Сестринское дело, основанное на фактических данных ( EBN ) - это подход к принятию качественных решений и предоставлению сестринского ухода, основанный на личном клиническом опыте в сочетании с самыми последними и актуальными исследованиями, доступными по данной теме. В основе этого подхода лежит практика, основанная на фактических данных (EBP). EBN применяет самые современные методы оказания помощи, которые были подтверждены оценкой высококачественных исследований и статистически значимыми результатами исследований. Целью EBN является улучшение здоровья и безопасности пациентов, а также оказание помощи экономически эффективным способом для улучшения результатов как для пациента, так и для системы здравоохранения.. EBN - это процесс, основанный на сборе, интерпретации, оценке и интеграции достоверных, клинически значимых и применимых исследований. Доказательства, используемые для изменения практики или принятия клинического решения, можно разделить на семь уровней доказательств, которые различаются по типу исследования и уровню качества. Чтобы правильно внедрить EBN, знания медсестры, предпочтения пациента и многочисленные исследования доказательств должны быть объединены и использованы для выработки соответствующего решения поставленной задачи. Эти навыки преподаются в рамках современного медсестринского образования, а также в рамках профессионального обучения. [1]
Развивайте дух исследования
Дух исследования относится к позиции, при которой поощряется задавать вопросы о существующих практиках. Воспитание духа исследования позволяет поставщикам медицинских услуг чувствовать себя комфортно, подвергая сомнению существующие методы практики и бросая им вызов, чтобы добиться улучшений и изменений. Культура, которая способствует этому, должна иметь философию, которая включает в себя EBP, доступ к инструментам, которые могут улучшить EBP, а также административную поддержку и лидерство, которые ценят EBP. [2]
Ключевые элементы для развития EBP
- Всегда ставьте под сомнение текущую практику как медсестра.
- Интегрировать EBP как более высокий стандарт / миссию / философию и включить компетенции для EBP.
- Наставники по EBP за доступность навыков и знаний для других, чтобы они могли их предоставить и помочь.
- Инструменты для улучшения EBP (например, встречи, учебное / аудиторное время, доступ к и т. Д.).
- Поддержка более высокого уровня и способность лидеров моделировать ценные навыки EBP.
- Признание частого использования EBP [2]
Задайте клинический вопрос (PICOT)
Вопросы в формате PICOT относятся к популяции пациентов (P), интересующему вопросу или вмешательству (I), группе сравнения (C), исходу (O) и временным рамкам (T). Задание вопросов в этом формате помогает генерировать поиск, который дает наиболее релевантную и качественную информацию, относящуюся к теме, а также сокращает время, необходимое для получения этих результатов поиска.
- Примером PICOT-вопроса, сфокусированного на вмешательстве, может быть следующее: У пациентов с тотальной артропластикой коленного сустава (популяция), каков эффект блокады нервов (вмешательство) по сравнению с опиоидными обезболивающими (сравнение) в борьбе с послеоперационной болью (результат) в течение первого 24 часа после операции (время)?
- Примером представляющего интерес вопроса PICOT может быть следующий: как пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после реабилитации (популяция) со стадией 3 (представляющая интерес проблема) воспринимают свою способность выполнять повседневную деятельность (результат) после первый месяц (время) реабилитации? [Нет группы сравнения]. [2]
Найдите и соберите соответствующие доказательства
Чтобы начать поиск доказательств, используйте каждое ключевое слово из сформированного вопроса PICOT. После того, как были получены результаты вмешательства или лечения, можно оценить исследование, чтобы определить, какое из них обеспечивает наиболее убедительный уровень доказательств. Существует семь уровней доказательности, причем уровень I - самого сильного качества, а уровень VII - самого низкого качества:
- Уровень I: данные систематических обзоров или метаанализа рандомизированных контрольных испытаний.
- Уровень II: данные хорошо спланированных рандомизированных контрольных испытаний.
- Уровень III: данные хорошо спланированных контрольных испытаний, которые не являются рандомизированными.
- Уровень IV: данные исследований случай-контроль или когортных исследований.
