Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Треугольный фиброхрящевой комплекс
Анатомия TFCC.jpg
Анатомия TFCC
Подробности
Идентификаторы
латинскийСуставной диск articularis articulationis radioulnaris distalis
MeSHD051478
Анатомическая терминология

Треугольный хрящевой комплекс (TFCC) образован треугольная хрящевая метании (КТФ), то пронация связка (RULs) и запястно - локтевая связка (UCLs).

Структура [ править ]

Вертикальный разрез суставов запястья , показывающий синовиальные полости. (Диск сустава отмечен в центре справа.)
Анатомия TFCC

Треугольный диск из фиброзного хряща [ править ]

TFC - это суставной диск, расположенный на полюсе дистального отдела локтевой кости . Имеет треугольную форму и двояковогнутый корпус; периферия толще ее центра. Центральная часть TFC тонкая и состоит из хрящевого фиброзного хряща; этот тип ткани часто встречается в конструкциях, которые могут выдерживать сжимающие нагрузки. Эта центральная область часто бывает настолько тонкой, что становится полупрозрачной, а в некоторых случаях даже отсутствует. [1] Периферическая часть TFC хорошо васкуляризована, в то время как центральная часть не имеет кровоснабжения.

Этот дискус прикрепляется толстой тканью к основанию шиловидного отростка локтевой кости и более тонкой тканью к краю лучевой кости непосредственно проксимальнее суставной поверхности лучезапястного сустава. [1]

Радиолузовые связки [ править ]

RUL являются основными стабилизаторами дистального лучевого сустава (DRUJ). Есть две RUL, ладонная и дорсальная лучевая связка. [ необходима цитата ]

Эти связки отходят от медиальной границы дистального отдела лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости в двух отдельных и разных местах: шиловидном ключе и ямке (борозде, отделяющей шиловидный отросток локтевой кости от головки локтевой кости). Каждая связка состоит из поверхностного и глубокого компонентов. Поверхностные компоненты вставляются непосредственно в шиловидную кость локтевой кости. Глубокие компоненты вставляются ближе кпереди, в ямку, прилегающую к суставной поверхности купола дистального отдела локтевой кости. [ необходима цитата ]

Связки состоят из продольно ориентированного пластинчатого коллагена, который выдерживает растягивающие нагрузки, и имеют богатое кровоснабжение, что способствует заживлению. [2] [3] [4]

Локтено-запястные связки [ править ]

UCL состоит из локтевой и локтевой связок. Они берут начало от шиловидного отростка локтевой кости и вставляются в запястные кости запястья: локтевая связка вставляется в полулунную кость, а локтевая связка - в трехгранную кость. Эти связки предотвращают дорсальную миграцию дистального отдела локтевой кости. Они более тугие при супинации , так как при супинации шиловидный отросток локтевой кости отходит от ладонной стороны костей запястья. [1] [5]

Функция [ править ]

Основные функции TFCC:

  • Для покрытия головки локтевой кости за счет расширения суставной поверхности дистального отдела лучевой кости.
  • Передача нагрузки через локтевой сустав и частичное поглощение нагрузки
  • Позволяет вращать предплечье, обеспечивая прочное, но гибкое соединение между дистальным отделом лучевой кости и локтевым суставом. Он также поддерживает локтевую часть запястья.

Передача нагрузки [ править ]

TFCC важен для передачи нагрузки через локтевой участок запястья. TFC передает и поглощает сжимающие усилия.

Вариация локтевой кости влияет на величину нагрузки, передаваемой через дистальную часть локтевой кости. Передача нагрузки прямо пропорциональна этой локтевой вариации. При нейтральной локтевой вариации передается примерно 20 процентов нагрузки. При отрицательной локтевой дисперсии нагрузка на TFC снижается. Это происходит во время супинации, потому что лучевая кость перемещается дистально по локтевой кости и создает отрицательную локтевую дисперсию. При положительной локтевой дисперсии все наоборот. Затем увеличивается нагрузка, передаваемая через TFC. Эта положительная локтевая дисперсия возникает во время пронации. [6]

Вращение [ править ]

