Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Медицинские счета - это практика оплаты в системе здравоохранения США . Процесс предполагает, что поставщик медицинских услуг подает, отслеживает и обжалует претензии в медицинские страховые компании для получения оплаты за оказанные услуги; такие как тестирование, лечение и процедуры. Тот же процесс используется для большинства страховых компаний, будь то частные компании или программы, спонсируемые государством: медицинское кодирование сообщает о диагнозе и лечении, и соответственно применяются цены. Медицинские Billers рекомендуется, но не требуется по закону, чтобы получить сертификат, принимая экзамен , такие как КМР экзамен, RHIA экзамен, КПБ экзамен [1]и другие. Аттестационные школы предназначены для теоретической подготовки студентов, начинающих работать в сфере выставления счетов за медицинские услуги. Некоторые общественные колледжи в США предлагают сертификаты или даже ассоциированные степени в этой области. Те, кто стремится к продвижению, могут пройти перекрестное обучение в области медицинского кодирования, транскрипции или аудита, а также могут получить степень бакалавра или магистра в области медицинской информации и технологий.

История [ править ]

В течение нескольких десятилетий медицинские счета производились почти полностью на бумаге. Однако с появлением программного обеспечения для управления медицинской практикой , также известного как информационные системы здравоохранения, стало возможным эффективно управлять большими объемами претензий. Многие программывозникли компании, предлагающие программное обеспечение для выставления счетов за медицинские услуги в этом особенно прибыльном сегменте рынка. Некоторые компании также предлагают полноценные портальные решения через свои собственные веб-интерфейсы, что сводит на нет стоимость индивидуальных лицензионных пакетов программного обеспечения. В связи с быстро меняющимися требованиями американских медицинских страховых компаний, некоторые аспекты медицинского биллинга и управления медицинским офисом создали необходимость в специализированном обучении. Персонал медицинского офиса может пройти сертификацию в различных учреждениях, которые могут предоставлять различное специализированное образование и в некоторых случаях выдавать сертификаты, отражающие профессиональный статус.

Процесс выставления счетов [ править ]

Процесс выставления счетов за медицинские услуги - это процесс, в котором участвует сторонний плательщик, которым может быть страховая компания или пациент. При выставлении счетов за медицинские услуги возникают претензии. Претензии представляют собой счета-фактуры за медицинские услуги, оказанные пациентам. Вся процедура, связанная с этим, известна как цикл выставления счетов, иногда называемая управлением циклом доходов . Управление циклом доходов включает в себя управление претензиями, платежами и выставлением счетов. [2]Это может занять от нескольких дней до нескольких месяцев и потребовать нескольких взаимодействий, прежде чем будет достигнуто решение. Отношения между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией - это отношения поставщика с субподрядчиком. Поставщики медицинских услуг заключают контракты со страховыми компаниями на оказание медицинских услуг. Взаимодействие начинается с посещения офиса: врач или его сотрудники обычно создают или обновляют медицинскую карту пациента .

После осмотра пациента врачом назначается код диагноза и процедуры . Эти коды помогают страховой компании определить покрытие и медицинскую необходимость услуг. После определения кодов процедуры и диагностики медицинский выставитель передает претензию страховой компании (плательщику). Обычно это делается в электронном виде путем форматирования претензии в виде файла ANSI 837 и использования электронного обмена данными для подачи файла претензии плательщику напрямую или через расчетную палату. Исторически претензии подавались в бумажной форме; в случае профессиональных (внебольничных) услуг Центры услуг Medicare и Medicaid. Некоторые медицинские претензии отправляются плательщикам с использованием бумажных форм, которые вводятся вручную или с использованием автоматического распознавания или программного обеспечения OCR .

Страховая компания (плательщик) обрабатывает претензии, как правило, экспертами по медицинским претензиям или специалистами по урегулированию медицинских претензий . Для претензий на более высокие суммы в долларах страховая компания имеет медицинских директоров для проверки претензий и оценки их действительности для выплаты с использованием критериев (процедуры) для соответствия требованиям пациента, учетных данных поставщика и медицинской необходимости . По утвержденным претензиям возмещается определенный процент оплаченных услуг. Эти ставки предварительно согласовываются между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Неудачные заявки отклоняются или отклоняются, и поставщику отправляется уведомление. Чаще всего отклоненные или отклоненные претензии возвращаются поставщикам в форме объяснения льгот (EOB) или электронного уведомления о переводе.. Применяются определенные методы управления использованием, чтобы определить размер страхового покрытия для пациентов за оказанные медицинские услуги.