- Уровень V: данные систематических обзоров описательных или качественных исследований.
- Уровень VI: данные одного описательного или качественного исследования.
- Уровень VII: Доказательства экспертных заключений.
Наиболее убедительные уровни доказательств, систематические обзоры и метаанализы суммируют доказательства, относящиеся к определенной теме, путем поиска и оценки исследований, которые конкретно относятся к задаваемому вопросу. Метаанализы - это систематические обзоры, в которых также используются количественные показатели, такие как статистика, для обобщения результатов проанализированных исследований. [2]
Каркас пирамиды. Представление информационных ресурсов, используемых для получения доказательств, в виде пирамиды может помочь определить, какие доказательства являются наиболее достоверными и наименее предвзятыми. Это вершина пирамиды. Здесь можно найти поддержку в принятии решения, которую можно найти в медицинской карте. Середина пирамиды - это обзоры доказательств. Сюда входят систематические обзоры, практические рекомендации, резюме тем и резюме статей. Внизу пирамиды - оригинальные этюды. Дно также считается основанием пирамиды и местом, где начинаются доказательства. Сюда входят исследовательские статьи. Тем, кто ищет доказательства здесь, нужны особые знания и навыки, чтобы не только найти сами доказательства, но и оценить их ценность. [3]
Критически оцените доказательства
Чтобы начать процесс критической оценки, необходимо задать три вопроса, чтобы определить релевантность доказательств и то, применимы ли доказательства к популяции, о которой идет речь. Вот три вопроса:
- Верны ли результаты исследования?
- Каковы результаты?
- Будут ли результаты применимы при уходе за пациентами?
- Вопрос 1 измеряет достоверность. Чтобы результаты исследования были достоверными, они должны быть как можно ближе к истине. Также исследование должно проводиться с использованием наилучших доступных исследовательских методов.
- Вопрос 2 оценивает надежность исследования. Если это интервенционное исследование, надежность заключается в следующем: сработало ли вмешательство, насколько велик был эффект и может ли врач повторить исследование с аналогичными результатами. Если это качественное исследование, надежность будет измеряться путем определения того, достигло ли исследование цели исследования.
- Вопрос 3 измеряет применимость. Исследование может быть использовано на практике при уходе за пациентами, если субъекты аналогичны пациентам, за которыми осуществляется уход, польза превышает вред, исследование выполнимо и пациент желает лечения.
После ответа на эти три вопроса оценка доказательств продолжается путем их синтеза. Этот синтез сравнивает несколько исследований, чтобы увидеть, согласуются ли они друг с другом. [2]
Интегрируйте доказательства
После оценки доказательств необходимо интегрировать их с опытом поставщика и предпочтениями пациента. Пациенту рекомендуется практиковать автономию и участвовать в процессе принятия решений. Следовательно, даже если исследование дало успешные результаты, пациент может отказаться от лечения. Результаты оценки и анамнез пациента могут выявить дополнительные противопоказания к определенному лечению, основанному на фактических данных. Наконец, доступность медицинских ресурсов может ограничивать выполнение лечения, даже если в ходе исследования было установлено, что оно является эффективным. [2]
Оценить результаты
Следующим шагом в процессе научно обоснованной практики является оценка эффективности лечения с точки зрения результатов лечения пациентов. Важно оценить результаты в реальных клинических условиях, чтобы определить влияние научно обоснованных изменений на качество здравоохранения. [2]
Распространение результатов
Последний шаг - поделиться информацией, особенно если достигнуты положительные результаты. Делясь результатами научно обоснованного практического процесса, другие могут выиграть. Некоторые методы распространения информации включают презентации на конференциях, раундах в собственном учреждении и публикации в журналах. [2]
Качественный исследовательский процесс
Одним из методов исследования практики сестринского дела, основанной на фактических данных, является «качественное исследование»: «Слово подразумевает сущность и значения, которые экспериментально не исследуются или не измеряются с точки зрения количества, количества, частоты или интенсивности». С помощью качественного исследования исследователи узнают об опыте пациентов в ходе обсуждений и интервью. Целью качественного исследования является предоставление полезных описаний, позволяющих лучше понять переживания пациентов. «Иерархия исследовательских данных традиционно классифицирует доказательства от самых слабых к самым сильным, с акцентом на поддержку эффективности вмешательств. То, что эта точка зрения имеет тенденцию доминировать в литературе, основанной на фактических данных, делает неясными достоинства качественных исследований»; 1 Некоторые люди считают качественные исследования менее полезными и эффективными, поскольку в них мало цифр, а тот факт, что они основаны на чувствах, заставляет оппонентов связывать их с предвзятостью. Тем не менее, способность чутко понимать переживания человека (будь то рак, пролежни, травмы и т. Д.) Может принести пользу не только другим пациентам, но и медицинским работникам, оказывающим помощь.
Чтобы качественное исследование было надежным, тестирование должно быть беспристрастным. Для этого исследователи должны использовать случайные и неслучайные выборки для получения краткой информации по изучаемой теме. Если возможно, следует использовать контрольную группу, если возможно, с проведенными качественными исследованиями. Доказательства должны быть собраны от каждого доступного субъекта в выборке, чтобы создать баланс и устранить любую предвзятость. Также должно быть несколько исследователей, проводящих собеседование, чтобы получить разные точки зрения на предмет. Исследователи также должны получать отрицательную информацию, а также положительную информацию, собранную для подтверждения данных. Это поможет показать, что исследователи были непредвзятыми и не пытались скрыть от читателей отрицательные результаты, и на самом деле позволит объективно понять исследуемый феномен. Включение этой негативной информации укрепит первоначальное исследование исследователей и может фактически способствовать поддержанию гипотезы. Любые собранные данные должны быть соответствующим образом задокументированы. Если собранные данные были получены в результате интервью или наблюдения, все они должны быть включены. Может потребоваться дата, время и пол выборки, чтобы предоставить справочную информацию по таким темам, как рак груди у женщин старше тридцати пяти. Любая относящаяся к образцу информация должна быть включена, чтобы читатель мог оценить исследование как достойное.
Кроме того, нынешнее движение в области доказательной медицины (EBP) в здравоохранении подчеркивает, что принятие клинических решений должно основываться на «лучших имеющихся доказательствах», предпочтительно на результатах рандомизированных клинических испытаний. В этом контексте качественные результаты исследований считаются не имеющими особой ценности, и вновь разгорелись старые дебаты в области сестринского дела, касающиеся того, предоставляют ли качественные или количественные результаты исследований лучшие эмпирические данные для сестринской практики. В ответ на этот кризис лидеры в этой области призвали к качественным ученым разъяснить посторонним, что такое качественное исследование, и более четко указать на полезность результатов качественных исследований. Кроме того, внимание к «качеству» качественных исследований было определено как область, заслуживающая нового внимания. В этом документе рассматриваются две ключевые проблемы, связанные с решением этих вопросов: разногласия не только между «посторонними», но и некоторыми учеными-медсестрами по поводу определения «качественного исследования», и отсутствие консенсуса в отношении того, как лучше всего решить проблему «строгости» в этот тип запроса.
На основе этого обзора предлагается набор стандартных требований к качественным исследованиям, публикуемым в медицинских журналах, который отражает единообразное определение качественных исследований и расширенную, но четко сформулированную концепцию качества. Предлагаемый подход обеспечивает основу для разработки и оценки качественных исследований, которые будут иметь как научную ценность, так и эвристическую ценность. Это поможет укрепить аргумент в пользу включения результатов качественных исследований в эмпирические «доказательства», на которых основано сестринское дело, основанное на фактических данных.
Правовые и этические вопросы исследования
При рассмотрении исследований, проводимых пациентами, важны как правовые, так и этические вопросы. Американская ассоциация медсестер (ANA) установила пять основных прав для защиты пациентов:
- Право на самоопределение
- Право на неприкосновенность частной жизни и достоинство
- Право на анонимность и конфиденциальность
- Право на справедливое обращение
- Право на защиту от дискомфорта и вреда.