Просупация руля

TFCC - главный стабилизатор DRUJ. Для управления ротацией предплечья DRUJ действует согласованно с проксимальным лучевым суставом. Соединение между дистальным отделом лучевой кости и дистальным отделом локтевой кости поддерживает конгруэнтность DRUJ. Это приложение в основном создается правилами TFCC. Эти связки поддерживают сустав за счет дуги вращения. [6]

Роль TFCC в супинации и пронации является предметом споров. Некоторые авторы (Schuind et al. ) Пришли к выводу, что дорсальные волокна TFCC сжимаются при пронации, а волокна ладони - при супинации. Эти выводы противоположны выводам, опубликованным Af Ekenstam и Hagert. [2]

Обе стороны на самом деле правы, поскольку RUL состоит из двух связок, каждая из которых состоит из двух других компонентов: поверхностной и глубокой связок. Во время супинации, поверхностные ладонной и глубокие спинные связки натягиваются [ править ] , предотвращение ладонного перевода локтевых. В пронации все наоборот: поверхностные дорсальные и глубокие ладонные связки стянуты и препятствуют дорсальному перемещению локтевой кости [ необходима цитата ] .

Клиническое значение [ править ]

TFCC имеет значительный риск травм и дегенерации из-за своей анатомической сложности и множества функций.

Приложение силы разгибания-пронации к запястью с осевой нагрузкой, например, при падении на вытянутую руку, вызывает большинство травматических повреждений TFCC.

Повреждение спинной ротации, например, когда сверло связывает и вращает запястье вместо сверла, также может вызвать травматические повреждения.

Травма также может возникнуть из-за силы отвлечения, приложенной к ладонной части предплечья или запястья. Наконец, у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости часто обнаруживаются разрывы TFCC. [6]

Не все перфорации и дефекты TFCC травматичны. Существует возрастная корреляция с поражениями в TFCC, но многие из этих дефектов протекают бессимптомно. Эти поражения часто встречаются у пациентов с положительной локтевой дисперсией. [6]

Хроническая и чрезмерная нагрузка на локтевый сустав вызывает дегенеративные разрывы TFCC. Эти разрывы являются компонентом синдрома защемления локтевой кости.

Несмотря на то, что естественная дегенерация локтевого сустава очень распространена, ее важно распознать. При кадаварном обследовании от 30% до 70% случаев имели перфорацию TFCC и хондромаляцию локтевой головки, полулунной кости и трикветрума. У пациентов с локтевым отрицательным отклонением было меньше дегенеративных изменений. [1]

Классификация поражений TFCC Палмером [ править ]

Классификация Палмера является наиболее известной схемой; он делит поражения TFCC на эти две категории. Эта классификация дает точное анатомическое описание слез, но не указывает на лечение или прогноз. [1]

1 класс
Травматический
А. Центральная перфорация
Б. Локтевой отрыв
- При шиловидном переломе
- Без шиловидного перелома
C. Дистальный отрыв (от запястья)
D. Радиальный отрыв
При переломе сигмовидной вырезки
Без перелома сигмовидной вырезки
2 класс
Дегенеративный (синдром локтевого импакта)
A. Износ TFCC
B. Износ TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
С. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
D. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
+ перфорация люнно-треугольной связки
E. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
+ перфорация люнно-треугольной связки
+ Локтевой запястный артрит

Симптомы [ править ]

Пациенты с травмой TFCC обычно испытывают боль или дискомфорт на локтевой стороне запястья, часто чуть выше локтевого шиловидного отростка. Однако есть также некоторые пациенты, которые сообщают о диффузной боли во всем запястье.

Отдых может уменьшить боль, а активность может усугубить ее, особенно при вращательных движениях (супинация и пронация) запястья или движениях руки вбок в локтевом направлении.

К другим симптомам, которые часто упоминают пациенты с травмой TFCC, относятся: отек, потеря силы захвата, нестабильность и скрежет или щелчки ( крепитация ), которые могут возникать во время движения запястья. [7]

Диагноз [ править ]

Анамнез

Повреждениям TFCC может предшествовать падение на пронацированную вытянутую руку; вращательная травма предплечья; травма запястья от осевой нагрузки; или дистракционная травма запястья в локтевом направлении. [7] Однако не все пациенты могут вспомнить, что им предшествовала травма.

