Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Управление результатами поведенческого здоровья (BHOM) включает использование данных измерения результатов поведенческого здоровья, чтобы помочь направлять и информировать лечение каждого отдельного пациента. Подобно артериальному давлению, холестерину и другим рутинным лабораторным работам, которые помогают направлять и информировать общую медицинскую практику, использование рутинных измерений в поведенческом здоровье оказывается неоценимым для помощи терапевтам в оказании более качественной помощи.

Макро-контекст [ править ]

В поведенческой медицине (психическое здоровье и лечение наркозависимости) рутинное измерение результатов здоровья вышло за рамки агрегирования измерений для исследований по повышению качества и сделало равный упор на терапевтический эффект, обеспечиваемый обратной связью об исходе на уровне пациента в реальном времени. [1] Учитывая, что рынок психиатрических услуг стоимостью 200 миллиардов долларов находится в состоянии кризиса общественного здравоохранения, по определению Главного хирурга США [2], и большинство пациентов получают некачественную помощь, управление результатами помогает обеспечить контроль качества, данные и структуру для большого подразделения. (более 27%) населения США.

Практически по определению психотерапия - это довольно неструктурированный процесс, в результате чего многие люди, проходящие через процесс управляемого самопознания и изменения поведения, задаются вопросом, помогает ли терапия. Отслеживание прогресса с помощью повторного заполнения анкеты самооценки позволяет и терапевту, и клиенту знать, что становится лучше с точки зрения, которая имеет наибольшее значение - пациента.

Использование данных управления результатами поведенческого здоровья [ править ]

Данные, собранные с помощью формальных (обычно самоотчетных) измерений (например, PHQ-9 для депрессии [3] ), использовались для повышения точности клинических оценок, обеспечения основы для планирования лечения, предоставления объективной методологии для отслеживания прогресса лечения. предупреждать терапевтов с помощью клинически проверенных рекомендаций, чтобы вернуть рефрактерные случаи в нужное русло, помогать предотвращать госпитализации с помощью предупреждающих указаний и предоставлять врачам первичной медико-санитарной помощи и другим источникам направлений с учетом результатов направления, связывая новых пациентов с терапевтами с проверенной репутацией в предоставлении исключительной помощи пациентам с аналогичными потребностями в поведении.

Более точные клинические оценки [ править ]

В сфере психиатрической помощи редко используются генетические маркеры или анализы крови для диагностики большой депрессии или других расстройств поведенческого здоровья, таких как шизофрения и токсикомания. Вместо этого для постановки официального диагноза эта область полагается на тщательную оценку симптомов, таких как изменения настроения и поведения. Однако более половины услуг по охране психического здоровья предоставляется врачами первичного звена [4]там, где редко бывает достаточно времени или опыта для проведения официального собеседования, неоценимы стандартизированные процедуры оценки и отбора с использованием формальных вопросников, вводимых в зале ожидания или через Интернет. Даже для специалистов по поведенческому здоровью, таких как психологи, психиатры и социальные работники, которые обучены проводить собеседования и диагностировать проблемы с поведенческим здоровьем, их усилиям мешает готовность пациента или ее отсутствие честно сообщать о соответствующих симптомах. Например, в ходе первоначального интервью только половина пациентов честно раскрывают предыдущие попытки суицида [5].значительно затрудняет усилия терапевтов по обеспечению безопасности пациентов. Напротив, шесть контролируемых исследований документально подтверждают, что пациентам нравится не только заполнять бумажные и карандашные или веб-анкеты, но и пациенты более точны, когда они это делают [6] [7] [8] [9] [10] [11 ]. ] дает терапевтам и врачам первичной медико-санитарной помощи более точную оценку симптомов и проблем клиента, а также новую и потенциально другую точку зрения, чем это можно увидеть в личных беседах.

