История болезни

История болезни , история болезни , или анамнез (от греческого: ἀνά, ANA , «открытые», и μνήσις, mnesis , «память») из пациента является информация , полученная с помощью врача , задавая конкретные вопросы, либо пациента или другие люди, которые знают человека и могут предоставить подходящую информацию с целью получения информации, полезной при постановке диагноза и оказании медицинской помощи пациенту . Соответствующие с медицинской точки зрения жалобы, сообщаемые пациентом или другими людьми, знакомыми с пациентом, называются симптомами , в отличие от клинических признаков., которые устанавливаются непосредственным обследованием со стороны медицинского персонала. Большинство обращений за здоровьем приводит к тому, что в той или иной форме собираются анамнезы. Истории болезней различаются по глубине и направленности. Например, фельдшер скорой помощи обычно ограничивает свой анамнез важными деталями, такими как имя, история подачи жалоб, аллергии и т. Д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длинным и подробным, так как многие детали из жизни пациента имеют значение для составления плана лечения психического заболевания.

Информация, полученная таким образом, вместе с физическим осмотром позволяет врачу и другим специалистам в области здравоохранения составить план диагностики и лечения . Если диагноз не может быть поставлен, можно сформулировать предварительный диагноз и добавить другие возможности ( дифференциальные диагнозы ), перечисленные в порядке вероятности по соглашению. План лечения может включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.

Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется анамнезом и соматическим (он же H&P). Сбор анамнеза требует от клинициста умения задавать соответствующие и актуальные вопросы, которые могут дать ему некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартизированный формат анамнеза начинается с главного беспокойства (почему пациент находится в клинике или больнице?), За которым следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать характер симптома (ов) или беспокойства (ов)), прошлое медицинский анамнез, хирургический анамнез, семейный анамнез, социальный анамнез, принимаемые ими лекарства, их аллергии,и обзор систем (при котором кратко проводится всестороннее исследование симптомов, потенциально влияющих на остальную часть тела, чтобы убедиться, что ничего серьезного не было упущено).^[1] После того, как были заданы все важные вопросы по истории болезни, обычно проводится целенаправленный медицинский осмотр (то есть тот, который включает только то, что имеет отношение к главной проблеме). На основании информации, полученной от H&P, назначаются лабораторные анализы и методы визуализации, а при необходимости назначается медикаментозное или хирургическое лечение.

Процесс [ редактировать ]

Пример

Практикующий обычно задает вопросы, чтобы получить следующую информацию о пациенте:

Идентификация и демографические данные: имя, возраст, рост, вес.
«Основная жалоба (CC)» - основная проблема или беспокойство со здоровьем и ее течение (например, боль в груди в течение последних 4 часов).
История настоящего заболевания (HPI) - подробные сведения о жалобах, перечисленные в CC (также часто называемый историей подачи жалобы или HPC).
Прошлый медицинский анамнез (PMH) (включая серьезные заболевания, любые предыдущие операции / операции (иногда называемые прошлым хирургическим анамнезом или PSH), любое текущее текущее заболевание, например, диабет).
Обзор систем (ROS) Систематический опрос о различных системах органов
Семейные болезни - особенно те, которые имеют отношение к основной жалобе пациента.
Детские болезни - это очень важно в педиатрии.
Социальный анамнез (медицина) - включая условия жизни, род занятий, семейное положение, количество детей, употребление наркотиков (включая табак, алкоголь, другие рекреационные наркотики ), недавние зарубежные поездки и воздействие патогенов окружающей среды через рекреационные мероприятия или домашних животных.
Регулярные и острые лекарства (в том числе прописанные врачами, а также лекарства, отпускаемые без рецепта или альтернативные лекарства )
Аллергия - на лекарства, еду, латекс и другие факторы окружающей среды.
Половой анамнез, акушерский / гинекологический анамнез и т. Д. В зависимости от обстоятельств.
Заключение и закрытие

Сбор анамнеза может быть комплексным (задается фиксированный и обширный набор вопросов, как это практикуется только студентами-медиками, такими как студенты-медики, студенты-ассистенты или студенты-практикующие медсестры) или итеративным тестированием гипотез (вопросы ограничены и адаптированы чтобы исключить или исключить вероятные диагнозы на основе уже полученной информации, как это практикуется занятыми клиницистами). Компьютеризированный сбор анамнеза может быть неотъемлемой частью систем поддержки принятия клинических решений .

В начале болезни начинается процедура последующего наблюдения, чтобы зафиксировать подробности будущего прогресса и результатов после лечения или выписки. С медицинской точки зрения это называется катамнезом.

