страницы 85-93 в его главе «Несчастные случаи, ожидающие своего часа». (Эта книга была первоначально опубликована издательством St. Martin's Press в 1985 году в несколько иной форме. Кроме того, некоторые материалы ранее были опубликованы в журналах Technology and Culture , Technology Review и The Washington Post .)

«… В течение четырех дней после публикации . структурный сбой, первая страница The Kansas City Starвместо заголовков использовались технические чертежи деталей конструкции, которые указывали на причину. В репортажах-расследованиях, которые выиграли Пулитцеровскую премию, было выявлено слабое звено эстакады и объяснено, как стержень подвески прорвался через коробчатую балку, инициировав прогрессирующее обрушение ослабленной конструкции. . . ", стр. 86.

«... Опоры были бы только на шестьдесят процентов прочнее, чем они должны были быть согласно Строительному кодексу Канзас-Сити. Однако, поскольку составители строительных норм и правил хотят, чтобы конструкции были надежными и обеспечивали достаточный запас в размере ошибка не только в допущениях и расчетах, но и в сталеплавильном производстве и строительстве, нормативы требуют гораздо большего, чем минимальная прочность. Таким образом, пешеходные дорожки в первоначальном виде, хотя и не так прочны, как должны были быть, вероятно, не упали, а их несоответствие код мог никогда не быть обнаружен.
«К сожалению, кто-то, изучавший исходные детали соединения, должно быть, сказал, что у него есть идея получше или более простой способ повесить один мостик под другим и оба на шестидесятифутовом потолке атриума для соединения на Первоначальный архитектурный чертеж было трудно, если не невозможно, установить. Первоначальная концепция одного стержня, выходящего из каждого потолочного соединения, проходящего через отверстия в балке, поддерживающей проход четвертого этажа примерно в пятнадцати футах ниже, и продолжающейся еще на тридцать футов перед тем, как пройти через балку прохода на втором этаже, действительно было бы трудоемкой строительной задачей, и чье-то предложение использовать две более короткие штанги вместо каждой длинной, должно быть, немедленно привлекло всех, кто участвовал в возведении проходов. ... », страницы 86-87.

«... Крыша вестибюля рухнула, когда отель находился в стадии строительства, и были заказаны проверки многих конструктивных деталей, в том числе и пешеходных переходов, но, по всей видимости, соединения стержней и балок коробчатого сечения либо не проверялись, либо не были обнаружены в недостатке. После того, как проходы были подняты, Поступали сообщения о том, что строители обнаружили, что надземные пути над атриумом неустойчивы под тяжелыми тачками, но строительное движение было просто перенаправлено, а конструкции, по-видимому, все еще не проверялись или были признаны недостающими ... ", стр. 89.

" ... Другой читатель. предложил возможный способ, с помощью которого те же стальные швеллерные секции, которые составляли коробчатую балку, можно было бы сварить в другой конфигурации, чтобы обеспечить более прочную несущую поверхность, и можно только задаться вопросом, сколько других неопубликованных предложенийИнженерные новости-рекордсмены . Когда я обсуждал неудачу Hyatt Regency в статье в Technology Review , редактор того журнала также получил необычно большое количество писем о дорожке. Гайки с гайками, разъемные матрицы и множество других решений головоломки были предложены читателями, которые, по-видимому, не читали Engineering News-Record и казались недоверчивыми, что такая деталь доставляет столько проблем.
«Но объяснить, что пошло не так с пешеходными дорожками Hyatt Regency, и указать на изменения, которые сработали бы, намного проще, чем выявить ошибку в дизайне, которую еще предстоит реализовать. покажите, насколько он умен. Перед тем, как это сделать, нужно не только определить проектную «головоломку», но и проверить свое «решение», проверив все возможные пути, по которым оно может провалиться ... », стр.

«. . . если бы конструкция не была столь незначительно спроектирована, другие стержни могли бы перераспределить неподдерживаемый вес между ними, и дорожка могла бы только немного прогнуться из-за разрыва соединения. Это предупредило бы руководство отеля о проблеме, и, если бы к этому предупреждению отнеслись более серьезно, чем к признакам непрочности дорожки во время строительства, трагедии могло бы и не произойти. Таким образом, проектировщики часто пытаются встроить в свои структуры так называемые альтернативные пути нагрузки, чтобы приспособиться к перенаправленному трафику напряжений и деформаций, когда любой из путей нагрузки становится доступным по какой-либо причине. . . », Стр. 92.