Планирование лечения [ править ]

Проведя формальную оценку потребностей пациентов, клиницист может разработать индивидуальный план лечения, который включает эти потребности и основанные на фактических данных методы и принципы. [12] Некоторые планы медицинского обслуживания теперь требуют интеграции BHOM в плановую помощь и планирование лечения [13], а хорошо спроектированная система BHOM обеспечивает обратную связь и рекомендации клиницистов, чтобы не отставать от этих основанных на фактических данных принципов. [14]

Отслеживание прогресса лечения [ править ]

Очевидно, что наиболее фундаментальное использование BHOM - это использование данных для отслеживания прогресса лечения на индивидуальной основе. Эти данные позволяют врачам и пациентам получать отличную обратную связь о ходе лечения и о том, нужно ли вносить коррективы в план лечения, особенно с помощью оценки сеанса за сеансом, оценки в реальном времени и создания отчетов. [15] Некоторым инструментам BHOM первого и второго поколения мешала их способность документировать достоверное улучшение состояния пациента [16], и только 20-30% случаев демонстрируют достоверное улучшение, [17] [18] в то время как некоторые из более продвинутых инструменты могут документировать достоверные улучшения более чем в 50% случаев в одной области и в более чем 90% случаев с многомерным анализом. [19] Если документирование улучшения состояния пациента для плательщиков и покупателей важно, эти статистические данные могут быть жизненно важными для оценки перед созданием и развертыванием системы BHOM (см. Ниже).

Оповещения о трудноизвлекаемых материалах [ править ]

Исследователи из Brigham Young и других университетов клинически доказали, что BHOM помогает терапевтам оказывать более качественную помощь, выявляя случаи, которые вряд ли улучшатся при текущем плане лечения. [20] Эти рефрактерные случаи или пациенты с отрицательным ответом составляют примерно 15% всех случаев лечения, когда система BHOM не используется. Хорошо спроектированная система BHOM может сократить количество людей с отрицательным ответом до менее 5%, повышая эффективность психотерапии как минимум на 10%. Поскольку клиницисты сами по себе не могут предсказать, какие пациенты будут отрицательно реагировать на лечение [21], система BHOM - единственный известный способ повысить этот уровень эффективности.

Госпитализация и другие предупреждения [ править ]

Другие применения BHOM также появляются по мере того, как системы развиваются от простых однодоменных систем оповещения, таких как OQ-45 [22]к более сложным, многомерным системам. Однодоменные системы оповещения, хотя и эффективны для выявления некоторых негативных респондентов с помощью единой глобальной меры дистресса, не охватывают всю сложность проблем, связанных с поведенческим здоровьем (например, депрессия, психоз, мания, тревога, злоупотребление психоактивными веществами и т. Д.) . Было показано, что при более тщательном измерении BHOM облегчают выявление случаев высокого риска (клиентов, которые подвергаются высокому риску госпитализации по причине психического здоровья из-за самоубийства, насилия и т. Д., А также других дорогостоящих / высокорисковых услуг) позволяя плану медицинского страхования и клиницисту совместно использовать преимущества лечения, чтобы предотвратить гибель людей и увеличение расходов на здравоохранение. [23]

Рефералы на основе результатов [ править ]

Не все терапевты равны; [24] у одних больше опыта и они лучше в лечении алкогольных расстройств, в то время как у других больше опыта и эффективности в лечении депрессии или психоза. Некоторые исследователи эффективно утверждали, что большинство различий, наблюдаемых в контролируемых исследованиях, сравнивающих различные методы лечения (когнитивно-поведенческая терапия, межличностная / психодинамическая терапия, управление лекарствами и т. Д.), Действительно подтверждают относительные различия между терапевтами, участвовавшими в исследованиях. [25] Фактически, было показано, что отличный психиатр, использующий плацебо, может получить лучшие результаты, чем плохой психиатр, использующий хорошо задокументированный антидепрессант. [26]

Запатентованное приложение BHOM, [27] Пакет результатов лечения или система TOP, помогает крупным организациям (планам здравоохранения, общинным центрам психического здоровья, детским благотворительным организациям и больницам) определить, какие терапевты получают отличные результаты с конкретными диагностическими или предметными проблемами. и направлять поступающих пациентов, прошедших скрининг с первоначальной оценкой TOP, к наиболее эффективным клиницистам.

