Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Определение результатов для здоровья [ править ]

Регулярное измерение результатов в отношении здоровья - это процесс изучения того, связаны ли вмешательства с изменением (в лучшую или худшую сторону) состояния здоровья пациента. Это изменение можно измерить напрямую (например, с помощью оценочных шкал, используемых врачом или пациентом) или предположить, используя косвенное измерение (например, результат анализа крови). Вмешательства могут быть прямыми (например, прием лекарств) или косвенными (например, изменение процесса оказания медицинской помощи, например, интеграционная помощь разными специалистами). Некоторые определения измерения результатов в отношении здоровья предусматривают, что необходимо определить популяцию или группу (ожидаются разные результаты для разных людей и условий). Ярким примером является Департамент здравоохранения Нового Южного Уэльса Австралии:

«изменение здоровья человека, группы людей или населения, связанное с вмешательством или серией вмешательств» [1]

В чистом виде измерение результатов в отношении здоровья подразумевает определение контекста (диагноз, демографические данные и т. Д.), Измерение состояния здоровья до проведения вмешательства, измерение вмешательства, повторное измерение состояния здоровья и затем правдоподобную связь изменения с вмешательством.

Измерение результатов в отношении здоровья и научно обоснованная практика [ править ]

Практика, основанная на фактических данных, описывает систему здравоохранения, в которой данные опубликованных исследований, часто опосредованные систематическими обзорами или преобразованные в медицинские руководства , включаются в клиническую практику. Поток информации односторонний; от исследований к практике. Однако многие вмешательства систем здравоохранения и лечения их персонала никогда не были или не могут быть легко подлежат научным исследованиям. Из остального довольно много результатов исследований, которые оцениваются как низкокачественные. [2] Весь медицинский персонал вмешивается в дела своих пациентов, основываясь как на информации, полученной в результате исследований, так и на собственном опыте. Последнее является личным, субъективным и сильно зависит от ярких примеров, которые могут не быть репрезентативными. [3]Однако, когда информация об этих вмешательствах и их результатах собирается систематически, она становится «практическим доказательством» [4] и может дополнять данные академических исследований. На сегодняшний день такие инициативы в основном ограничиваются первичной медико-санитарной помощью [5] и ревматологией. [6] Пример практических доказательств можно найти при оценке простого вмешательства, такого как лекарство. Эффективность - это степень, с которой он может улучшить состояние пациентов в рандомизированных контролируемых испытаниях - воплощении практики, основанной на доказательствах. Эффективностьстепень, с которой одно и то же лекарство улучшает состояние пациентов в неконтролируемой суматохе повседневной практики; данные, которые гораздо труднее получить. Регулярное измерение результатов в отношении здоровья может предоставить такие доказательства.

Информация, необходимая для практических доказательств, бывает трех видов: контекст (например, сочетание случаев ), вмешательство (лечение) и результаты (изменение). [7] Некоторые службы охраны психического здоровья развивают основанную на практике культуру фактических данных с рутинным измерением клинических исходов [8] [9] и создают программы управления исходами в отношении поведенческого здоровья .

История рутинных измерений результатов в отношении здоровья [ править ]

Флоренс Найтингейл [ править ]

Ранний пример стандартной системы клинических исходов был создан Флоренс Найтингейл во время Крымской войны.. Исследуемым исходом была смерть. Контекстом было время года и причина смерти - ранения, инфекции и любая другая причина. Вмешательства носили сестринский и административный характер. Она прибыла как раз перед тем, как казармы в Скутари принимали первых солдат, раненых в битве при Инкермане в ноябре 1854 года, и смертность была уже высокой. Она была потрясена дезорганизацией и стандартами гигиены и приступила к уборке и реорганизации. Однако смертность продолжала расти. Смертность снизилась только после того, как в марте 1856 года очистили канализацию и улучшили вентиляцию. По возвращении в Великобританию она проанализировала эти данные и создала новые виды диаграмм (она обучалась математике, а не «камвольной работе и практике кадрилей»).), чтобы показать, что, скорее всего, эти избыточные смерти были вызваны условиями жизни, а не, как она первоначально полагала, плохим питанием. Она также показала, что солдаты в мирное время также имели более высокую смертность, чем другие молодые люди, предположительно по тем же причинам. Однако ее репутация была подорвана, когда она и Уильям Фарр, генеральный регистратор, вместе создали таблицу, которая, по-видимому, показала, что смертность в лондонских больницах превышает 90% по сравнению с менее чем 13% в Маргейте. Они сделали элементарную ошибку в знаменателе; реальный показатель для лондонских больниц составил 9% для госпитализированных пациентов.когда она и Уильям Фарр, генеральный регистратор, вместе составили таблицу, которая показала, что смертность в лондонских больницах превышает 90% по сравнению с менее чем 13% в Маргейте. Они сделали элементарную ошибку в знаменателе; реальный показатель для лондонских больниц составил 9% для госпитализированных пациентов.когда она и Уильям Фарр, генеральный регистратор, вместе составили таблицу, которая показала, что смертность в лондонских больницах превышает 90% по сравнению с менее чем 13% в Маргейте. Они сделали элементарную ошибку в знаменателе; реальный показатель для лондонских больниц составил 9% для госпитализированных пациентов.[10] В любом случае, она никогда не особо интересовалась цифрами больничной смертности как критериями исхода:

"Если бы функция больницы заключалась в том, чтобы убивать больных, статистические сравнения такого рода были бы допустимы. Однако ее надлежащая функция заключается в скорейшем восстановлении здоровья больных, элементы, которые действительно дают информацию о том, действительно ли это сделано или нет, это те, которые показывают долю больных, выздоровевших, и среднее время, которое потребовалось для этого объекта… » [11]

Здесь она предвосхитила следующую ключевую фигуру в развитии рутинной оценки результатов.

Эрнест Амори Кодман [ править ]

Кодман был бостонским хирургом-ортопедом, который разработал «идею конечного результата». По своей сути

«Здравомыслящее представление о том, что каждая больница должна следить за каждым пациентом, которого лечит, достаточно долго, чтобы определить, было ли лечение успешным, а затем спросить:« Если нет, то почему нет? » с целью предотвращения подобных сбоев в будущем ». [12]

Говорят, что он впервые сформулировал эту идею своему коллеге-гинекологу и жителю Чикаго Франклину Х. Мартину, который позже основал Американский колледж хирургов, летом 1910 года на такси Hansom Cab из Фримли-парка, графство Суррей, Великобритания. на практике в Массачусетской больнице общего профиля.

«Каждому пациенту, вошедшему в операционную, была выдана карточка размером 5 на 8 дюймов, на которой оперирующий хирург заполнял детали случая до и после операции. Эта карточка была представлена ​​через год, пациент был обследован. , а лечение в предыдущие годы оценивалось в зависимости от состояния пациента. Эта система позволяла больнице и населению оценивать результаты лечения и проводить сравнения между отдельными хирургами и различными больницами » [13].

Он смог продемонстрировать результаты своих пациентов и некоторых своих коллег, но по непонятным причинам эта система не была принята его коллегами. Разочарованный их сопротивлением, он спровоцировал бурю негодования на публичном собрании и, таким образом, резко потерял популярность в больнице и Гарварде, где он занимал преподавательский пост, и он смог полностью реализовать эту идею только своими собственными силами, борясь с небольшими частными проблемами. больница [14], хотя некоторые коллеги продолжали это делать в более крупных больницах. Он умер в 1940 году, разочарованный тем, что его мечта об общедоступных данных о результатах не виднелась даже на горизонте, но надеялся, что потомки оправдают его.

Аведис Донабедян [ править ]

В классической статье 1966 года Аведис Донабедян , известный пионер общественного здравоохранения, описал три различных аспекта качества медицинской помощи: результат, процесс и структуру (в том же порядке, что и в исходной статье). [15] У него были опасения по поводу использования исключительно результатов в качестве меры качества, но он пришел к выводу, что:

«Результаты, по большому счету, остаются окончательным подтверждением эффективности и качества медицинской помощи». [15]

Он, возможно, немного запутал ситуацию, обсуждая удовлетворенность пациента лечением (обычно рассматриваемым как меру процесса) как результат, но, что более важно, стало очевидно, что его трехэтапная модель была ниспровергнута в так называемую «структуру». -процесс-результаты », направленная, предположительно причинно-следственная цепочка, которую он изначально никогда не описывал. Эта подрывная деятельность была оправданием неоднократных попыток улучшить процесс и, следовательно, результаты путем реорганизации структуры здравоохранения, остроумно описанной Oxman et al. [16] Сам Донабедиан предупредил, что измерение результатов не может отличить эффективность от результативности: (результаты могут быть плохими, потому что правильное лечение применяется плохо или неправильное лечение проводится хорошо), что измерение результатов всегда должно учитывать контекст (факторы, помимо вмешательства, могут быть очень важным при определении результатов), а также то, что наиболее важные исходы могут быть нелегко измерить, поэтому выбираются легко измеряемые, но нерелевантные результаты (например, смертность вместо инвалидности).

Смертность как показатель результата [ править ]

Возможно, из-за случаев скандально плохого ухода (например, в Бристольском королевском лазарете в 1984–1995 [17] ) данные о смертности становятся все более и более доступными в качестве косвенного показателя других показателей здоровья в больницах [18] и даже для отдельных хирургов. . [19] Для многих людей больше внимания уделяется качеству жизни, поэтому такие факторы, как физические симптомы, психологические, эмоциональные и духовные, а также потребности в информации и поддержке могут иметь большее значение. Таким образом, смертность как показатель качества и безопасности медицинских учреждений остается важным показателем, но для отдельных лиц она может не быть ключевой целью. [20]

Принципы рутинного измерения результатов в отношении здоровья [ править ]

  1. Все три аспекта (контекст, вмешательство, а также результаты) должны быть измерены. Невозможно понять данные о результатах без всех трех из них.
  2. Необходимо признать разные точки зрения на результаты. Например, пациенты, лица, осуществляющие уход, и медицинский персонал могут иметь разные взгляды на то, какие результаты важны, как вы их оцениваете и даже какие из них желательны [21].
  3. Проспективное и повторное измерение состояния здоровья превосходит ретроспективное измерение изменений, такое как глобальные клинические впечатления. [22] Последнее зависит от памяти и может оказаться невозможным, если оценщик сменится.
  4. Надежность (статистика) и валидность (статистика) любой показатель состояния здоровья должны быть известны , так что их влияние на оценке последствий для здоровья может быть принято во внимание. В службах охраны психического здоровья эти значения могут быть довольно низкими, особенно если они выполняются регулярно персоналом, а не обученными исследователями, и при использовании краткосрочных мер, выполнимых в повседневной практике.
  5. Собранные данные должны возвращаться им, чтобы обеспечить максимальное качество, надежность и достоверность данных. [23] Обратная связь должна касаться содержания (например, взаимосвязь результатов с контекстом и вмешательствами) и процесса (качество данных по всем трем параметрам).

Текущий статус рутинного измерения результатов в отношении здоровья [ править ]

Почему рутинное измерение показателей здоровья так редко? Отчеты о рутинном измерении показателей здоровья можно найти во многих медицинских специальностях и во многих странах. Тем не менее, подавляющее большинство этих отчетов написано энтузиастами или о них, которые создали в основном локальные системы, практически не связанные с другими аналогичными системами в других местах, даже на улице. Чтобы в полной мере реализовать преимущества системы измерения результатов, нам необходимо крупномасштабное внедрение с использованием стандартизированных методов, при этом данные из большого количества подходящих эпизодов здравоохранения остаются в ловушке. Чтобы проанализировать изменение состояния здоровья (результаты в отношении здоровья), нам также нужны данные о контексте, как рекомендовано Донабедианом [15]и другие, а также данные об используемых вмешательствах, все в стандартизированной форме. Такие крупномасштабные системы очевидны только в настоящее время в сфере служб охраны психического здоровья и хорошо развиты только в двух регионах: Огайо [8] и Австралия [9], хотя в обоих этих странах данные о контексте и вмешательствах намного меньше. виднее, чем данные о результатах. Основной проблемой для измерения результатов в отношении здоровья в настоящее время является разработка пригодных для использования и дискриминационных категорий вмешательств и лечения, особенно в области психического здоровья.