«. . . Через несколько дней после трагедии на эстакаде третья оставшаяся эстакада, которая была подвешена рядом с двумя рухнувшими, была демонтирована и удалена из вестибюля посреди ночи, несмотря на протесты мэра Канзас-Сити. Владельцы отеля утверждали, что оставшийся проход представляет опасность для рабочих и других людей в здании, но адвокаты некоторых из жертв возражали, утверждая, что доказательства будут уничтожены, а инженеры, заинтересованные в изучении причины аварии, жаловались на удаление. единственного сохранившегося сооружения, почти эквивалентного тому, что рухнуло. Если бы третий проход не убрали так поспешно,его поведение под ногами танцоров могло подтвердить, а могло и не подтвердить теорию о том, что дорожки реагируют на темп танца, как бокал для вина - на высокую ноту сопрано. . . », Страницы 92-93.

«. . . Послеаварийный анализ переходов на эстакаду, проведенный Национальным бюро стандартов, определил, что первоначально спроектированные соединения могли выдерживать в среднем только 18 600 фунтов, что было почти той частью собственного веса самой конструкции, которая могла бы выдержать нагрузку. поддерживаться каждым подключением. Следовательно, коэффициент безопасности по существу равен 1, что не оставляет права на ошибку и лишних возможностей для людей, идущих, бегающих, прыгающих или танцующих на дорожках. . . », Стр. 102.

« ... Если бы деталь подвески тяг и балок вешалки на пешеходных дорожках Хаятт Ридженси не изменилась по сравнению с первоначальной концепцией, они, несомненно, стояли бы сегодня, на месте многих вечеринок и, вероятно, не подозревали о том, что они были в нарушение строительных норм ... », стр. 204.

Я прочитал, что Петроски сказал, что первоначальный план, предусматривающий соответствие стандартам кодекса на 60%, вероятно, был бы достаточно хорош, поскольку существует значительный запас прочности. Но произошли конструктивные изменения в том, как мостки крепились к опорам подвески.

Я думаю, мы можем резюмировать ключевые особенности следующим образом:

(1) Проектирование пешеходных дорожек было недостаточным.

(2) Изменение конструкции, внесенное во время строительства, ухудшило эту ситуацию.

(3) Танец использовался необычно или непредвиденно.

Три линии пересеклись, и произошла катастрофа. Может быть, если бы было только двое, не было бы.

И помните, пешеходные дорожки были построены около года, прежде чем они рухнули. Так что запас прочности мог быть небольшой, но не очень. И при всей нашей неуклюжей, «логической» навязчивой сосредоточенности на общении, когда это считалось, у нас не было настоящего общения. Перфекционизм - часть проблемы. Cool Nerd ( разговор ) 01:35, 9 июля 2009 (UTC)

Перечитал и доработал. Cool Nerd ( разговор ) 23:20, 15 января 2019 (UTC)

Генри Петроски, «Когда трещины становятся прорывом», Technology Review , 85 (август / сентябрь 1982 г.), стр. 18-30. (Вероятно, обсуждает обрушение тротуаров.)

Маршалл, Р.Д. и др. Расследование обрушения пешеходных дорожек отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити. (Серия NBS Building Science, 143.) Вашингтон, округ Колумбия: Министерство торговли США, Национальное бюро стандартов, 1982.

Задняя грузовая дверь DC-10, проблема решена только после смертельного исхода? [ редактировать ]

Кажется, именно так обычно работают организации. Это даже не что-то отдаленно напоминающее заговор. Это просто общее, очень широко распространенное отношение к тому, чтобы не «создавать» проблемы. И да, человек, вероятно, может сделать больше, работая внутри системы, вместо того, чтобы быть критиком извне, но, тем не менее, нельзя отказываться от вещей, пока почти ничего не останется. Между теорией и практикой должен быть более здоровый обмен. И не просто сосредоточение внимания на внутреннем общении в организации, о том, кто важен, а кто нет, кто популярен, как все будет восприниматься, как организация будет выглядеть, как бриться и стричься и т. Д. И другие . . .

Июнь 1972 года, под Виндзором, Канада, прорыв задней грузовой двери, аварийная посадка. Приняты некоторые корректирующие меры, но их недостаточно.

Март 1974 года, под Парижем, Франция, прорывы задней грузовой двери, быстрое разгерметизация, повреждение гидравлики, авария, погибло 346 человек. А затем вносятся существенные изменения в безопасность, которые должны были быть внесены в первую очередь. Ух ты. Какая потеря.