Как создать или оценить BHOM [ править ]

Для управления результатами поведенческого здоровья требуется множество взаимосвязанных компонентов, чтобы обеспечить максимальную пользу пациентам. Они рассматриваются ниже.

Обработка данных и отчетность в реальном времени [ править ]

Если у клиницистов нет времени для оценки, записи и составления графиков каждой клиентской администрации, им необходимо создать инфраструктуру для обработки этих данных в режиме реального времени. Пациенты обычно заполняют анкеты перед каждым сеансом, и эти анкеты наиболее полезны, если результаты доступны до начала сеанса.

Методы обработки [ править ]

Компьютерные приложения очень привлекательны. Они могут быстро обрабатывать данные и снижать вовлеченность персонала, но не все пациенты чувствуют себя комфортно, взаимодействуя с компьютером или КПК, и им может потребоваться система резервного копирования на бумажном носителе. Бумажные анкеты можно сканировать или отправлять по факсу в центральную систему обработки, где специальный персонал может проверить и обработать данные. Также доступны гибридные системы, которые позволяют пользователям гибко использовать оба типа подходов к обработке в одном приложении с бумажными формами для печати по требованию со штрих-кодом, содержащими необходимую информацию о пациенте и информацию только для офисного использования, устраняя необходимость в ручном письме. признание.

Системы интерактивного распознавания голоса (IVR) были предприняты, но без особого успеха. Не забывать нажимать один для «все время», два для «иногда» и т. Д. Довольно громоздко, а сложная формулировка вопроса может потребовать, чтобы система повторила и вопросы, и ответы несколько раз перед сбитым с толку или психотическим пациентом. может эффективно ответить на один вопрос.

Домены результатов [ править ]

Американская психологическая ассоциация и крупнейшее международное общество психотерапии исследователей ( Общество психотерапевтических исследований -cofounded Кена Ховард, дед исследования управления психического здоровья результатов) провела конференцию сердечника батареи (CBC) в 1994 году для разработки минимальных требований к исход батареи. [28] Согласно CBC, в диагностических группах основная батарея должна оценивать три различных области:

  • Общее недомогание или качество жизни
  • Кластеры симптомов (например, депрессия, тревога, психоз, мания и т. Д.) И
  • Функциональные области (например, работа и социальное функционирование)

Как правило, хорошо спроектированная система BHOM должна включать в себя несколько вопросников для измерения всех этих областей, поскольку в литературе имеется только одна идентифицированная в настоящее время батарея результатов, которая соответствует всем критериям, определенным CBC, с помощью одного короткого вопросника. [19]

Ключевые психометрические качества, особенно важные для приложений BHOM, включают:

  • Соответствие текущим подтверждающим аналитическим стандартам факторов [29], включая статистические данные по CFI, GFI, TLI и RMSEA.
  • Процент пациентов, зафиксировавших достоверное улучшение. Как указывалось ранее, инструменты первого и второго поколения обычно имели значения в диапазоне 20-30%. В более современных инструментах значения одного домена находятся в диапазоне 50%, а многомерная статистика всего инструмента достигает 90%. Если цель состоит в том, чтобы задокументировать улучшение состояния клиента (пациента, терапевта, плательщика, покупателя, аккредитующих органов и т. Д.), Это становится наиболее важной статистикой и эталоном для сравнения показателей.