Преимущества рутинного измерения результатов в отношении здоровья [ править ]

Стремления включают следующие преимущества

  • Агрегированные данные
    • Может составлять основу данных об эффективности, дополняющих данные об эффективности. Это может показать фактическую пользу в повседневной клинической практике вмешательств, ранее проверенных в рандомизированных клинических исследованиях, или преимущества вмешательств, которые не были или не могут быть протестированы в рандомизированных контролируемых исследованиях и систематических обзорах.
    • Может идентифицировать опасные вмешательства, которые очевидны только в больших наборах данных
    • Может использоваться для демонстрации различий между клиническими службами с аналогичным набором случаев и, таким образом, стимулирования поиска проверяемых гипотез, которые могли бы объяснить эти различия и привести к улучшениям в лечении или ведении больных.
    • Может использоваться для сравнения результатов лечения и ухода с разных точек зрения - например, клинический персонал и пациент.
  • Данные об отдельных пациентах
    • Может использоваться для отслеживания изменений во время лечения в течение периодов времени, слишком долгих, чтобы их мог запомнить отдельный пациент или клиницист, и особенно, когда задействовано более одного клинициста или команды [24]
    • Может, особенно когда доступны разные точки зрения, использоваться в дискуссиях между пациентами, клиницистами и лицами, осуществляющими уход, о прогрессе [25]
    • Может использоваться для ускорения и повышения четкости клинических совещаний [26]

Риски рутинного измерения результатов в отношении здоровья [ править ]

  1. Если предпринимаются попытки приобрести или заказать услуги здравоохранения с использованием данных о результатах, может возникнуть предвзятость, которая сведет на нет выгоды, особенно в том случае, если поставщик услуг производит измерение результатов. См . Закон Гудхарта
  2. Недостаточное внимание может быть уделено анализу контекстных данных, таких как совокупность случаев, что приведет к сомнительным выводам. [27]
  3. Если данные не будут возвращены участвующим клиницистам, то качество (и количество) данных, вероятно, упадет ниже пороговых значений, необходимых для разумной интерпретации. [28]
  4. Если только небольшая часть эпизодов оказания медицинской помощи содержит завершенные данные о результатах, то эти данные могут не быть репрезентативными для всех эпизодов, хотя порог этого эффекта будет варьироваться от услуги к услуге, от меры к измерению.
  5. Некоторые риски предвзятости, которые широко предсказывались [29], оказываются несущественными, но их нужно избегать.

Практические вопросы повседневного измерения результатов в отношении здоровья [ править ]

Опыт показывает, что для рутинного измерения результатов в отношении здоровья необходимы следующие факторы:

  1. электронная запись пациента система с легким извлечением из хранилища данных. Затем ввод данных о результатах может стать частью повседневного ввода клинических данных. Без этого очень сложно провести совокупный анализ данных и обратную связь.
  2. ресурсы и время персонала, выделяемые на обучение и получение обратной связи
  3. ресурсы и персонал для извлечения, анализа и упреждающего представления результатов, сочетания случаев и, если возможно, данных о вмешательстве клиническим бригадам
  4. регулярные отчеты о качестве данных в рамках процесса управления эффективностью со стороны руководителей высшего звена могут дополнять, но не заменять обратную связь

Совместное принятие решений [30] [ править ]