Физическое обследование
  • Пальпация: лучшее место для пальпации TFCC - между локтевым разгибателем запястья (ECU) и локтевым сгибателем запястья (FCU), дистальнее шиловидного отростка локтевой кости и проксимальнее гороховидной кости. [7] Болезненность в этой области может соответствовать поражению TFCC.
  • Признак клавиши пианино: нестабильность дорсальной DRUJ может вызвать выступающую головку локтевой кости, на которую можно надавить. Когда вы ослабите давление, она снова вернется в исходное положение, как и клавиша фортепиано.
  • Стресс-тест DRUJ: с этим провокационным маневром запястье удерживается в пронации или супинации, в то время как врач пытается манипулировать дистальным отделом локтевой кости в дорсальном и ладонном направлениях. Болезненная слабость указывает на нестабильность DRUJ и предполагает патологию RUL. [2]
  • Проба с локтевым растиранием: предплечье зафиксировано, запястье удерживается в тыльном сгибании. Затем врач прикладывает осевую нагрузку, поворачивая и отклоняя запястье в локтевом направлении. Боль и крепитация во время этого провокационного маневра указывают на нестабильность DRUJ или артрит. [ необходима цитата ]

Венди Медейрос, OTR, CHT (в отставке) разработала тест на нагрузку, чтобы объективно проанализировать стабильность запястья. Этот тест определил стабильность в зависимости от возраста, роста и плотности костей. Она также разработала консервативный протокол лечения слезы TFCC после 12 лет исследований по всему миру. [ необходима цитата ]

Визуализация [ править ]

Артроскопическое изображение разрыва центрального треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC)
  • Рентгенография: рентгеновские снимки запястья делаются в двух направлениях: задне-переднем (ПА) и латеральном. Рентгенограммы полезны для диагностики или исключения возможных переломов костей, положительного отклонения локтевой кости или остеоартрита. TFCC не виден на рентгеновском снимке, независимо от его состояния.
  • МРТ: вместе с результатами тщательного физического обследования является полезным диагностическим инструментом для оценки состояния TFCC. Тем не менее, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов МРТ высока. [2]
  • Артрография: в лучезапястный сустав вводится краситель. Если есть поражение TFCC, краситель будет вытекать из одного суставного отсека в другой.
  • Артроскопия запястья : это инвазивный диагностический инструмент, но по сей день он остается наиболее точным способом выявления поражений TFCC. [8]

Примечание: методы визуализации могут иметь значение только вместе с клиническими данными тщательно проведенного физического обследования.

Помимо травмы TFCC, существует множество возможных причин боли в локтевом суставе запястья.

Дифференциальная диагностика повреждений TFCC [ править ]

  • Тендинопатия ЭКЮ
  • Перелом шиловидного ульнара
  • Перелом дистального отдела лучевой кости
  • DRUJ Артрит
  • Переломы гороховидной кости
  • Переломы костей хамата
  • Нестабильность запястья
  • Midcarpal нестабильность
  • Синдром гипотенарного молоточка (тромбоз локтевой артерии)

Лечение [ править ]

Первоначальное лечение травматических и дегенеративных поражений TFCC со стабильным DRUJ является консервативной (нехирургической) терапией. Пациентам может быть рекомендовано носить временную шину или гипсовую повязку для иммобилизации запястья и предплечья на срок от четырех до шести недель. [9] Иммобилизация позволяет развиваться рубцовой ткани, которая может помочь излечить TFCC. Кроме того, для снятия боли могут быть назначены пероральные инъекции НПВП и кортикостероидов в суставы. Физиотерапия и трудотерапия могут помочь пациентам восстановиться после иммобилизации или хирургического вмешательства. Ремни для поддержки запястий, используемые в спорте, также можно использовать в легких случаях, чтобы сжать и минимизировать подвижность пораженной области. [10]

Показаниями к острой операции TFCC являются: явно нестабильный DRUJ или наличие дополнительных нестабильных или смещенных переломов. Операция TFCC также показана, когда консервативное лечение оказывается недостаточным примерно через 8–12 недель.

