Medicare Часть D

Эта статья нуждается в обновлении . Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. ( Январь 2018 )

Логотип Центров Medicare и Medicaid Services

Часть D Medicare , также называемая пособием по рецепту на лекарства по программе Medicare , является необязательной программой федерального правительства США, помогающейполучателям Medicare оплачивать самостоятельнопринимаемые рецептурные препараты посредством страховых взносов по рецептурным лекарствам (стоимость почти всех профессионально назначаемых рецептов покрывается в рамках необязательной Часть B Medicare в США). ^[1] Часть D была первоначально предложена президентом Биллом Клинтоном в 1999 году, затем обеими политическими партиями, палатами Конгресса и президентом Бушем в 2002 и 2003 годах. Окончательный законопроект был принят как часть Закона о модернизации медицинской помощи.2003 г. (который также внес изменения в программу общественного плана медицинского страхования по Части C Medicare) и вступил в силу 1 января 2006 г. Различные предложения были в основном схожи в том, что Часть D была необязательной, она была отделена от других трех частей Medicare в большинстве предложений, и для переговоров о ценах на лекарства использовались руководители частных аптек на региональной основе. Различия заключались в постоянных выгодах по всей стране в предложениях Клинтона / Демократической партии (в отличие от множества вариантов в республиканских планах и окончательно принятом законопроекте) и в большом количестве франшиз и доплат (включая печально известную «дырочку»); Первоначальное предложение Буша включало поистине катастрофическое покрытие для пожилых людей со средним доходом, но этого не было в окончательной версии, и эта функция до сих пор недоступна в Части D. ^[2]

Особенности программы [ править ]

Право на участие и зачисление [ править ]

Лица, участвующие в программе Medicare, имеют право на покрытие рецептурных препаратов в рамках плана Части D, если они подписаны на льготы в рамках Части A и / или Части В Medicare. Бенефициары получают пособие на лекарственные препараты Части D через два типа планов, управляемых частными страховыми компаниями или другими. типы спонсоров: получатели могут присоединиться к автономному плану рецептурных лекарств (PDP) только для покрытия лекарств или они могут присоединиться к общедоступному плану медицинского обслуживания части C, который совместно покрывает все больничные и медицинские услуги, покрываемые как минимум частью A и части B Medicare, и обычно покрывает дополнительные медицинские расходы, не покрываемые частями A и B Medicare, включая рецептурные лекарства (MA-PD). ^[3] (ПРИМЕЧАНИЕ: бенефициары Medicare должны быть подписаны на обе части A и B, чтобы выбрать часть C, тогда как им нужно только A или B для выбора части D.)

Около двух третей всех получателей Medicare зарегистрированы непосредственно в Части D или получают льготы, подобные Части D, через государственный план медицинского обслуживания Части C Medicare. ^[4] Другая большая группа получателей Medicare получает покрытие рецептурных лекарств в рамках планов, предлагаемых бывшими работодателями или через Управление ветеранов. Также возможно, что бывший работодатель или профсоюз могут спонсировать план Части D для бывших сотрудников / членов (такие планы называются планами отказа группы работодателей). ^[5]

Бенефициары Medicare могут зарегистрироваться напрямую через спонсора плана или косвенно через страхового брокера или биржу, называемую Medicare Plan Finder, управляемую Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) для этой цели; льготы получателя и любые дополнительные выплаты помощи и права остаются неизменными независимо от канала регистрации. Бенефициары, уже участвующие в плане, могут выбрать другой план или отказаться от Части C / D в течение годового периода регистрации или в другое время в течение года при особых обстоятельствах. Некоторое время годовой период зачисления длится с 15 октября по 7 декабря каждого года, но в 2019 году ситуация изменится для Части C. ^[3]В частности, пожилые люди с низким доходом, получающие дополнительную помощь по социальному обеспечению / LIS, и многие пожилые люди со средним доходом, участвующие в программах государственной фармацевтической помощи, могут выбрать другой план или отказаться от Части C / D чаще, чем один раз в год. ^[6]

Бенефициары программы Medicare, которые имели право на участие в Части D, но не участвовали в ней, когда они сначала имели право, а затем захотели зарегистрироваться, платят штраф за позднюю регистрацию, в основном дополнительный налог, если у них не было приемлемого покрытия из другого источника, такого как работодатель или Управление по делам ветеранов США . Этот штраф равен 1% национального индекса страховых взносов, умноженному на количество полных календарных месяцев, на которые они имели право, но не были зарегистрированы в Части D и не имели заслуживающего доверия покрытия из другого источника. Штраф увеличивает премию Части D для бенефициаров, когда и если они выбирают страховое покрытие. ^{[7] [8]}

В мае 2018 года количество участников превысило 44 миллиона, включая тех, кто участвовал как в отдельном плане Part D, так и в плане Part C, который включает покрытие, подобное Part-D. Около 20% этих бенефициаров участвуют в плане EGWP в отношении лекарств, когда бывший работодатель получает субсидию по Части D от своего имени. У последних двух групп отсутствует такая же свобода выбора, как у автономной группы Части D, поскольку они должны использовать план Части D, выбранный спонсором плана Части C или их бывшим работодателем.