В случае отклонения претензии провайдер сверяет претензию с исходной, вносит необходимые исправления и повторно подает претензию. Этот обмен претензиями и отказами может повторяться несколько раз до тех пор, пока претензия не будет оплачена полностью или поставщик не согласится и не примет неполное возмещение.

Существует разница между «отклоненной» и «отклоненной» претензией, хотя термины обычно меняются местами. Отказ от претензии относится к претензии, которая была обработана, и страховщик обнаружил, что она не подлежит оплате. Отказанное требование обычно может быть исправлено и / или подано на повторное рассмотрение. Страховщики должны сообщить вам, почему они отклонили ваше требование, и сообщить, как вы можете оспорить их решения. [3]Отклоненная претензия относится к претензии, которая не была обработана страховщиком из-за фатальной ошибки в предоставленной информации. Общие причины отклонения претензии включают неточность личной информации (например, имя и идентификационный номер не совпадают) или ошибки в предоставленной информации (например, усеченный код процедуры, недействительные коды диагностики и т. Д.). Отклоненная претензия не была обработано, поэтому его нельзя обжаловать. Вместо этого отклоненные заявки необходимо изучить, исправить и повторно отправить.

Электронный биллинг [ править ]

Практика, которая взаимодействует с пациентом, теперь должна в соответствии с HIPAA отправлять большинство требований о выставлении счетов за услуги через электронные средства. Перед фактическим предоставлением услуг и выставлением счетов пациенту поставщик медицинских услуг может использовать программное обеспечение для проверки права пациента на получение предполагаемых услуг в страховой компании пациента. В этом процессе используются те же стандарты и технологии, что и при электронной передаче претензий, с небольшими изменениями формата передачи. Этот формат известен как транзакция X12-270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry. [4] Ответ на запрос о приемлемости возвращается плательщиком через прямое электронное соединение или, как правило, через свой веб-сайт. Это называется транзакцией X12-271 «Право на медицинское обслуживание и ответ на льготы».НаиболееПрограммное обеспечение для управления практикой / EM автоматизирует эту передачу, скрывая процесс от пользователя. [5]

Эта первая транзакция по претензии на услуги технически известна как X12-837 или ANSI-837. Он содержит большой объем данных о взаимодействии с провайдером, а также справочную информацию о клинике и пациенте. После этого плательщик ответит X12-997, просто подтвердив, что заявка была получена и принята для дальнейшей обработки. Когда претензии фактически рассматриваются плательщиком, плательщик в конечном итоге отвечает транзакцией X12-835, которая показывает статьи претензии, которые будут оплачены или отклонены; в случае оплаты - сумма; а если отказано, то причина.

Оплата [ править ]

Чтобы иметь четкое представление об оплате претензии по медицинскому счету, поставщик медицинских услуг или поставщик медицинских услуг должны иметь полное представление о различных страховых планах, которые предлагают страховые компании, а также о законах и постановлениях, которые их регулируют. Крупные страховые компании могут заключить с одним поставщиком до 15 различных планов. Когда поставщики соглашаются принять план страховой компании, договорное соглашение включает множество деталей, включая графики сборов, которые определяют, сколько страховая компания будет платить поставщику за покрываемые процедуры, а также другие правила, такие как правила своевременной подачи документов.

Поставщики обычно берут за услуги больше, чем было оговорено врачом и страховой компанией, поэтому ожидаемая плата за услуги от страховой компании уменьшается. Сумма, выплачиваемая страховкой, называется допустимой суммой . [6] [7] Например, хотя психиатр может взимать 80,00 долларов за сеанс приема лекарств, страховка может разрешить только 50,00 долларов, и поэтому сокращение на 30,00 долларов (известное как «списание поставщика» или «договорная корректировка») будет оценен. После того, как оплата была произведена, поставщик обычно получает объяснение льгот (EOB) или уведомление об электронном переводе (ERA) вместе с платежом от страховой компании, которая описывает эти транзакции.

Страховой платеж дополнительно уменьшается, если у пациента есть доплата , франшиза или совместное страхование . Если бы у пациента в предыдущем примере была доплата в размере 5 долларов, то страховая компания заплатила бы врачу 45 долларов. В этом случае врач несет ответственность за взыскание с пациента наличных расходов . Если бы у пациента была франшиза в размере 500 долларов, страховая компания не выплачивала бы договорную сумму в размере 50 долларов. Вместо этого пациент должен будет заплатить эту сумму, а последующие расходы также будут нести ответственность пациента, пока его расходы не достигнут 500 долларов. В этот момент франшиза выполняется, и страхование производит оплату будущих услуг.