Эти права распространяются как на исследователей, так и на участников. Информированное согласие - это одна из областей, с которой медсестры должны быть знакомы для завершения исследования. Информированное согласие - это «правовой принцип, который регулирует способность пациента принимать или отклонять индивидуальные медицинские вмешательства, направленные на диагностику или лечение болезни». Информированное согласие может быть получено только до процедуры и после того, как участнику будут объяснены потенциальные риски. Имея дело с этической частью практики, основанной на фактах, институциональные контрольные советы (IRB) проверяют исследовательские проекты, чтобы оценить соблюдение этических стандартов. Наблюдательный совет учреждения отвечает за защиту субъектов от риска и потери личных прав и достоинства. IRB также играет важную роль при принятии решения о том, какие группы населения могут быть включены в исследование. Уязвимые группы, такие как дети, беременные женщины, инвалиды или пожилые люди, могут быть исключены из процесса. Медсестры должны уведомлять IRB о любых этических или юридических нарушениях.
Важно быть в курсе всех соответствующих государственных законов и постановлений, касающихся уязвимых групп населения. Это может означать консультации с юристами, клиницистами, специалистами по этике, а также с аффилированным IRB. Совершенно необходимо, чтобы исследователи выступали в качестве защитников этих уязвимых лиц, которые не могут сделать это сами.
Препятствия на пути продвижения практики, основанной на фактах
Использование практики, основанной на фактических данных, во многом зависит от умения студента медсестры понимать и критиковать исследовательские статьи и связанную с ними литературу, которая будет им представлена в клинических условиях. По словам Блайта Роял, автора книги « Содействие использованию научных исследований в сестринском деле: роль человека, организации и окружающей среды» , большая часть требований к подготовке студентов-медсестер заключается в создании планов ухода за пациентами, в которых подробно рассматриваются процессы патофизиологии. и сохранение сложной информации фармакологии. Они действительно очень важны для будущего ухода за пациентами, но их знания должны состоять из большего, когда они начнут практиковать. Уход, основанный на фактических данных, в попытке облегчить управление растущей литературой и технологиями, доступными поставщикам медицинских услуг, которые потенциально могут улучшить уход за пациентами и его результаты. [4] Нэнси Дикенсон-Хазард заявляет: «Медсестры могут выполнять функции лиц, обеспечивающих уход, и агентов изменений при создании и внедрении систем здравоохранения, ориентированных на сообщества и население». [5] Также необходимо преодолеть препятствия для поощрения использования исследований новыми выпускниками в попытке обеспечить знакомство с процессом. Это поможет медсестрам чувствовать себя более уверенно и с большей готовностью заниматься медсестринским уходом, основанным на фактических данных. Опрос, проведенный Обществом медсестер Honor и проведенный дипломированными медсестрами, показал, что 69% имеют лишь низкие или умеренные знания о EBP, а половина ответивших не уверены в шагах в этом процессе. Многие ответили: «Нехватка времени во время смены - основная проблема для исследования и применения EBP». [6] Всегда есть и всегда будет желание улучшить уход за нашими пациентами. Постоянно растущая стоимость здравоохранения и потребность в большей точности в полевых условиях доказывают, что цикл требует доказательной медицины. Необходимость преодоления текущих проблем заключается в том, чтобы почерпнуть знания из разнообразной литературы, а не только из основ. Медсестрам и всем практикующим врачам совершенно необходимо непредвзято относиться к современным изобретениям будущего, поскольку они потенциально могут улучшить здоровье пациентов.