Предлагаемые планы [ править ]

В отличие от частей A и B Medicare, часть D Medicare не является общедоступной; все планы предоставляются частными компаниями. ^[9]

По состоянию на май 2018 года между CMS и администраторами было подписано более 700 договоров о планах на лекарства, что, в свою очередь, означает несколько тысяч планов, поскольку администраторы могут варьировать планы в зависимости от округа. В отдельных округах может быть от трех до 30 планов, из которых бенефициары могут выбирать. Это позволяет участникам выбрать план, который наилучшим образом соответствует их индивидуальным потребностям. Несмотря на то, что количество доступных планов с момента создания программы сокращается, почти все округа предлагают множество вариантов.

От администраторов планов требуется, чтобы они предлагали план, по крайней мере, с минимальным «стандартным» пособием или план, который актуарно эквивалентен стандартному, и они также могут предлагать планы с более щедрыми льготами (например, без франшизы на начальном этапе расходов). Термины «стандартный», «актуарный эквивалент» и «более щедрый» относятся к аспектам франшизы / доплаты / формуляра / «бублика» (см. Примечание) / предпочтений аптек и не имеют прямого отношения к бенефициару. кроме увеличения или уменьшения личного выбора. Каждый план утверждается CMS перед выходом на рынок.

(ПРИМЕЧАНИЕ: часто говорят, что дырка от бублика будет устранена; это технически неверно. «Дырку от бублика» также называют фазой перерыва в расходах; когда-то доплата в разрыве составляла 100%. К 2020 г. «стандартная» доплата в разрыве составит 25%, как и в политике «стандартной» фазы начальных расходов. Также важно отметить, что относительно небольшое количество людей в процентах от общего числа людей На Medicare когда-либо финансово влияют либо пончиковая дыра, либо катастрофические фазы расходов.)

Medicare предлагает интерактивный онлайн-инструмент под названием Medicare Plan Finder ^[10], который позволяет сравнивать покрытие и стоимость всех планов в географической зоне. Инструмент позволяет пользователям вводить список лекарств вместе с предпочтениями аптек, социальным обеспечением-дополнительной помощью / LIS и соответствующим статусом. Finder может показать общие годовые затраты получателя по каждому плану, а также подробную разбивку ежемесячных премий, франшиз и цен на каждый препарат на каждом этапе расходов (первоначальный, разрыв, катастрофический). Планируется обновлять этот сайт текущими ценами и формулярной информацией каждые две недели в течение года.

Затраты для бенефициаров [ править ]

Разделение затрат бенефициара (франшизы, совместное страхование и т. Д.) [ Править ]

Закон о модернизации Medicare (MMA) установил стандартную льготу на лекарства, которую должны предлагать все планы Part D. Стандартное пособие определяется с точки зрения структуры льгот и не требует обязательного покрытия лекарств. Например, в 2013 году стандартное пособие требовало выплаты бенефициаром франшизы в размере 325 долларов, затем требовалось 25% -ное совместное страхование от бенефициара затрат на лекарства до первоначального лимита покрытия в 2970 долларов (полная розничная стоимость рецептов). По достижении этого начального предела покрытия бенефициар должен был оплатить полную стоимость своих рецептурных лекарств до тех пор, пока общие личные расходы не достигли 4750 долларов (без учета страховых взносов и любых расходов, оплачиваемых страховой компанией) минус 52,5%. скидка в этом пробеле, именуемая "«Отверстие для пончика ». Как только бенефициар достигает пороговой суммы наличных средств, он / она получает право на катастрофическое страхование. Во время катастрофического покрытия он или она платит большую сумму из 5% совместного страхования, или 2,65 доллара за непатентованные препараты и 6,60 доллара за брендовые препараты. Назовите лекарства. Сумма катастрофического покрытия рассчитывается на ежегодной основе, и бенефициар, который достигает катастрофического покрытия к концу льготного года, будет заново снимать свою франшизу в начале следующего льготного года. Хотя это и редко, но не во все льготные годы совпадают с календарным годом. ^[3] Пороговые значения «бублика» и «катастрофического охвата» несколько снизились в 2014 году и, как правило, незначительно повышаются и понижаются между данными годами.

Стандартные льготы - не самый распространенный набор льгот, предлагаемых в планах Части D. Только 11% планов в 2010 г. предлагали стандартные выплаты с установленными выплатами, описанные выше. Планы сильно различаются по формулярам и разделению затрат. Большинство из них отказываются от франшизы и используют многоуровневую сооплату за лекарства, а не совместное страхование. ^[3] Единственными наличными расходами, которые учитываются для того, чтобы преодолеть пробел в покрытии и получить катастрофическое покрытие, являются расходы на истинные расходы (TrOOP). Расходы TrOOP начисляются только тогда, когда лекарства, указанные в формуляре плана, приобретаются в соответствии с ограничениями на эти лекарства. Ежемесячные страховые взносы не учитываются в TrOOP.

В соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании от 2010 г. эффект дефицита покрытия «Пончиковой дыры» должен был постепенно сокращаться за счет комбинации мер, включая скидки на отпускаемые по рецепту лекарственные препараты, скидки на непатентованные лекарственные препараты и постепенное увеличение процентной доли оплачиваются наличные расходы, пока вы находитесь в дырке от пончика. «Пончиковая дыра» продолжит существовать после 2020 года, но ее влияние будет каким-то образом изменено, но еще предстоит определить, потому что администраторы плана должны относиться к собственным расходам ниже катастрофического уровня одинаково, независимо от того, находится ли застрахованный в «дыре от пончика». или нет. ^[11] То есть по «стандартному пособию»

В большинстве планов используются специальные уровни лекарств, а в некоторых есть отдельный уровень льгот для инъекционных препаратов. Участие бенефициара в расходах на лекарства этих уровней может быть выше. ^[12]

Бенефициарные премии [ править ]

Средняя (взвешенная) ежемесячная премия, выплачиваемая бенефициаром за PDP, составила 35,09 долларов в 2009 году, что больше по сравнению с 29,89 долларов в 2008 году. Прогнозировалось, что премии вырастут до 38,94 долларов в 2010 году. ^[4] В 2014 году средний доход составлял около 30 долларов в месяц. Средняя премия - это неверная статистика, потому что она усредняет предлагаемые премии, а не выплаченные премии. Большинство страховщиков предлагают очень недорогой план (например, 15 долларов в месяц), который выбирают немногие. Это снижает средний показатель, но не отражает того, что происходит на рынке.

В 2007 году 8% бенефициаров, участвовавших в ПРП, выбрали вариант с некоторым покрытием пробелов. Среди получателей планов MA-PD участие в планах, предлагающих покрытие разрывов, составило 33% (по сравнению с 27% в 2006 году). ^[13] Премии значительно выше для планов с пропуском покрытия. По мере того, как разрыв сокращается, эти планы становятся все реже. Тот факт, что получатели дополнительной помощи по социальному обеспечению / LIS никогда не подвергались воздействию разрыва, и тот факт, что многие государственные программы фармацевтической помощи защищали пожилых людей со средним доходом в разрыве, являются причинами, по которым это пособие никогда не было особенно популярным.

Спонсоры основных планов Части D отказываются от более дорогих вариантов и разрабатывают более дешевые. ^[14]

Субсидии для людей с низким доходом и помощь со средним доходом [ править ]

Одним из вариантов для тех, кто борется с затратами на лекарства, является субсидия для малоимущих. Бенефициары с доходом ниже 150% черты бедности имеют право на субсидию для малоимущих, которая помогает оплачивать всю или часть ежемесячного страхового взноса, годовой франшизы и доплат. По оценкам CMS, в 2009 году 12,5 миллиона получателей программы Part D имели право на получение субсидий для малоимущих ^[3].

Размер субсидии дает следующие эффекты для пособия за 2013 год: ^{[ необходима цитата ]}

Вероятно, наиболее важными преимуществами Дополнительной помощи / LIS по социальному обеспечению, помимо «бесплатного», является тот факт, что получатель не связан с затратами на «пончиковые дыры» и может менять планы ежемесячно. Кроме того, во многих штатах программы государственной фармацевтической помощи обеспечивают аналогичную защиту от разрыва для пожилых людей со средним уровнем дохода и позволяют получателям помощи менять планы еще раз в течение года в дополнение к ежегодному периоду регистрации / повторной регистрации.

Исключенные препараты [ править ]

В то время как CMS не имеет установленного формуляра, покрытие лекарств по Части D исключает лекарства, не одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами , лекарства , прописанные для использования не по назначению, лекарства, не отпускаемые по рецепту для покупки в Соединенных Штатах, а также лекарства, оплата которых будет быть доступным в Части B. ^[15]

В покрытие Части D не входят препараты или классы препаратов, которые могут быть исключены из покрытия Medicaid . Они могут включать:

• Лекарства, применяемые при анорексии , похудании или наборе веса.
• Лекарства, используемые для повышения фертильности
• Лекарства, применяемые при эректильной дисфункции
• Лекарства, применяемые в косметических целях (рост волос и др.)
• Лекарства, применяемые для облегчения симптомов кашля и простуды.
• Витаминно-минеральные препараты по рецепту, кроме витаминов и фторидных препаратов для беременных
• Лекарства, для которых производитель требует, чтобы в качестве условия продажи любые сопутствующие тесты или услуги по мониторингу закупались исключительно у этого производителя или его уполномоченного лица.

Хотя эти препараты не входят в базовое покрытие Части D, страховые планы могут включать их в качестве дополнительного пособия при условии, что они в остальном соответствуют определению препарата Части D. Однако планы, покрывающие исключенные лекарства, не имеют права перекладывать эти расходы на Medicare, и планы обязаны возмещать CMS, если обнаруживается, что они выставили счет Medicare в этих случаях. ^[16] Планы по Части D могут охватывать все бензодиазепины и те барбитураты, которые используются для лечения эпилепсии , рака или хронического заболевания. Эти два класса препаратов были изначально исключены до их переназначения в 2008 году в соответствии с Законом об улучшениях в программе Medicare для пациентов и поставщиков медицинских услуг .

Формулы плана [ править ]

Планы Части D не обязаны оплачивать все покрываемые препараты Части D. ^[17] Они создают свои собственные формуляры или список покрываемых лекарств, за которые они будут производить оплату, при условии, что формуляр и структура льгот не найдены CMS, чтобы препятствовать регистрации определенных бенефициаров Medicare. Планы Части D, соответствующие классам и категориям, установленным Фармакопеей США , пройдут первый тест на дискриминацию. Планы могут изменять препараты в своем формуляре в течение года с уведомлением заинтересованных сторон за 60 дней.

Многоуровневые суммы доплаты по каждому лекарству обычно применяются только в начальный период до истечения срока покрытия.

Основные различия между формулярами различных планов Части D касаются покрытия патентованных лекарств.

Как правило, формуляр каждого плана разбит на уровни, и каждый уровень связан с установленной суммой доплаты. Большинство формуляров имеют от 3 до 5 уровней. Чем ниже уровень, тем меньше доплата. Например, уровень 1 может включать в себя все предпочтительные непатентованные препараты Плана, и каждый препарат этого уровня может иметь доплату в размере от 5 до 10 долларов за рецепт. Уровень 2 может включать в себя препараты предпочтительных брендов Плана с доплатой в размере от 40 до 50 долларов США, а уровень 3 может быть зарезервирован для препаратов, не являющихся предпочтительными брендами, которые покрываются планом с более высокой доплатой, возможно, от 70 до 100 долларов США. Уровни 4 и выше обычно содержат специализированные препараты , за которые взимается самая высокая доплата, поскольку они, как правило, более дорогие. К 2011 году в Соединенных Штатах все большее количество планов медицинского страхования Medicare Part D добавлялоуровень специальности . ^{[18] : 1}

Бенефициарная поддержка [ править ]

CMS финансирует национальную программу консультантов по оказанию помощи всем получателям Medicare, в том числе двойным, в выборе плана. Программа называется Государственной программой помощи по страхованию здоровья (SHIP). ^[19]

История [ править ]

Часть D Medicare была первоначально предложена президентом Биллом Клинтоном в 1999 году. Она была основана на более ранних предложениях, разработанных конгрессменом Нэнси Пелоси и сенатором Томом Дэшлом . Эти предложения конца 1990-х / 2000 годов - за исключением структуры фазы расходов, но включая тот факт, что Medicare сама не будет вести переговоры, - по существу такие же, как и текущая Часть D. Основным изменением с момента принятия стало постепенное сокращение доплата «бублика» от 100% до 25%.

Цены на лекарства, отпускаемые по рецепту, росли, и наиболее уязвимыми к росту цен были пожилые люди. Затем президент Джордж Буш протолкнул часть D Medicare через Палату представителей в 2002 году, но затем она застопорилась в Сенате. Стало очевидно, что американским пожилым людям (которые уже обратились в Канаду с просьбой о снижении цен на лекарства) нужен адвокат, который будет работать над созданием комиссии по аккредитации канадских аптек для ведения трансграничного бизнеса между канадскими аптеками и американскими потребителями. Создана Североамериканская комиссия по аккредитации аптек (основатели PBRX), а генеральные директора крупнейших канадских аптек отправились в Вашингтон на саммиты NAPAC и, в конечном итоге, встретились с президентом Джорджем Бушем (и многими членами Сената и Конгресса, придерживающимися определенных взглядов). В конце концов, канадские аптеки отказались поддерживать NAPAC и решили пройти сертификацию. В результате самосертификации в конечном итоге появилось большое количество поддельных лекарств, экспортируемых из Канады в США.

Было ясно, что канадские аптеки продают лекарства, отпускаемые по рецепту, американцам по более низким ценам, чем аптеки в США, однако в апреле 2018 года стало очевидно, что риск для здоровья, связанный с покупкой лекарств из Канады, может привести к продаже миллионов поддельных рецептов, продаваемых перекрестно. граница. В одном из таких случаев одним из крупнейших импортеров поддельных лекарств от рака был сайт CanadaDrugs.com, который был захвачен Министерством юстиции. Компания Canada Drugs была основана в 2001 году Кристианом Торкельсоном.и заработал более 78 миллионов долларов на продаже лекарств не только из Канады, но и со всего мира. Лекарства были неправильно маркированы, и поддельные версии противораковых препаратов Авастин и Алтузан (в которых НЕТ активного ингредиента) продавались ничего не подозревающим онкологическим больным в Соединенных Штатах.

Грегг Фишер прошел по залам Конгресса (и Сената США), обращаясь ко всем, кто был готов слушать. Президент Джордж Буш не только слушал, что он принял вызов, брошенный президентом Биллом Клинтоном (который предложил идею льготы на лекарства по рецепту Medicare в 1999 году), но, поскольку обе палаты контролировали республиканцев, эта идея так и не изменилась. до тех пор, пока президент Джордж Буш не решил, что пришло время заняться проблемой высокой стоимости рецептурных лекарств в Америке.

В течение последующих месяцев лоббирования более дешевых рецептурных лекарств стало ясно, что дело, за которое стоит бороться, имеет свою цену. Pillbot , который предложил первый бесплатный онлайн-инструмент сравнения цен на лекарства для потребителей, который был представлен в журнале Money Magazine за его инновационную технологию и PillBid ( дочерний сайт недорогих рецептурных лекарств), был признан лучшим в Интернете (из шести веб-сайтов). , по данным New York Times , никогда не рассматривались в качестве получателя контракта на Medicare на три миллиона долларов на разработку инструмента сравнения цен для Medicare. Как оказалось, основатели PBRX предложили технологию правительству бесплатно, однако те в правительстве решили, что лучше платить за технологию, которая уже предлагалась бесплатно.

В условиях усиливающегося давления со стороны лоббистских усилий по доставке более дешевых лекарств через границу из Канады (с сопутствующим риском продажи миллионов поддельных лекарств американцам), в сочетании с лоббированием крупных фармацевтических компаний, направленным на то, чтобы дверь канадской аптеки оставалась закрытой, президент Буш подписал часть программы Medicare. D в ноябре 2003 года. В своем выступлении при подписании законопроекта президент Буш заявил:

«Эти реформы - акт энергичного и сострадательного правительства. Мы проявляем заботу о достоинстве наших пожилых людей, предоставляя им качественное медицинское обслуживание. Мы проявляем наше уважение к пожилым людям, предоставляя им больше возможностей выбора и больший контроль над принятием решений. Мы возложение на людей ответственности за свои решения в области здравоохранения.

Проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди в рамках программы Medicare, были очевидны в течение многих лет, и эти годы прошли в условиях множества споров, политики и незначительных реформ. И все изменилось с 108-м Конгрессом. В этом году мы решительно и настойчиво подошли к нашей задаче. Мы столкнулись с проблемами вместо того, чтобы передавать их будущим администрациям и будущим Конгрессам. Мы преодолели старые партизанские разногласия. Мы сдержали свое обещание и нашли способ выполнить свою работу. Этот закон является достижением членов обеих политических партий. И этот закон - победа для всех пожилых людей Америки ». В начале программы в январе 2006 года ожидалось, что одиннадцать миллионов человек будут охвачены программой Medicare Part D; из них шесть миллионов будут иметь двойное право.

По данным CMS, по состоянию на 30 января 2007 года почти 24 миллиона человек получали покрытие рецептурных препаратов через Medicare Part D (PDP и MA-PDs вместе). ^[20] Medicare предлагает другие методы получения лекарственного покрытия, включая субсидию на лекарства для пенсионеров . Федеральные программы для пенсионеров, такие как TRICARE и Программа медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP), или альтернативные источники, такие как Департамент по делам ветеранов . Включая людей из этих категорий, более 39 миллионов американцев получают рецепты от федерального правительства.

Опрос, проведенный AARP в ноябре 2007 года, показал, что 85% участников сообщили, что удовлетворены своим планом приема лекарств, а 78% заявили, что они сделали правильный выбор при выборе своего плана. ^[21]

Стоимость программы [ править ]

По состоянию на конец 2008 года среднегодовые расходы на одного бенефициара по Части D составляли 1 517 долларов ^{[22], в результате} чего общие расходы по программе за 2008 год составляли 49,3 миллиарда долларов.

С точки зрения бюджета, Часть D фактически представляет собой три разные программы:

• Около 40% тратится на участников программы Medicare с низким доходом (20% от общего числа участников программы Medicare), упомянутых выше, а также на расходы на лекарства для людей с низким доходом в Части C. Эти расходы ранее (до Части D) в основном покрывались Medicaid, ветеранами. Управление здравоохранения и государственные программы фармацевтической помощи. Очень большой процент этой первой группы также участвует в программе Medicaid.
• Около 40% - это премиальная поддержка, которая позволяет получателям программы Medicare со средним уровнем дохода и остальным лицам, участвующим в Части C (около 40% участников программы Medicare в целом), получить покрытие лекарств. По прошествии первых пяти лет реализации Части D исследование государственного подотчетного управления показывает, что эта часть «бюджета Части D», по-видимому, сдерживала другие расходы Medicare, связанные с услугами поставщика, поскольку получатели помощи более последовательно принимали свои лекарства. В результате часть программы Part D для людей со средним доходом может окупиться в долгосрочной перспективе.
• Около 20% бюджета Части D покрывает перестрахование катастрофических затрат на лекарства, как описано выше. Часть D покрывает 95% затрат сверх TROOP. Эта часть бюджета помогает примерно 1% тяжело больных людей, получающих Medicare.

Расчет субсидии [ править ]

По состоянию на 2015 год программа запрашивала заявки от различных компаний и использовала эти заявки для оценки субсидий, а затем также выплачивала дополнительную субсидию на основе оценки риска потребителя. ^[23]

Использование затрат [ править ]

Меры по использованию затрат Medicare, часть D, относятся к ограничениям, налагаемым на лекарства, покрываемые в формуляре конкретной страховой компании для плана. Использование затрат состоит из методов, направленных на снижение затрат страховщика. Три основных меры использования затрат - это количественные ограничения, предварительное разрешение и ступенчатая терапия.

Ограничения по количеству относятся к максимальному количеству лекарства, которое может быть выдано в течение данного календарного периода. Например, план может предписывать, что он будет покрывать 90 таблеток данного лекарства в течение 30-дневного периода.

Требование предварительного разрешения требует, чтобы медицинский работник получил официальное одобрение от плана, прежде чем он согласится покрыть конкретный рецепт. Его могут использовать страховщики для лекарств, которые часто используются не по назначению. Предварительное разрешение помогает гарантировать, что пациенты будут получать правильные лекарства.

Поэтапная терапия - это процесс, при котором план требует от человека попробовать и доказать свою неэффективность одного или нескольких указанных более дешевых лекарств до того, как будет одобрено более дорогое лекарство того же терапевтического класса.

Проблемы реализации [ править ]

• Согласование планов и целей поставщика медицинских услуг: PDP и MA вознаграждаются за то, что они уделяют внимание недорогим лекарствам для всех бенефициаров, в то время как поставщики получают вознаграждение за качество обслуживания - иногда с использованием дорогостоящих технологий.
• Противоречивые цели: планы должны предусматривать многоуровневый процесс освобождения бенефициаров, чтобы получить лекарство более высокого уровня по более низкой цене, но планы должны предоставлять необходимые с медицинской точки зрения исключения. Однако правило лишает бенефициаров права запрашивать исключение по уровням для некоторых дорогостоящих лекарств. ^{[ необходима цитата ]}
• Отсутствие стандартизации. Поскольку каждый план может иметь формуляр и уровни уровней, лекарства, относящиеся к Уровню 2 в одном плане, могут относиться к Уровню 3 в другом плане. Доплата может варьироваться в зависимости от плана. В некоторых планах нет франшиз, а совместное страхование самых дорогих лекарств сильно различается. Некоторые планы могут настаивать на пошаговой терапии, что означает, что пациент должен сначала использовать дженерики, прежде чем компания заплатит за более дорогие лекарства. Пациенты могут подать апелляцию, и страховые компании должны ответить в кратчайшие сроки, чтобы не увеличивать нагрузку на пациента.
• Стандарты электронных назначений для Medicare Part D противоречат правилам многих штатов США. ^[24]

Влияние на бенефициаров [ править ]

Исследование 2008 года показало, что процент получателей Medicare, отказавшихся от приема лекарств из-за их стоимости, снизился с помощью Части D с 15,2% в 2004 году и 14,1% в 2005 году до 11,5% в 2006 году. также снизилось с 10,6% в 2004 году и 11,1% в 2005 году до 7,6% в 2006 году. Самые больные получатели помощи не сообщили о сокращении, но меньшее число сообщили, что отказываются от других предметов первой необходимости для оплаты лекарств. ^{[25] [26]}

Параллельное исследование показало, что бенефициары Части D пропускают дозы или переключаются на более дешевые лекарства и что многие не понимают программу. ^[25] Другое исследование показало, что часть D привела к умеренному увеличению среднего употребления наркотиков и снижению средних личных расходов. ^[27] Дальнейшие исследования, проведенные той же группой исследователей, показали, что чистым воздействием среди бенефициаров было сокращение использования генериков. ^[28]

В другом исследовании делается вывод о том, что, несмотря на существенное сокращение личных расходов и умеренное увеличение использования услуг среди получателей Medicare в течение первого года после Части D, не было никаких доказательств улучшения использования отделений неотложной помощи, госпитализаций или предпочтений. для тех, кто имеет право на участие в Части D, в течение первого года ее реализации. ^[29] Также было обнаружено, что не было значительных изменений в тенденциях в личных расходах лиц, имеющих двойное право на участие, общих ежемесячных расходах, количестве дней приема таблеток или общем количестве рецептов из-за Части D. ^[30]