Сочетание случаев и корректировка рисков [ править ]

Недостаточно просто измерить уменьшение симптомов и функциональное улучшение. Некоторые клинические случаи лечить труднее, чем другие. Например, пациентов, перенесших несколько госпитализаций, сопутствующих заболеваний и значительного жизненного стресса, сложнее лечить, чем тех, у кого нет ни одного из этих осложнений. Чтобы оценить относительную эффективность лечения каждого клинициста, эти переменные должны быть идентифицированы и измерены в системе BHOM для проведения точных сравнений. [30]

База данных сравнительного анализа [ править ]

Компьютеры первого поколения внушали трепет, занимая несколько этажей учебных корпусов. Однако их мощность, память и скорость уступают обычным ноутбукам, а это означает, что ничто не имеет относительной ценности, стоящей само по себе. Данные BHOM нужно рассматривать в контексте и в сравнении с чем-то. Понимание сильных и слабых сторон терапевта может быть достигнуто только путем сравнения его или ее работы с работой других, и здесь размер базы данных сравнения имеет значение, позволяя исследователям и пользователям находить совпадающие сравнительные образцы с помощью дезагрегирования и статистических методов. В настоящее время существует два источника этих массивных наборов сравнительных данных: управляемая медицинская помощь и системы на основе поставщиков.

Системы управляемого медицинского обслуживания : в ответ на требования покупателей и регулирующих органов в отношении данных о результатах и ​​отчетности компании управляемого медицинского обслуживания начали собирать данные о своих сетевых терапевтах. Разработка и использование PacifiCare опросника жизненного статуса (LSQ) [31] является крупнейшим известным достижением на сегодняшний день, данные о 99 004 пациентах представлены по крайней мере в одном исследовании. [25] Эти наборы данных, хотя и являются массивными, имеют значительные ограничения, в том числе:

  • они изолированы от небольшого сегмента практики каждого провайдера
  • они являются собственностью плана медицинского страхования и, как правило, недоступны даже для участвующих поставщиков
  • они потенциально изобилуют ошибками измерения, поскольку большинство планов медицинского страхования не могут устоять перед соблазном использовать данные для управления льготами для пациентов, санкционируя стационарное лечение или количество амбулаторных сеансов, в зависимости от того, как и были ли даны ответы на вопросы. Такое использование данных об исходах может вызвать раздражение у большинства пациентов и значительно отличается от стандарта Гиппократа-Клятвы «не навреди». В результате многие пациенты искажают свои ответы, чтобы получить выгоду, которую они ищут, или скрывают важную информацию о психозе или злоупотреблении психоактивными веществами от страховых компаний и своего работодателя.

Системы на основе поставщиков . Другой источник массивных наборов данных исходит от ориентированных на поставщиков фирм BHOM [12], которые помогают поставщикам оценивать всех своих пациентов и конфиденциально сравнивать свои результаты с коллегами с некоторыми наборами данных, уже превышающими миллион случаев.

Ограничения этих подходов включают:

  • Саморегулируемая база пользователей находится в постоянном движении, поскольку плательщики и другие требования вынуждают поставщиков использовать другие системы для конкретных групп пациентов.
  • смещения самоотбор где те провайдеры , которые выбирают в таких системах может быть более высокого качества, стремится использовать данные для улучшения обслуживания.

Стоимость [ править ]

Стоимость является критическим фактором при рассмотрении возможности интеграции уже существующей системы BHOM или создания ее с нуля. Построение системы может занять более десяти лет, чтобы разработать исследования, разработать и усовершенствовать инструменты для получения результатов, запрограммировать необходимое аппаратное и программное обеспечение для обработки данных и заполнить базу данных сравнительного анализа достаточным объемом, чтобы предоставить данные для сравнения. Однако желание владеть процессом и контролировать его - мощный мотиватор. Приобретение лицензионных прав на существующие системы также может быть дорогостоящим и требует тщательной оценки скрытых затрат, связанных с каждым из важнейших компонентов, перечисленных выше. К счастью, конкуренция снижает цены, и некоторые из этих хорошо разработанных систем BHOM теперь бесплатны и могут включать анкеты, системы обработки данных и отчеты клиентов в реальном времени. [32]

Заключение [ править ]