РАЗРЕШЕННАЯ ССЫЛКА: http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,908559,00.html (загрузка занимает вечность) 

http://books.google.com/books?id=q4IDRMtRHVsC&pg=PT51&dq=Windsor+%22DC-10%22+door&hl=en&ei=BvaRTvPGCvGDsgK_zY27AQ&sa=X&oi=book_result&%w=AQ&Sa=X&oi=book_result&%w2&hl=ru&hl=ru&hl=ru&hl=ru&hl=ru&hl=ru&hl=en 20% 22DC-10% 22% 20door & f = false

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 19:52, 1 октября 2011 (UTC)

Системные аварии в целом [ править ]

Д-р Майкл А. Гринфилд http://www.hq.nasa.gov/office/codeq/safety/archive/syssafe.pdf - предыдущий неподписанный комментарий, добавленный Cool Nerd ( обсуждение • вклад ) 22:36, 3 апреля 2009 г. ( УНИВЕРСАЛЬНОЕ ГЛОБАЛЬНОЕ ВРЕМЯ)

Онлайн-курс OSHA Орегона 102 МОДУЛЬ 5 эффективного расследования несчастных случаев: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТЕЙ И КОРНЕВЫХ ПРИЧИН http://gvsafety.com/Documents/SAFETY%20HANDOUTS/Accident%20Investigation/Accident%20Investigation%20Programs%20&%20Presentations%20%20Afficial 20Module-ORE% 20OSHA.pdf

'. . . Системный анализ. На этом уровне мы анализируем основные причины аварии. Обычно мы можем отследить поверхностные причины неадекватных политик безопасности, программ, планов, процессов или процедур. Коренные причины всегда предшествуют поверхностным причинам и могут функционировать из-за плохой конструкции компонентов, чтобы позволить, продвигать, поощрять или даже требовать системы, которые приводят к опасным условиям и небезопасному поведению. Этот уровень расследования также называется анализом «общей причины», потому что мы указываем на компонент системы, который может вносить свой вклад в общие условия и поведение во всей компании. . . '

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 01:55, 30 августа 2013 (UTC)

Ссылки, в первую очередь на разделы, ранее размещенные в основной статье [ править ]

Перроу говорит, что «Deepwater Horizon» - это не системная авария [ править ]

Является ли глубоководная нефть слишком рискованной?
19 июля 2010 г., Дэвид Леви
http://theenergycollective.com/davidlevy/40008/deepwater-oil-too-risky

[«Этот пост адаптирован из предисловия к будущему изданию книги Перроу« Следующая катастрофа: уменьшение нашей уязвимости перед стихийными, промышленными и террористическими катастрофами » (Принстон, 2011) в 2007 году ».]

«. . . Я не думаю, что авария 20 апреля 2010 года буровой установки, построенной Transocean и управляемой BP, привела к системной аварии (или «обычной аварии»). Хотя такие установки очень сложны и очень тесно связаны, более вероятно, что ошибочные управленческие решения привели к сознательному возникновению ненужных и опасных рисков. По моему определению, системный сбой требует, чтобы даже если каждый изо всех сил старался работать безопасно, в сложных, тесно связанных системах неизбежно (хотя и редко) возникает непредвиденное взаимодействие отказов, обычно маленькие по отдельности, которые могут проходить через систему. В случае с буровой установкой Transocean этого не произошло; Руководство ВР часто игнорировало возражения и предупреждения своих собственных операторов и инженеров, а также своего субподрядчика, Transocean,и независимые консультанты. Ничего из произошедшего не было неожиданным.

«ВР всегда игнорировала предупреждения собственного персонала, чтобы сократить расходы. Взрыв на нефтеперерабатывающем заводе в 2005 году и крупный разлив нефти в Прудхо-Бэй, Аляска в 2006 году, привели к (небольшим) уголовным наказаниям за должностные преступления; В прошлом году на трубопроводе произошел небольшой разлив, и в настоящее время поступают резкие предупреждения об опасности массивного разлива на трубопроводе на Аляске. В 2005 году компания остро нуждалась в буровой установке Thunder Horse для глубоководного бурения. . . ”

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 20:26, 5 ноября 2010 (UTC)

Аналогия с «идеальным штормом» [ править ]