Таким образом, оценка результатов является важным, но игнорируемым инструментом повышения качества оказания медицинской помощи. Утверждалось, что жизненно важно, чтобы пациент серьезно участвовал в принятии решений о том, предпринимать ли вмешательство (например, тест, операцию, лекарство). Это особенно верно, если решение является судьбоносным (т.е. не может быть отменено). [31] Хотя это процесс, а не показатель результатов, степень, с которой пациенты участвуют в совместном принятии решений, явно важна. [32]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Фроммер, Майкл; Рубин, Джордж; Лайл, Дэвид (1992). «Программа результатов здравоохранения штата Новый Южный Уэльс» . Бюллетень общественного здравоохранения Нового Южного Уэльса . 3 (12): 135. DOI : 10,1071 / NB92067 .
  2. ^ Guyatt GH, Oxman AD, Кунц R, Вист GE, Фальк-Ytter Y, Шюнеманна HJ (май 2008). «Что такое« качество доказательств »и почему оно важно для врачей?» . BMJ . 336 (7651): 995–8. DOI : 10.1136 / bmj.39490.551019.BE . PMC 2364804 . PMID 18456631 .  
  3. ^ Malterud K (август 2001). «Искусство и наука клинических знаний: свидетельства за пределами мер и чисел». Ланцет . 358 (9279): 397–400. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (01) 05548-9 . PMID 11502338 . 
  4. ^ Horn SD, Gassaway J (октябрь 2007). «Практический дизайн исследования доказательств для сравнительного исследования эффективности» . Медицинское обслуживание . 45 (10 Supl 2): ​​S50–7. DOI : 10.1097 / MLR.0b013e318070c07b . PMID 17909384 . 
  5. ↑ Ryan JG (1 марта 2004 г.). «Сеть практических исследований для сбора доказательств, подтверждающих первичную медицинскую помощь» . Анналы семейной медицины . 2 (2): 180–1. PMC 1466650 . PMID 15083861 .  
  6. Перейти ↑ Pincus T, Sokka T (март 2006 г.). «Доказательная практика и практические доказательства». Природа Клиническая практика ревматологии . 2 (3): 114–5. DOI : 10.1038 / ncprheum0131 . PMID 16932666 . 
  7. ^ Поусон Р., Тилли Н. Реалистичная оценка. Лондон: Sage Publications Ltd; 1997 г.
  8. ^ a b Каллали Т., Холлебон Э.Л. (2001). «Внедрение рутинного использования измерения результатов в службы охраны психического здоровья». Обзор здоровья Австралии . 24 (1): 43–50. DOI : 10,1071 / AH010043 . PMID 11357741 . 
  9. ^ a b Ohio Mental Health Datamart
  10. ^ Iezzoni LI (15 июня 1996). «100 яблок разделить на 15 красных селедок: поучительная история середины XIX века о сравнении показателей больничной смертности». Анналы внутренней медицины . 124 (12): 1079–85. DOI : 10.7326 / 0003-4819-124-12-199606150-00009 . PMID 8633823 . 
  11. ^ Соловей Ф. Заметки о больницах. 3-й. Лондон: Лонгман, Грин, Лонгман, Робертс и Грин; 1863 г.
  12. ^ Кодман EA. Плечо. Разрыв сухожилия надостной мышцы и другие поражения субакромиальной сумки или около нее. Частное издание 1934 г. Перепечатка 1965 г. Малабар, Флорида: Крейгер;
  13. ^ Каска SC, Weinstein JN (март 1998). «Историческая перспектива. Эрнест Амори Кодман, 1869-1940. Пионер доказательной медицины: идея конечного результата». Позвоночник . 23 (5): 629–33. DOI : 10.1097 / 00007632-199803010-00019 . PMID 9530796 . 
  14. ^ Кодман EA. Исследование эффективности больниц. Как показывает история болезни первых пяти лет частной больницы. Опубликовано в частном порядке в 1817 г. Переиздано в 1996 г. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения Окбрук-Террас, Иллинойс, США:
  15. ^ a b c Донабедян А. Оценка качества медицинской помощи. Ежеквартальный отчет Milbank Memorial Fund, 1966; 44: 166-206
  16. ^ Oxman AD, Sackett DL, Chalmers I, Prescott TE (декабрь 2005 г.). «Сюрреалистический мега-анализ теорий редорганизации» . Журнал Королевского медицинского общества . 98 (12): 563–8. DOI : 10,1258 / jrsm.98.12.563 . PMC 1299350 . PMID 16319441 .  
  17. ^ "Архивная копия" . Архивировано из оригинала на 2009-08-11 . Проверено 11 августа 2009 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
  18. ^ "Здравоохранение Святого Георгия" .
  19. ^ Бриджуотер B; Взрослые кардиохирурги Северо-Западной Англии (март 2005 г.). «Данные о смертности при кардиохирургии взрослых для названных хирургов: ретроспективное исследование проспективно собранных данных о хирургии коронарной артерии и замене аортального клапана» . BMJ . 330 (7490): 506–10. DOI : 10.1136 / bmj.330.7490.506 . PMC 552809 . PMID 15746131 .  