Клинически доказано, что BHOM улучшает лечение психиатрической системы, находящейся в состоянии кризиса. Пациенты обычно приветствуют эти попытки интегрировать свои чувства в планы лечения и сделать процесс терапии более объективным и измеримым. Независимо от того, санкционировано ли оно или принято добровольно, BHOM должна быть частью стандартной практики и высококачественной медицинской помощи.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Расширяя границы качества: новая система управления результатами. Браун, Г.С. и др. 2001, ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ УСЛУГИ, Том. 52 (7), стр. 925-934.
  2. ^ Главный хирург США. Психическое здоровье: отчет главного хирурга. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Роквилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба наркозависимости и психического здоровья, Национальные институты здоровья, Национальный институт психического здоровья, 1999.
  3. ^ PHQ-9: достоверность краткой меры тяжести депрессии. Kroenke, K., Spitzer, LR и Williams, BJ, 2001, Journal of General Internal Medicine, Vol. 16 (9), стр. 606-613.
  4. ^ Де-факто система служб США по психическим и аддиктивным расстройствам: Эпидемиологическая зона обслуживания предполагаемых годовых показателей распространенности расстройств и услуг. Reiger, D., et al. 1993, Архив общей психиатрии, Vol. 50. С. 85–94.
  5. ^ Восприимчивость клиентов к рутинной оценке прошлых попыток самоубийства. Хан, В.К. и Маркс, Л.И. 1996, Профессиональная психология: исследования и практика., Vol. 27 (6), стр. 592-594.
  6. ^ Ответ пациентов с фобией на прямую компьютерную оценку. Карр А.С. и Гош А. 1983, Британский журнал психиатрии, Vol. 142, стр. 60–65.
  7. ^ Прямое компьютерное интервьюирование пациента. Эрдман, HP, Кляйн, М. и Грейст, JH 1985, Журнал консалтинговой и клинической психологии, Vol. 53 (6), стр. 760–773.
  8. ^ Предпочитают ли клиенты, злоупотребляющие психоактивными веществами и психическим здоровьем, автоматизированные обследования? Хайл, М.Г. и Адкинс, RE 1997, Методы определения поведения, инструменты, компьютеры, Vol. 29 (2), стр. 146–150.
  9. ^ Психиатры и компьютер в качестве дознавателей пациентов с заболеваниями, связанными с алкоголем: сравнение. Лукас, Р.В. и др. 1977, Британский журнал психиатрии, Vol. 131, с. 160-167.
  10. ^ Самостоятельное сообщение об употреблении алкоголя с помощью телефона с тональным набором: расширение пределов надежного ежедневного контакта. Searles, JS, et al. 1995, J Studies Alcohol, Vol. 56 (4), стр. 375–382.
  11. ^ Сексуальное поведение подростков, употребление наркотиков и насилие: увеличение количества сообщений с помощью компьютерных технологий обследования. Тернер, С.Ф. и др. 1998, Наука, Том. 280. С. 867–873.
  12. ^ a b Помощник по результатам: более доброжелательная философия к управлению результатами. Краус, Д.Р., Кастонгуай, Л.Г. и Вольф, А. 2006, Бюллетень психотерапии, Vol. 41 (3), стр. 23–31.
  13. ^ Stelk, W. Outcomes management 2009. http://www.masspartnership.com/provider/outcomesmanagement/Outcomesfiles/FY09FAQsFinal12909.pdf Архивировано 14 июля 2011 г.на Wayback Machine
  14. ^ Kraus, DR и Castonguay, LG TOP: Разработка и использование в естественных условиях. (ред.) М. Баркхэм, Дж. Харди и Дж. Меллор-Кларк. Основной подход к предоставлению практических доказательств при консультировании и психологической терапии. Лондон: Wiley Press, в печати.
