Обзор систем ( ROS ), также называют системы запроса или системы обзором , является методом , используемым для медицинских работников вызывая анамнез у пациента. Он часто структурирован как компонент записи о приеме, охватывающей системы органов, с акцентом на субъективные симптомы, воспринимаемые пациентом (в отличие от объективных признаков, воспринимаемых клиницистом). Наряду с физическим обследованием это может быть особенно полезно для выявления состояний, при которых нет точных диагностических тестов. [1]
Примеры [ править ]
Какой бы системой ни казалось ограниченное конкретное состояние, может быть разумным рассмотреть все другие системы в исчерпывающей истории. В разных источниках описываются несколько разные системы организации систем органов. Однако ниже приведены примеры того, что можно включить. Неуточненные и другие симптомы нельзя рассматривать как для HPI, так и для ROS:
Центры услуг Medicare и Medicaid признают 14 систем : [2]
| Система | Примеры |
|---|---|
| Конституциональные симптомы | потеря веса , день потливость , усталость / недомогание / вялость , спальники рисунок , аппетит , лихорадка , зуд / сыпь , недавние травмы , глыбы / рему / массы |
| Глаза | визуальные изменения, головная боль , боль в глазах, двоение в глазах , скотомы (слепые пятна), помутнения или «ощущение, будто занавес опущен» ( кровоизлияние в сетчатку по сравнению с амаврозом fugax ) |
| Уши, нос, рот и горло (ЛОР) | Насморк, частые носовые кровотечения ( носовое кровотечение ), боль в носовых пазухах , заложенность ушей, боль в ушах, звон в ушах ( шум в ушах ), десневое кровотечение , зубная боль , боль в горле , боль при глотании ( одинофагия ) |
| Сердечно-сосудистые | боль в груди , одышка , непереносимость физических упражнений , ПНД , ортопноэ , отек , сердцебиение , обморок , потеря сознания , хромота |
| Респираторный | кашель , мокрота , одышка , кровохарканье , одышка , толерантность к физической нагрузке |
| Желудочно-кишечный тракт | боль в животе , непреднамеренная потеря веса, затрудненное глотание (твердые вещества против жидкости), несварение желудка , вздутие живота , спазмы , потеря аппетита , отказ от еды, тошнота / рвота , диарея / запор , неспособность отводить газы ( запор ), рвота с кровью ( гематемезис ), ярко - красной крови в прямой кишке (BRBPR, кровянистый стул ), дурно пахнущие темно - черный дегтеобразный стул ( мелена ), сухие запал кишечника ( тенезмы ) |
| Мочеполовой | Недержание : перистальтика против обструктивных симптомов: мочеиспускание - недержание , дизурии , гематурии , никтурия , полиурия , нерешительности , терминал дриблинга, снижения силы потока генитального : Вагинальный - разряд, боли, Месячный - частота, регулярность, тяжелая или легкой (спросите о чрезмерном использовании прокладок / тампонов , окрашивание одежды, сгустки всегда указывают на сильное кровотечение), продолжительность, боль, первый день последней менструации (LMP), беременность / пара / аборт , менархе , менопауза , контрацепция (если применимо), дата последнего анализа мазка и результат |
| Опорно-двигательный | боль , перекос, скованность (утром или днем; улучшается / ухудшается при активности), отек суставов , уменьшение объема движений , крепитация , функциональный дефицит , артрит |
| Покровный / Грудь | зуд , сыпь , полоски , поражения , раны , разрезы , черный акантоз , узелки , опухоли , экзема , чрезмерная сухость и / или изменение цвета. Боль в груди, болезненность, уплотнения или выделения. |
| Неврологический | Специальные чувства - любые изменения в смотровом , обоняния , слуха и вкуса , судороги , обмороки , припадки , забавные повороты, головная боль , булавки и иглы ( paraesthesiae ) или онемение , конечности слабость , плохой баланс , проблемы речи , сфинктер возмущающие, когнитивные и психиатрические симптомы |
| Психиатрическая | депрессия , режим сна , беспокойство , трудности с концентрацией внимания , образ тела , работа и успеваемость в школе, паранойя , ангедония , недостаток энергии , эпизоды мании , эпизодические изменения личности , экспансивная личность , сексуальные или финансовые запои |
| Эндокринный | Гипертиреоз : предпочитают холодную погоду, перепады настроения , потливость , диарею , олигоменорею , потерю веса, несмотря на повышенный аппетит , тремор , сердцебиение , нарушения зрения ; Гипотироид - предпочитаю жаркую погоду, медлительность, усталость , депрессию , тонкие волосы , хриплый голос, обильные месячные , запоры , сухость кожи Диабет : полидипсия, полиурия, полифагия (постоянный голод без увеличения веса более типичен для диабетиков I типа, чем для диабетиков II типа), симптомы гипогликемии, такие как головокружение, потливость, головная боль, голод, нарушение сочленения языка. Надпочечники : трудно поддающиеся лечению гипертония, хроническое низкое артериальное давление, ортостатические симптомы, потемнение кожи в местах, не подверженных воздействию солнца Репродуктивная (женщина): менархе, продолжительность и частота цикла, нерегулярные вагинальные кровотечения, прием противозачаточных таблеток, изменения сексуального возбуждения или либидо Репродуктивная (мужчины): трудности с эрекцией или половым актом возбуждение, депрессия, недостаток выносливости / энергии |
| Гематологический / лимфатический | анемия , пурпура , петехия , результаты обычного скрининга на гемолитические заболевания, длительное или чрезмерное кровотечение после удаления / травмы зубов , использование антикоагулянтов и антиагрегантов (включая аспирин ), гемофилия в семейном анамнезе, переливание крови в анамнезе, отказ от сдачи крови |
