Отчет Гарлинга
Отчет Гарлинга (официально именуемый « Заключительный отчет Специальной комиссии по расследованию услуг неотложной помощи в государственных больницах Нового Южного Уэльса» ) представляет собой отчет 2008 года, подготовленный офисом комиссара Австралии Питера Гарлинга , SC [1] [2] после серии громкие медицинские несчастные случаи в системе государственных больниц Нового Южного Уэльса . За время работы комиссии она хорошо освещалась в СМИ. Его окончательные 139 рекомендаций вызвали серьезные дискуссии и споры.
Задний план
 | Этот раздел нуждается в дополнительных ссылках для проверки . ( июль 2012 г. ) |
В ноябре 2005 года австралийский подросток по имени Ванесса Андерсон скончалась в Королевской больнице Норт-Шор в результате несчастного случая во время игры в гольф. [3] Ее смерть, широко освещенная в средствах массовой информации, вызвала давние споры и мотивировала изменения на правительственном уровне политики государственных больниц. Утверждалось, что ее смерть наступила из-за неадекватного ухода и системной неспособности больницы распознать признаки ухудшения состояния пациента.
6 ноября 2005 года во время школьного спортивного мероприятия на поле для гольфа Ванесса Андерсон получила удар по голове мячом для гольфа. Ее доставили в госпиталь Хорнсби, а затем перевели в Королевский госпиталь Норт-Шор . Утверждается, что ей неправильно лечили перелом черепа, а через два дня у нее случился приступ, и она умерла. Коронер установил, что Ванесса умерла от остановки дыхания из-за угнетающего действия опиоидных препаратов. [4]
Инцидент, среди прочего, привел к тому, что в 2008 году комиссия [5] под авторством Питера Гарлинга исследовала стандарты ухода за пациентами в государственных больницах, которая обнаружила «распространенную» проблему, связанную с уходом за пациентом, состояние которого ухудшается.
В 2010 году Департамент здравоохранения Нового Южного Уэльса признал, что смерть Ванессы была ненужной, трагичной и ее можно было избежать, и что по всему штату необходима новая система мониторинга показателей жизнедеятельности для выявления пациентов с ухудшением состояния. Эта система включает красные и желтые карты наблюдения « Между флагами » с цветовой кодировкой для записи показателей жизнедеятельности человека, что позволяет легко визуально распознавать ухудшение состояния. Карты наблюдения были разработаны для взрослых, детей, беременных и неотложных пациентов.
К 2012 году каждая государственная больница в Новом Южном Уэльсе приняла систему «Между флагами», внедрив стандартные таблицы наблюдения «Между флагами» и Систему реагирования на неотложные клинические ситуации (CERS), в которой подробно описывается процесс вызова помощи и врачи, необходимые для посещения. Медицинские работники, медсестры, смежные медицинские работники (включая физиотерапевтов) и другой персонал теперь проходят обязательное обучение для соблюдения этих стандартов. Этот способ записи и воздействия на изменения в гемодинамике теперь также преподается студентам-медикам и медсестрам в Новом Южном Уэльсе.
Смотрите также
использованная литература
- ↑ Гарлинг , Питер (27 ноября 2008 г.). «Заключительный отчет Специальной комиссии по расследованию услуг неотложной помощи в государственных больницах Нового Южного Уэльса» .
- ↑ Государственные больницы на «грани краха» , www.smh.com.au, 28 ноября 2008 г.
- ↑ Милованович, Карл (24 января 2008 г.). «Расследование смерти Ванессы Андерсон» . Коронерский суд Нового Южного Уэльса.
- ↑ Вывод коронера: Расследование смерти Ванессы Андерсон. 24.01.2008
- ↑ Пресс- релиз NSW Health от 25 января 2008 г. Питер Гарлинг , SC, возглавит Специальную комиссию по расследованию.
внешняя ссылка
