SOAP примечание (аббревиатура для субъективного , объективных , оценок , и плана ) представляет собой метод документации , используемые поставщиками медицинских выписывать заметки на пациенте диаграмму «s, наряду с другими распространенными форматами, такие как прием нота . [1] [2] Документирование встреч с пациентами в медицинской карте является неотъемлемой частью рабочего процесса, начиная с записи на прием, регистрации пациента и осмотра, документирования заметок, выписки, изменения расписания и выставления медицинских счетов . [3]Кроме того, он служит общей когнитивной структурой, которой врачи должны следовать при оценке своих пациентов. [1]
Заметка SOAP возникла из проблемно-ориентированной медицинской карты (POMR), разработанной почти 50 лет назад доктором медицины Лоуренсом Виидом . [1] [4] Первоначально он был разработан для врачей, чтобы позволить им высокоорганизованно подходить к сложным пациентам с множеством проблем. [4] Сегодня он широко используется в качестве инструмента связи между междисциплинарными поставщиками медицинских услуг как способ документировать состояние пациента. [1]
Заметки SOAP обычно встречаются в электронных медицинских записях (EMR) и используются провайдерами различного уровня подготовки. [2] Обычно примечания SOAP используются в качестве шаблона для информации, которую врачи добавляют в EMR пациента. [2] Поставщики догоспитальной помощи, например техники скорой медицинской помощи, могут использовать тот же формат для передачи информации о пациенте врачам отделения неотложной помощи . [5] Благодаря своим четким целям, записка SOAP предоставляет врачам способ стандартизировать организацию информации о пациенте, чтобы уменьшить путаницу, когда пациентов осматривают различные члены медицинских работников. [2] Многие поставщики медицинских услуг, от врачей до специалистов по поведенческой медицине и ветеринаров, используют формат заметок SOAP для первого посещения пациента и для отслеживания прогресса во время последующего лечения. [4] [6] [7]
Составные части
Примечания SOAP состоят из четырех компонентов: «Субъективность», «Цель», «Оценка» и «План». [1] [2] [8] Длина и фокус каждого компонента примечания SOAP варьируются в зависимости от специализации; например, хирургическая записка SOAP, вероятно, будет намного короче, чем медицинская записка SOAP, и будет сосредоточена на вопросах, связанных с послеоперационным статусом. [9]
Субъективная составляющая
Главный Жалоба (CC)
Основная жалоба пациента , или CC, является очень кратким заявлением пациента (цитируется) относительно цели визита в офис или госпитализации. [1] Может быть несколько CC, но определение наиболее значимой из них имеет жизненно важное значение для постановки правильного диагноза. [1]
История настоящего заболевания (HPI)
Врач должен составить анамнез настоящего заболевания или HPI CC. [1] Здесь в повествовательной форме описывается текущее состояние пациента с момента появления первоначального признака / симптома до настоящего времени. [10] Он начинается с определения возраста, пола и причины визита пациента, а затем записывается история и состояние пережитых симптомов. [1] Вся информация, относящаяся к субъективной информации, передается поставщику медицинских услуг пациентом или его / ее представителем. [2]
Мнемоника ниже относится к информации, которую врач должен получить перед тем, как обращаться к «старым картам» или «старым тележкам» пациента. [1] [2] [11]
- O nПравильно установите
- "Когда началось CC?"
- L ocation
- "Где находится ЦК?"
- D гурирование
- "Как долго идет CC?"
- CH персонаж
- "Можете ли вы описать CC, который вы испытываете?"
- Lleviating / A ggravating факторы
- "Что делает CC лучше и хуже?"
- R adiation
- "ЦК двигается или остается на одном месте?"
- Т emporal модели
- «Есть ли определенное время суток, когда CC лучше или хуже?»
- S everity
- «По шкале от 1 до 10 (10 - самая сильная боль, которую вы испытали), как бы вы оценили CC?»
Варианты этой мнемоники включают OPQRST , SOCRATES и LOCQSMAT (описаны здесь): [12]
- L ocation
- O nПравильно установите (при запуске травмы и механизм травмы, если это применимо)
- С hronology (лучше или хуже , так как начало, эпизодическими, переменная, константа и т.д.)
- Q uality (острый, тупой, и т.д.)
- S everity ( как правило, оценка боли)
- M факторы odifying (то , что усугубляет / уменьшают симптомы-мероприятие, позы, наркотики и т.д.)
- А опо лни тельная симптомы (не / связанные или существенные симптомы основной жалобы)
- Т reatment (имеет пациент видел другой поставщик для этого симптома?)
Последующие визиты по той же проблеме кратко описывают HPI, включая соответствующие тесты и результаты, направления, лечение, исходы и последующие наблюдения.
История
Записывается соответствующий медицинский анамнез, хирургический анамнез (с указанием года и хирурга, если возможно), семейный и социальный анамнез. [1] В социальном анамнезе можно использовать аббревиатуру HEADSS (дом / окружающая среда, образование / работа / питание, занятия, наркотики, сексуальность и самоубийство / депрессия), в котором содержится такая информация, как курение / наркотики / алкоголь / кофеин и уровень физической активности . [1] Другая информация включает текущие лекарства (название, доза, маршрут и частота) и аллергии. [1] Другой акроним - SAMPLE , который представляет собой один из методов получения информации из истории болезни пациента. [12]
Обзор систем (ROS)
Все другие уместные положительные и отрицательные симптомы могут быть собраны в ходе интервью с обзором систем (ROS). [1]
Объективный компонент
Раздел объективных данных протокола SOAP включает информацию, которую поставщик медицинских услуг наблюдает или оценивает на основе текущего представления пациента, например:
- Показатели жизнедеятельности часто уже включены в таблицу. Однако это также важный компонент примечания SOAP. [13] Основные показатели и измерения, например вес.
- Результаты физикальных обследований , включая основные системы сердца и дыхания, пораженные системы, возможное вовлечение других систем, соответствующие нормальные данные и отклонения. Следует включить следующие области:
- Физическое представление
- Характеристика дискомфорта или боли
- Психологический статус [13]
- Результаты лабораторных и других диагностических исследований уже завершены.
Компонент оценки
Медицинский диагноз с целью посещения врача в указанную дату написания записки представляет собой краткое изложение пациента с основными симптомами / диагнозом, включая дифференциальный диагноз , список других возможных диагнозов, обычно в порядке от наиболее вероятного до наименее вероятного. . Оценка также будет включать возможную и вероятную этиологию проблемы пациента. Это прогресс пациента с момента последнего посещения и общий прогресс в достижении цели пациента с точки зрения врача. В записке SOAP фармацевта оценка будет определять, какой, вероятно, может быть проблема, связанная с наркотиками / вызванная лекарством, и причины / доказательства, стоящие за ней. Это будет включать этиологию и факторы риска, оценку потребности в терапии, текущую терапию и варианты терапии. При использовании в проблемно-ориентированной медицинской карте (POMR) соответствующие номера проблем или заголовки включаются в оценку в качестве подзаголовков.
Компонент плана
План - это то, что поставщик медицинских услуг будет делать для решения проблем пациента, например, заказывать дополнительные лаборатории, радиологические исследования, направления к специалистам, выполненные процедуры, выданные лекарства и обучение. [14] План также будет включать в себя цели терапии и параметры мониторинга конкретных лекарств и болезненного состояния пациента. Это должно касаться каждого пункта дифференциальной диагностики. Для пациентов, у которых есть несколько проблем со здоровьем, о которых говорится в примечании SOAP, для каждой проблемы разрабатывается план, который нумеруется соответственно в зависимости от серьезности и срочности лечения. Как правило, здесь указывается, что обсуждалось или советовалось с пациентом, а также время для дальнейшего рассмотрения или наблюдения.
Часто разделы «Оценка» и «План» сгруппированы вместе.
Пример
Ниже приводится очень грубый пример для пациента, которого обследуют после аппендэктомии. Этот пример напоминает хирургическую записку SOAP; медицинские записи имеют тенденцию быть более подробными, особенно в субъективных и объективных разделах.
|
Сам план включает в себя различные составляющие:
- Диагностический компонент: продолжить наблюдение за лабораториями
- Лечебный компонент: предварительная диета.
- Направления: наблюдение в кардиологе в течение трех дней после выписки для проведения стресс-тестирования в амбулаторных условиях.
- Компонент обучения пациентов: все идет хорошо
- Компонент обезвреживания: выписка утром домой.
Рекомендации
- ^ Б с д е е г ч я J к л м н Госсман, Уильям; Лью, Валери; Гассемзаде, Сассан (2019), «SOAP Notes» , StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 29489268 , получено 23 августа 2019 г.
- ^ Б с д е е г «Понимание формата SOAP для клинических раундов» . Изменения в Gap Medics в США . 2015-01-02 . Проверено 31 августа 2019 .
- ^ «Идеи и примеры для улучшения рабочего процесса» . AAP.org . Проверено 31 августа 2019 .