  20. ^ Murtagh, Fliss EM; Маккроун, Пол; Хиггинсон, Ирэн Дж .; Дзингина, Мендвас (01.06.2017). "Разработка системы классификации здоровья, связанной с паллиативной помощью, с указанием пациентов: POS-E" . Пациент - исследование результатов, ориентированных на пациента . 10 (3): 353–365. DOI : 10.1007 / s40271-017-0224-1 . ISSN 1178-1661 . PMC 5422446 . PMID 28271387 .   
  21. ^ Длинный, A; Джефферсон, Дж (1999). «Значение результатов в рамках реформ европейского сектора здравоохранения: на пути к развитию культуры результатов». Международный журнал государственного управления . 22 (3): 385–424. DOI : 10.1080 / 01900699908525389 .
  22. ^ NIMH Ранняя клиническая оценка лекарств PRB. Клинические глобальные впечатления. В: Гай В., редактор. Руководство ECDEU по оценке психофармакологии, переработанное. Министерство здравоохранения и социальных служб США Служба общественного здравоохранения, Управление по борьбе со злоупотреблением алкоголем и психическим здоровьем, Отдел психофармакологических исследований NIMH; 1976. с. 217-22
  23. Перейти ↑ De Lusignan S, Stephens PN, Adal N, Majeed A (2002). «Повышает ли обратная связь качество компьютеризированных медицинских записей в первичной медицинской помощи?» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 9 (4): 395–401. DOI : 10.1197 / jamia.M1023 . PMC 346626 . PMID 12087120 .  
  24. ^ Keogh, Брюс; Джонс, Марк; Хупер, Тим; Ау, Джон; Фабри, Брайан М .; Гротте, Гейр; Брукс, Николас; Грейсон, Энтони Д .; Бриджуотер, Бен (01.06.2007). «Связана ли публикация данных об исходах кардиохирургических операций с изменениями в практике на северо-западе Англии: анализ 25 730 пациентов, перенесших операцию АКШ у 30 хирургов за восемь лет» . Сердце . 93 (6): 744–748. DOI : 10.1136 / hrt.2006.106393 . ISSN 1468-201X . PMC 1955202 . PMID 17237128 .   
  25. Перейти ↑ Stewart M (апрель 2009 г.). «Пользователь службы и другие важные версии шкал результатов« Здоровье нации »». Австралазийская психиатрия . 17 (2): 156–63. DOI : 10.1080 / 10398560802596116 . PMID 19296275 . 
  26. ^ Стюарт М. Создание HoNOS (CA) клинически полезным: стратегия для использования HoNOS, HoNOSCA и HoNOS65 + для клинической группы. 2-я Австралийская конференция по результатам в области психического здоровья; 2008 г.
  27. ^ Николл, Джон; Браун, Селия А .; Лилфорд, Ричард Дж. (27 сентября 2007 г.). «Использование технологических показателей для контроля качества клинической практики» . BMJ . 335 (7621): 648–650. DOI : 10.1136 / bmj.39317.641296.AD . ISSN 1468-5833 . PMC 1995522 . PMID 17901516 .   
  28. ^ Тернер-Стокс, Линн; Уильямс, Хизер; Сефтон, Кейт; Роза, Хилари; Харрис, Сара; Чт, Аунг (ноябрь 2012 г.). «Привлечение сердец и умов клиницистов к измерению результатов - совместный подход к результатам реабилитации в Великобритании» . Инвалидность и реабилитация . 34 (22): 1871–1879. DOI : 10.3109 / 09638288.2012.670033 . ISSN 0963-8288 . PMC 3477889 . PMID 22506959 .   
  29. ^ Bilsker D, Гольднер EM (ноябрь 2002). «Регулярное измерение результатов специалистами по охране психического здоровья: стоит ли это делать?». Ланцет . 360 (9346): 1689–90. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (02) 11610-2 . PMID 12457807 . 
  30. ^ "Совместное принятие решений в медицине" , Википедия , 19 ноября 2018 г. , получено 14 января 2019 г.
  31. ^ www.kingsfund.org.uk (PDF) https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/Muir-Gray.pdf . Проверено 14 января 2019 . Отсутствует или пусто |title=( справка )
  32. ^ Элвин, Глин; Фрош, Доминик; Томсон, Ричард; Джозеф-Уильямс, Натали; Ллойд, Эми; Киннерсли, Пол; Кординг, Эмма; Томсон, Дэйв; Додд, Кэрол (октябрь 2012 г.). «Совместное принятие решений: модель для клинической практики» . Журнал общей внутренней медицины . 27 (10): 1361–1367. DOI : 10.1007 / s11606-012-2077-6 . ISSN 0884-8734 . PMC 3445676 . PMID 22618581 .   

См. Также [ править ]

  • Эффективность
  • Эффективность
  • Доказательная практика
  • Система здравоохранения
  • Первая помощь
  • Исследовать