| Аллергический / иммунологический | «Затрудненное дыхание» или «удушье» ( анафилаксия ) в результате воздействия чего-либо (и укажите что; например, «укус пчелы»). Отек или боль в паху (ах), подмышечной впадине (е) или шее (увеличение лимфатических узлов / желез ), аллергическая реакция (сыпь / зуд) на материалы, продукты питания, животных (например, кошек); реакция на укус пчелы, необычное чихание (в ответ на что), насморк или зудящие / слезящиеся глаза; результаты тестов на пищевую, лекарственную или экологическую аллергию. |
Вопросы могут быть заданы пациенту «с головы до пят». [3]
Связь с историей [ править ]
| Тип истории | CC | HPI | ROS | Прошлое , семейное и / или социальное |
|---|---|---|---|---|
| Проблема сосредоточена | Необходимый | Краткий | N / A | N / A |
| Расширенная проблема, ориентированная на | Необходимый | Краткий | Уместная проблема | N / A |
| Подробно | Необходимый | Расширенный | Расширенный | Уместно |
| Всесторонний | Необходимый | Расширенный | Полный | Полный |
Для CMS, «относящаяся к проблеме» ROS ограничивается проблемой (ами), идентифицированной в HPI; «расширенная» ROS охватывает от 2 до 9 дополнительных систем, а «полная» ROS охватывает не менее 10 дополнительных систем. Следует избегать возможности двойного погружения при использовании ROS из истории. Существует множество правил и рекомендаций, которым должен следовать кодировщик. осведомленность о том, когда дело доходит до правильного выбора кода оценки и управления (EM), и недопущение двойного падения - одна из них. «У этого установленного пациента в течение последних трех дней была лихорадка с першение / першение в горле и сильная головная боль. У него была небольшая тошнота, но не рвота. Он сказал, что его боль облегчается холодными напитками и ибупрофеном. В приведенном выше примере, если вы воспринимайте горло как место в HPI, вы не можете принимать боль / першение в горле в ROS как ЛОР-элемент.Большая часть двойного окунания происходит в ЛОР-отделении, так как это комбинированная система. Следует отметить, что некоторые скажут, что утверждение «Нет известных аллергий» может быть вычислено как часть обзора систем (ROS). В заявлении говорится, что у пациента нет аллергии на какие-либо лекарства, что обычно является частью «истории болезни». "Пациента воспитывала тетя; у пациента были проблемы с носом в течение последних 4 дней, симптомы, включая насморк / ринорею. Отрицает кашель, отсутствие температуры, пневмонию, сильную головную боль в течение последних трех дней. В приведенном выше примере, если вы принимаете Нос как локация, насморк / ринорею в ROS нельзя рассматривать как ЛОР-элемент. Двойное окунание является нарушением правил.В распространенном примере двойного погружения (выше) используются элементы HPI (местоположение и связанные с ним признаки и симптомы) как для HPI, так и для ROS. Двойное погружение может увеличить доход, позволяя претендовать на более высокий уровень истории и как таковое считаться мошенничеством или злоупотреблением. Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации указано «пациентка заявляет, что у нее болит бедро», оценка не дается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем MSK (скелетно-мышечная система) ». Далее поясняется, что, если жалоба пациента за ним следует «нет других проблем с MSK», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.Двойное погружение может увеличить доход, позволяя претендовать на более высокий уровень истории и как таковое считаться мошенничеством или злоупотреблением. Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации указано «пациентка заявляет, что у нее болит бедро», оценка не дается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем MSK (скелетно-мышечная система) ». Далее поясняется, что, если жалоба пациента за ним следует «нет других проблем с MSK», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.Двойное погружение может увеличить доход, позволяя претендовать на более высокий уровень истории и как таковое считаться мошенничеством или злоупотреблением. Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации указано «пациентка заявляет, что у нее болит бедро», оценка не дается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем MSK (скелетно-мышечная система) ». Далее поясняется, что, если жалоба пациента за ним следует «нет других проблем с MSK», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации указано «пациентка заявляет, что у нее болит бедро», оценка не дается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем MSK (скелетно-мышечная система) ». Далее поясняется, что, если жалоба пациента за ним следует «нет других проблем с MSK», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет в HPI, и теми, которые получены с помощью ROS. ROS - это отдельный обзор систем. Например: если в документации указано «пациентка заявляет, что у нее болит бедро», оценка не дается ни в «местоположении» HPI, ни в обзоре систем MSK (скелетно-мышечная система) ». Далее поясняется, что, если жалоба пациента за ним следует «нет других проблем с MSK», чем это может быть учтено в ROS, а также в HPI.За жалобой следует сообщение «нет других проблем с MSK», кроме тех, которые могут быть учтены в ROS, а также в HPI.За жалобой следует сообщение «нет других проблем с MSK», кроме тех, которые могут быть учтены в ROS, а также в HPI.
В приведенном выше [4]
Ссылки [ править ]
- ^ Туит PJ, Krawczewski K (апрель 2007). «Паркинсонизм: обзор системного подхода к диагностике» . Semin Neurol . 27 (2): 113–22. DOI : 10,1055 / с-2007-971174 . PMID 17390256 .
- ^ "www.cms.gov" (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 22 марта 2011 года . Проверено 27 февраля 2011 .
- ^ Линн С. Бикли; Питер Г. Силагьи (1 декабря 2008 г.). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 10–. ISBN 978-0-7817-8058-2. Проверено 27 февраля 2011 года .
- ^ a b «Руководство по услугам оценки и управления» (PDF) . www.cms.gov. Декабрь 2010. Архивировано из оригинального (PDF) 11 апреля 2012 года . Проверено 27 февраля 2011 .
