Прием записка является частью медицинской документации , что документы на пациент «сек статус ( в том числе истории и физикальное обследования ), причины , по которым пациенту находится допущенная для стационарного лечения в больницу или другое учреждение, и начальные инструкции по уходу за этот пациентом . [1]
Цель [ править ]
В записках о поступлении документируются причины, по которым пациент поступает на стационарное лечение в больницу или другое учреждение, исходный статус пациента и первоначальные инструкции по уходу за этим пациентом. Специалисты здравоохранения использовать их для записи базового состояния пациента и могут написать дополнительные по-сервис заметок , прогресс заметку ( SOAP заметки ), предоперационные заметки , оперативные заметки , послеоперационные заметки , процедуру заметку , примечание о доставке , послеродовые заметки и газоразрядной заметку . Эти примечания составляют большую частьмедицинская карта . Студенты-медики часто развивают свои клинические навыки рассуждения , составляя записи о приеме. Традиционное рациональное определение госпитализации обычно предполагает ночевку в больнице. Это определение иногда растягивается в индустрии выставления счетов за медицину США , где больничные корпорации могут размывать определения «госпитализация» и «наблюдение» из-за правил возмещения расходов, согласно которым плательщики медицинских услуг платят меньше за лечение, если речь идет о «госпитализации». [2]
Компоненты [ править ]
Приемная записка может иногда неправильно называться HPI ( история настоящего заболевания ) или H и P (анамнез и физикальный), которые включают только части записи о госпитализации.
Записка о приеме может включать следующие разделы:
| Раздел | Пример | Комментарии |
|---|---|---|
| основная жалоба (CC) | "боль в животе" | Также можно включить более подробную строку, например «30 лет F c / o абдоминальная боль», хотя это может быть избыточным для HPI. Некоторые примечания включают «причину для консультации», которая аналогична, но может относиться к физическому обнаружению от врача, а не к симптому от пациента. |
| история настоящего заболевания (HPI) | «Pt - женщина 30 лет (с PMH x и y) с 3-часовым анамнезом болей в животе ...» | Включая отдельный абзац с описанием связанной истории. Может соответствовать OPQRST или аналогичному формату. Компоненты из обзора систем могут быть перемещены сюда, если они рассматриваются как имеющие отношение к основной жалобе. Может исключить первую строку, если эта информация включена в раздел CC. |
| обзор систем (ROS) | "отрицательный, за исключением указанного выше" | Краткие или написанные от руки разделы ROS часто бывают очень краткими, в то время как разделы ROS из электронных медицинских карт, основанные на шаблонах, часто явно перечисляют каждую рассмотренную систему. |
| аллергия | «НКДА» | включая лекарственные аллергии (включая антигены и реакции). «NKA» = «нет известных аллергий». «NKDA» = «нет известных лекарственных аллергий». Некоторые источники включают оба акронима, [3] что уменьшает двусмысленность между лекарственной аллергией и другими видами аллергии (такими как пищевая аллергия или аллергия на домашних животных). |
| лекарства | "никто" | Включает как рецептурные, так и безрецептурные лекарства. Также может включать лекарственные травы или пищевые добавки. Может включать данные о дозировке и соблюдении режима. |
| история болезни в анамнезе (PMH) | "никто" | Хотя ПМК в отдаленном детстве иногда не указывается, эта информация иногда может быть полезной (например, детская астма может быть связана с атопическими расстройствами у взрослых ). |
| прошлый хирургический анамнез (PSH) | "никто" | Сюда также иногда включаются госпитализации в больницу, не связанные с операцией, хотя госпитализации, связанные с родами , часто описываются в отдельном разделе. Например, может быть включен раздел «акушерство / гинекология», включая такие формулировки, как « G3P2 , менархе в возрасте 14 лет, LMP 2 недели назад, регулярный». |
| семейный анамнез (FH) | "некоммерческий" | Включая здоровье братьев и сестер, родителей, супругов и детей, живых и умерших. Также может быть включен возраст постановки диагноза (например, при таких состояниях, как рак толстой кишки ). Такая фраза, как «в семье нет проблем с сердцем или легкими», может использоваться для конкретного указания на то, что были заданы вопросы о системе. |
| социальная история (SH) | «Отрицает x3» | Можно очень подробно. Обычно включает информацию об употреблении табака , алкоголя , запрещенных или рекреационных наркотиков . Каждый из них может включать количество или частоту, и ответы на вопросы CAGE могут быть представлены. Также может включать информацию о поездках и занятиях . Может также включать сексуальный анамнез , хотя он может быть выделен в отдельный раздел. |
| физический осмотр | см. Физический осмотр # Пример | см. Физический осмотр # Пример |
| лаборатории и диагностические исследования | "никто" | Может охватывать исследования, проводимые в другой больнице, во время предшествующей госпитализации или в отделении неотложной помощи перед текущей госпитализацией. |
| оценка и план (A&P) | «Пт - женщина 30 лет ...» | Оценка и план очень тесно связаны, и часто они представлены в одном разделе. Можно начать с абзаца, аналогичного первой строке HPI, но с большим акцентом на клиническую аргументацию. Список проблем может быть организован по приоритету или по системе органов, с конкретными действиями, связанными с каждым элементом в списке проблем. Дополнительные разделы «жидкости, электролиты и питание» и «утилизация» могут быть добавлены ближе к концу. |
Наброски [ править ]
Не в каждой записке о поступлении подробно обсуждается каждый пункт, перечисленный ниже, однако идеальная записка о поступлении должна включать:
Заголовок [ править ]
- Идентификационная информация о пациенте (может располагаться отдельно)
- имя
- идентификационный номер
- номер диаграммы
- номер комнаты
- Дата рождения
- лечащий врач
- секс
- дата поступления
- Дата
- Время
- Служба
Основная жалоба (CC) [ править ]
Обычно одно предложение, включающее
- возраст
- раса
- секс
- подача жалобы
- пример: «34-летний белый мужчина с правосторонней слабостью и невнятной речью».
История настоящего заболевания (HPI) [ править ]
- справка о состоянии здоровья
- подробное описание основной жалобы
- положительные и отрицательные симптомы, связанные с основной жалобой на основании дифференциального диагноза, разработанного врачом.
- принятые экстренные меры и реакции пациентов, если это необходимо
Аллергия [ править ]
- первый антиген и ответ
- второй антиген и ответ
- и Т. Д.
Прошлая история болезни (PMHx) [ править ]
Список текущих медицинских проблем пациента. Хронические проблемы следует решать независимо от того, хорошо ли они контролируются или неконтролируются. Включите даты соответствующих пунктов.
Прошлый хирургический анамнез (PSurgHx, PSxHx) [ править ]
Список операций в прошлом с датами соответствующих пунктов.
Семейная история (FmHx) [ править ]
Состояние здоровья или причина смерти:
- Родители
- Братья и сестры
- Дети
- Супруг
Социальная история (SocHx) [ править ]
В медицине социальный анамнез - это часть записи о приеме, в которой рассматриваются семейные, профессиональные и рекреационные аспекты личной жизни пациента, которые потенциально могут иметь клиническое значение.
Лекарства [ править ]
- для каждого: родовое название - сумма - ставка
- лекарства по прибытии ( аспирин , лечебный порошок Гуди, лечебные травы , рецепты и т. д.)
- лекарства при переводе
Обзор систем (ROS) [ править ]
- Общий
- Голова
- Глаза
- Уши
- Нос и пазухи
- Горло, рот и шея
- Грудь
- Сердечно-сосудистая система
- Дыхательная система
- Желудочно-кишечная система
- Мочеиспускательная система
- Генитальная система
- Сосудистая система
- Костно-мышечной системы
- Нервная система
- Психиатрическая
- Гематологическая система
- Эндокринная система
Физический осмотр [ править ]
Физическое обследование или клиническое обследование представляет собой процесс , с помощью которого врач исследует тело пациента для признаков от болезни .
Лаборатории [ править ]
например: электролиты , газы артериальной крови , функциональные пробы печени и т. д.
Диагностика [ править ]
например: ЭКГ , рентгенография , КТ , МРТ
Оценка и план [ править ]
Оценка включает обсуждение дифференциального диагноза и подтверждающий анамнез и результаты обследования.
Ссылки [ править ]
- ^ «Общая информация» . Архивировано из оригинала 12 марта 2009 года . Проверено 3 апреля 2009 года .
- ^ Hoholik, Suzanne (2011-02-14), "Меньшее количество госпитализаций: больницы 'наблюдение' статус вопрос биллинг" , Columbus [Ohio, USA] диспетчерские , архивируются с оригинала на 2013-01-22 , извлекаться 2011-06 -03
- ^ Эллен Chiocca (1 марта 2010). Расширенная педиатрическая оценка . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 300–. ISBN 978-0-7817-9165-6. Проверено 20 июня 2011 года .
