Medicare (США)

Логотип Центров Medicare и Medicaid Services

Medicare - это национальная программа медицинского страхования в Соединенных Штатах, начатая в 1966 году Управлением социального обеспечения (SSA) и в настоящее время администрируемая центрами Medicare и Medicaid Services (CMS). Он в первую очередь обеспечивает медицинское страхование американцев в возрасте 65 лет и старше , но также и некоторых молодых людей с инвалидностью в соответствии с определением SSA, а также людей с терминальной стадией почечной недостаточности и боковым амиотрофическим склерозом (БАС или болезнь Лу Герига).

Согласно отчету попечителей Medicare за 2018 год, Medicare обеспечила медицинское страхование более 59,9 миллиона человек - более 52 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше и около 8 миллионов молодых людей. ^[1] Согласно ежегодным отчетам попечителей Medicare и исследованиям правительственной группы MedPAC, Medicare покрывает около половины медицинских расходов участников. Участники почти всегда покрывают большую часть оставшихся расходов, принимая дополнительную частную страховку и / или присоединяясь к государственному плану медицинского страхования Part C или Part D Medicare.

Независимо от того, какой из этих двух вариантов выберут получатели - или если они решат не делать ничего лишнего (около 1% согласно ежегодным отчетам попечителей Medicare с течением времени), получатели также несут другие расходы, связанные со здравоохранением. Эти дополнительные, так называемые, накладные расходы (OOP) могут включать в себя вычеты и доплаты; стоимость непокрытых услуг, таких как долгосрочное опекунство, уход за зубами, слухом и зрением; стоимость ежегодных медицинских осмотров (для тех, кто не участвует в планах медицинского обслуживания Части C, которые включают медосмотр); а также расходы, связанные со сроком действия базовой программы Medicare и ограничениями на количество инцидентов. Medicare финансируется за счет комбинации специального налога на заработную плату , премий получателей и дополнительных налогов от получателей , доплаты и удержаний , а также общих доходов казначейства США.

Medicare разделена на четыре части: A, B, C и D.

• Часть A покрывает больницу (стационарную, только формально госпитализированную), квалифицированный медперсонал (только после формальной госпитализации на три дня, а не для ухода за больными) и услуги хосписа.
• Часть B покрывает амбулаторные услуги, включая услуги некоторых поставщиков во время пребывания в стационаре в больнице, расходы на амбулаторные больницы, большинство визитов в офис поставщика, даже если офис находится «в больнице», и большинство рецептурных лекарств, принимаемых профессионалами.
• Часть D покрывает в основном лекарства, отпускаемые по рецепту самостоятельно.
• Часть C - это альтернатива, называемая Managed Medicare или Medicare Advantage, которая позволяет пациентам выбирать планы медицинского обслуживания, по крайней мере, с таким же покрытием услуг, как части A и B (а чаще всего), часто с преимуществами Части D и всегда с ежегодным выходом. лимит карманных расходов, которого нет у A и B. Бенефициар должен зарегистрироваться в Частях A и B, прежде чем подписываться на Часть C. ^[2]

История [ править ]

Первоначально название «Medicare» в Соединенных Штатах относилось к программе по оказанию медицинской помощи семьям людей, проходящих службу в армии в рамках Закона о медицинской помощи иждивенцам, принятого в 1956 году. ^[3] Президент Дуайт Д. Эйзенхауэр провел первую Конференцию Белого дома по проблемам старения в январе 1961 г., на которой было предложено создать программу здравоохранения для получателей пособий по социальному обеспечению. ^{[4] [5]}

В июле 1965 года ^[6] под руководством президента Линдона Джонсона Конгресс ввел в действие программу Medicare в соответствии с разделом XVIII Закона о социальном обеспечении, чтобы обеспечить медицинское страхование людям в возрасте 65 лет и старше, независимо от дохода или истории болезни. ^{[7] [8]} Джонсон подписал Закон о поправках к социальному обеспечению 1965 года 30 июля 1965 года в Президентской библиотеке Гарри С. Трумэна в Индепенденсе, штат Миссури . Бывший президент Гарри С. Трумэн и его жена, бывшая первая леди Бесс Трумэн стали первыми получателями программы. ^[9]До создания Medicare только около 60% людей старше 65 лет имели медицинское страхование, при этом покрытие часто было недоступно или недоступно для многих других, поскольку пожилые люди платили за медицинское страхование более чем в три раза больше, чем молодые люди. Многие из этой группы (около 20% от общего числа в 2015 г.) с принятием закона получили «двойное право» как на Medicare, так и на Medicaid. В 1966 году Medicare стимулировала расовую интеграцию тысяч залов ожидания, больничных этажей и врачебных кабинетов, сделав выплаты поставщикам медицинских услуг условием десегрегации . ^{[10] [ необходима страница ]}

Medicare действует чуть более полувека и за это время претерпела несколько изменений. С 1965 года положения программы были расширены, и в 1972 году они стали включать льготы для речевой, физиотерапевтической и хиропрактической терапии. ^{[11] В} 1970-х годах Medicare добавила возможность выплат организациям по поддержанию здоровья (HMO) ^[11] . Правительство добавило пособия по хоспису для временной помощи пожилым людям в 1982 году ^[11] и сделало это постоянным в 1984 году. Конгресс дополнительно расширил программу Medicare в 2001 году, чтобы охватить более молодых людей с боковым амиотрофическим склерозом.(БАС, или болезнь Лу Герига). С течением времени Конгресс расширил право на участие в программе Medicare для более молодых людей с постоянной инвалидностью, получающих выплаты по программе социального страхования по инвалидности (SSDI), и для людей с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD). Связь с HMO, которая началась в 1970-х годах, была формализована и расширена при президенте Билле Клинтоне в 1997 году как Medicare Part C (хотя не все спонсоры планов медицинского страхования Part C должны быть HMO, около 75%). В 2003 году при президенте Джордже Буше программа Medicare для покрытия почти всех рецептурных лекарств , принимаемых самостоятельно, была принята (и вступила в силу в 2006 году) как Medicare Part D. ^[12]

Администрация [ править ]

В Центрах по Medicare и Medicaid Services (CMS), компонент американского Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), управляет Medicare, Medicaid , в Программе страхования здоровья Детской (CHIP), в клинических изменениях Laboratory Improvement (CLIA), и части Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) («Obamacare»). ^[13] Наряду с Министерством труда и Казначейством , CMS также реализует положения о реформе страхования Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования.от 1996 г. (HIPAA) и большинство аспектов Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 г. с поправками. Администрация социального обеспечения (SSA) отвечает за определение права на участие в программе Medicare, права на получение и выплаты дополнительных пособий / субсидий с низким доходом, связанных с частями C и D Medicare, а также за сбор большей части страховых взносов для программы Medicare.

Главный актуарий CMS должен предоставлять бухгалтерскую информацию и прогнозы расходов Попечительскому совету Medicare, чтобы помочь им в оценке финансового состояния программы. Закон требует, чтобы попечители выпускали годовые отчеты о финансовом состоянии трастовых фондов Medicare, и эти отчеты должны содержать актуарное заключение главного актуария. ^{[14] [15]}

С момента запуска программы Medicare CMS (это не всегда было названием ответственной бюрократии) заключила договор с частными страховыми компаниями, чтобы они выступали в качестве посредников между государством и поставщиками медицинских услуг для управления льготами по Части A и Части B. Контрактные процессы включают обработку претензий и платежей, услуги колл-центра, регистрацию врачей и расследование мошенничества. Начиная с 1997 и 2005 годов, соответственно, эти администраторы Части A и B (чьи контракты периодически выставляются на торги), наряду с другими страховыми компаниями и другими компаниями или организациями (такими как интегрированные системы медицинского обслуживания, союзы и аптеки), также начали управлять Частью Планы C и Часть D.

Комитет Специализация Общество Относительная ценность Шкала обновления (или комитет обновления Относительная ценность; ККО), состоящий из врачей , связанных с Американской медицинской ассоциации , консультирует правительство о стандартах оплаты для процедур пациентов Medicare , выполняемых врачами и другими специалистами в рамках Medicare Part B. ^{[ 16]}Аналогичный, но другой процесс CMS определяет ставки, оплачиваемые за неотложную помощь и другие больницы, включая учреждения квалифицированного сестринского ухода, в рамках части A. Medicare. Ставки, оплачиваемые как за услуги типа Части A, так и за услуги типа Части B, в соответствии с Частью C, являются теми, которые согласованы между спонсором. и провайдер. Суммы, уплачиваемые в основном за лекарства для самостоятельного приема в соответствии с Частью D, согласовываются между спонсором (почти всегда через менеджера по льготам в аптеке, который также используется в коммерческом страховании) и фармацевтическими дистрибьюторами и / или производителями.

Расходы из целевых фондов по частям A и B представляют собой плату за услуги, тогда как расходы из целевых фондов по частям C и D подлежат капитализации. В частности, важно понимать, что сама программа Medicare не закупает лекарства для самостоятельного или профессионального приема. В Части D Целевой фонд Части D помогает бенефициарам приобретать страховку от лекарств. Для лекарств Части B трастовые фонды возмещают расходы специалисту, который управляет лекарствами, и разрешают наценку за эту услугу.

Финансирование [ править ]

У Medicare есть несколько источников финансирования.

Покрытие стационарных госпиталей и квалифицированных медсестер в Части А в значительной степени финансируется за счет поступлений от налога на заработную плату в размере 2,9%, взимаемого с работодателей и рабочих (каждый платит 1,45%). До 31 декабря 1993 года закон предусматривал максимальную сумму компенсации, с которой налог на Medicare мог взиматься ежегодно, точно так же, как действует налог на заработную плату в системе социального обеспечения. ^[17] С 1 января 1994 г. предел компенсации был отменен. Частные предприниматели должны уплатить 2,9% налога с чистой прибыли самозанятых лиц (поскольку они одновременно являются наемными работниками и работодателями), но они могут вычесть половину налога из дохода при расчете подоходного налога. ^[18]Начиная с 2013 года, ставка налога по Части A на трудовой доход, превышающий 200 000 долларов США для физических лиц (250 000 долларов США для супружеских пар, подающих совместную регистрацию), выросла до 3,8%, чтобы покрыть часть стоимости субсидий, предусмотренных Законом о доступном медицинском обслуживании. ^[19]

Части B и D частично финансируются за счет страховых взносов, выплачиваемых участниками программы Medicare, и общих доходов казначейства США (в которые бенефициары программы Medicare вносили и могут вносить свой вклад). В 2006 году к взносу по Части B для пожилых людей с более высоким доходом был добавлен дополнительный налог для частичного финансирования Части D. В Законе о доступном медицинском обслуживании от 2010 года к взносам по Части D для пожилых людей с более высоким доходом был добавлен еще один дополнительный налог для частичного финансирования доступного Закон о медицинском обслуживании и количество получателей помощи по Части B, подлежащих обложению подоходным налогом в 2006 году, были удвоены, также частично для финансирования PPACA .

В частях A и B / D используются отдельные целевые фонды для получения и выплаты средств, упомянутых выше. Программа Medicare Part C использует те же два трастовых фонда в пропорции, определяемой CMS, отражающей, что бенефициары Части C полностью участвуют в Частях A и B Medicare, как и все другие бенефициары, но их медицинские потребности оплачиваются через спонсорство (чаще всего интегрированная система предоставления медицинских услуг или дополнительное подразделение) поставщикам, а не «плата за услуги» (FFS) через страховую компанию, называемую административным подрядчиком Medicare для поставщиков.

В 2018 году расходы на Medicare составили более 740 миллиардов долларов, около 3,7% валового внутреннего продукта США и более 15% общих федеральных расходов США. ^[20] Из-за двух трастовых фондов и их разных источников доходов (один специализированный, а другой нет), попечители анализируют расходы на Medicare как процент от ВВП, а не по сравнению с федеральным бюджетом.

Выход на пенсию поколения бэби-бума к 2030 году увеличит число учащихся до более чем 80 миллионов. Кроме того, тот факт, что количество рабочих на одного учащегося сократится с 3,7 до 2,4 и что общие расходы на здравоохранение в стране растут, создают серьезные финансовые проблемы для программы. По прогнозам, расходы на медицинское обслуживание вырастут с чуть более 740 миллиардов долларов в 2018 году до чуть более 1,2 триллиона долларов к 2026 году, или с 3,7% ВВП до 4,7%. ^[20]По прогнозам, бэби-бумеры будут иметь более продолжительную продолжительность жизни, что увеличит будущие расходы на Medicare. Согласно отчету попечителей Medicare за 2019 год, расходы в процентах от ВВП вырастут до 6% к 2043 году (когда последнему из бэби-бумеров исполнится 80), а затем упадут до 6,5% от ВВП к 2093 году. В ответ на эти финансовые проблемы, Конгресс существенно урезал будущие выплаты поставщикам услуг (в первую очередь, больницам неотложной помощи и учреждениям квалифицированного сестринского ухода) в рамках PPACA в 2010 году и Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP 2015 года (MACRA), а политики выдвинули множество дополнительных конкурирующих предложений по сокращению расходов на Medicare. дальше.