БОРЬБА С ПРОБЛЕМАМИ КАЧЕСТВА НА СИСТЕМНОМ УРОВНЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ СЛОЖНЫХ ПРОДУКТОВ , ПРОЕКТ ТОЛЬКО ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ, Дэниел Э. Уитни, Массачусетский технологический институт, февраль 2007 г., стр. 5:

«... Теория « швейцарского сыра » , которая гласит, что« идеальный шторм »вещей сочетается совершенно неверно, вызывая аварию (отверстия в разных ломтиках сыра совпадают). Люди часто надеются, что ничего подобного это когда-нибудь повторится ... "

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 21:27, 11 ноября 2011 (UTC)

Астронавт Майкл Коллинз о сложности [ править ]

Майкл Коллинз, Миссия на Марс: взгляд астронавта на наше будущее в космосе , Нью-Йорк: Grove Weidenfeld, 1990, стр. 291:

«... По моему опыту, чрезмерное усложнение вещей обычно снижает безопасность ...»

Коллинз был пилотом командного модуля Apollo 11. Крутой ботаник ( разговор ) 19:13, 29 декабря 2011 г. (UTC)

возможно, главный аргумент Ланжевише [ править ]

«... часть более крупного обмана - создания всей воображаемой реальности, которая включает в себя неработающие цепочки команд, невыучиваемые программы обучения, нечитаемые руководства и фикцию правил, проверок и средств контроля. большинство сознательно прогрессивных крупных организаций, с их попытками формализовать неформальность, дерегулировать рабочее место, разделить прибыль и обязанности, уважать честность и инициативу отдельного человека. Системы работают в принципе, а обычно и на практике, но эти двое могут иметь мало общего друг с другом. Оформление документов свободно от земли и затемняет темные рабочие места, где в суматохе реальной жизни рождаются системные аварии ... ».

Уильям Ланжевише, «Уроки ValuJet 592», журнал Atlantic, март 1998 г. (предпоследний абзац последнего раздела). http://www.theatlantic.com/magazine/archive/1998/03/the-lessons-of-valujet-592/6534/4/

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 19:33, 29 декабря 2011 (UTC)

вопрос о том, содержит ли наша статья неопубликованный синтез ранее опубликованных материалов [ править ]

Чарльз Перроу прямо заявляет, что и Аполлон-13, и Три-Майл-Айленд были «нормальными авариями» (кажется, это его любимая фраза, и я просто не помню, как часто он также использует фразу «системная авария»).

Уильям Лангевиш прямо заявляет, что крушение Valujet 592 было системной аварией.

Это правда, что прекрасная цитата из ОТЧЕТА ОБЗОРНОЙ СОВЕТЫ APOLLO 13 («Отчет Кортрайта») не использует фазу «системная авария», но они подходят настолько близко, насколько это возможно: «не результат случайной неисправности в статистический смысл, а скорее результат необычной комбинации ошибок в сочетании с несколько несовершенным и неумолимым дизайном ». (И, возможно, фраза «системная авария» не была в валюте, когда они опубликовали свой отчет в 1970 году.) Крутой ботаник ( разговор ) 19:33, 17 апреля 2012 г. (UTC)

National Geographic на авиакатастрофе Valujet (AirTran). [ редактировать ]

http://www.youtube.com/watch?v=wxTiJReEwfg

См. Особенно начиная с 34:20, после исключения других причин крушения, которые могли быть и не были, исследователи начинают сосредотачиваться на переднем грузовом отсеке, а затем, в частности, на высокотемпературных генераторах кислорода. Cool Nerd ( разговор ) 22:46, 11 мая 2012 (UTC)

«каскадирование», вероятно, должно быть включено вместе с «интерактивной сложностью» и «тесной связью» [ править ]

ПРИБЫТИЕ К КАТАСТРОФЕ : КОНЦЕНТРАЦИИ, СЛОЖНОСТЬ И СОЕДИНЕНИЕ, Чарльз Перроу, The Montréal Review , декабрь 2012 г .:

http://www.themontrealreview.com/2009/Normal-Accidents-Living-with-High-Risk-Technologies.php

«Обычная авария - это когда все очень стараются перестраховаться, но неожиданное взаимодействие двух или более неудач (из-за интерактивной сложности) вызывает каскад отказов (из-за тесной связи)».