- ^ а б в Джейкобс, Ли (лето 2009 г.). «Интервью с Лоуренсом Виидом, доктором медицины: отец проблемно-ориентированной истории болезни смотрит в будущее» . Журнал Permanente . Kaiser Permanente . 13 (3): 84–89. DOI : 10.7812 / ТСП / 09-068 . PMC 2911807 . PMID 20740095 .
- ^ Коротко, Мэтью; Гольдштейн, Скотт (2019), «EMS, Documentation» , StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 28846322 , получено 31 августа 2019 г.
- ^ «Советы по написанию заметок SOAP для улучшения психического здоровья | ICANotes» . Примечания МКА . 2018-04-25 . Проверено 31 августа 2019 .
- ^ brhargr2. «Что такое SOAP? | Медицинская клиника дикой природы в Иллинойсе» . Проверено 31 августа 2019 .
- ^ Ферри, Фред Ф. (2014) [1987]. Практическое руководство Ферри: быстрые факты для ухода за пациентами (9-е изд.). Филадельфия: Эльзевьер . С. 1–34. ISBN 9781455744596. OCLC 861675782 .
- ^ «Руководство AOA: как добиться успеха на третьем году обучения» (PDF) .
- ^ «История настоящего заболевания» . Американский колледж кардиологии . Проверено 2 апреля 2021 года .
- ^ Голдберг, Чарли (16 августа 2008 г.). «История настоящего заболевания (HPI)» . Практическое руководство по клинической медицине . Калифорнийский университет в Сан-Диего.
- ^ а б Хехтман, Лия (2018-08-16). Клиническая натуропатическая медицина . Elsevier Health Sciences. ISBN 9780729585767.
- ^ а б «Рекомендации по протоколу SOAP (заметки после встречи), Лаборатория клинических навыков Нейса» . www.kumc.edu . Проверено 23 августа 2019 .
- ^ Болл, Джейн; Dains, Joyce E .; Флинн, Джон А .; Соломон, Барри С .; Стюарт, Розалин В. (2019) [1987]. Руководство Зейделя по физическому осмотру: межпрофессиональный подход (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер . С. 58–73. ISBN 9780323481953. OCLC 1002290924 .
дальнейшее чтение
- Бэрд, Брайан Н. (2014) [1996]. «Клинические записи, записи о лечении и истории болезни». Справочник по стажировке, практике и трудоустройству: руководство для вспомогательных профессий (7-е изд.). Бостон: Pearson PLC . С. 95–112. ISBN 9780205959655. OCLC 836261561 .
- Кэмерон, Сьюзен; Черепаха-Песня, Имани (лето 2002 г.). «Учимся писать заметки о случаях в формате SOAP». Журнал консультирования и развития . 80 (3): 286–292. DOI : 10.1002 / j.1556-6678.2002.tb00193.x .
- Ходжес, Шеннон (2016) [2011]. «Клинические записи и документация в картах консультирования». Практикум по консультированию и руководство по стажировке: ресурс для аспирантов-консультантов (2-е изд.). Издательство Springer . С. 89–114. ISBN 9780826128430. OCLC 915153123 .
- Инграм, Барбара Лихнер (2012) [2006]. Формулировки клинических случаев: согласование интегративного плана лечения с клиентом (2-е изд.). Хобокен, Нью-Джерси: Джон Уайли и сыновья . п. 6 . ISBN 9781118038222. OCLC 723035074 .
В этой книге термин « гипотеза» (или раздел «гипотезы» в отчете) будет заменять термин « оценка» , в результате чего получится аббревиатура SOHP. Этот акроним можно произносить как «мыло», но он напоминает нам о том, что мы будем формулировать клинические гипотезы, а не вставлять простую диагностическую метку.
- Кеттенбах, Джиндж; Шломер, Сара Л. (2016) [1990]. Написание заметок для пациента / клиента: обеспечение точности документации (5-е изд.). Компания FA Davis . ISBN 9780803638204. OCLC 934020211 .
- Самес, Карен М. (2015) [2005]. «SOAP и другие методы документирования текущего вмешательства». Документирование практики трудотерапии (3-е изд.). Бостон: Pearson PLC . С. 171–197. ISBN 9780133110494. OCLC 858914392 .
- Виид, Лоуренс Л. (июнь 1964 г.). «Медицинские карты, уход за пациентами и медицинское образование». Ирландский журнал медицинских наук . 39 (6): 271–282. DOI : 10.1007 / BF02945791 . PMID 14160426 . S2CID 44816809 . (требуется подписка)