На снижение затрат влияют факторы, в том числе сокращение несоответствующего и ненужного ухода за счет оценки практики, основанной на фактических данных, а также уменьшение количества ненужного, дублирующего и несоответствующего ухода. Снижение затрат также может быть достигнуто за счет уменьшения количества медицинских ошибок, инвестиций в информационные технологии здравоохранения , повышения прозрачности данных о затратах и ​​качестве, повышения административной эффективности, а также за счет разработки как клинических / неклинических рекомендаций, так и стандартов качества. ^[21]

Право на участие [ править ]

В целом, право на участие в программе Medicare имеют все лица в возрасте 65 лет и старше, законно проживавшие в США не менее пяти лет. Люди с ограниченными возможностями в возрасте до 65 лет также могут иметь право на участие, если они получают пособие по социальному страхованию по инвалидности (SSDI). Определенные медицинские условия также могут помочь людям получить право на участие в программе Medicare.

Люди имеют право на страхование Medicare, а страховые взносы части A Medicare полностью отменяются, если имеют место следующие обстоятельства:

• Им 65 лет и старше, и они являются гражданами США или были постоянными законными резидентами в течение пяти непрерывных лет, и они или их супруга (или отвечающий требованиям бывший супруг) платили налоги по программе Medicare не менее 10 лет.

или же

• Они моложе 65 лет, инвалиды и получали либо пособие по социальному страхованию SSDI, либо пособие по инвалидности Железнодорожного пенсионного совета ; они должны получать одно из этих пособий в течение как минимум 24 месяцев с даты получения права (права на первую выплату по инвалидности), прежде чем они получат право на участие в программе Medicare.

или же

• Они проходят диализ по поводу терминальной стадии почечной недостаточности или нуждаются в трансплантации почки .

Те, кому 65 лет и старше, которые решили зарегистрироваться в Части A Medicare, должны платить ежемесячный страховой взнос, чтобы оставаться зарегистрированными в Части A Medicare, если они или их супруга не уплатили соответствующие налоги на заработную плату Medicare. ^[22]

Люди с ограниченными возможностями , получающие SSDI, имеют право на участие в программе Medicare, пока они продолжают получать выплаты SSDI; они теряют право на участие в программе Medicare по причине инвалидности, если перестают получать SSDI. Покрытие начинается не ранее чем через 24 месяца после даты начала SSDI. 24-месячное исключение означает, что инвалиды должны ждать два года, прежде чем получить государственную медицинскую страховку, если они не страдают одним из перечисленных заболеваний. 24-месячный период отсчитывается от даты, когда физическое лицо будет определено как имеющее право на выплаты SSDI, а не обязательно с момента фактического получения первого платежа. Многие новые получатели SSDI получают «обратно» пособие по нетрудоспособности, охватывающее период, который обычно начинается через шесть месяцев с начала инвалидности и заканчивается первым ежемесячным платежом SSDI.

Некоторые бенефициары имеют двойное право . Это означает, что они имеют право на участие как в Medicare, так и в Medicaid . В некоторых штатах для тех, кто имеет доход ниже определенного уровня, Medicaid будет платить за них премию по Части B (большинство бенефициаров проработали достаточно долго и не имеют премии по Части A), а также часть их личных медицинских и больничных расходов. .

Преимущества и детали [ править ]

Medicare состоит из четырех частей: грубо говоря, часть A - это больничное страхование. Часть B - Страхование медицинских услуг. Часть D Medicare покрывает многие рецептурные препараты , хотя некоторые из них покрываются Частью B. В целом различие основано на том, вводятся ли лекарства самостоятельно, но даже это различие не является полным. Публичная часть C Планы медицинского обслуживания Medicare, наиболее популярными из которых являются Medicare Advantage, являются еще одним способом получения льготами частей A, B и D для участников программы Original Medicare (части A и B); Проще говоря, Часть C - это капитационная плата, а Original Medicare - это плата за услуги. Все льготы по программе Medicare обусловлены медицинской необходимостью .

Первоначальная программа включала Части A и B. Планы, подобные Части C, существовали в качестве демонстрационных проектов в Medicare с начала 1970-х годов, но эта часть была официально оформлена законодательством 1997 года. Часть D была введена в действие законодательством 2003 года и введена в действие 1 января 2006 года. Ранее страхование лекарств, отпускаемых по рецепту (при желании), предоставлялось частной страховкой или государственным планом Части C (или одним из предшествующих демонстрационных планов до принятия. ).

В апреле 2018 года CMS начала рассылать всем бенефициарам новые карточки Medicare с новыми идентификационными номерами. ^[24] Предыдущие карты имели идентификационные номера, содержащие номера социального страхования получателей ; новые идентификационные номера генерируются случайным образом и не привязаны к какой-либо другой личной информации . ^{[25] [26]}

Часть A: Страхование больницы / хосписа [ править ]

Часть A покрывает стационарное лечениеостается там, где бенефициар был официально помещен в больницу, включая полуотдельную палату, питание и анализы. По состоянию на 1 января 2020 г. часть A Medicare предусматривала вычет в стационаре в больнице в размере 1408 долларов США, совместное страхование в день в размере 352 долларов США после 61-дневного заключения в течение одного «периода болезни», совместное страхование на «пожизненные резервные дни» (по сути, дни 91–150). одного или нескольких пребываний более 60 дней) 704 доллара в день. Структура совместного страхования в учреждении квалифицированного сестринского ухода (после пребывания в больнице по медицинским показаниям на три ночи подряд или более) отличается: ноль в течение 1–20 дней; 167,50 долларов США в день в течение 21–100 дней. Многие медицинские услуги, предоставляемые в рамках Части A (например, некоторые операции в больнице неотложной помощи, некоторые физиотерапевтические процедуры в учреждении квалифицированного сестринского ухода), покрываются Частью B.Эти суммы покрытия увеличиваются или уменьшаются ежегодно в первый день года.

Максимальная продолжительность пребывания, покрываемая программой Medicare Part A, в госпитале, госпитализированном в стационар, или в серии пребывания, как правило, составляет 90 дней. Первые 60 дней будут оплачены Medicare в полном объеме, за исключением одной доплаты (также и чаще называемой «франшизой») в начале 60 дней в размере 1340 долларов США по состоянию на 2018 год. Дни 61–90 требуют доплаты. в размере 335 долларов США в день по состоянию на 2018 год. Бенефициару также выделяются «пожизненные резервные дни», которые можно использовать через 90 дней. Эти пожизненные резервные дни требуют доплаты в размере 670 долларов в день по состоянию на 2018 год, и бенефициар может использовать в общей сложности только 60 из этих дней на протяжении всей своей жизни. ^[27]Новый пул на 90 дней пребывания в больнице с новыми доплатами в размере 1340 долларов США в 2018 году и 335 долларов США в день в течение 61–90 дней начинается только после того, как у бенефициара будет непрерывно 60 дней без оплаты от Medicare за пребывание в больнице или учреждении квалифицированного сестринского ухода. ^[28]

Некоторые «больничные услуги» предоставляются в виде стационарных услуг, стоимость которых будет возмещаться в соответствии с Частью А; или как амбулаторные услуги, стоимость которых будет возмещаться не по Части А, а по Части В. «Правило двух полуночи» решает, что есть что. В августе 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaidобъявила об окончательном правиле, касающемся права на получение стационарных услуг в больнице, с 1 октября 2013 г. Согласно новому правилу, если врач принимает получателя программы Medicare в качестве стационарного пациента, ожидая, что пациенту потребуется стационарное лечение, которое «пересекает две ночи», часть Medicare Платеж «в целом приемлемый». Однако, если предполагается, что пациенту потребуется стационарное лечение менее чем на две ночи, оплата по программе Medicare Part A, как правило, не подходит; Утвержденный платеж будет выплачиваться в соответствии с Частью B. ^[29]Время, проведенное пациентом в больнице до того, как будет официально принято решение о его госпитализации, считается амбулаторным. Но больницы и врачи могут принять во внимание время до госпитализации при определении того, будет ли лечение пациента пересечено двумя полуночными сроками, подпадающими под действие Части A. ^[30] В дополнение к решению, какой целевой фонд используется для оплаты для этих различных амбулаторных и стационарных тарифов количество дней, в течение которых человек официально считается госпитализированным пациентом, влияет на право на получение услуг квалифицированного медсестры по Части А.

Medicare наказывает больницы за повторную госпитализацию . После внесения первоначальных платежей за пребывание в больнице Medicare заберет из больницы эти платежи плюс штраф в размере от 4 до 18 раз от первоначального платежа, если в течение 30 дней повторно будет госпитализировано количество пациентов, превышающее среднее число из больницы. Эти штрафы за повторную госпитализацию применяются после некоторых из наиболее распространенных видов лечения: пневмонии , сердечной недостаточности , сердечного приступа , ХОБЛ , замены коленного сустава , замены тазобедренного сустава . ^{[31] [32]}Исследование 18 штатов, проведенное Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ), показало, что 1,8 миллиона пациентов по программе Medicare в возрасте 65 лет и старше были повторно госпитализированы в течение 30 дней после первоначального пребывания в больнице в 2011 году; наиболее высокими показателями повторной госпитализации были застойная сердечная недостаточность, сепсис , пневмония, ХОБЛ и бронхоэктазы . ^[33]

Самые высокие штрафы в больницах взимаются после замены коленного или тазобедренного сустава, 265 000 долларов за дополнительную повторную госпитализацию. ^[34] Цели заключаются в поощрении более качественного постбольничного ухода и большего числа направлений в хосписы и ухода за пациентами в конце жизни вместо лечения, ^{[35] [36], в} то время как эффект также заключается в сокращении охвата в больницах, которые лечат бедных и ослабленные пациенты. ^{[37] [38]} Общие штрафы за повторный допуск выше среднего в 2013 г. составили 280 миллионов долларов ^[39], за 7 000 дополнительных случаев повторного приема или 40 000 долларов за каждый повторный допуск, превышающий средний показатель в США. ^[40]

Часть A полностью покрывает кратковременное пребывание для реабилитации или выздоровления в учреждении квалифицированного сестринского ухода и до 100 дней в случае необходимости по медицинским показаниям с доплатой при соблюдении определенных критериев: ^[41]

1. Предыдущее пребывание в больнице должно составлять не менее трех дней в качестве стационарного пациента, трех ночей, не считая даты выписки.
2. Пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода должно быть связано с чем-то диагностированным во время пребывания в больнице или по основной причине пребывания в больнице.
3. Если пациент не проходит реабилитацию, но имеет какое-либо другое заболевание, требующее квалифицированного медсестринского наблюдения (например, лечение ран), то пребывание в доме престарелых будет покрываться.
4. Уход в доме престарелых должен быть квалифицированным. Часть A Medicare не оплачивает пребывание, которое предусматривает только опекунский, неквалифицированный или долгосрочный уход , включая повседневную деятельность (ADL), такую ​​как личная гигиена, приготовление пищи, уборка и т. Д.
5. Уход должен быть необходим по медицинским показаниям, и прогресс в отношении некоторого установленного плана должен осуществляться по некоторому графику, определенному врачом.

Первые 20 дней будут оплачены в полном объеме медицинской помощи с оставшимися 80 дней требуют доплат в размере $ 167,50 в день , как в 2018. Многих страховой группы пенсионеров, Medigap и Part C планы страхования имеют резерв для дополнительного покрытия квалифицированных медсестер забота о страховых полисах, которые они продают, или планах медицинского страхования, которые они спонсируют. Если бенефициар использует некоторую часть своего пособия по Части A, а затем не получает как минимум 60 дней квалифицированных услуг в учреждении, 90-дневные часы больницы и 100-дневные часы дома престарелых сбрасываются, и лицо имеет право на новые периоды пособия.

Пособия по хоспису также предоставляются в рамках Части A Medicare неизлечимо больным людям, которым осталось жить менее шести месяцев, как определил врач пациента. Смертельно больной человек должен подписать заявление о том, что уход в хосписе был предпочтен по сравнению с другими льготами, покрываемыми программой Medicare (например, проживание с уходом или стационарное обслуживание). ^[42] Предоставляемое лечение включает фармацевтические продукты для контроля симптомов и обезболивания, а также другие услуги, не покрываемые программой Medicare, такие как консультирование по поводу горя . Хоспис покрывается на 100% без доплаты или франшиз по программе Medicare Part A, за исключением того, что пациенты несут ответственность за доплату за амбулаторные лекарства и временное лечение, если это необходимо. ^[43]

Часть B: Медицинское страхование [ править ]

Медицинское страхование по Части В помогает оплачивать некоторые услуги и продукты, не покрываемые Частью А, как правило, в амбулаторных условиях (но также может применяться в учреждениях неотложной помощи в соответствии с назначенным врачом статусом наблюдения в больнице). Часть B не является обязательной. Его часто откладывают, если бенефициар или его / ее супруга все еще работают и имеют групповое медицинское страхование через этого работодателя. Существует пожизненный штраф (10% в год от страхового взноса) за отказ от участия в Части B при первом подходе.

Охват Части B начинается , как только пациент отвечает его или ее франшизы ($ 183 за 2017 г.), то , как правило , Medicare покрывает 80% от ККО посаженных ставок для утвержденных услуг, в то время как остальные 20% несет ответственность за пациент, ^[44] либо прямо или косвенно частной группой пенсионеров или страховкой Medigap . Покрытие части B покрывает 100% профилактических услуг, таких как ежегодные маммографические обследования, скрининг на остеопороз и многие другие профилактические обследования.

Покрытие части B включает услуги амбулаторного врача, посещающей медсестры и другие услуги, такие как рентген , лабораторные и диагностические тесты, вакцинация от гриппа и пневмонии, переливание крови , диализ почек , амбулаторные больничные процедуры , ограниченный транспорт скорой помощи, иммунодепрессанты для реципиентов трансплантатов , химиотерапия , гормональные препараты, такие как люпрони другие виды амбулаторного лечения, проводимые в кабинете врача. Он также включает в себя хиропрактику. Прием лекарств покрывается Частью B, если их вводит врач во время визита в офис. Для оказания каких-либо услуг предварительное разрешение не требуется.

Часть B также помогает с медицинским оборудованием длительного пользования (DME), включая , помимо прочего, трости , ходунки , кресла-подъемники , инвалидные коляски и мотороллеры для людей с ограниченными физическими возможностями . Протезы, такие как протезы конечностей и протезы груди после мастэктомии , а также одна пара очков после операции по удалению катаракты и кислород для домашнего использования также покрываются страховкой. ^[45]

Сложные правила контролируют преимущества Части B, а периодически выпускаемые рекомендации описывают критерии покрытия. На национальном уровне эти рекомендации выпускаются CMS и известны как определение национального охвата (НИЗ). Местные определения страхового покрытия (ЖК) применяются в пределах территории с несколькими штатами, управляемой конкретным региональным подрядчиком программы Medicare, часть B (который является страховой компанией), и местные правила медицинского обзора (LMRP) были заменены ЖК-дисплеями в 2003 году. Также имеется информация о страховом покрытии. в Руководствах CMS, предназначенных только для Интернета (IOM), Кодексе федеральных нормативных актов (CFR), Законе о социальном обеспечении и Федеральном реестре .

Ежемесячный страховой взнос для Части B на 2019 год составляет 135,50 долларов в месяц, но любое лицо, получающее Социальное обеспечение в 2019 году, будет «невиновным» с этой суммы, если увеличение его ежемесячного пособия SS не покрывает увеличение его страхового взноса по Части B с 2019 по 2020 год. Это безопасное положение является значительным в те годы, когда SS не увеличивается, но это не относится к 2020 году. Существуют дополнительные взвешенные по доходу дополнительные налоги для лиц с доходом более 85 000 долларов в год. ^[46]

Часть C: планы Medicare Advantage [ править ]

С принятием Закона о сбалансированном бюджете 1997 года получателям Medicare формально была предоставлена ​​возможность получать свои льготы по первоначальной программе Medicare через планы медицинского страхования по части C капитированного медицинского страхования , а не через первоначальную плату за обслуживание в системе оплаты Medicare. Многие раньше имели такую ​​возможность в серии демонстрационных проектов, начатых в начале 1970-х годов. Эти планы Части C были первоначально известны в 1997 году как «Medicare + Choice». В соответствии с Законом о модернизации Medicare 2003 года большинство планов «Medicare + Choice» были переименованы в « Medicare Advantage».Планы (MA) (хотя MA является государственным термином и может даже не быть «видимым» для получателя плана медицинского обслуживания по Части C). Другие типы планов, такие как планы затрат 1876, также доступны в ограниченных районах страны. Стоимость планы не являются планами Medicare Advantage и не подлежат капитуляции. Вместо этого получатели сохраняют свои первоначальные льготы по программе Medicare, в то время как их спонсор управляет их льготами по Части A и Части B. Спонсором плана Части C может быть интегрированная система предоставления медицинских услуг или дочерняя компания, союз, религиозная организация, страховая компания или другой тип организации.

Public Part C Medicare Advantage и другие планы медицинского страхования Part C должны предлагать покрытие, которое соответствует или превышает стандарты, установленные Original Medicare, но они не обязаны покрывать все льготы одинаково (план должен быть актуарно эквивалентен льготам Original Medicare. ). После утверждения Центрами услуг Medicare и Medicaid, если план Части C решит покрывать меньше, чем Original Medicare для некоторых льгот, таких как уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, экономия может быть передана потребителям, предлагая еще более низкие доплаты за посещения врача (или любое другое объединение плюсов и минусов, одобренное CMS). ^[47]

Исходная " плата за услугу"«Части A и B Medicare имеют стандартный пакет льгот, который покрывает необходимое с медицинской точки зрения лечение, как описано в разделах выше, которое участники могут получить практически в любой больнице или у врача в стране (если этот врач или больница принимает Medicare). зарегистрироваться в плане Part C Medicare Advantage или другом плане медицинского обслуживания Part C вместо того, чтобы отказываться от своих прав в качестве участника программы Original Medicare, получать те же стандартные льготы - как минимум - как предусмотрено в Original Medicare, и получать годовой доход из собственного кармана (OOP) верхний предел расходов не включен в Original Medicare. Однако они обычно должны использовать только избранную сеть поставщиков, за исключением экстренных случаев или для неотложной помощи во время путешествий,обычно ограничиваются территорией, окружающей их законное место жительства (которое может варьироваться от десятков до более 100 миль в зависимости от округа). Большинство планов части C являются традиционнымиорганизации по поддержанию здоровья (HMOs), которые требуют, чтобы у пациента был врач первичной помощи , хотя другие организации являются предпочтительными поставщиками (что обычно означает, что ограничения поставщика не такие жесткие, как в случае с HMO). Другие - это гибриды HMO и PPO, называемые HMO-POS (для точки обслуживания), а несколько государственных планов медицинского страхования Part C на самом деле являются гибридами с оплатой за услуги.

Public Part C Участники плана медицинского обслуживания Medicare Advantage обычно также платят ежемесячный взнос в дополнение к взносу Medicare Part B для покрытия предметов, не покрываемых традиционной Medicare (Части A и B), таких как лимит OOP, лекарства, отпускаемые по рецепту, стоматологические медицинское обслуживание, уход за зрением, ежегодные медицинские осмотры, страховое покрытие за пределами США и даже членство в тренажерном зале или клубе здоровья, а также - и, что, вероятно, самое важное - сокращение 20% доплаты и высоких франшиз, связанных с Original Medicare. ^[48]Но в некоторых ситуациях преимущества более ограничены (но они никогда не могут быть более ограниченными, чем Original Medicare, и всегда должны включать лимит ООП), и премии нет. Предел ООП может составлять от 1500 до 6700 долларов, но не выше. В некоторых случаях спонсор даже частично или полностью компенсирует премию по Части B, хотя такие типы планов по Части C становятся редкостью.

До 2003 г. планы Части C, как правило, представляли собой пригородные ОПЗ, привязанные к крупным близлежащим учебным больницам, которые обходились государству в среднем или даже на 5% меньше, чем расходы на покрытие медицинских потребностей сопоставимого получателя по программе Original Medicare. Законодательство 2003 года о платежах / формулах торгов / скидок превышало компенсацию некоторых спонсоров плана Части C на 7 процентов (2009 г.) в среднем по стране по сравнению с тем, что бенефициары Original Medicare обходились в среднем по стране в этом году на человека, и на 5 процентов (2016 г.) меньше. на национальном уровне в другие годы (см. любой отчет попечителей Medicare за последний год, таблица II.B.1).

Формулы оплаты 2003 года позволили увеличить процент бедных слоев населения в сельской местности и центральной части города, которые могли бы воспользоваться ограничением ООП и более низкими доплатами и франшизами, а также скоординированным медицинским обслуживанием, связанным с планами Части C. Однако на практике одни участники программы Medicare получали больше льгот, чем другие. Консультативная группа Конгресса MedPAC обнаружила, что за один год сравнительная разница для «одинаковых бенефициаров» составила 14%, а в среднем на 2% выше. ^[49]Слово «как» в предыдущем предложении является ключевым. MedPAC не включает всех бенефициаров в свои сравнения, и MedPAC не будет определять, что это означает «нравится», но он, очевидно, включает людей, которые находятся только в Части A, что сильно искажает его процентное сравнение - см. Презентации собрания MedPAC в январе 2017 года. Различия, вызванные формулами оплаты, принятыми в соответствии с законом 2003 года, были почти полностью устранены PPACA и почти полностью ликвидированы в соответствии с годовым отчетом MedPAC за 2018 год, март 2018 года. Осталась одна программа специальной формулы оплаты, предназначенная в первую очередь для профсоюзов, желающих спонсировать план Части C - постепенно отменяется, начиная с 2017 года. В 2013 году и с тех пор, как бенефициар Части C в среднем обходился трастовым фондам Medicare на 2-5% меньше, чем получатель по традиционной плате за услуги Medicare,полностью изменить ситуацию в 2006-2009 гг. сразу после вступления в силу закона 2003 г. и восстановить баланс между фиксированной ставкой и платой за финансирование услуг до исходного предполагаемого уровня паритета.

Цель закона 1997 и 2003 годов заключалась в том, чтобы разница между оплатой услуг и получателями подушной платы со временем достигла паритета, и это в основном было достигнуто, учитывая, что этого невозможно достичь буквально без серьезной реформы Medicare, потому что часть C capitated гонорар за один год основан на плате за расходы на обслуживание в предыдущем году.

Участие в государственных планах медицинского страхования Части C, включая планы Medicare Advantage, выросло примерно с 1% от общего числа участников Medicare в 1997 году, когда был принят закон (1%, представляющих людей, участвующих в демонстрационных программах до принятия закона), до примерно 37% в 2019 году. Конечно, абсолютное число бенефициаров по Части C увеличилось еще более резко в процентном отношении из-за значительного увеличения числа людей, пользующихся Original Medicare с 1997 года. Почти все получатели Medicare имеют доступ как минимум к двум государственным планам Medicare Part C; у большинства есть доступ к трем или более.

Часть D: Планы приема лекарств по рецепту [ править ]

Часть D Medicare вступила в силу 1 января 2006 года. Любой участник программы Части A или B имеет право на участие в Части D, которая покрывает в основном лекарства, принимаемые самостоятельно. Это стало возможным благодаря принятию Закона о модернизации медицинской помощи.2003 года. Чтобы получить это пособие, лицо, участвующее в программе Medicare, должно стать участником автономного плана по рецепту на лекарства (PDP) или государственного плана медицинского страхования Part C с интегрированным покрытием рецептурных препаратов (MA-PD). Эти планы утверждаются и регулируются программой Medicare, но на самом деле они разрабатываются и управляются различными спонсорами, включая благотворительные организации, интегрированные системы медицинского обслуживания, профсоюзы и медицинские страховые компании; почти все эти спонсоры, в свою очередь, используют менеджеров по выплате пособий в аптеке так же, как они используются спонсорами медицинского страхования для тех, кто не участвует в программе Medicare. В отличие от Original Medicare (части A и B), покрытие Part D не стандартизировано (хотя оно строго регулируется центрами услуг Medicare и Medicaid).Планы выбирают, какие препараты они хотят покрыть (но должны охватывать как минимум два препарата из 148 различных категорий и охватывать все или «практически все» препараты из следующих защищенных классов препаратов: противораковые; антипсихотические; противосудорожные, противосудорожные. -депрессанты, иммунодепрессанты и препараты от ВИЧ и СПИДа). В планах также можно указать с одобрения CMS, на каком уровне (или уровне) они хотят его охватить, и рекомендуется использоватьступенчатая терапия . Некоторые лекарства полностью исключены из покрытия, и планы Части D, покрывающие исключенные лекарства, не имеют права перекладывать эти расходы на Medicare, и планы обязаны возмещать CMS, если обнаруживается, что они выставили счет Medicare в этих случаях. ^[50]

В соответствии с законом 2003 года, в соответствии с которым была создана программа Medicare Part D, Управление социального обеспечения предлагает программу дополнительной помощи малообеспеченным пожилым людям, так что у них почти нет затрат на лекарства; кроме того, около 25 штатов предлагают дополнительную помощь помимо Части D. Для получателей, имеющих двойное право (право на Medicare и Medicaid), Medicaid может оплачивать лекарства, не покрываемые Частью D Medicare. Большая часть этой помощи малообеспеченным пожилым людям предоставлялась им через другие программы до того, как была реализована Часть D.

Покрытие за счет бенефициарных расходов делится на четыре фазы: франшиза, первоначальные расходы, разрыв (печально известный как «бублик») и катастрофический. В соответствии с шаблоном CMS до начала выплаты пособий обычно вычитается около 100 долларов США (максимум 415 долларов США в 2019 году), за которым следует фаза начальных расходов, на которой шаблонная доплата составляет 25%, за которой следует фаза разрыва (где изначально шаблонная совместная оплата оплата составляла 100%, но в 2020 году она упадет до 25% для всех лекарств), за которой следует катастрофическая фаза с примерной доплатой в размере около 5%. Суммы OOP-расходов бенефициаров меняются ежегодно, но по состоянию на 2018 год они составляют примерно 1000 долларов США на начальном этапе расходов и 3000 долларов США для достижения катастрофической фазы. Это всего лишь шаблон, и примерно половина всех планов Части D различаются (например, нет первоначальной франшизы, лучшее покрытие промежутка) с разрешения CMS,которые он обычно предоставляет, если спонсор предоставляет по крайней мере актуарную эквивалентную стоимость.

Наличные расходы [ править ]

Никакая часть Medicare не оплачивает все покрываемые медицинские расходы получателя, а многие расходы и услуги вообще не покрываются. Программа содержит страховые взносы , франшизы и совместное страхование, которые застрахованное лицо должно платить из своего кармана . Исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзер в 2008 году, показало, что пакет льгот по программе «Плата за услуги» по программе Medicare был менее щедрым, чем типичный план организации-поставщика, предпочитаемый крупным работодателем, или стандартный вариант программы льгот по здоровью федеральных служащих . ^[51] Некоторые люди могут иметь право на то, чтобы другие государственные программы (например, Medicaid) выплачивали страховые взносы и некоторые или все расходы, связанные с Medicare.

Премии [ править ]

Большинство участников программы Medicare не платят ежемесячный взнос по Части A, потому что у них (или их супруга) было 40 или более трехмесячных кварталов, в которых они платили налоги по Федеральному Закону о страховых взносах . Пособие одинаково независимо от того, сколько или насколько мало получатель выплатил, до тех пор, пока будет достигнуто минимальное количество кварталов. Лица, имеющие право на участие в программе Medicare, у которых нет 40 или более кварталов работы, покрываемой программой Medicare, могут участвовать в Части A для ежегодного скорректированного ежемесячного страхового взноса в размере:

• 248,00 долларов в месяц (по состоянию на 2012 год) ^[52] для тех, у кого 30–39 кварталов работы покрываются программой Medicare, или
• 451,00 долларов США в месяц (по состоянию на 2012 год) ^[52] для тех, у кого менее 30 кварталов занятости покрывается программой Medicare и которые не имеют права на бесплатное страхование по Части A. ^[53]

Большинство участников программы Medicare Part B платят страховой взнос за это покрытие; стандартная премия по части B на 2019 год составляет 135,50 долларов в месяц. С 2007 года действует новая схема подоходного налога с страховых взносов, основанная на доходе , согласно которой страховые взносы по Части B выше для бенефициаров с доходом, превышающим 85 000 долларов США для физических лиц или 170 000 долларов США для супружеских пар. В зависимости от того, насколько доход бенефициара превышает базовый доход, эти более высокие страховые взносы по Части B могут быть на 30–70% выше, причем самый высокий страховой взнос выплачивается лицами, зарабатывающими более 214 000 долларов США, или супружескими парами, зарабатывающими более 428 000 долларов США. ^[54]

Страховые взносы Medicare Part B обычно автоматически вычитаются из ежемесячных депозитов социального страхования получателей. Они также могут оплачиваться ежеквартально посредством счета, отправляемого непосредственно получателям, или путем вычета с банковского счета. Эти альтернативы становятся все более распространенными, потому что, в то время как возраст для получения права на участие в программе Medicare оставался на уровне 65 лет в соответствии с законодательством 1965 года, так называемый полный пенсионный возраст для социального обеспечения был увеличен до 66 лет и со временем станет еще выше. Поэтому многие люди откладывают получение пособия по социальному обеспечению, но присоединяются к программе Medicare в возрасте 65 лет и должны платить взнос по Части B.

Если у вас более высокий доход, вы заплатите дополнительную сумму страхового взноса за страхование рецептурных препаратов Medicare, часть B и Medicare. Дополнительная сумма называется суммой ежемесячной корректировки, связанной с доходом. (IRMAA)

• Часть B: Для большинства бенефициаров правительство выплачивает значительную часть - около 75 процентов - премии по Части B, а бенефициар платит оставшиеся 25 процентов. Если вы являетесь получателем с более высоким доходом, вы будете платить больший процент от общей стоимости Части B, исходя из дохода, который вы сообщаете в налоговую службу (IRS). Вы будете платить ежемесячные взносы по Части B в размере 35, 50, 65, 80 или 85 процентов от общей стоимости, в зависимости от того, что вы сообщаете в IRS (в 2020 году это будет в вашей налоговой декларации за 2018 год).
• Часть D. Если вы являетесь получателем с более высоким доходом с покрытием рецептурных препаратов Medicare, вы будете платить ежемесячные страховые взносы плюс дополнительную сумму, которая зависит от того, что вы сообщаете в IRS (за 2020 год, это будет в вашей налоговой декларации за 2018 год). .

Планы Части C могут взимать или не взимать страховые взносы (почти все так), в зависимости от дизайна планов, утвержденных Центрами услуг Medicare и Medicaid. Взносы по Части D широко варьируются в зависимости от уровня пособия.

Собственная ответственность и совместное страхование [ править ]

Часть A - За каждый период выплаты пособий получатель выплачивает ежегодно скорректированные:

• Франшиза по Части A в размере 1288 долларов США в 2016 году и 1316 долларов США в 2017 году за пребывание в больнице продолжительностью от 1 до 60 дней. ^[55]
• Доплата 322 доллара в день в 2016 году и 329 долларов в 2017 году за 61–90 дней пребывания в больнице. ^[55]
• Доплата в размере 644 долларов в день в 2016 году и доплата в размере 658 долларов в 2017 году за 91–150 дней пребывания в больнице ^[55] в рамках их ограниченных пожизненных резервных дней .
• Все расходы за каждый день сверх 150 дней ^[55]
• Совместное страхование для учреждения квалифицированного сестринского ухода составляет 161 доллар в день в 2016 году и 164,50 доллара в 2017 году для дней с 21 по 100 за каждый период выплаты пособий (без доплаты в течение первых 20 дней). ^[55]
• Вычет из суммы первых 3 пинт крови, необходимой в календарном году, если они не были заменены. Существует франшиза в размере 3 пинты крови как для Части A, так и для Части B, и эти отдельные франшизы не пересекаются.

Часть B - после того, как бенефициары выполнят ежегодную франшизу в размере 183,00 долларов США на 2017 год, они будут обязаны оплатить совместное страхование в размере 20% от утвержденной Medicare суммы за все услуги, покрываемые Частью B, за исключением большинства лабораторных услуг, которые покрыт на 100%. Раньше амбулаторные услуги по охране психического здоровья покрывались на 50%, но в соответствии с Законом об улучшении медицинской помощи для пациентов и поставщиков услуг 2008 года он постепенно снижался в течение нескольких лет и теперь соответствует 20%, требуемым для других услуг. ^[56] Они также обязаны платить надбавку в размере 15% за услуги, оказываемые врачами, которые не соглашаются на назначение.

Франшизы, доплаты и сборы по совместному страхованию для планов Части C и D варьируются от плана к плану. Все планы Части C включают верхний предел ежегодных расходов из собственного кармана (OOP). Программа Original Medicare не предусматривает ограничений по безналичному расчету.

Политика в отношении дополнений к программе Medicare (Medigap) [ править ]

Из получателей Medicare, которые не имеют двойного права на Medicare (около 10% имеют полное двойное право) и Medicaid, или которые не получают групповое пенсионное страхование через бывшего работодателя (около 30%) или не выбирают государственную часть C Medicare health план (около 35%) или кто не застрахован иным образом (около 5% - например, все еще работающий и получающий страховку от работодателя, на VA и т. д.), почти все оставшиеся выбирают тип частного дополнительного страхового полиса возмещения убытков, называемый План Medigap (около 20%), чтобы помочь заполнить финансовые дыры в Original Medicare (Части A и B) в дополнение к общедоступной Части D. Обратите внимание, что сумма процентов превышает 100%, потому что многие бенефициары имеют более одного типа дополнительная защита в дополнение к программе Original Medicare.

Эти страховые полисы Medigap стандартизированы CMS, но продаются и управляются частными компаниями. Некоторые полисы Medigap, проданные до 2006 года, могут включать покрытие рецептурных препаратов. Полисы Medigap, проданные после введения части D Medicare 1 января 2006 г., не могут покрывать лекарства. Правила Medicare запрещают бенефициару Medicare продавать как государственный план медицинского обслуживания Medicare по Части C, так и частный полис Medigap. Как и в случае с государственными планами медицинского страхования Части C, частные полисы Medigap доступны только для бенефициаров, которые уже подписались на Original Medicare Part A и Part B. Эти полисы регулируются отделами государственного страхования, а не федеральным правительством, хотя CMS описывает, что различные Medigap планы должны охватывать как минимум. Следовательно,Типы и цены полисов Medigap сильно различаются от штата к штату, а степень андеррайтинга, скидки для новых участников, а также правила открытой регистрации и гарантированного выпуска также широко варьируются от штата к штату.

По состоянию на 2016 год в настоящее время продано 11 полисов, хотя немногие из них доступны во всех штатах, а некоторые вообще отсутствуют в Массачусетсе, Миннесоте и Висконсине (хотя в этих штатах есть аналоги планов Medigap, обозначенных буквами). Эти планы стандартизированы с базой и серией гонщиков. Это план A, план B, план C, план D, план F, план с высокой франшизой F, план G, план K, план L, план M и план N. Стоимость обычно является единственной разницей между политиками Medigap с одинаковыми письмо, проданное разными страховыми компаниями в одном штате. В отличие от государственных планов медицинского страхования Part C Medicare, планы Medigap не имеют сетей, и любой поставщик, который принимает Original Medicare, также должен принимать Medigap.

Все страховые компании, которые продают полисы Medigap, должны предоставить план A, и если они предлагают какие-либо другие полисы, они также должны сделать доступным либо план C, либо план F, хотя план F планируется прекратить в 2020 году. у кого в настоящее время есть план F, может оставить его себе. ^[57] Многие страховые компании, предлагающие страховые полисы Medigap, также спонсируют планы медицинского страхования Части C, но большинство планов медицинского страхования Части C спонсируются интегрированными системами предоставления медицинских услуг и их дочерними предприятиями, благотворительными организациями и союзами, а не страховыми компаниями.

Оплата услуг [ править ]

Medicare заключает контракты с региональными страховыми компаниями на обработку более одного миллиарда требований о выплате платы за услуги в год. В 2008 году на долю Medicare приходилось 13% (386 миллиардов долларов) федерального бюджета . По прогнозам, в 2016 году на него будет приходиться около 15% (683 миллиарда долларов) от общих расходов. Предполагается, что на десятилетие 2010–2019 годов стоимость Medicare составит 6,4 триллиона долларов. ^[58]

Компенсация за услуги Части А [ править ]

Для институционального ухода, например, в больницах и домах престарелых, Medicare использует перспективные системы оплаты . В перспективной системе оплаты медицинское учреждение получает установленную сумму денег за каждый эпизод лечения, оказанного пациенту, независимо от фактического объема помощи. Фактическое выделение средств основано на списке групп, связанных с диагнозом.(DRG). Фактическая сумма зависит от первичного диагноза, фактически поставленного в больнице. Есть некоторые проблемы, связанные с использованием DRG в программе Medicare, потому что, если пациенту требуется меньше ухода, больница оставляет за собой оставшуюся часть. Теоретически это должно уравновесить расходы больницы. Однако, если пациенту уделяется больше внимания, больница должна покрывать свои убытки. Это приводит к проблеме «апкодирования», когда врач ставит более серьезный диагноз, чтобы застраховаться от случайных затрат. ^[59]

Компенсация за услуги Части B [ править ]

Оплата услуг врачей в рамках Medicare претерпела изменения с момента создания программы в 1965 году. Первоначально Medicare компенсировала врачам расходы на основе их расходов и позволяла врачам выставлять счет получателям Medicare сумму, превышающую возмещение Medicare. В 1975 году ежегодное увеличение оплаты труда врачей ограничивалось экономическим индексом Medicare (MEI). MEI был разработан для измерения изменений затрат времени врача и операционных расходов с поправкой на изменения в производительности врачей. С 1984 по 1991 год ежегодное изменение сборов определялось законодательством. Это было сделано потому, что гонорары врачей росли быстрее, чем предполагалось.

Закон о согласовании бюджетных ассигнований 1989 года внес несколько изменений в выплаты врачам по программе Medicare. Во-первых, он ввел график сборов по программе Medicare, который вступил в силу в 1992 году. Во-вторых, он ограничил сумму, которую лица, не оказывающие услуги по программе Medicare, могли уравновесить по счетам получателей Medicare. В-третьих, он ввел Стандарты объема работ Medicare (MVPS) как способ контроля над расходами. ^[60]

1 января 1992 г. Medicare представила Таблицу сборов Medicare (MFS) - список из примерно 7000 услуг, за которые можно выставить счет. Каждая услуга оценивается в рамках шкалы относительной стоимости на основе ресурсов (RBRVS) с тремя значениями единиц относительной стоимости (RVU), которые в значительной степени определяют цену. Каждый из трех RVU для процедуры имеет географический вес, и взвешенное значение RVU умножается на глобальный коэффициент преобразования (CF), что дает цену в долларах. Рвутся сами во многом решили частную группой из 29 ( в основном специалистов ) врачей- Американская медицинская ассоциация «s Специальности Общество Комитет Обновление Относительной ценности Масштаба (ККО). ^[61]

С 1992 по 1997 годы корректировки оплаты врачей корректировались с помощью MEI и MVPS, которые, по сути, пытались компенсировать растущий объем услуг, предоставляемых врачами, за счет уменьшения их возмещения за услугу.

В 1998 году Конгресс заменил VPS на Sustainable Growth Rate (SGR). Это было сделано из-за высокой вариабельности ставок платежей в рамках MVPS. SGR пытается контролировать расходы, устанавливая годовые и совокупные целевые показатели расходов. Если фактические расходы за данный год превышают плановые расходы на этот год, ставки возмещения корректируются в сторону понижения путем уменьшения коэффициента преобразования (CF) для RVU RBRVS.

В 2002 году ставки оплаты были снижены на 4,8%. В 2003 году ставки платежей планировалось снизить на 4,4%. Однако Конгресс повысил кумулятивный целевой показатель SGR в Резолюции о консолидированных ассигнованиях от 2003 г. (PL 108–7), что позволило увеличить оплату услуг врачей на 1,6%. В 2004 и 2005 годах ставки платежей снова планировалось снизить. Закон о модернизации медицинской помощи (PL 108–173) увеличил выплаты на 1,5% за эти два года.

В 2006 году механизм SGR должен был снизить оплату врачей на 4,4%. (Это число является результатом уменьшения оплаты врачей на 7% при увеличении поправки на инфляцию на 2,8%.) Конгресс отменил это снижение в Законе о сокращении дефицита (PL 109–362) и удержал выплаты врачам в 2006 году на уровне 2005 года. Аналогичным образом, другой закон Конгресса удерживал выплаты 2007 года на уровне 2006 года, а HR 6331 удерживал выплаты врачам за 2008 год до уровня 2007 года и предусматривал увеличение выплат врачам на 1,1% в 2009 году. Без дальнейшего вмешательства Конгресса ожидается снижение SGR. оплата врачей с 25% до 35% в течение следующих нескольких лет.

MFS критиковали за недостаточную оплату врачей из-за низкого коэффициента пересчета. Путем корректировки коэффициента пересчета MFS можно внести глобальные корректировки в выплаты всем врачам. ^[62]

В 2014 году SGR снова стал предметом возможного законодательства о реформе. 14 марта 2014 года Палата представителей Соединенных Штатов приняла Закон 2014 года об отмене SGR и модернизации платежей поставщикам медицинских услуг (HR 4015; 113-й Конгресс) , законопроект, который будет иметь заменил формулу (SGR) новыми системами для установления этих ставок оплаты. ^[63] Однако законопроект оплатит эти изменения за счет отсрочки выполнения индивидуального требования Закона о доступном медицинском обслуживании , предложение, которое было очень непопулярно среди демократов. ^[64] Ожидалось, что SGR приведет к сокращению возмещения Medicare на 24% 1 апреля 2014 года, если не будет найдено решение по реформированию или отсрочке SGR. ^[65]Это привело к принятию другого законопроекта, Закона о защите доступа к медицинской помощи от 2014 года (HR 4302; 113-й Конгресс) , который отложил эти сокращения до марта 2015 года. ^[65] Этот закон также вызвал споры. Американская медицинская ассоциация и другие медицинские группы против него, просим Конгресс , чтобы обеспечить постоянное решение , а не просто другую задержки. ^[66]

После принятия МАКРА в 2015 году процесс SGR был заменен новыми правилами.

Участие провайдера [ править ]

Есть два способа получения компенсации поставщикам медицинских услуг в рамках Medicare. «Участвующие» поставщики принимают «переуступку», что означает, что они принимают утвержденную ставку Medicare за свои услуги в качестве оплаты (обычно 80% от Medicare и 20% от получателя). Некоторые врачи, не участвующие в программе, не принимают участие в программе, но они также лечат участников программы Medicare и имеют право оплачивать счета не более чем на небольшую фиксированную сумму сверх утвержденной ставки Medicare. Меньшая часть врачей являются «частными подрядчиками» с точки зрения Medicare, что означает, что они отказываются от участия в программе Medicare и полностью отказываются принимать платежи по программе Medicare. Эти врачи обязаны информировать пациентов о том, что они будут нести ответственность за полную стоимость своих услуг из собственного кармана, часто до начала лечения. ^[67]

Хотя большинство поставщиков принимают назначения по программе Medicare (97 процентов по некоторым специальностям) ^[68], а большинство врачей все еще принимают по крайней мере некоторых новых пациентов по программе Medicare, это число сокращается. ^[69] В то время как 80% врачей Техасской медицинской ассоциации принимали новых пациентов по программе Medicare в 2000 году, только 60% делали это к 2012 году. ^[70] Исследование, опубликованное в 2012 году, показало, что Центры медицинских услуг и услуг Medicaid (CMS) полагаются на по рекомендациям консультативной группы Американской медицинской ассоциации. Исследование, проведенное доктором Мириам Дж. Лаугесен из Колумбийской школы общественного здравоохранения им.и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и Университета Иллинойса, показывает, что в отношении услуг, предоставляемых в период с 1994 по 2010 год, CMS согласилась с 87,4% рекомендаций комитета, известного как RUC или Комитет по обновлению относительной ценности. ^[71]

Возмещение расходов на лекарства в офисе [ править ]

Химиотерапия и другие лекарства, отпускаемые в кабинете врача, возмещаются в соответствии со средней продажной ценой (ASP) ^{[72], которая} рассчитывается путем взятия общей суммы продаж лекарства в долларах в качестве числителя и количества единиц, проданных по всей стране, в качестве знаменателя. ^[73]Текущая формула возмещения расходов известна как «ASP + 6», поскольку она возмещает врачам 106% от ASP на лекарства. Скидки фармацевтических компаний включаются в расчет ASP и имеют тенденцию к его уменьшению. Кроме того, Medicare оплачивает 80% ASP + 6, что эквивалентно 84,8% фактической средней стоимости препарата. Некоторые пациенты имеют дополнительную страховку или могут позволить себе доплату. Большие числа - нет. Это оставляет оплату врачей за большую часть лекарств в «подводном» состоянии. ASP + 6 заменил среднюю оптовую цену в 2005 году ^[74] после того, как в статье на первой полосе New York Times в 2003 году было обращено внимание на неточности расчетов средней оптовой цены. ^[75]

Эта процедура должна кардинально измениться в 2017 году в соответствии с предложением CMS, которое, вероятно, будет завершено в октябре 2016 года.

10% поощрительных выплат Medicare [ править ]

«Врачи в географических регионах с нехваткой медицинских специалистов (HPSA) и в регионах с нехваткой врачей (PSA) могут получать поощрительные выплаты от Medicare. Выплаты производятся ежеквартально, а не по каждому требованию, и обрабатываются оператором Medicare в каждом регионе. " ^{[76] [77]}

Зачисление [ править ]

Как правило, если человек уже получает выплаты по социальному обеспечению, в возрасте 65 лет он автоматически становится участником программы Medicare Part A (больничное страхование) и Medicare Part B (медицинское страхование). Если человек решает не регистрироваться в Части B (обычно потому, что он все еще работает и получает страховку от работодателя), он должен заранее отказаться от нее при получении пакета автоматической регистрации. Задержка регистрации в Части B не влечет за собой штраф, если у человека есть другая страховка (например, ситуация с трудоустройством, указанная выше), но может быть наказана при других обстоятельствах. Лицо, не получающее пособия по социальному обеспечению по достижении 65-летнего возраста, должно заранее присоединиться к программе Medicare, если оно того пожелает. Штрафы могут применяться, если человек решает не регистрироваться в возрасте 65 лет и не имеет другой страховки.

Части A и B [ править ]

Часть A Штраф за позднюю регистрацию [ править ]

Если физическое лицо не имеет права на бесплатную часть A и не покупает часть A на основе премий, когда впервые получает право, ежемесячный страховой взнос может увеличиться на 10%. ^[78] Физическое лицо должно платить более высокую премию за вдвое большее количество лет, чем они могли бы иметь Часть A, но не подписались. Например, если они имели право на участие в Части А в течение двух лет, но не подписались, они должны платить более высокий страховой взнос в течение четырех лет. Обычно люди не должны платить штраф, если они отвечают определенным условиям, позволяющим им подписаться на Часть A в течение Специального периода регистрации.

Часть B Штраф за позднюю регистрацию [ править ]

Если человек не подписывается на Часть B, когда он впервые имеет право на участие, ему, возможно, придется заплатить штраф за позднюю регистрацию, пока у него есть Medicare. Их ежемесячный страховой взнос за Часть B может увеличиваться на 10% за каждый полный 12-месячный период, в течение которого они могли получить Часть B, но не подписались на нее. Обычно они не платят штраф за позднюю регистрацию, если они отвечают определенным условиям, которые позволяют им подписаться на Часть B в течение особого периода регистрации. ^[79]

Сравнение с частной страховкой [ править ]

Medicare отличается от частного страхования, доступного для работающих американцев, тем, что это программа социального страхования . Программы социального страхования предоставляют гарантированные законом льготы всему населению (при определенных обстоятельствах, таких как старость или безработица). Эти льготы в значительной степени финансируются за счет универсальных налогов. По сути, Medicare - это механизм, с помощью которого государство использует часть ресурсов своих граждан для обеспечения здоровья и финансовой безопасности своих граждан в преклонном возрасте или в случае инвалидности, помогая им справиться с огромными, непредсказуемыми затратами на медицинское обслуживание. По своей универсальности Medicare существенно отличается от частных страховых компаний, которые должны решать, кого покрывать и какие льготы предлагать для управления пулами рисков и обеспечения того, чтобы их расходы не превышали страховых взносов.^{[ необходима цитата ]}

Поскольку федеральное правительство по закону обязано предоставлять льготы по программе Medicare пожилым американцам и некоторым инвалидам, оно не может сократить расходы за счет ограничения права на льготы или льгот, кроме как путем прохождения сложного законодательного процесса или пересмотра своей интерпретации медицинской необходимости . По закону Medicare может оплачивать только те товары и услуги, которые «являются разумными и необходимыми для диагностики или лечения болезни или травмы, или для улучшения функционирования деформированного члена тела», если только нет другого официального разрешения на оплату. ^[80]Снижение затрат за счет сокращения льгот является трудным, но программа также может обеспечить существенную экономию от масштаба с точки зрения цен, которые она платит за медицинское обслуживание и административные расходы - и, в результате, расходы частных страховых компаний выросли почти на 60% больше, чем расходы Medicare. с 1970. ^{[ необходима цитата ] [ оригинальное исследование? ] [81]} Рост затрат на Medicare сейчас такой же, как и рост ВВП, и ожидается, что в течение следующего десятилетия он будет значительно ниже, чем у частного страхования. ^[82]

Поскольку Medicare предлагает установленные законом льготы, ее политика покрытия и ставки выплат общеизвестны, и все участники имеют право на такое же покрытие. На рынке частного страхования планы могут быть адаптированы таким образом, чтобы предлагать различные льготы разным клиентам, что позволяет людям снизить расходы на страховое покрытие, принимая на себя риски в связи с уходом, который не покрывается. Страховщики, однако, предъявляют гораздо меньше требований к раскрытию информации, чем Medicare, и исследования показывают, что клиентам в частном секторе может быть трудно узнать, что покрывает их полис ^[83] и какой ценой. ^[84] Более того, поскольку Medicare собирает данные об использовании и расходах для своих участников - данные, которые частные страховщики рассматривают как коммерческую тайну, - это дает исследователям ключевую информацию о производительности системы здравоохранения.