Обзор систем [ править ]

Какой бы системой ни казалось ограниченное конкретное состояние, все остальные системы обычно анализируются в виде исчерпывающей истории. Обзор систем часто включает в себя все основные системы организма, которые могут дать возможность упомянуть симптомы или проблемы, которые человек, возможно, не упомянул в анамнезе. Специалисты в области здравоохранения могут структурировать обзор систем следующим образом:

Сердечно-сосудистая система (боль в груди, одышка, отек лодыжек, сердцебиение) являются наиболее важными симптомами, и вы можете попросить краткое описание каждого из положительных симптомов.
Дыхательная система (кашель, кровохарканье, носовое кровотечение, хрипы, локализованная в груди боль, которая может усиливаться при вдохе или выдохе).
Со стороны желудочно-кишечного тракта (изменение веса, метеоризм и изжога, дисфагия, одинофагия, гематемезис, мелена, гематохезия, боли в животе, рвота, дефекация).
Мочеполовая система (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании (дизурия), цвет мочи, любые выделения из уретры, нарушение контроля мочевого пузыря, например, позывы к мочеиспусканию или недержание мочи, менструация и сексуальная активность).
Нервная система (головная боль, потеря сознания, головокружение и головокружение, речь и связанные с ней функции, такие как навыки чтения и письма и память).
Симптомы черепных нервов (зрение (амавроз), диплопия, онемение лица, глухота, ротоглоточная дисфагия, двигательные или сенсорные симптомы конечностей и потеря координации).
Эндокринная система (похудание, полидипсия, полиурия, повышенный аппетит (полифагия) и раздражительность).
Со стороны костно-мышечной системы (любая боль в костях или суставах, сопровождающаяся отеком или болезненностью суставов, отягчающими и успокаивающими факторами боли и любым положительным семейным анамнезом заболеваний суставов).
Кожа (любая кожная сыпь, недавнее изменение косметики и использование солнцезащитных кремов при воздействии солнца).

Тормозящие факторы [ править ]

Факторы, мешающие составлению надлежащего медицинского анамнеза, включают физическую неспособность пациента общаться с врачом, например, бессознательное состояние и коммуникативные расстройства . В таких случаях может потребоваться записать такую информацию, которая может быть получена от других людей, знакомых с пациентом. С медицинской точки зрения это называется гетероанамнезом или сопутствующим анамнезом, в отличие от анамнеза с самоотчетом.

Сбор анамнеза также может быть затруднен из-за различных факторов, препятствующих правильным отношениям между врачом и пациентом , например, при переходе к врачам, незнакомым пациенту.

Сбор анамнеза по вопросам, связанным с сексуальной или репродуктивной медициной, может быть затруднен из-за нежелания пациента раскрывать личную или неприятную информацию. Даже если пациент думает о такой проблеме, он или она часто не начинают говорить о такой проблеме без того, чтобы врач инициировал ее с конкретного вопроса о сексуальном или репродуктивном здоровье . ^[2] Некоторое знакомство с врачом обычно помогает пациентам говорить об интимных вопросах, таких как сексуальные темы, но для некоторых пациентов очень высокая степень знакомства может заставить пациента неохотно раскрывать такие интимные вопросы. ^[2]При посещении врача по поводу сексуальных проблем часто необходимо присутствие обоих партнеров пары, что, как правило, хорошо, но также может предотвратить раскрытие определенных предметов и, согласно одному отчету, увеличивает уровень стресса. ^[2]

Сбор анамнеза с помощью компьютера [ править ]

Компьютерные системы сбора анамнеза доступны с 1960-х годов. ^[3] Однако их использование остается разным в разных системах здравоохранения. ^[4]

Одним из преимуществ использования компьютеризированных систем в качестве вспомогательного или даже основного источника медицинской информации является то, что пациенты могут быть менее восприимчивы к предвзятости социальной желательности . ^[4] Например, пациенты могут с большей вероятностью сообщить о нездоровом образе жизни. Еще одно преимущество использования компьютеризированных систем состоит в том, что они позволяют легко и с высокой точностью переносить электронную медицинскую карту пациента . Также преимуществом является экономия денег и бумаги.

