Сердце скандал Бристоль произошло в Англии в 1990 - х. В Бристольском королевском лазарете младенцы умирали с высокой частотой после кардиохирургических операций. В ходе расследования выяснилось, что «нехватка персонала, отсутствие руководства, [а] ... подразделение ...» просто не соответствует поставленной задаче »...« культура старика »среди врачей, слабый подход к безопасности, скрытность работа врачей и отсутствие контроля со стороны руководства ». [1] В результате скандала кардиохирурги предприняли попытку опубликовать больше данных о работе врачей и больниц. [1] [2]
Д-р Стивен Болсин присоединился к команде BRI в 1988 году и отметил высокий уровень хирургической смертности. Еще в 1991 году Болсин выразил озабоченность высокопоставленным лицам в трасте, а также связался с NHS , Министерством здравоохранения и Королевскими колледжами . Болсина в значительной степени игнорировали до 1995 года, когда Джошуа Лавдей умер во время сложной операции на сердце, проведенной доктором Джанарданом Дхасманой. После смерти Ловдей Болсин эмигрировал в Австралию, где его похвалили за участие в скандале и повысили до профессора. Впоследствии он был награжден медалью Королевского колледжа анестезиологов имени Фредерика Хьюитта в 2013 году в знак признания его вклада в безопасность пациентов. [3]
В 1998 г. было начато расследование под председательством профессора Яна Кеннеди QC. В 2001 г. оно сообщило [4] о том, что услуги детской кардиохирургии в Бристоле «просто не справлялись с поставленной задачей» из-за нехватки ключевых хирургов и медсестер, отсутствие лидерства, ответственности и командной работы. Фактически, в подразделении, которое «не справлялось с поставленной задачей» в течение пяти лет (1991–1995), умерли 34 ребенка в возрасте до одного года, которые выжили бы в других подразделениях NHS (ссылка). Всего в период с 1986 по 1995 год в бристольском отделении умерло 170 детей, которые, по оценке Лоуренса Вика, юриста, наиболее активно участвовавшего в бристольском скандале, выжили бы в других больницах NHS. [5] По оценкам того же эксперта, 25–30 детей пострадали от необратимого повреждения головного мозга после кардиохирургической операции, проведенной бристольскими хирургами за тот же 10-летний период. [6]
План NHS 2000, опубликованный годом ранее, включал создание Комиссии по улучшению здоровья , которая была предназначена для решения таких проблем. [7]
К 2009 году уровень смертности в течение 30 дней после операции на сердце ребенка в Великобритании упал с 4,3% в 2000 году до 2,6%. [8] Противодействовали планам по сокращению количества центров, проводящих детские кардиохирургические операции. В отчете Национальной службы здравоохранения Англии в июле 2015 года была предложена «трехуровневая» модель для всех больниц, оказывающих помощь при врожденных пороках сердца. Он предположил, что они будут работать в «региональных многоцентровых сетях, объединяющих службы для плода, детей и взрослых», и отметил, что с 2001 года «проводились последующие обзоры, каждый из которых содержал серию рекомендаций, но не скоординировал программу изменений, и опасения остались ». [9]
Смотрите также
Рекомендации
- ^ a b Ребекка Смит (29 июля 2010 г.) « Бристольский скандал с сердцем » The Telegraph . По состоянию на 28 августа 2011 г.
- ^ Смит R (июнь 1998). «Все изменилось, полностью изменилось. Британская медицина изменится благодаря случаю Бристоля» . BMJ . 316 (7149): 1917–8. DOI : 10.1136 / bmj.316.7149.1917 . PMC 1113398 . PMID 9641922 .
- ^ https://www.avma.org.uk/wp-content/uploads/Lawyers-Service-Newsletter-MARCH-2020-Laurence-Vick-Article-Part-1.pdf
- ^ «Кто есть кто» . Расследование в Бристольской королевской больнице. Архивировано из оригинального 11 августа 2009 года . Проверено 9 января 2013 года .
- ^ [1]
- ^ [2]
- ^ Батлер, Патрик (17 января 2002 г.). «Расследование в больнице Бристоля Роял: проблема объяснена» . Хранитель . Проверено 1 октября +2016 .
- ^ «Детская смертность операции на сердце в Великобритании„вдвое “ » . Новости BBC. 3 апреля 2015 . Проверено 1 сентября 2015 года .
- ^ «Обзор NHS England призывает встряхнуть детскую кардиохирургию» . Журнал службы здравоохранения. 22 июля 2015 . Проверено 3 сентября 2015 года .