Совместное страхование - это процент от разрешенной суммы, которую должен заплатить пациент. Чаще всего применяется при хирургических и / или диагностических процедурах. Используя приведенный выше пример, при совместном страховании в размере 20% пациент должен 10 долларов, а страховая компания - 40 долларов.

В последние годы были предприняты шаги, чтобы сделать процесс выставления счетов более понятным для пациентов. Ассоциация управления финансами здравоохранения (HFMA) представила проект «Удобный для пациентов биллинг», чтобы помочь поставщикам медицинских услуг составлять более информативные и простые счета для пациентов. [8] Кроме того, по мере того, как движение за здоровье, ориентированное на потребителя, набирает обороты, плательщики и поставщики изучают новые способы более четкой и понятной интеграции пациентов в процесс выставления счетов.

Медицинские услуги биллинга [ править ]

Инфографика, показывающая, как медицинские данные передаются в процессе выставления счетов

Во многих случаях, особенно по мере роста практики, поставщики передают свои медицинские счета третьей стороне, известной как медицинские биллинговые компании, которые предоставляют медицинские услуги выставления счетов. Одна из целей этих организаций - сократить количество бумажной работы для медицинского персонала и повысить эффективность, предоставив практике возможность роста. Услуги по выставлению счетов, которые могут быть переданы на аутсорсинг, включают: регулярное выставление счетов, проверку страховки, помощь в сборе платежей, координацию направлений и отслеживание возмещения. [9] Аутсорсинг выставления счетов в здравоохранении приобрел популярность, поскольку он продемонстрировал потенциал для сокращения затрат и позволяет врачам решать все проблемы, с которыми они сталкиваются ежедневно, без повседневных административных задач, отнимающих время.

Правила выставления счетов за медицинские услуги сложны и часто меняются. Поддержание ваших сотрудников в курсе последних правил выставления счетов может быть трудным и трудоемким процессом, что часто приводит к ошибкам. Еще одна основная цель службы выставления счетов за медицинские услуги - использовать свой опыт и знания в области кодирования для максимизации страховых выплат. Выбранная вами служба выставления счетов за медицинские услуги несет ответственность за то, чтобы процесс выставления счетов был завершен таким образом, чтобы максимизировать платежи и сократить количество отказов. Публикация платежей является важной частью медицинских счетов.

Практики добились значительной экономии затрат за счет групповых закупочных организаций (GPO), улучшив их чистую прибыль на 5-10%. [10] Кроме того, многие компании стремятся предложить EMR, EHR и RCM, чтобы помочь повысить удовлетворенность клиентов, однако в отрасли уровни CSAT по-прежнему крайне низки.

См. Также [ править ]

  • Клиническое кодирование
  • Текущая процедурная терминология (коды CPT)
  • Электронная медицинская карта
  • Система кодирования общих процедур здравоохранения
  • Международная классификация болезней (коды МКБ)
  • С медицинской точки зрения маловероятно Править
  • Национальный единый биллинговый комитет

Ссылки [ править ]

  1. ^ «Сертификация медицинского биллинга - Сертифицированный профессиональный биллер - Сертификация CPB» . www.aapc.com . Проверено 15 апреля 2019 .
  2. ^ Роуз, Маргарет. «Что такое управление циклом доходов (RCM)? - Определение с сайта WhatIs.com» . SearchHealthIT . Проверено 16 ноября 2018 года .
  3. ^ «Как обжаловать решение страховой компании» . HealthCare.gov . Проверено 9 сентября 2015 .
  4. ^ X12 270 CM Глоссарий
  5. ^ «Спецификации интерфейса системы координации льгот Medicare (COB) 270/271. Запрос и ответ на получение льгот по медицинскому обслуживанию» Руководство HIPAA для электронных транзакций » (PDF) . Центры услуг Medicare и Medicaid США . Проверено 4 ноября 2020 года .
  6. ^ "Какая допустимая сумма?" .
  7. ^ «Что такое медицинское выставление счетов? Всестороннее представление о том, как работает медицинское выставление счетов» . medwave.io . Дата обращения 16 сентября 2019 .
  8. ^ «Проект выставления счетов, дружественный к пациенту» . www.hfma.org . Проверено 7 сентября 2015 .
  9. ^ Том Лоури (2013). «8 способов, которыми аутсорсинг может помочь больницам и пациентам» .
  10. ^ Риз, Крисси. «Реализация доступного здравоохранения: появление медицинских счетов» . Финансовые сегодня . Проверено 11 июня 2014 .

Внешние ссылки [ править ]

  • Медицинские записи и специалисты по медицинской информации Информация о карьере в Бюро статистики труда США