Есть много препятствий на пути продвижения практики, основанной на фактах. Первым из них будет способность практикующего критически оценивать исследования. Это включает в себя наличие значительных навыков оценки исследований, доступ к журналам и поддержку клиники / больницы, чтобы тратить время на EBN. Время, нагрузка и конкурирующие приоритеты могут препятствовать исследованиям и разработкам. Причины этих препятствий включают незнание медсестрами и другими практикующими специалистами методов исследования, отсутствие поддержки со стороны профессиональных коллег и организаций, а также отсутствие доверия и авторитета в области исследований. [7] Еще одним препятствием является то, что среда практики может сопротивляться изменению проверенных и надежных традиционных методов практики. Это может быть вызвано нежеланием верить результатам исследования в более безопасные традиционные методы, стоимостью внедрения новых методов или стремлением переписать существующие протоколы. [8] Важно показать медсестрам, которые могут сопротивляться изменениям в сестринской практике, преимущества, которые медсестры, их пациенты и их учреждения могут получить от внедрения научно обоснованной сестринской практики, которая заключается в предоставлении более качественного сестринского ухода. [9] Ценности, ресурсы и доказательства - это три фактора, которые влияют на принятие решений в отношении здравоохранения. Все зарегистрированные медсестры и медицинские работники должны быть обучены читать и критически интерпретировать результаты исследований и знать, где найти статьи, относящиеся к их области лечения. Кроме того, медсестрам необходимо знать, как оценивать информацию и определять ее применимость в своей практике. [10]
Еще одним препятствием для внедрения EBN на практике является отсутствие программ непрерывного образования. [11] Практики не имеют средств для проведения семинаров по обучению новым навыкам из-за нехватки финансирования, персонала и времени; следовательно, исследование может быть отклонено. В этом случае ценные методы лечения никогда не могут быть использованы при лечении пациентов. Пострадают не только пациенты, но и у персонала не будет возможности освоить новый навык. Кроме того, практикующие врачи могут не захотеть вносить изменения независимо от преимуществ для ухода за пациентами.
Еще одним препятствием для внедрения недавно изученных методов улучшения лечения или улучшения здоровья пациентов является страх «наступить на пальцы». Новые медсестры могут посчитать, что им не следует предлагать или даже говорить старшей медсестре, что доступны более новые, более эффективные методы и / или практики.
Даже если врачи действуют последовательно, возможно, что их решения неизменно предвзяты. Люди по-разному оценивают прибыли и убытки. Тверски и Канеман поставили перед людьми две идентичные проблемы (с одинаковой вероятностью исхода жизни и смерти - см. Рис.1), но сформулировали выбор результата как спасение жизней или смерть.10 Большинство людей хотели избежать риска с выгодой, которую можно было бы получить. под защитой, но пойдет на риск убытками, которых можно было бы избежать; это эффект кадрирования. Если людям предлагаются одинаковые варианты, но используются разные слова, чтобы подчеркнуть выгоду, а не потерю, то большая часть исследуемой популяции дает другой ответ. Такое изменение реакции кажется непоследовательным. [12]
Реализация и устойчивость
Модель Айовы используется для повышения качества медицинской помощи. Это руководство для медсестер в процессе принятия решений. Принятие решения может включать клиническую и административную практику. Эти методы влияют на результаты лечения пациентов. Модель основана на этапах решения проблем, которые являются частью научного процесса. Признание применимости и простоты использования. Ключевые компоненты использования модели Айовы:
- Определите «триггеры»
- Клинические применения
- Организационные приоритеты
- Формирование команды
- Пилотирование изменения практики
- Оценка пилота
- Оцените изменения и поделитесь результатами
- Во-первых, определите «триггеры», которые могут быть сфокусированы либо на проблеме, либо на знаниях. Это могут быть важные вопросы, возникающие в связи с текущей практикой. Сосредоточившись на знаниях, медсестры могут подвергнуть сомнению текущую практику из-за общих научных знаний. Эти знания могут быть, например, в форме исследований или национальных руководств. Сосредоточив внимание на проблеме, медсестры могут найти возможности для улучшения уже существующих фактов.
- Во-вторых, клиническое применение - это то, как медсестры определяют важность выявленного вопроса и актуальность с помощью процесса EBP.
- В-третьих, приоритеты организации - это ранжирование вопроса по приоритетам организации. Высокий приоритет отдается областям, которые сосредоточены на больших объемах / рисках / затратах, планах организации или мотивированы другими силами. Знание того, в чем заключается вопрос в приоритетах, может быть решающим фактором для получения того, что необходимо для составления прогноза EBP для этой организации.
- В-четвертых, формирование команды возможно после достижения согласия. Команда собрана для создания, реализации и оценки изменений. Это многопрофильная команда с различными наборами навыков и сетями.
- В-пятых, важным шагом в этом процессе является пилотирование изменения практики. Наличие выбранной области организации для пилотирования изменения практики может помочь выявить любые проблемы, возникающие в результате внедрения изменения, до того, как изменение распространится по всей организации. Это многоэтапный процесс.
- В-шестых, оценка пилотного проекта - это процесс принятия решения, который оценивает, достигает ли пилот целей реализации, то есть улучшается качество оказываемой помощи, благодаря этому пилотному проекту или нет. Это может включать либо решение возникших проблем, полное прекращение реализации / откладывание, либо продвижение вперед и внедрение.
- Наконец, продолжалось наблюдение за изменениями EBP, и в отчетах отмечались улучшения качества и производительности. Делиться результатами с остальной частью организации - это ключ к обучению. Это также продвигает культуру EBP. [13]
Смотрите также
Рекомендации
- ^ Мельника, BM (2011). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 3–7. ISBN 978-1-60547-778-7.
- ^ Б с д е е г ч Мельник, Б.М., Файноут-Оверхолт, Э. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. С. 10–16. ISBN 978-1-4511-9094-6.
- ^ Мельник, Б.М., Файноут-Оверхолт, Э. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. п. 45. ISBN 978-1-4511-9094-6.
- ^ Роял Дж., Блайт Дж. (1 июля 1998 г.). «Содействие использованию исследований в сестринском деле: роль человека, организации и окружающей среды. Сестринское дело, основанное на фактических данных» . 1 (3): 71–72. Цитировать журнал требует
|journal=
( помощь ) - ↑ Нэнси Диккенсон-Хазард (2004) Журнал «Глобальные проблемы и проблемы здравоохранения» стипендий медсестер 36 (1), 6–10.
- ^ https://web.archive.org/web/20090310021219/http://www.nursingsociety.org/Media/Pages/EPBrel.aspx
- ^ Тейлор S; Аллен Д. Медсестра-исследователь, 2007 г .; 15 (1): 78-83 (журнальная статья) CINAHL
- Перейти ↑ Loyd, G. 2008. EBP Readings. Раздаточный материал по теории сестринского дела. Государственный университет Восточного Теннесси, Джонсон-Сити, Теннесси.
- ^ Мед-Surg вопросы, Jul2007; 16 (4): 1, 13 (журнальная статья) CINAHL
- ^ Castledine G Британский журнал медсестер (BJN), CINAHL 10/9/97; 6 (18): 1077 (журнальная статья)
- ^ Салмонд, Сьюзен У. EdD. «Продвижение практики, основанной на фактах: учебник». Ортопедический уход, март / апрель 2007 г., том 26, номер 2, стр. 114-123.
- ^ Управление санитарного просвещения. Обзор эффективности здоровья полости рта № 7. Эффективность укрепления здоровья полости рта. Лондон: HEA, 1998.
- ^ Мельник, Б.М., Файноут-Оверхолт, Э. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. С. 283–287. ISBN 978-1-4511-9094-6.
Внешние ссылки
- Индианский центр доказательной практики медсестер , сотрудничающий с Институтом Джоанны Бриггс, расположенный в Школе медсестер Университета Пердью в Калумете.
- Helene Fuld Health Trust Национальный институт доказательной практики в области сестринского дела и здравоохранения , учебный центр доказательной практики при Колледже медсестер Университета штата Огайо
- Библиотеки Университета Миннесоты , учебное пособие по медсестринскому делу на основе фактических данных
- Центр доказательной медицины, Университетская сеть здравоохранения
- Академический центр доказательной практики », Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио
- «Что такое практика сестринского дела, основанная на доказательствах?» из Университета Святой Марии
- Medscape Today, онлайн-ресурс по медсестринскому делу и источник кредитных статей CEU
- Инструментарий доказательной медицины
- Системы оценки силы научных доказательств
- Создавайте хорошо продуманные клинические вопросы с помощью PICO