  15. ^ Ламберт, М. Новые методы предоставления клиницистам своевременной информации об эффективности лечения: Введение. Журнал клинической психологии. 2005, Т. 61, с. 141-144.
  16. ^ Якобсон, Н.С. и Труакс, П. Клиническая значимость: статистический подход к определению значимых изменений в исследованиях психотерапии. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 1991, т. 59, с. 12-19.
  17. ^ Оценка изменчивости результатов, приписываемых терапевтам: натуралистическое исследование результатов в управляемой помощи. Вамполд, Брюс Э. и Браун, Джордж С. 2005, Журнал консалтинговой и клинической психологии, Vol. 73 (5), стр. 914-923.
  18. ^ От порядкового наблюдения к линейным измерениям. Doucette, A. Burr Oak, OH: sn, 2006. Ежегодная конференция Североамериканского общества психотерапевтических исследований.
  19. ^ a b Проверка результатов лечения поведенческого здоровья и инструмента оценки, разработанного для естественных условий: пакет результатов лечения. Краус, Д. Р., Селигман, Д. и Джордан, младший, 2005 г., Журнал клинической психологии, Vol. 61 (3), стр. 285-314. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.20084/abstract
  20. ^ Lambert, MJ Президентское обращение: Что мы узнали из десятилетия исследований, направленных на улучшение результатов психотерапии в повседневной клинической помощи. Психотерапевтические исследования. 2007, Т. 17. С. 1-14.
  21. ^ Hannan, C., et al. Лабораторный тест и алгоритмы выявления клиентов, которым грозит неэффективность лечения. Журнал клинической психологии. 2005, Т. 61, стр. 155–163.
  22. ↑ Lambert, MJ, Gregersen, AT и Burlingame, GM. Анкета результатов-45. (авт.) М.Э. Муриш. Использование психологического тестирования для планирования лечения и оценки результатов. 3-й. Махуэй: Эрлбаум, 2004, т. 3. С. 191–234.
  23. ^ Прогностическое моделирование: использование ТОП-элементов клинической области для выявления взрослых получателей Medicaid, подверженных риску в связи с интенсивным использованием услуг по охране психического здоровья в сети поставщиков управляемой медицинской помощи. Стелк, В. и Бергер, М. Сантьяго-де-Чили: sn, 2009. 40-е Международное ежегодное собрание SPR.
  24. ^ Вампольд. Великие дебаты по психотерапии: модели, методы и результаты. Махва: Эрлбаум, 2001.
  25. ^ a b Терапевтические эффекты в психотерапии: моделирование случайных эффектов по данным программы совместных исследований Национального института психического здоровья и лечения депрессии. Ким, Дон-Мин, Вамполд, Брюс Э. и Болт, Дэниел М. 2006, Психотерапевтические исследования, Том. 16 (2), стр. 161-172.
  26. ^ Психиатрические эффекты в психофармакологическом лечении депрессии. Маккей К., Имел З. и Вамполд Б. 2006 г., Журнал аффективных расстройств, Vol. 92 (2), стр. 287-290.
  27. ^ «TOP Assessment | Outcome Referrals Inc» .
  28. ^ Horowitz, LM, Ламберт, MJ и Strupp, HH, (ред.). Измерение изменений настроения, тревожности и расстройств личности пациента: к основной батарее. Вашингтон, округ Колумбия: Пресса Американской психологической ассоциации, 1997.
  29. ^ Браун, Т.А. Подтверждающий факторный анализ для прикладных исследований. Нью-Йорк: Гилфорд, 2006.
  30. ^ Германн, Р. К., Роллинз, С. К. и Чан, Дж. А. Результаты психиатрической помощи и помощи, связанной с употреблением психоактивных веществ, с поправкой на риск: обзор литературы. Гарвардский обзор психиатрии. 2007, стр. 52-69.
  31. ^ Ламберт, MJ, и др. Руководство по администрированию и подсчету очков LSQ. Ван Найс, Калифорния: Поведенческое здоровье PacifiCare, 2001.
  32. ^ "WellnessCheck Login" .