Исследование 2020 года показало, что часть D Medicare привела к резкому сокращению числа людей старше 65 лет, которые работали полный рабочий день. Авторы говорят, что это свидетельство того, что до изменений люди избегали выхода на пенсию, чтобы сохранить медицинское страхование на основе работодателя. ^{[31] [32]}

Критика [ править ]

Федеральному правительству не разрешается вести переговоры о ценах на лекарства по Части D с фармацевтическими компаниями, как это делают федеральные агентства в других программах. Департамент по делам ветеранов , который позволил вести переговоры цен на лекарства и установить бланк, по оценкам, платят от 40% ^[33] и 58% ^[34] меньше на наркотики, в среднем, чем часть D. С другой стороны , , VA охватывает только около половины брендов, которые покрывает типичный план Части D.

Частично проблема заключается в том, что Medicare не оплачивает лекарства по Части D и, следовательно, не имеет реальных рычагов воздействия. Поставщики лекарств по части D используют кредитное плечо частного страховщика, которое обычно представляет собой большую группу потребителей, чем 40 миллионов или около того, фактически использующих части A и B Medicare для оказания медицинской помощи.

Хотя в настоящее время доступны генерические версии [часто назначаемых пожилым] лекарств, планы, предлагаемые тремя из пяти страховщиков [примерная часть D Medicare], в настоящее время исключают некоторые или все эти лекарства из своих формуляров. ... Кроме того, цены на генерические версии не намного ниже, чем на их фирменные эквиваленты. Самая низкая цена на симвастатин (дженерик Зокор) 20 мг на 706% дороже, чем цена на фирменный препарат Зокор на VA. Самая низкая цена на сертралин HCl (дженерик Zoloft) на 47 процентов дороже, чем цена VA на фирменный Zoloft ».

-  Семьи, США, 2007 г. «Без сделки: планы на лекарства по программе Medicare обеспечивают высокие цены»

Оценивая, сколько денег можно было бы сэкономить, если бы Medicare было разрешено договариваться о ценах на лекарства, экономист Дин Бейкер дает «самый консервативный сценарий с высокими затратами» в 332 миллиарда долларов в период с 2006 по 2013 год (примерно 50 миллиардов долларов в год). Экономист Джозеф Стиглиц в своей книге «Цена неравенства» оценил «сценарий средней стоимости» в 563 миллиарда долларов экономии «за то же бюджетное окно». ^{[35] : 48}

Бывший конгрессмен Билли Таузин , Род -Луи, который руководил законопроектом через Палату, вскоре после этого вышел на пенсию и занял 2 миллиона долларов в год в качестве президента Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), главной лоббистской группы отрасли . Босс Medicare Томас Скалли , который угрожал уволить главного актуария Medicare Ричарда Фостера, если он сообщит, сколько на самом деле будет стоить счет, вел переговоры о новой должности фармацевтического лоббиста, поскольку законопроект рассматривался Конгрессом. ^{[36] [37]} 14 помощников в Конгрессе уволились с работы, чтобы работать в соответствующих лобби сразу после принятия законопроекта. ^[38]

В ответ на это аналитический центр Manhattan Institute опубликовал отчет профессора Фрэнка Лихтенберга, в котором говорится, что Национальный формуляр VA исключает многие новые лекарства. Только 38% лекарств, одобренных в 1990-х годах, и 19% лекарств, одобренных с 2000 года, были включены в формуляр. ^{[ необходима цитата ]}

В 2012 году план требовал, чтобы получатели Medicare, общая стоимость лекарств которых достигала 2 930 долларов, оплачивали 100% стоимости рецептурных препаратов до тех пор, пока 4 700 долларов не будет потрачено из своего кармана. (Фактические пороговые суммы меняются из года в год и от плана к плану, и многие планы предлагали ограниченное покрытие на этом этапе.) Хотя этот пробел в покрытии не влияет на большинство участников программы, около 25% бенефициаров, зачисленных в стандартную программу планы найти себя в этом пробеле. ^[39]

В качестве кандидата Барак Обама предложил «закрыть« дырочку для бублика »» и впоследствии предложил план по сокращению расходов для получателей со 100% до 50% этих расходов. ^[40] Стоимость плана будет нести производители лекарств для патентованных лекарств и государство для генериков. ^[40]

См. Также [ править ]

• Здоровье
• Экономика здравоохранения
• Страхование здоровья в США
• Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации Medicare
• Национальная фармацевтическая политика
• Фармацевтическая компания
• Фармакология
• Цены на лекарства, отпускаемые по рецепту в США
• Стоимость рецепта

Заметки [ править ]

Ссылки [ править ]

• Стоимость и использование лекарств, отпускаемых по рецепту в амбулаторных условиях, среди пожилых людей: последствия для льгот по программе Medicare, 2003 г., Нэшвилл, Теннесси
• Программы управляемого медицинского обслуживания
• Американский журнал управляемой помощи
• Чжан Дж., Инь В., Сунь С., Александр ГК. Влияние льготы на лекарства, отпускаемые по рецепту Medicare, на использование непатентованных лекарств. Журнал внутренней медицины. 2008; 23: 1673-1678.
• Инь В., Басу А., Чжан Дж., Раббани А., Мельцер Д.О., Александр Г.К. Влияние льготы на лекарства, отпускаемые по рецепту, части D программы Medicare на использование лекарств и личные расходы Annals of Internal Medicine. 2008; 148: 169-177.
• Эпштейн, AJ; Rathore, SR; Александр, GC; Качем, Дж (2008). «Взгляды врачей на доступ к рецептурным лекарствам в рамках Medicare, Часть D» . Американский журнал управляемой помощи . 14 : SP5 – SP13.
• Федерман, AD; Александр, GC; Шранк, WH (2006). «Упрощение льготы по рецепту на лекарства Medicare для врачей и пациентов» . Труды клиники Мэйо . 81 (9): 1217–1221. DOI : 10.4065 / 81.9.1217 . PMID  16970218 .
• «Общие сведения о периодах регистрации в программе Medicare» (PDF) . Таблицы чаевых. Центры услуг Medicare и Medicaid . Февраль 2011. Продукт CMS № 11219. Архивировано из оригинального (PDF) 04.12.2010. Цитировать журнал требует |journal=( помощь )

Дальнейшее чтение [ править ]

2019 г.

• Макманус, Джон (июль 2019 г.). «Приближается реструктуризация программы Medicare, часть D» . Руководитель науки о жизни . 11 (7): 10–11.

2007 г.

• «Большая афера с наркотиками» , Рич Лоури, National Review Online , 16 января 2007 г.

2006 г.

• «Рецепт цинизма» , Джона Голдберг, National Review Online , 29 ноября 2006 г.
• «Успех плана по наркотикам бросает вызов демократам» , Лори Монтгомери и Кристофер Ли, Washington Post , 26 ноября 2006 г.
• «Medicare Part D получает двухпартийный F» , Джерри Мазза, Интернет-журнал , 3 февраля 2006 г.
• «Часть D из космоса» , Труди Либерман, The Nation , 30 января 2006 г.
• Штаты вмешиваются, когда Medicare дает сбой; Отказ от пожилых людей по новой программе рецептурных лекарств , Сеси Коннолли, Washington Post , суббота, 14 января 2006 г.
• Проблемы с программой лекарств по рецепту Medicare , PBS NewsHour с Джимом Лерером, 16 января 2006 г.

2004 г.

• «Великое общество встречает 21 век» , Майкл Джонс, Orthopaedic Technology Review , январь 2004 г.

Внешние ссылки [ править ]

Государственные ресурсы

• Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) .
• Medicare.gov , официальный сайт для участников программы Medicare.
  • Домашняя страница покрытия рецептурных препаратов на сайте Medicare.gov, где размещается веб- страница Medicare о льготах по Части D.
    • «Пейзаж планов» на Medicare.gov, разбивка по штатам всех доступных планов Части D по регионам, включая отдельные планы (только покрытие лекарств) и другие планы покрытия.
    • Программы государственной фармацевтической помощи на сайте Medicare.gov, ссылки на контактную информацию программы SPAP каждого штата.
    • Зарегистрируйтесь в плане Medicare по рецепту на лекарства на сайте Medicare.gov, веб-инструменте для онлайн-регистрации в плане Part D.
  • Официальные публикации Medicare на Medicare.gov включают официальные публикации о льготах по Части D.
    • Справочник Medicare & You на 2006 г. на сайте Medicare.gov включает информацию о льготах по Части D.
  • Информация о горячей линии 1-800-MEDICARE на сайте Medicare.gov, бесплатном номере , работающем круглосуточно и без выходных, по которому каждый может позвонить с вопросами о льготах по Части D.

Другие источники

• «Брифинг по программе Medicare, часть D» от Американского общества фармацевтов-консультантов .
• «Еженедельная колонка вопросов и ответов о пособиях по рецепту на лекарства Medicare» , Фонд семьи Кайзер .
• "My Medicare Matters" , спонсируемый Национальным советом по проблемам старения .
• «Медикэр, часть D, вопросы здоровья» , Национальный юридический центр для пожилых граждан .
• «Боб Доул о программе Medicare» - кампания по зачислению / обучению, проводимая бывшим сенатором Бобом Доулом и компанией Pfizer .
• Структура расходов на рецептурные препараты в рамках программы Medicare Part D Бюджетное управление Конгресса
• «Пресс-конференция» со Скоттом Макклелланом и доктором Марком Макклелланом , включающая обсуждение льгот по рецепту на лекарства по программе Medicare, 29 августа 2005 г.