Это очень хорошая краткая статья Перроу, но она затрагивает самые разные темы. В идеале я хотел бы иметь хотя бы один дополнительный источник, прежде чем мы включим «каскадирование» в нашу статью. Cool Nerd ( разговор ) 18:50, 25 марта 2015 (UTC)

Внешние ссылки изменены [ править ]

Привет, друзья Википедии,

Я только что добавил архивные ссылки к одной внешней ссылке на Системную аварию . Пожалуйста, найдите время, чтобы просмотреть мои изменения . При необходимости добавьте после ссылки, чтобы я не мог ее изменить. В качестве альтернативы вы можете добавить, чтобы я вообще не попадал на страницу. Я внес следующие изменения:{{cbignore}}{{nobots|deny=InternetArchiveBot}}

• Добавлен архив https://web.archive.org/20070829211912/http://regnet.anu.edu.au/program/review/Publications/HopkinsP3.pdf в http://regnet.anu.edu.au/program/ обзор / Публикации / HopkinsP3.pdf

Когда вы закончите просматривать мои изменения, установите для отмеченного ниже параметра значение true, чтобы сообщить об этом другим.

По состоянию на февраль 2018 г. разделы страницы обсуждения «Изменены внешние ссылки» больше не создаются и не отслеживаются InternetArchiveBot . В отношении этих уведомлений на странице обсуждения не требуется никаких специальных действий, кроме регулярной проверки с использованием приведенных ниже инструкций инструмента архивации. Редакторы имеют разрешение удалить эти разделы «Внешние ссылки изменены» на странице обсуждения, если они хотят убрать беспорядок на страницах обсуждения, но перед массовым систематическим удалением просматривают RfC . Это сообщение динамически обновляется с помощью шаблона (последнее обновление: 15 июля 2018 г.) .{{sourcecheck}}

• Если вы обнаружили URL-адреса, которые бот ошибочно считал мертвыми, вы можете сообщить о них с помощью этого инструмента .
• Если вы обнаружили ошибку в каких-либо архивах или самих URL-адресах, вы можете исправить их с помощью этого инструмента .

Ура. - Cyberbot II _{Поговорите с моим владельцем : Онлайн} 03:15, 19 февраля 2016 г. (UTC)

хорошее резюме системной аварии / обычной аварии [ править ]

Кажется, это опубликовал адъюнкт-профессор штата Огайо:

http://www.ohio.edu/people/piccard/entropy/perrow.html

и кажется довольно солидным резюме.

отправлено Cool Nerd ( обсуждение ) 16:16, 20 июля 2016 (UTC)

другие статьи, которые могут быть добавлены [ редактировать ]

Жизнь и смерть в Cirque du Soleil , Vanity Fair , Майкл Джозеф Гросс, 29 мая 2015 года.

'. . . Системная авария - это авария, которая требует, чтобы многие вещи пошли не так, как надо. Измените любой элемент каскада, и авария может и не произойти, но каждый элемент разделяет вину. . . '

Эта статья о несчастном случае со смертельным исходом в Cirque du Soleil дает прямое определение системной аварии. Cool Nerd ( разговор ) 22:49, 4 октября 2017 (UTC)

ValuJet (AirTran) 592 [ править ]

Этот подраздел просто лишен смысла. Он начинается с «Шага 2». И относится к «немаркированным картонным коробкам» без каких-либо объяснений того, что в них было. Раздел резко останавливается, фактически не сообщая читателям ни о каком происшествии. Либо предоставьте надлежащую учетную запись от начала до конца, либо полностью опустите ее. 86.191.147.56 ( разговорное ) 02:56, 27 ноября 2017 (UTC)

Слишком длинный отвод статьи? [ редактировать ]

Ведущий раздел этой статьи может быть слишком длинным для всей статьи . Помогите, переместив какой-нибудь материал из него в основную часть статьи. Пожалуйста, прочтите руководство по макету и руководство по разделу, чтобы убедиться, что в этом разделе по-прежнему содержатся все важные детали. Пожалуйста, обсудите этот вопрос на странице обсуждения статьи . ( Сентябрь 2015 г. )

Я немного сократил его, но я не вижу, где я могу сократить его еще немного, не отрезая слишком много. И, пожалуйста, попробуйте сами. Я собираюсь удалить это уведомление. Cool Nerd ( разговор ) 22:23, 1 декабря 2017 (UTC)

"Предвидела ли Википедия" крушение Boeing 737 MAX 2018-19 гг. ?? [ редактировать ]

(Надеюсь, это не оскорбительно / неуместно / и т. Д. ...)

System_accident # Пятикратное_увеличение_в_самолете_безопасности_с 1980-х, _but_flight_systems_sometimes_switch_to_ неожиданные_ "режимы" _в_сих__вниз

Являются ли эти сбои / НЕ ( ВОЗМОЖНЫ ?) " Системными авариями ", есть ли ЛЮБОЙ способ / место "связать" ?? (или просто нужно дождаться лучших источников ??)

Спасибо. Curious1i ( разговор ) 23:59, 6 апреля 2019 (UTC)

Привет, спасибо за ваш недавний интерес и помощь в написании статьи. В следующем разделе обратите внимание, что одно определение системной аварии - это когда сложность сама по себе является основным фактором. И, пожалуй, это главное определение.

также обратите внимание на этот источник: https://www.bangkokpost.com/news/world/1656528/ethiopian-crew-followed-procedure-but-unable-to-control-jet-report

Я лично не знаком с Bangkok Post , но, похоже, у нее есть некоторый потенциал. Продолжайте исследовать и редактировать! : ~) Cool Nerd ( обсуждение ) 17:53, 23 апреля 2019 (UTC)

Ланжевише говорит о самой сложности как о главном способствующем факторе. [ редактировать ]

The Lessons of Valujet 592 , The Atlantic , William Langewiesche, март 1998 г. Второй абзац в разделе «А« Обычная авария »», который занимает примерно две трети текста статьи.

«... Мышление Чарльза Перроу труднее принять пилотам вроде меня. Перроу непреднамеренно пришел к своей теории о обычных авариях после изучения неудач крупных организаций. Его точка зрения не в том, что одни технологии более опасны, чем другие, что очевидно. но для управления и эксплуатации некоторых из наиболее рискованных технологий требуются настолько сложные организации, что серьезные сбои практически гарантированно произойдут [выделение добавлено]. Эти сбои иногда будут сочетаться непредсказуемым образом,… ».

Это могло бы ответить на некоторую критику и улучшить нашу статью. Сказать, что сложность сама по себе может быть лучше, чем «непредвиденное взаимодействие множественных сбоев». Cool Nerd ( разговор ) 17:42, 23 апреля 2019 (UTC)

удаление длинного абзаца из заголовка [ править ]

Как только предприятие преодолевает определенный рубеж, имея множество сотрудников, специализацию, системы резервного копирования, двойную проверку, подробные руководства и формальную коммуникацию, сотрудники могут слишком легко прибегнуть к протоколу, привычкам и «быть правым». Скорее, как попытка посмотреть сложный фильм на незнакомом языке, нить повествования о происходящем может быть потеряна. И другие явления, такие как групповое мышление, могут происходить одновременно, поскольку в реальных условиях несчастные случаи почти всегда имеют несколько причин. В частности, это признак дисфункциональной организации - просто обвинять последнего человека, который чего-то коснулся.

Это неплохое резюме как Перроу, так и Ланжевише. Например,

The Lessons of Valujet 592 , The Atlantic , William Langewiesche, март 1998 г., предпоследний абзац:

«... целая воображаемая реальность, которая включает в себя неработающие цепочки команд, невыучиваемые программы обучения, ...»

Но немного повторяется, и я думаю, что мы могли добавить кое-что самостоятельно. Cool Nerd ( разговор ) 20:20, 24 апреля 2019 (UTC)

Я собираюсь добавить его заново. Слишком хорошо оставлять его здесь томиться. Cool Nerd ( разговор ) 15:14, 30 мая 2019 (UTC)

«Системная авария (или обычная авария)» - первые слова статьи? [ редактировать ]

Я просто расширил первые 3 слова до 6:

Система авария (или нормальная авария ) ...

Если вы считаете, что это НЕ подходит, то я думаю, что в статье нужен отдельный раздел, посвященный «системной аварии» и «обычной аварии».

Личный пример, который я использую, чтобы проиллюстрировать эту концепцию, выглядит следующим образом:

Однажды одноклассник пришел в школу с перевязанной рукой.

Я спросил: "Что с тобой случилось?"

Он ответил: «Я снял блокировку безопасности на кухонном комбайне».

Насколько это характерно для системных или обычных аварий?

В более общем плане, какой процент системных или обычных аварий включает в себя что-то вроде этого, чаще всего отложенное обслуживание, потому что менеджеры знают, что их система может продолжать работать без заданного уровня резервирования, и менеджеры также знают, что их вознаграждают за сдерживание затрат и наказывают за затраты перерасходы, но редко наказываются за нарушение техники безопасности. Дэвид МакКедди ( разговор )