Психиатрический анамнез является результатом медицинского процесса , где врач , работающими в области психического здоровья ( как правило, психиатр ) систематически регистрирует содержание интервью с пациентом. Затем это сочетается с обследованием психического статуса, чтобы получить « психиатрическую формулировку » обследуемого человека.
Психологи берут похожую историю, которую часто называют психологической .
Эта статья в основном посвящена первоначальному анализу анамнеза пациента, впервые обращающегося с новой жалобой.
Задний план
В области медицины история болезни пациента - это отчет о значительных событиях в жизни пациента, которые имеют отношение к рассматриваемой проблеме. Клиницист, изучающий анамнез, направляет процесс, пытаясь получить краткое изложение этих важных деталей. Многое из истории можно получить, задавая вопросы. Некоторые из этих вопросов вполне конкретны, например: «Сколько вам лет?» а другие более открыты, например: «Как вы себя чувствуете в последнее время?» Хотя структура интервью может показаться разрозненной, конечный результат обычно подпадает под набор заголовков, которые имеют сходство во всем мире.
Идентификация пациента
Собраны основные сведения о пациенте. [1] Это включает их возраст, пол, образовательный статус, религию, род занятий, статус отношений, адрес и контактную информацию. Это служит нескольким целям. Во-первых, это необходимая информация для административных целей, и по этой причине часть ее часто используется клерками. Во-вторых, вопросы в большинстве своем не представляют угрозы и позволяют легко вступить в беседу между пациентом и врачом. В-третьих, он обеспечивает формат индивидуального введения, подходящий для данной культуры. Таким образом, врач может начать с представления себя, а затем перейти к этим вопросам. Эта начальная структура может дать пациенту ощущение знакомства, которое переживает из-за того, что происходит.
Источник и способ представления
Следующий шаг - определить, зачем здесь пациент. Как они попали на интервью? Были ли они направлены кем-то (например, другим врачом, родственником или другом, полицией или судом) или они пришли за помощью? Если их кто-то направил, то по какой причине этот человек был направлен. Часто такая информация предоставляется в рекомендательном письме или в ходе предыдущего телефонного звонка.
Основные (главные) жалобы
Затем врач пытается выяснить, какие основные проблемы привели пациента к этому. Некоторые из них, возможно, уже были достигнуты в предыдущем разделе. У пациента может быть более одной проблемы, и они могут быть связаны, например, посттравматическое стрессовое расстройство и злоупотребление алкоголем, или, казалось бы, не связаны, например, паническое расстройство и преждевременная эякуляция . Пациент вряд ли поставит диагноз и, скорее, опишет характер своей проблемы на обычном языке.
Жалобы в анамнезе (настоящее заболевание)
Затем врач пытается получить четкое описание этих проблем. Когда они начали? Как они начинались, внезапно, медленно или урывками? Изменялись ли они с течением времени? Что пациент описывает как основные черты жалоб? Разработав гипотезу о том, что может быть диагнозом, врач затем рассматривает симптомы, которые могут подтвердить эту гипотезу или побудить его рассмотреть другую возможность. Большая часть умственного процесса клинициста задействована в этом процессе проверки гипотез, чтобы прийти к диагностической формулировке, которая ляжет в основу плана лечения. Оценивается серьезность каждой жалобы, и это может включать в себя зондирующие вопросы по деликатным вопросам, таким как суицидальные мысли или сексуальные трудности.
Прошлая история
Он подразделяется на прошлый психиатрический анамнез , в котором рассматриваются все предыдущие эпизоды предъявления жалобы, а также любые другие прошлые или текущие психиатрические проблемы. История мимо вещество (препарат) включаются данные о характере использования (способа введения, возраста начала, частота, количество, последнего использования, медицинских или психологических осложнений, истории попытки бросить) на алкоголь, табак и запрещенные наркотики. В истории болезни задокументированы серьезные заболевания, как прошлые, так и текущие, а также важные медицинские события, такие как травмы головы , судороги , серьезные операции и серьезные заболевания. В отдельном сексуальном анамнезе собираются данные о сексуальной ориентации и сексуальной активности. Наконец, история жестокого обращения , включая физическое, эмоциональное и сексуальное насилие, получается от пациента и побочных источников (членов семьи или близких друзей семьи), поскольку пациент может не вспомнить о травме.
История семьи
Многие психические расстройства имеют генетический компонент, и поэтому важен биологический семейный анамнез. Клинический опыт также показывает, что реакция на лечение может иметь генетический компонент. Таким образом, пациент с клинической депрессией , мать которого также страдала от того же расстройства и хорошо реагировала на флуоксетин, будет указывать на то, что этот препарат с большей вероятностью поможет при расстройстве пациента.
Помимо генетических факторов, исследования показали, что такие болезни родителей, как депрессия и злоупотребление алкоголем , связаны с более высоким уровнем некоторых заболеваний у детей, растущих в этой среде. Аналогичные эффекты наблюдаются при смерти одного из родителей от затяжной болезни.
История развития
Это документирует важные события в жизни пациента. В идеале он начинается с внутриутробных факторов, таких как материнские заболевания или осложнения с беременностью , затем документируются роды и ранние детские болезни или проблемы. Затем рассматриваются важные события в жизни пациента, такие как разлучение родителей, жестокое обращение , образование , психосексуальное развитие, отношения со сверстниками, поведенческие аспекты и любые юридические осложнения. Затем он переходит во взрослую жизнь с отношениями и профессиональным прошлым. Цель состоит в том, чтобы получить общее представление о пациенте и о том, что он пережил в жизни, как хорошо, так и плохо. Важны серьезные стрессы и перемены, такие как брак, отцовство, выход на пенсию, смерть или потеря партнера, а также финансовый успех и неудача, равно как и то, как пациент справился с ними. Сексуальное приспособление и проблемы могут иметь значение и часто ставятся под сомнение.
Социальная история
Если информация еще не была получена, врач документирует социальные обстоятельства пациента, обращая внимание на такие факторы, как финансы, жилье, отношения, употребление наркотиков и алкоголя, а также проблемы с законом или другими властями. Это также время задокументировать расовые или культурные проблемы, имеющие отношение к поданной жалобе.
Обзор систем
Психиатрический обзор систем [2] может включать скрининговые вопросы, направленные на выявление или изучение сопутствующих психических заболеваний или проблем (например, мнемоника SIGECAPS или PHQ-9 для депрессии, генерализованное тревожное расстройство 7 для беспокойства, мнемоника DIGFAST для мании или специфические опрос по поводу психозов или других психиатрических жалоб.Полный обзор систем должен попытаться определить и перечислить все соответствующие СТРЕССОРЫ, которые могут влиять на функции пациента и общее состояние здоровья.
Резюме
Собрав эту информацию, врач обычно затем рассматривает любые другие факторы, которые могут иметь отношение к конкретному пациенту, и спрашивает о них. Хотя сбор информации может следовать за потоком мыслей пациента, а не клинициста, клиницист нередко записывает психиатрический анамнез под заголовками, такими как указанные выше, чтобы облегчить другим, кто позже прочтите это.
Последующий сбор анамнеза при проверках концентрируется на изменении уровня симптомов и реакции на лечение, включая возможные побочные эффекты .
Смотрите также
Рекомендации
- ^ "UIC, Департамент психиатрии" . Архивировано из оригинала на 2009-09-19 . Проверено 10 ноября 2009 .
- ^ "Am Fam Physician 1 ноября 1998 г .; 58 (7): 1617-1624" . Проверено 10 февраля 2016 .