История болезни
История болезни , история болезни или анамнез (от греческого: ἀνά, aná , «открытый» и μνήσις, mnesis , «память») пациента — это информация, полученная врачом путем постановки конкретных вопросов либо о пациенте, либо о другие люди, которые знают человека и могут дать подходящую информацию, с целью получения информации, полезной для постановки диагноза и оказания медицинской помощи больному . Медицински значимые жалобы, сообщаемые пациентом или другими лицами, знакомыми с пациентом, называются симптомами , в отличие от клинических признаков ., которые устанавливаются при непосредственном осмотре со стороны медицинского персонала. Большинство встреч со здоровьем приведут к сбору анамнеза в той или иной форме. Медицинские истории различаются по своей глубине и направленности. Например, фельдшер скорой помощи , как правило, ограничивает свой анамнез важными деталями, такими как имя, история предъявления жалоб, аллергии и т. Д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длинным и глубоким, поскольку многие подробности о жизни пациента имеют значение. составление плана лечения психического заболевания.
Информация, полученная таким образом, вместе с физикальным обследованием позволяет врачу и другим специалистам в области здравоохранения составить план диагностики и лечения . Если диагноз не может быть поставлен, может быть сформулирован предварительный диагноз, и могут быть добавлены другие возможности ( дифференциальные диагнозы ), перечисленные в порядке вероятности по соглашению. План лечения может включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.
Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется сбором анамнеза и физикальным исследованием (он же H&P). Сбор анамнеза требует, чтобы клиницист умел задавать уместные и актуальные вопросы, которые могут дать им некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартный формат анамнеза начинается с главной проблемы (почему пациент находится в клинике или больнице?), за которой следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать характер симптома(ов) или беспокойства(ей)), история болезни, предыдущая хирургическая история, семейная история, социальная история, их лекарства, их аллергии,[1] После того, как все важные исторические вопросы заданы, обычно проводится целенаправленный медицинский осмотр (то есть тот, который включает только то, что имеет отношение к главной проблеме). На основании информации, полученной от H&P, назначаются лабораторные и визуализирующие исследования, а также при необходимости назначается медикаментозное или хирургическое лечение.
Сбор анамнеза может быть всесторонним (задается фиксированный и обширный набор вопросов, который практикуется только студентами-медиками, такими как студенты-медики, студенты-ассистенты врачей или студенты-практикующие медсестры) или итеративной проверкой гипотез (вопросы ограничены и адаптированы ). исключать или исключать вероятные диагнозы на основе уже полученной информации, как это практикуют занятые клиницисты). Компьютеризированный сбор анамнеза может быть неотъемлемой частью систем поддержки принятия клинических решений .
Последующая процедура инициируется в начале заболевания для регистрации подробностей будущего прогресса и результатов после лечения или выписки. Это известно как катамнез в медицинских терминах.
Какой бы системой ни ограничивалось конкретное состояние, все другие системы обычно рассматриваются в комплексной истории. Обзор систем часто включает все основные системы организма, что может дать возможность упомянуть симптомы или проблемы, которые человек, возможно, не упомянул в анамнезе. Медицинские работники могут структурировать обзор систем следующим образом:
