Прогресс Примечание является частью медицинской документации , где медицинских специалисты звукозаписывающих деталей задокументировать пациент клинической статус или достижения во ходе госпитализации или в течение амбулаторной помощи . [1] Данные повторной оценки могут быть записаны в Отчетах о ходе выполнения, Генеральном плане лечения (MTP) и / или обзоре MTP. Заметки о ходе выполнения записываются в различных форматах и деталях, в зависимости от клинической ситуации и информации, которую врач желает записать. Одним из примеров является примечание SOAP , где примечание организовано в S ubjective, OЕЛЬ, ssessment, а Р участки локальной сети. Другим примером является система DART , организована в D ПИСАНИЕ, A ssessment, R esponse и T reatment. [2] Документирование ухода и лечения - чрезвычайно важная часть процесса лечения. Записки о ходе работы составляются как врачами, так и медсестрами для документирования ухода за пациентом через регулярные промежутки времени во время госпитализации пациента.
Заметки о ходе выполнения служат для записи событий во время лечения пациента, позволяют врачам сравнивать прошлый статус с текущим статусом, служат для обмена результатами, мнениями и планами между врачами и другими членами медицинской группы, а также позволяют ретроспективно рассматривать детали случая для множество заинтересованных сторон. Они являются хранилищем медицинских фактов и клинического мышления и предназначены для краткого сообщения о состоянии пациента тем, кто имеет доступ к медицинской карте. Большая часть медицинской документации состоит из записей о ходе работы, в которых документируется оказанная помощь и клинические события, имеющие отношение к диагностике и лечению пациента. Они должны быть удобочитаемыми, понятными, полными, точными и краткими. Они также должны быть достаточно гибкими, чтобы логически передать другим, что произошло во время встречи, например, цепочку событий во время посещения, а также гарантировать полную ответственность за документированный материал, например, кто записал информацию и когда она была записана. [3] [4] [5] [6] [7]
Обычно от врачей требуется создавать по крайней мере одну заметку о ходе каждого обращения к пациенту. Затем документация врача обычно включается в карту пациента и используется в медицинских, юридических и выставочных целях. Медсестры должны составлять отчеты о прогрессе более часто, в зависимости от уровня ухода, и могут потребоваться от нескольких раз в час до нескольких раз в день.
Примечания к работе с шумом
Стремление клиницистов к более быстрому вводу текста при сохранении семантической ясности внесло свой вклад в зашумленную структуру заметок о ходе выполнения. Заметка о ходе выполнения считается содержащей шум, если есть разница между формой поверхности введенного текста и предполагаемым содержимым. Например, когда врач вводит «артериальное давление» или «артериальное давление» вместо «артериальное давление» или аббревиатуру «ARF», которая может означать «острая почечная недостаточность» или «острая ревматическая лихорадка». Чем больше шума врачи вносят в свои заметки о прогрессе, тем менее разборчивыми становятся записи. Некоторые из распространенных типов шума - это аббревиатуры, орфографические ошибки и ошибки пунктуации. [ необходима цитата ]
Рекомендации
- ^ "Программа резидентуры по внутренней медицине UW" . Проверено 10 апреля 2009 .
- ^ «Записи и отчеты о ходе работы» (PDF) . Проверено 24 февраля 2013 .
- ^ Р. Дик, Э. Стин (редакторы): компьютерная запись пациента. Вашингтон, округ Колумбия, Национальная академия прессы, 1991.
- ^ AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Медицинские концептуальные модели и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN & PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.
- ^ Э. Нигрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.
- ^ SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: Модель события для представления медицинской информации. JAMIA, 1995, 2, p. 116-134.
- ^ Л. Вид: «Проблемно-ориентированная запись как основной инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Аня. Clin. Рес., 1971, 3, (3).