Переломы лучевой кости часто связаны с повреждением TFCC. Если перелом лечится хирургическим путем, рекомендуется оценить и, при необходимости, восстановить TFCC. [11] Закрытые переломы (где кожа еще не повреждена) лучевой кости лечат без хирургического вмешательства с помощью гипсовой повязки; иммобилизация также может помочь вылечить TFCC.

Хирургический [ править ]

Артроскопическая обработка ткани диска диска TFC

Центральная часть TFC не имеет кровоснабжения и, следовательно, не обладает лечебной способностью. Когда разрыв происходит в этой области TFC, он обычно создает нестабильный лоскут ткани, который может зацепиться за другие суставные поверхности. Затем показано удаление поврежденной ткани (санация). Артроскопическая санация как лечение дегенеративных разрывов TFC, связанных с положительной локтевой дисперсией, к сожалению, дает плохие результаты. [9] [8]

Артроскопическая пластика связок TFCC

Ушивание связок TFCC иногда может выполняться артроскопически. Но только при отсутствии серьезных повреждений связок или других окружающих структур. Даже после короткого периода времени порванные связки имеют тенденцию втягиваться и, следовательно, терять длину. Концы втянутой связки невозможно снова сшить, и может потребоваться реконструкция. [ необходима цитата ]

Открытое хирургическое восстановление TFCC

Открытая операция обычно требуется при дегенеративных или более сложных травмах TFCC, или если дополнительное повреждение запястья или предплечья вызвало нестабильность или смещение. Это более инвазивный хирургический метод по сравнению с артроскопическим лечением, но хирург имеет лучшую видимость и доступ к TFCC. [ необходима цитата ]

Варианты открытой операции
  • Ушивание RUL, как и артроскопическое ушивание этих связок, возможно только в том случае, если повреждение не слишком серьезное и если оба конца разорванной связки еще не втянуты.
  • Анатомическая реконструкция RUL с использованием трансплантата сухожилия (например, длинной ладонной мышцы). Трансплантат сухожилия проходит через просверленные отверстия в локтевой и лучевой костях. Эта процедура показана при нестабильности DRUJ, вызванной непоправимым TFCC. [12] [3]
  • Пликация капсульного или разгибательного удерживателя. Этот хирургический метод направлен на улучшение стабильности DRUJ за счет укорачивания суставной капсулы или удерживателя разгибателя. Он в основном используется при незначительной нестабильности DRUJ и менее инвазивен по сравнению с полной реконструкцией RUL. [13] [14]
  • Укорочение локтевой кости. Пациенты с положительной локтевой дисперсией более восприимчивы к поражению TFCC. Укорочение локтевой кости может помочь снизить избыточное давление на TFCC и предотвратить дальнейшую дегенерацию. [15]

Ссылки [ править ]

Эта статья включает текст, находящийся в открытом доступе, со страницы 325 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).