Одним из недостатков многих компьютеризированных систем истории болезни является то, что они не могут обнаружить невербальную коммуникацию, которая может быть полезна для выяснения тревожных состояний и планов лечения. Другой недостаток заключается в том, что люди могут чувствовать себя менее комфортно при общении с компьютером, чем с человеком. В условиях сбора сексуального анамнеза в Австралии с использованием компьютерного самоинтервью 51% людей были очень довольны этим, 35% были довольны им, а 14% были либо некомфортны, либо очень некомфортны с ним. ^[5]

Свидетельства за или против использования компьютерных систем сбора анамнеза немногочисленны. По состоянию на 2011 год не проводилось рандомизированных контрольных исследований, сравнивающих компьютерный и традиционный устно-письменный семейный анамнез для выявления пациентов с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа . ^[6]

См. Также [ править ]

Генограмма
Медицинская запись
Лекарство
Физическое обследование
Психоанализ (Фрейд использует термин анамнез, чтобы описать рассказ невротиков о своих симптомах)

Ссылки [ править ]

^ «Обязанности пациента» . Американская медицинская ассоциация . Проверено 24 октября 2020 года .
^ a b c Куиллиам, С. (2011). « Отчет « The Cringe Report »: почему пациенты не осмеливаются задавать вопросы и что мы можем с этим сделать» . Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (2): 110–2. DOI : 10.1136 / jfprhc.2011.0060 . PMID 21454267 .
^ Мэйн, JG; Вексель, Вт; Шольц, П.Н. (1968). «К автоматизации истории болезни». Труды клиники Мэйо . 43 (1): 1–25. PMID 5635452 .
^ а б Папас, Y; Všetečková, J; Подувал, S; Ценг, ПК; Автомобиль, J (2017). «Компьютерный анализ против устного и письменного сбора анамнеза для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы» . Acta Medica (Градец Кралове) . 60 (3): 97–107. DOI : 10.14712 / 18059694.2018.1 . PMID 29439755 .
^ Tideman, RL; Чен, MY; Питтс, МК; Ginige, S; Slaney, M; Фэрли, СК (2006). «Рандомизированное контролируемое испытание, сравнивающее данные полового акта, полученные при помощи компьютера, с личным анамнезом в клинических условиях» . Инфекции, передающиеся половым путем . 83 (1): 52–6. DOI : 10.1136 / sti.2006.020776 . PMC 2598599 . PMID 17098771 .
^ Папас, Яннис; Вэй, Игорь; Автомобиль, Иосип; Маджид, Азим; Шейх, Азиз (2011). «Сравнение компьютерного и письменного семейного анамнеза для выявления людей с повышенным риском сахарного диабета 2 типа». В машине, Иосип (ред.). Кокрановская база данных систематических обзоров . стр. CD008489. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008489.pub2 . ЛВП : 10547/296945 . PMID 22161431 .

Ресурсы в вашей библиотеке

[1] «Обязанности пациента» . Американская медицинская ассоциация . Проверено 24 октября 2020 года .

[Quilliam2011-2] Куиллиам, С. (2011). « Отчет « The Cringe Report »: почему пациенты не осмеливаются задавать вопросы и что мы можем с этим сделать» . Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (2): 110–2. DOI : 10.1136 / jfprhc.2011.0060 . PMID 21454267 .

[3] Мэйн, JG; Вексель, Вт; Шольц, П.Н. (1968). «К автоматизации истории болезни». Труды клиники Мэйо . 43 (1): 1–25. PMID 5635452 .

[Pappas-4] а б Папас, Y; Všetečková, J; Подувал, S; Ценг, ПК; Автомобиль, J (2017). «Компьютерный анализ против устного и письменного сбора анамнеза для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы» . Acta Medica (Градец Кралове) . 60 (3): 97–107. DOI : 10.14712 / 18059694.2018.1 . PMID 29439755 .

[5] Tideman, RL; Чен, MY; Питтс, МК; Ginige, S; Slaney, M; Фэрли, СК (2006). «Рандомизированное контролируемое испытание, сравнивающее данные полового акта, полученные при помощи компьютера, с личным анамнезом в клинических условиях» . Инфекции, передающиеся половым путем . 83 (1): 52–6. DOI : 10.1136 / sti.2006.020776 . PMC 2598599 . PMID 17098771 .

[6] Папас, Яннис; Вэй, Игорь; Автомобиль, Иосип; Маджид, Азим; Шейх, Азиз (2011). «Сравнение компьютерного и письменного семейного анамнеза для выявления людей с повышенным риском сахарного диабета 2 типа». В машине, Иосип (ред.). Кокрановская база данных систематических обзоров . стр. CD008489. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008489.pub2 . ЛВП : 10547/296945 . PMID 22161431 .

[1]