Medicare также играет важную роль в изменении всей системы здравоохранения. Поскольку Medicare оплачивает огромную долю медицинских услуг в каждом регионе страны, у нее есть большие полномочия по установлению политики доставки и оплаты. Например, Medicare способствовала адаптации предполагаемых платежей на основе DRG, что не позволяет недобросовестным поставщикам устанавливать свои собственные непомерные цены. ^[85] Между тем, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании наделил Medicare полномочиями содействовать сдерживанию затрат во всей системе здравоохранения, например, путем содействия созданию подотчетных организаций по уходу или путем замены платы за услуги пакетными платежи. ^[86]

Затраты и проблемы с финансированием [ править ]

В долгосрочной перспективе Medicare сталкивается со значительными финансовыми проблемами из-за роста общих затрат на здравоохранение, увеличения числа участников по мере старения населения и уменьшения соотношения работников к числу участников. Согласно прогнозам, общие расходы на Medicare вырастут с 523 миллиардов долларов в 2010 году до примерно 900 миллиардов долларов к 2020 году. С 2010 по 2030 год ожидается резкое увеличение числа участников Medicare с 47 миллионов до 79 миллионов, и ожидается, что соотношение работающих к зарегистрированным снизится. с 3,7 до 2,4. ^[87] Однако соотношение работающих и пенсионеров неуклонно снижалось на протяжении десятилетий, а системы социального страхования оставались устойчивыми из-за повышения производительности труда. Есть некоторые свидетельства того, что рост производительности в ближайшем будущем будет и дальше компенсировать демографические тенденции.^[88]

Бюджетное управление Конгресса (БУК) писал в 2008 году , что «будущего роста в расходах на одного получателя для медицинской помощи и основных медико - санитарной помощи Medicaid-федерального правительства программ, будет самым важным фактором , определяющим долгосрочные тенденции в федеральных расходов. Изменение этих программ в способы снижения роста затрат - что будет сложно, отчасти из-за сложности выбора политики здравоохранения - в конечном итоге является центральной долгосрочной задачей страны при разработке федеральной фискальной политики ». ^[89]

Согласно прогнозам, в 2011 году общие расходы на здравоохранение будут увеличиваться на 5,8 процента ежегодно с 2010 по 2020 год, отчасти из-за более широкого использования медицинских услуг, более высоких цен на услуги и новых технологий. ^[90] Расходы на здравоохранение растут повсеместно, но стоимость страхования резко возросла для семей и работодателей, а также для федерального правительства. Фактически, с 1970 года стоимость частной страховки на душу населения ежегодно росла примерно на один процентный пункт быстрее, чем стоимость программы Medicare на душу населения. С конца 1990-х годов Medicare особенно хорошо зарекомендовала себя по сравнению с частными страховщиками. ^[91] В течение следующего десятилетия, расходы на душу населения в Medicare будут расти со скоростью 2,5 процента в год по сравнению с 4,8 процентами частного страхования.^[92] Тем не менее, большинство экспертов и политиков согласны с тем, что ограничение расходов на здравоохранение имеет важное значение для финансовых перспектив страны. Большая часть дебатов по поводу будущего Medicare вращается вокруг того, следует ли сократить расходы на душу населения за счет ограничения платежей поставщикам услуг или перенесения дополнительных затрат на участников программы Medicare.

Индикаторы [ править ]

Несколько показателей служат индикаторами долгосрочного финансового состояния Medicare. К ним относятся общие расходы на Medicare как доля от валового внутреннего продукта (ВВП), платежеспособность трастового фонда Medicare HI, рост расходов на Medicare на душу населения относительно инфляции.и рост ВВП на душу населения; общий доход фонда как доля от общих расходов Medicare; и актуарные оценки нефинансируемых обязательств на 75-летний период и на бесконечный горизонт (вычет ожидаемых премий / налоговых поступлений против ожидаемых затрат). Основная проблема всех этих показателей - это сравнение любых будущих прогнозов с действующим законодательством и тем, что актуарии ожидают увидеть. Например, действующий закон определяет, что выплаты по Части А больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода будут существенно сокращены после 2028 года и что врачи не будут получать надбавки после 2025 года. Актуарии ожидают, что закон изменится, чтобы предотвратить эти события.

Общие расходы на Medicare как доля от ВВП [ править ]

Этот показатель, который исследует расходы на медицинское обслуживание в контексте экономики США в целом, по прогнозам вырастет с 3,7 процента в 2017 году до 6,2 процента к 2092 году ^{[92] в} соответствии с действующим законодательством и более 9 процентов в соответствии с тем, что на самом деле ожидают актуарии. (названный «наглядным примером» в последних отчетах попечителей).

Платежеспособность трастового фонда Medicare HI [ править ]

Эта мера включает только Часть A. Целевой фонд считается неплатежеспособным, если имеющаяся выручка плюс любые существующие остатки не покрывают 100 процентов прогнозируемых годовых расходов. Согласно последней оценке попечителей Medicare (2018 г.), целевой фонд станет неплатежеспособным через 8 лет (2026 г.), и тогда доступный доход покроет около 85% годовых прогнозируемых затрат на услуги Части А. ^[93] С момента создания Medicare этот прогноз платежеспособности варьировался от двух до 28 лет, в среднем 11,3 года. ^[94] Этот и другие прогнозы в отчетах попечителей Medicare основаны на том, что его актуарии называют промежуточным сценарием, но отчеты также включают в себя совершенно разные сценарии наихудшего и лучшего случая (другие сценарии предполагают, что Конгресс изменит действующий закон).

Рост расходов на Medicare на душу населения относительно инфляции и роста ВВП на душу населения [ править ]

Расходы на душу населения относительно инфляции Рост ВВП на душу населения должен был стать важным фактором, используемым указанным PPACA Независимым консультативным советом по платежам (IPAB) в качестве меры для определения того, должен ли он рекомендовать Конгрессу предложения по сокращению расходов на Medicare. Однако IPAB так и не был сформирован и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

Общий доход фонда как доля от общих расходов Medicare [ править ]

Эта мера, установленная в соответствии с Законом о модернизации медицинской помощи.(MMA), исследует расходы на Medicare в контексте федерального бюджета. Ежегодно MMA требует, чтобы попечители Medicare принимали решение о том, превысят ли общие доходы фонда 45 процентов от общих расходов программы в течение семилетнего периода. Если попечители Medicare вынесут такое решение в течение двух лет подряд, выдается «предупреждение о финансировании». В ответ президент должен представить закон о сокращении затрат в Конгресс, который должен рассмотреть этот закон в ускоренном порядке. Этот порог был достигнут, и предупреждение выпускалось каждый год в период с 2006 по 2013 год, но с тех пор оно не достигалось и, как ожидается, не будет достигнуто в «окне» 2016–2022 годов. Это является отражением снижения роста расходов, предписанного ACA, по мнению попечителей.

Нефинансируемое обязательство [ править ]

Нефинансируемое обязательство Medicare - это общая сумма денег, которая должна быть отложена сегодня, чтобы основная сумма и проценты покрыли разрыв между прогнозируемыми доходами (в основном, взносы по Части B и налоги на заработную плату по Части A, которые должны быть уплачены в течение периода времени в соответствии с действующим законодательством). и расходы в течение заданного периода времени. По закону используемый временной интервал составляет 75 лет, хотя актуарии Medicare также дают оценку с бесконечным горизонтом, потому что ожидаемая продолжительность жизни постоянно увеличивается, а другие экономические факторы, лежащие в основе оценок, меняются.

По состоянию на 1 января 2016 г. нефинансируемое обязательство Medicare в течение 75-летнего периода составляет 3,8 триллиона долларов США для Целевого фонда части A и 28,6 триллиона долларов США для Части B. За бесконечный период совокупные нефинансируемые обязательства по обеим программам вместе составляют более 50 триллионов долларов США. с разницей, прежде всего, в оценке Части B. ^{[93] [95]}Эти оценки предполагают, что CMS будет выплачивать все льготы, как указано в настоящее время, за эти периоды, хотя это будет противоречить действующему законодательству США. Кроме того, как обсуждается в каждом ежегодном отчете попечителей, «представленные прогнозы Medicare могут быть существенно занижены из-за других потенциально неустойчивых элементов действующего законодательства». Например, действующий закон фактически не предусматривает повышения зарплаты врачам после 2025 года; это вряд ли случится. Актуарии не могут оценить нефинансируемые обязательства, кроме как в предположении, что соблюдается действующее законодательство (за исключением упомянутых выплат), как утверждают Попечители, «что фактическая долгосрочная приведенная стоимость (Часть A) расходов и (Часть B / D) расходов» и выручка может значительно превысить оценочные суммы ».

Общественное мнение [ править ]

Опросы общественного мнения показывают, что общественность считает проблемы Medicare серьезными, но не такими острыми, как другие проблемы. В январе 2006 года исследовательский центр Pew Research Center обнаружил, что 62 процента населения заявили, что решение финансовых проблем Medicare должно быть высокоприоритетной задачей для правительства, но это по-прежнему оставило его позади других приоритетов. ^[96] Опросы показывают, что в обществе нет единого мнения по поводу какой-либо конкретной стратегии сохранения платежеспособности программы. ^[97]

Мошенничество и растрата [ править ]

В государственной ответственности списки Medicare , как правительственная программа «высокий риск» в необходимости реформ, отчасти из - за свою уязвимость к мошенничеству , а отчасти из - за свои долгосрочные финансовые проблемы. ^{[98] [99] [100]} Менее 5% заявлений Medicare проверяются. ^[101]

Критика [ править ]

Роберт М. Болл, бывший комиссар социального обеспечения при президенте Кеннеди в 1961 году (а затем при Джонсоне и Никсоне), определил главное препятствие для финансирования медицинского страхования пожилых людей: высокая стоимость ухода за престарелыми в сочетании с обычно низкими. доходы пенсионеров. Поскольку пенсионеры пожилого возраста пользуются гораздо большей медицинской помощью, чем более молодые работающие люди, страховой взнос, связанный с риском для пожилых людей, должен быть высоким, но если высокий страховой взнос должен быть выплачен после выхода на пенсию, при низких доходах, это будет почти невыносимая ноша для обычного человека. По его словам, единственно возможный подход - это финансирование медицинского страхования так же, как и денежные пособия при выходе на пенсию, за счет взносов, уплачиваемых во время работы, когда выплаты наименее обременительны, с предоставлением защиты при выходе на пенсию без дополнительных выплат.^[102] В начале 1960-х относительно немногие пожилые люди имели медицинскую страховку, и ее обычно было недостаточно. Страховые компании, такие как Blue Cross , которые первоначально применяли принцип рейтинга сообщества , столкнулись с конкуренцией со стороны других коммерческих страховщиков, которые не устанавливали ставки сообщества, и поэтому были вынуждены повысить свои ставки для пожилых людей. ^[103]

Medicare, как правило, не является незаслуженным правом. Право чаще всего основывается на записи о взносах в фонд Medicare. Как таковая, это форма социального страхования, позволяющая людям оплачивать страхование от болезни в старости, когда они молоды и могут работать, и быть уверенными в том, что они получат назад пособие, когда они станут старше и больше не работают. Некоторые люди будут платить больше, чем они получают обратно, а другие получат больше пособий, чем они заплатили. В отличие от частного страхования, где для получения покрытия необходимо выплачивать некоторую сумму, все имеющие на это право лица могут получить покрытие независимо от того, сколько или если они когда-либо платили в.

Политизированная оплата [ править ]

Брюс Vladeck, директор Управления по финансированию здравоохранения в Clinton администрации, утверждал , что лоббисты изменили программу Medicare «от того , которая обеспечивает законное право на бенефициар к тому , который обеспечивает де - факто политическое право на поставщик.» ^[104]

Качество услуг получателя [ править ]

В исследовании 2001 года, проведенном Счетной палатой правительства, оценивалось качество ответов, даваемых представителями службы поддержки подрядчиков Medicare на вопросы поставщиков (врачей). Оценщики составили список вопросов, которые они задавали во время случайной выборки звонков подрядчикам Medicare. Уровень полной и точной информации, предоставленной представителями службы поддержки клиентов Medicare, составил 15%. ^[105] С тех пор были предприняты шаги для улучшения качества обслуживания клиентов, предоставляемого подрядчиками Medicare, в частности подрядчиком 1-800-MEDICARE . В результате 1-800-MEDICARE У представителей службы поддержки клиентов (CSR) увеличилось количество тренингов, значительно повысился мониторинг обеспечения качества, и случайным звонящим предлагается опрос об удовлетворенности клиентов.

Аккредитация больницы [ править ]

В большинстве штатов Совместная комиссия , частная некоммерческая организация по аккредитации больниц, решает, может ли больница участвовать в программе Medicare, поскольку в настоящее время нет конкурирующих организаций, признанных CMS.

Другие организации также могут аккредитовать больницы для Medicare. ^{[ необходима цитата ]} К ним относятся Программа аккредитации общественного здравоохранения , Комиссия по аккредитации здравоохранения , Группа соблюдения нормативных требований и Ассоциация качества здравоохранения по аккредитации .