  1. ^ a b c d e Адамс, Брайан Д.; Леверседж, Фрейзер Дж. (2016). «Дистальный радиоульнарный сустав» . В Wolfe, Scott W .; Педерсон, Уильям С .; Hotchkiss, Роберт Н .; Козин, Скотт Х .; Коэн, Марк С. (ред.). Оперативная хирургия руки Грина (7-е изд.). С. 479–515. ISBN 978-0-323-29534-5.
  2. ^ a b c d Клейнман, Уильям Б. (2007). «Стабильность дистального лучевого сустава: биомеханика, патофизиология, физическая диагностика и восстановление функций, чему мы научились за 25 лет». Журнал хирургии кисти . 32 (7): 1086–106. DOI : 10.1016 / j.jhsa.2007.06.014 . PMID 17826566 . 
  3. ^ a b Лоулер, Эрика; Адамс, Брайан Д. (2007). «Реконструкция DRUJ нестабильности» . РУКА . 2 (3): 123–6. DOI : 10.1007 / s11552-007-9034-6 . PMC 2527144 . PMID 18780072 .  
  4. ^ Гутьеррес, Алехандро Эспиноза; Монтеро, Хосе А. Ривас; Гутьеррес, Луис Энрике Санчес (2007). "Inestabilidad radocubital distal: Reconstrucción del ligamento: dorsal del fibrocartílago triangular y su evolución" [Нестабильность дистального лучеколепесткового сустава: Реконструкция и эволюция дорсальной треугольной связки фиброзно-хрящевого комплекса]. Acta Ortopedica Mexicana (на испанском языке). 21 (5): 282–8. PMID 18159918 . 
  5. ^ Исии, Сёдзи; Палмер, Эндрю К; Вернер, Фредерик В; Шорт, Уолтер Х; Фортино, Мария Д. (1998). «Анатомическое исследование связочной структуры треугольного фиброхрящевого комплекса». Журнал хирургии кисти . 23 (6): 977–85. DOI : 10.1016 / S0363-5023 (98) 80003-8 . PMID 9848546 . 
  6. ^ a b c d Гейслер, Уильям Б. (2016). «Артроскопия запястья» . В Wolfe, Scott W .; Педерсон, Уильям С .; Hotchkiss, Роберт Н .; Козин, Скотт Х .; Коэн, Марк С. (ред.). Оперативная хирургия руки Грина (7-е изд.). С. 653–96. ISBN 978-0-323-29534-5.
  7. ^ a b c Ahn, A. K; Чанг, Д; Plate, A.M (2006). «Треугольные разрывы фиброзно-хрящевого комплекса: обзор» (PDF) . Бюллетень больницы NYU для заболеваний суставов . 64 (3–4): 114–8. PMID 17155920 .  
  8. ^ а б Эльковиц, С. Дж; Познер, М. А (2006). «Артроскопия запястья» (PDF) . Бюллетень больницы NYU для заболеваний суставов . 64 (3–4): 156–65. PMID 17155924 .  
  9. ^ а б Генри, М. Х (2008). «Ведение острой травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья». Журнал Американской академии хирургов-ортопедов . 16 (6): 320–9. DOI : 10.5435 / 00124635-200806000-00004 . PMID 18524983 . S2CID 28702995 .  
  10. Перейти ↑ Barlow, Susan J (2016). «Безоперационное вмешательство при треугольных сложных разрывах фиброзно-хрящевой ткани». Международная организация физиотерапевтических исследований . 21 (4): 271–276. DOI : 10.1002 / pri.1672 . PMID 27196674 . 
  11. ^ Аргинтар, Эван; Мантовани, Густаво; Паван, Александр (2010). «Повторное прикрепление TFCC после травматической нестабильности DRUJ». Техники хирургии кисти и верхних конечностей . 14 (4): 226–9. DOI : 10.1097 / BTH.0b013e3181e34fee . PMID 21107219 . S2CID 32848551 .  
  12. ^ Адамс, Брайан Д; Бергер, Ричард А (2002). «Анатомическая реконструкция дистальных лучевых связок при посттравматической нестабильности дистального лучевого сустава». Журнал хирургии кисти . 27 (2): 243–51. DOI : 10,1053 / jhsu.2002.31731 . PMID 11901383 . 
  13. ^ Джонстон, K; Дюран, Д; Хильдебранд, К. А (2009). «Хроническая ладонно-дистальная лучевая лучевая суставная нестабильность: капсульная складка сустава для восстановления функции» . Канадский журнал хирургии . 52 (2): 112–8. PMC 2663503 . PMID 19399205 .  
  14. ^ Вонг, Квок-Хо; Ип, Так-Хинг; Ву, Вин-Чунг (2004). «Дистальная лучевая суставная дорсальная нестабильность, леченная реконструкцией дорсальной капсулы». Хирургия кисти . 9 (1): 55–61. DOI : 10.1142 / S0218810404002133 . PMID 15368627 . 
  15. ↑ Jui-Tien, Shih; Яо-Дун, Хоу; Хунг-Маан, Ли; Чуан-Мин, Тан; Мин-Чун, Чанг (2016). «Хронические треугольные разрывы фиброхрящевого комплекса с нестабильностью дистального лучевого сустава: новый метод реконструкции треугольного фиброхрящевого комплекса» . Журнал ортопедической хирургии . 8 (1): 1–8. DOI : 10.1177 / 230949900000800102 . PMID 12468868 . 

Внешние ссылки [ править ]

  • ортопедический / 349 в eMedicine  - "Комплексные травмы треугольного фиброхряща"
  • Triangular_fibrocartilage_complex в программе ортопедии Университета Дьюка