Аккредитация является добровольной, и организация может выбрать, чтобы ее оценивала государственная инспекционная служба или непосредственно CMS. ^[106]

Высшее медицинское образование [ править ]

Medicare финансирует большую часть обучения в резидентуре в США. Это налогооблагаемое финансирование покрывает заработную плату и льготы резидентам посредством выплат, называемых прямыми выплатами за медицинское образование. Medicare также использует налоги на косвенное медицинское образование - субсидию, выплачиваемую учебным больницам в обмен на обучение врачей-резидентов. ^[107] В 2008 финансовом году эти выплаты составили 2,7 млрд долларов и 5,7 млрд долларов соответственно. ^[108] Общий уровень финансирования оставался на том же уровне с 1996 года, так что такое же или меньшее количество жителей прошли обучение по этой программе. ^[109]Между тем, население США продолжает расти как старше, так и больше, что привело к увеличению спроса на врачей, отчасти из-за более высоких показателей заболеваемости среди пожилых людей по сравнению с более молодыми людьми. В то же время стоимость медицинских услуг продолжает быстро расти, и во многих географических регионах наблюдается нехватка врачей, причем обе тенденции указывают на то, что предложение врачей остается слишком низким. ^[110]

Таким образом, Medicare оказалась в странном положении, взяв на себя контроль над единственным крупнейшим источником финансирования последипломного медицинского образования, в настоящее время сталкиваясь с серьезными бюджетными ограничениями и, как следствие, замораживая финансирование последипломного медицинского образования, а также ставки компенсации врачам. Это заставило больницы искать альтернативные источники финансирования мест для проживания. ^[109]Это прекращение финансирования, в свою очередь, обостряет именно ту проблему, которую Medicare стремилась решить в первую очередь: повышение доступности медицинской помощи. Однако некоторые эксперты в области управления здравоохранением считают, что нехватка врачей может дать поставщикам возможность реорганизовать свои системы оказания медицинских услуг, чтобы они стали менее дорогостоящими и более эффективными. Помощники врачей и опытные практикующие медсестры могут начать брать на себя больше обязанностей, которые традиционно возлагались на врачей, но не обязательно требуют повышения квалификации и навыков врача. ^[111]

Из общего числа 35 476 активных кандидатов, принявших участие в Национальной программе подбора резидента в 2016 году, 75,6% (26 836) смогли найти совпадения по PGY -1 ( R-1 ). Из общего числа поступивших на работу 51,27% (18 187) были выпускниками обычных медицинских школ США; 93,8% (17 057) смогли найти совпадение. Для сравнения: 80,3% выпускников-остеопатов, 53,9% выпускников международных медицинских школ из США и 50,5% выпускников международных медицинских школ, не являющихся гражданами США. ^[112]

Законодательство и реформа [ править ]

• 1960: PL 86-778 Поправки 1960 года о социальном обеспечении (помощь Керра-Миллса)
• 1965: PL 89-97 Закон о социальном обеспечении 1965 года , Учреждение пособий по программе Medicare ^[113]
• 1980: Закон о вторичном плательщике Medicare 1980 года, добавлено покрытие рецептурных препаратов.
• 1988: PL 100-360 Закон о страховании от катастроф 1988 года ^{[114] [115]}
• 1989: Закон об отмене страхового покрытия Medicare от 1989 года ^{[114] [115]}
• 1997: PL 105-33 Закон о сбалансированном бюджете 1997 года
• 2003: PL 108-173 Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации Medicare
• 2010: Пациент Закон о защите и доступных медицинского и здравоохранение и Закон об образовании примирения 2010 года
• 2013: Эффекты секвестрации для Medicare в связи с Законом о бюджетном контроле 2011 года.
• 2015: Обширные изменения в Medicare, в первую очередь в положениях SGR Закона о сбалансированном бюджете 1997 года в рамках Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP (MACRA).
• 2016: Изменения в законах о социальном обеспечении "безопасны", поскольку они затрагивают страховые взносы по Части B на основании Закона о двухпартийном бюджете 2015 года.

В 1977 году Управление финансирования здравоохранения (HCFA) было создано как федеральное агентство, ответственное за управление программами Medicare и Medicaid. В 2001 году он будет переименован в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). ^[116] К 1983 году группа по диагностике (DRG) заменила оплату услуг по возмещению расходов больницам для пациентов Medicare. ^[117]

Президент Билл Клинтон предпринял попытку капитального ремонта Medicare в рамках своего плана реформы здравоохранения в 1993–1994 годах, но не смог добиться принятия Конгрессом закона. ^[118]

В 2003 году Конгресс принял Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации программы Medicare , который президент Джордж Буш подписал в качестве закона 8 декабря 2003 года. ^[119] Часть этого закона включала заполнение пробелов в покрытии рецептурных лекарств, оставленных Medicare Secondary. Закон о плательщиках, который был принят в 1980 году. Закон 2003 года усилил Программу компенсации работникам Medicare Set-Aside Program (WCMSA), которая контролируется и управляется CMS.

1 августа 2007 г. Палата представителей США проголосовала за сокращение выплат поставщикам услуг Medicare Advantage для оплаты расширенного медицинского страхования детей в рамках программы SCHIP . По состоянию на 2008 год планы Medicare Advantage стоили в среднем на 13 процентов больше на человека, застрахованного для одинаковых бенефициаров, чем планы прямых выплат. ^[120] Многие экономисты в области здравоохранения пришли к выводу, что выплаты поставщикам услуг Medicare Advantage были чрезмерными. ^{[121] [122]} Сенат, после активного лоббирования со стороны страховой индустрии, отказался согласиться с сокращениями Medicare Advantage, предложенными Палатой представителей. Впоследствии президент Буш наложил вето на продление срока действия SCHIP. ^[123]

Последствия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании [ править ]

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) 2010 года внес ряд изменений в программу Medicare. Несколько положений закона были разработаны, чтобы снизить стоимость Medicare. Наиболее существенные положения замедлили темпы роста выплат больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода в рамках Части A Medicare с помощью различных методов (например, произвольного процентного сокращения, штрафов за повторную госпитализацию).

Конгресс также попытался сократить выплаты в государственные планы медицинского страхования Части C Medicare, согласовав правила, устанавливающие максимальную плату за участие в планах Части C, с FFS, выплачиваемым за сопоставимое лечение «аналогичным бенефициарам» в рамках Частей A и B Medicare. В первую очередь, эти сокращения включали большую свободу действий со стороны CMS, и примеры того, что CMS сделала, включали эффективное завершение программы Части C, которую Конгресс ранее инициировал для увеличения использования Части C в сельских районах (так называемый план PFFS Части C) и сокращение Со временем программа, которая поощряла работодателей и профсоюзы создавать свои собственные планы Части C, недоступные для общей базы получателей Medicare (так называемые планы EGWP Части C), путем предоставления более высокого возмещения.Эти два типа планов Части C были определены MedPAC как программы, которые наиболее негативно повлияли на паритет между стоимостью получателей Medicare по Частям A / B / C и расходами получателей, не участвующих в Частях A / B / C. Эти усилия по достижению паритета оказались более чем успешными. По состоянию на 2015 год все бенефициары A / B / C обходились на 4% меньше на человека, чем все бенефициары, не включенные в A / B / C. Но неизвестно, произошло ли это из-за того, что стоимость первого уменьшилась или стоимость второго увеличилась.Но неизвестно, произошло ли это из-за того, что стоимость первого уменьшилась или стоимость второго увеличилась.Но неизвестно, произошло ли это из-за того, что стоимость первого уменьшилась или стоимость второго увеличилась.

PPACA также немного снизила ежегодное увеличение выплат врачам и больницам, которые обслуживают непропорционально большую долю пациентов с низкими доходами. Наряду с другими незначительными изменениями, эти изменения снизили прогнозируемые расходы Medicare в течение следующего десятилетия на 455 миллиардов долларов. ^[124]

Кроме того, PPACA создал Независимый консультативный совет по платежам («IPAB»), который был уполномочен вносить законодательные предложения по снижению стоимости Medicare, если расходы программы на душу населения растут быстрее, чем ВВП на душу населения плюс один процент. IPAB так и не был сформирован и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

PPACA также внес некоторые изменения в льготы участников программы Medicare. К 2020 году он «закроет» так называемую «бублику» между начальными ограничениями покрытия на этапе расходов планов Части D и катастрофическим ограничением на расходы из кармана, уменьшая подверженность участника Части D стоимости рецептурных препаратов. лекарства в среднем на 2000 долларов в год. ^[125] То есть шаблон доплаты в промежутке (который все еще существует по закону) будет таким же, как шаблон доплаты на начальном этапе расходов, 25%. Это снизило расходы примерно для 5% людей, пользующихся Medicare. Были также установлены ограничения на наличные расходы на обслуживание внутри сети для участников плана государственного медицинского страхования Части C. ^[126]У большинства этих планов был такой лимит, но ACA формализовала годовой лимит расходов из кармана. Бенефициары традиционной программы Medicare не получают такого лимита, но могут эффективно организовать его через частное страхование.

Между тем, страховые взносы Medicare Part B и D были реструктурированы таким образом, чтобы сократить расходы для большинства людей и повысить взносы самых богатых людей с помощью Medicare. ^[127] Закон также расширил покрытие или отменил доплату за некоторые профилактические услуги. ^[128]

PPACA ввел ряд мер по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями в рамках программы Medicare, включая более длительные периоды надзора, проверки поставщиков, более строгие стандарты для определенных поставщиков, создание баз данных для обмена данными между федеральными агентствами и агентствами штата и более жесткие наказания для нарушителей. Закон также создал механизмы, такие как Центр инноваций Medicare и Medicaid, для финансирования экспериментов по выявлению новых моделей оплаты и предоставления услуг, которые, возможно, можно было бы расширить для снижения стоимости медицинского обслуживания при одновременном повышении качества. ^[129]

Предложения по реформированию Medicare [ править ]

По мере того, как законодатели продолжают искать новые способы контроля стоимости Medicare, в последние годы был внесен ряд новых предложений по реформированию Medicare.

Премиум-поддержка [ править ]

С середины 1990-х годов был внесен ряд предложений по замене программы Medicare из государственной программы социального страхования с установленным размером пособия, расходы на которую не ограничены, в государственную программу медицинского страхования, предлагающую «страховые взносы». поддержка »для абитуриентов. ^{[130] [131]}Основная идея предложений заключается в том, что правительство будет вносить определенный взнос, то есть премиальную поддержку, в план медицинского страхования по выбору участника программы Medicare. Спонсоры будут соревноваться за предоставление льгот по программе Medicare, и это соревнование установит уровень фиксированного взноса. Кроме того, абитуриенты смогут приобрести большее покрытие, заплатив больше в дополнение к фиксированному государственному взносу. И наоборот, участники могут выбрать более низкую стоимость покрытия и сохранить разницу между стоимостью покрытия и фиксированным государственным взносом. ^{[132] [133]} Целью премиальных планов Medicare является повышение экономической эффективности; если такое предложение сработает, как запланировано, финансовый стимул будет максимальным для планов Medicare, предлагающих наилучшее обслуживание при минимальных затратах.^{[130] [133]}

В основе этой концепции уже работает государственная программа Medicare Part C (но с гораздо более сложным процессом конкурентных торгов, который увеличивает расходы для попечителей, но очень выгоден для бенефициаров). Учитывая, что только около 1% людей в программе Medicare получили премиальную поддержку, когда Аарон и Райшауэр впервые написали свое предложение в 1995 году, а сейчас этот процент составляет 35%, а к 2040 году, по мнению попечителей, он приближается к 50%, возможно, дальнейшая реформа не требуется. .

Модель поддержки премиум-класса подверглась ряду критических замечаний. Некоторые выразили озабоченность по поводу выбора риска, когда страховщики находят способы избежать покрытия людей, которые, как ожидается, будут нести высокие расходы на медицинское обслуживание. ^[134] Предложения поддержки Премиум, такие как 2011 план , предложенный сенатором Рон Уайден и Rep. Пол Райан ( R - . Висконсин ), были направлены на отбор избежать риска, в том числе языка защиты обязывающий , что планы участвующих в такого покрытия должны обеспечить страхование всех бенефициаров и не могут избежать покрытия бенефициаров с более высоким риском. ^[135]Некоторые критики обеспокоены тем, что населению Medicare, у которого особенно высок уровень когнитивных нарушений и деменции, будет трудно выбирать между конкурирующими планами медицинского обслуживания. ^[136] Роберт Моффит, старший научный сотрудник The Heritage Foundation, ответил на эту озабоченность, заявив, что, хотя могут быть исследования, указывающие на то, что люди испытывают трудности с правильным выбором плана медицинского обслуживания, нет никаких доказательств того, что правительственные чиновники могут лучший выбор. ^[132] Генри Аарон, один из первых сторонников премиальной поддержки, недавно заявил, что эту идею не следует реализовывать, учитывая, что Medicare Advantageпланы не смогли эффективно сдерживать затраты более эффективно, чем традиционная программа Medicare, и потому что политический климат враждебен по отношению к видам нормативных актов, которые потребуются, чтобы сделать эту идею работоспособной. ^[131]

В настоящее время в государственных планах медицинского страхования Part C Medicare эта проблема устраняется с помощью формулы индексированного риска, которая предусматривает более низкие подушевые платежи спонсорам для относительно (помните, что все эти люди старше 65) здоровых участников плана и более высокие подушевые платежи для менее здоровых участников.

Повышение возраста права на участие [ править ]

Был введен ряд различных планов, которые позволят повысить возраст участия в программе Medicare. ^{[137] [138] [139] [140]} Некоторые утверждали, что по мере старения населения и увеличения соотношения работающих и пенсионеров программы для пожилых людей должны быть сокращены. Поскольку возраст, в котором американцы могут выходить на пенсию с полным пособием по социальному обеспечению, повышается до 67 лет, утверждается, что вместе с ним должен повышаться и возраст для получения права на участие в программе Medicare (хотя люди могут начать получать сокращенные пособия по социальному обеспечению уже в 62 года).

CBO прогнозирует, что повышение возраста участия в программе Medicare позволит сэкономить 113 миллиардов долларов за 10 лет с учетом необходимого расширения субсидий Medicaid и государственного медицинского страхования в рамках реформы здравоохранения, которые необходимы для того, чтобы помочь тем, кто не мог позволить себе страховку, приобрести ее. ^[141] Фонд семьи Кайзероввыяснили, что повышение возраста получения права на льготы сэкономит федеральному правительству 5,7 миллиарда долларов в год, одновременно увеличивая расходы для других плательщиков. По словам Кайзера, повышение возраста обойдется в 3,7 миллиарда долларов для 65- и 66-летних, 2,8 миллиарда долларов для других потребителей, чьи страховые взносы вырастут, поскольку страховые пулы поглотят больше рисков, 4,5 миллиарда долларов для работодателей, предлагающих страхование, и 0,7 миллиарда долларов для штатов, расширяющих свою деятельность. их списки Medicaid. В конечном итоге Кайзер обнаружил, что этот план увеличит общие социальные расходы более чем в два раза по сравнению с экономией федерального правительства. ^[142]

Переговоры о ценах на рецептурные лекарства [ править ]

В настоящее время участники программы Medicare могут получить покрытие рецептурных препаратов в рамках государственного плана Medicare, часть C, или в рамках отдельной программы планов по рецептурным препаратам (PDP), часть D. Каждый спонсор плана устанавливает свою собственную политику покрытия и может при желании самостоятельно согласовывать цены, которые он платит производителям лекарств. Но поскольку каждый план имеет гораздо меньший пул страхового покрытия, чем вся программа Medicare, многие утверждают, что такая система оплаты рецептурных лекарств подрывает переговорные позиции правительства и искусственно повышает стоимость страхового покрытия лекарств. И наоборот, переговоры о спонсорах почти всегда проводятся одной из трех или четырех компаний, обычно связанных с розничными аптеками, каждый из которых в отдельности имеет гораздо большую покупательную способность, чем вся программа Medicare.Такой подход, ориентированный на аптеку и ориентированный на правительство, похоже, сработал, учитывая, что часть D оказалась на 50% или более ниже первоначальных прогнозируемых расходов и удерживала средние годовые расходы на лекарства пожилыми людьми в абсолютных долларах на довольно постоянном уровне в течение более 10 лет.

Многие смотрят на Управление здравоохранения ветеранов как на образец более дешевого покрытия рецептурных лекарств. Поскольку VHA напрямую предоставляет услуги здравоохранения, оно ведет собственный формуляр и согласовывает цены с производителями. Исследования показывают, что VHA платит за лекарства значительно меньше, чем субсидирует план PDP Medicare Part D. ^{[143] [144]} Один анализ показал, что принятие формуляра, подобного VHA, сэкономит Medicare 14 миллиардов долларов в год. ^[145]

Есть и другие предложения по экономии на рецептурных лекарствах, которые не требуют таких фундаментальных изменений в политике оплаты и покрытия Medicare Part D. Производители, поставляющие лекарства для Medicaid, обязаны предлагать 15-процентную скидку от средней цены производителя. Пожилые люди с низким доходом, которые имеют право на участие как в Medicare, так и в Medicaid, получают покрытие лекарств в рамках программы Medicare Part D, и за лекарства, закупленные для них государством, компенсация не выплачивается. Согласно недавней оценке CBO, восстановление этой скидки принесет экономию в размере 112 миллиардов долларов. ^[146]Некоторые ставят под сомнение способность федерального правительства достичь большей экономии, чем крупнейшие PDP, поскольку некоторые из более крупных планов имеют пулы покрытия, сопоставимые с Medicare, хотя данные VHA обнадеживают. Некоторые также обеспокоены тем, что контроль над ценами на рецептурные лекарства уменьшит стимулы для производителей инвестировать в НИОКР, хотя то же самое можно сказать и обо всем, что снизит затраты. ^[144] Однако сравнения с VHA показывают, что VA покрывает только половину лекарств, указанных в Части D.

Реформирование системы ухода за лицами, имеющими двойное право [ править ]

Примерно девять миллионов американцев - в основном пожилые люди с низкими доходами - имеют право на участие как в программе Medicare, так и в программе Medicaid . Эти мужчины и женщины, как правило, имеют особенно плохое здоровье - более половины из них лечатся от пяти или более хронических состояний ^[147] - и имеют высокую стоимость. Среднегодовые расходы на душу населения для лиц, имеющих двойное право на участие, составляют 20 000 долларов ^[148] по сравнению с 10 900 долларами для населения Medicare в целом, всех участников. ^[149]

Население, имеющее двойное право на участие, составляет примерно 20 процентов участников программы Medicare, но на нее приходится 36 процентов ее затрат. ^[150] Имеются веские доказательства того, что эти люди получают крайне неэффективную помощь, потому что ответственность за их уход разделена между программами Medicare и Medicaid ^[151] - большинство из них обращаются к нескольким различным поставщикам без какого-либо механизма для координации своего ухода, и они сталкиваются с высоким уровнем потенциально предотвратимых госпитализаций. ^[152] Поскольку Medicaid и Medicare охватывают различные аспекты медицинского обслуживания, у обеих есть финансовый стимул для перевода пациентов на лечение, оплачиваемое другой программой.

Многие эксперты предположили, что создание механизмов для координации ухода за лицами, имеющими двойное право на участие, может дать значительную экономию в программе Medicare, в основном за счет сокращения госпитализаций. Такие программы будут связывать пациентов с первичной медико-санитарной помощью, создавать индивидуальный план медицинского обслуживания, помогать участникам в получении социальных и социальных услуг, а также медицинской помощи, согласовывать лекарства, прописанные разными врачами, чтобы гарантировать, что они не подрывают друг друга, и контролировать поведение для улучшения здоровья. . ^[153] Общий дух этих предложений - «лечить пациента, а не его состояние» ^[147] и поддерживать здоровье, избегая дорогостоящего лечения.

Существуют некоторые разногласия по поводу того, кто именно должен взять на себя ответственность за координацию ухода за лицами, имеющими двойное право. Было несколько предложений о переводе лиц с двойным правом в существующие планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid, которые контролируются отдельными штатами. ^[154] Но многие штаты, столкнувшиеся с серьезной нехваткой бюджета, могут иметь некоторый стимул ограничить необходимое лечение или иным образом переложить расходы на участников и их семьи, чтобы получить некоторую экономию по программе Medicaid. У Medicare больше опыта в управлении уходом за пожилыми людьми, и она уже расширяет программы скоординированного ухода в рамках ACA ^[155], хотя есть некоторые вопросы о способности частных планов Medicare управлять медицинским обслуживанием и обеспечивать значительную экономию затрат. ^[156]

Предполагаемая экономия от более эффективного скоординированного ухода для лиц, имеющих двойное право на участие, варьируется от 125 миллиардов долларов ^[147] до более 200 миллиардов долларов ^{[157], в} основном за счет устранения ненужных дорогостоящих госпитализаций.

Страховые взносы Medicare, связанные с доходом [ править ]

И республиканцы в Палате представителей, и президент Обама предложили увеличить дополнительные страховые взносы, выплачиваемые наиболее богатыми людьми с помощью Medicare, усугубив несколько реформ в ACA, которые увеличат число более богатых людей, платящих более высокие страховые взносы, связанные с доходом, по Части B и Части D. Согласно прогнозам, такие предложения позволят сэкономить 20 миллиардов долларов в течение десятилетия, ^[158] и в конечном итоге приведут к тому, что к 2035 году более четверти участников программы Medicare оплатят от 35 до 90 процентов своих затрат по Части B, а не 25 процентов, как обычно. . Если скобки, установленные для 2035 года, были введены сегодня, ^{[ когда? ]}это будет означать, что пострадает любой, кто зарабатывает более 47 000 долларов (как физическое лицо) или 94 000 долларов (как пара). Согласно предложениям республиканцев, пострадавшие будут платить 40 процентов от общей суммы страховых взносов по Части B и Части D, что сегодня эквивалентно 2500 долларам. ^[159]

Более ограниченное соотношение премий к доходу приносит только ограниченный доход. В настоящее время только 5 процентов участников программы Medicare платят страховой взнос, связанный с доходом, и большинство из них платят только 35 процентов от общей суммы страхового взноса по сравнению с 25 процентами, которые платит большинство людей. Лишь незначительное число зачисленных попадает в группы с более высоким доходом, которые должны нести более существенную долю своих затрат - примерно половина процентов людей и менее трех процентов супружеских пар в настоящее время оплачивают более 35 процентов своих общих расходов по Части B. ^[160]

Есть некоторые опасения, что привязка страховых взносов к доходу ослабит в долгосрочной перспективе Medicare политически, поскольку люди, как правило, больше поддерживают универсальные социальные программы, чем программы, основанные на проверке нуждаемости. ^[161]

Ограничения Medigap [ править ]

Некоторые планы дополнительного страхования Medicare (или «Medigap») покрывают все расходы участника, застрахованного, защищая его от любых наличных расходов и гарантируя финансовую безопасность лицам со значительными потребностями в медицинском обслуживании. Многие политики считают, что такие планы повышают стоимость Medicare, создавая извращенный стимул , побуждающий пациентов искать ненужные и дорогостоящие методы лечения. Многие утверждают, что ненужное лечение является основной причиной роста затрат, и предлагают, чтобы люди с Medicare чувствовали большую стоимость своего лечения, чтобы создать стимулы для поиска наиболее эффективных альтернатив. Различные ограничения и надбавки на покрытие Medigap появились в недавних предложениях по сокращению дефицита. ^{[162] [163] [164]}Одна из самых далеко идущих предложенных реформ, которая помешает Medigap покрыть какие-либо из первых 500 долларов расходов по совместному страхованию и ограничит их покрытием 50 процентов всех затрат сверх этой суммы, может сэкономить 50 миллиардов долларов за 10 лет. ^[165] Но это также приведет к значительному увеличению затрат на здравоохранение для людей с дорогостоящими потребностями в медицинской помощи.

Есть некоторые свидетельства того, что утверждения о склонности Medigap к чрезмерному лечению могут быть преувеличены и что потенциальная экономия от его ограничения может быть меньше, чем ожидалось. ^[166] Между тем, есть некоторые опасения по поводу потенциального воздействия на зачисленных. Было показано, что люди, которым приходится платить за каждый эпизод лечения, откладывают или отказываются от необходимой помощи, подвергая опасности свое здоровье и, возможно, увеличивая свои расходы на медицинское обслуживание в будущем. ^{[167] Из-} за отсутствия у них медицинской подготовки большинству пациентов, как правило, трудно отличить необходимое лечение от ненужного. Проблема может быть преувеличена среди населения Medicare, которое имеет низкий уровень санитарной грамотности. ^{[ требуется полная цитата ]}

Законодательный надзор [ править ]

Следующие комитеты Конгресса обеспечивают надзор за программы Medicare: ^[168]

Сенат

• Комитет Сената по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и смежным учреждениям
• Бюджетный комитет Сената
• Комитет Сената по финансам
• Комитет Сената по внутренней безопасности и делам правительства
  • Подкомитет по надзору за государственным управлением, федеральными кадрами и округом Колумбия
• Комитет Сената по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям
  • Подкомитет по федеральному финансовому управлению, правительственной информации и международной безопасности
  • Подкомитет по первичному здоровью и старению
• Специальный комитет Сената по проблемам старения

жилой дом

• Комитет палаты представителей по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и смежным учреждениям
• Бюджетный комитет палаты представителей
• Комитет палаты представителей по энергетике и торговле
  • Подкомитет по здоровью
  • Подкомитет по надзору и расследованиям
• Комитет по малому бизнесу Дома
• Дом комитет по путям и средствам
  • Подкомитет по здоровью

Соединение

• Объединенный экономический комитет

См. Также [ править ]

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

Викискладе есть медиафайлы по теме Medicare (США) .

Правительственные ссылки - текущие [ править ]

• Medicare на cms.gov
• Medicare.gov - официальный сайт программы Medicare при правительстве США.
• Medicare Primer Исследовательская служба Конгресса
• Поиск статистики регистрации в программе Medicare Исследовательская служба Конгресса

Правительственные ссылки - исторические [ править ]

• Страница закона о подписке Medicare на сайте ssa.gov - материал о церемонии подписания законопроекта
• Исторический фон и развитие социального обеспечения с ssa.gov - включает информацию о Medicare
• Подробная хронология SSA с ssa.gov - включает информацию о Medicare
• Плакат Early Medicare с сайта ssa.gov

Неправительственные ссылки [ править ]

• Отчеты потребителей, управляющие программой Medicare
• Фонд семьи Кайзер - существенные исследования и анализ, относящиеся к программе Medicare и популяции пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, которую она охватывает.
  • Данные на уровне штата о бенефициарах Medicare, такие как зачисление, демографические данные (например, возраст, пол, раса / этническая принадлежность), расходы, другие источники медицинского страхования, участие в управляемой медицинской помощи и использование услуг.
  • История Medicare в интерактивной хронологии ключевых событий.