Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Пемфигоид
Ноги Буллезный пемфигоид.jpg
На голени видны пузырьки и буллы , некоторые из которых разорваны, оставляя покрытый коркой участок в буллезном пемфигоиде
СпециальностьДерматология Отредактируйте это в Викиданных

Пемфигоид - это группа редких аутоиммунных пузырей на коже и слизистых оболочках . Как указывает его название, пемфигоид аналогичен по общему виду к пузырчатка , [1] , но, в отличие от пузырчатки, пемфигоид не функция акантолиз , потеря связей между клетками кожи. [2]

Пемфигоид встречается чаще, чем пузырчатка, и немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это также чаще встречается у людей старше 70 лет, чем у молодых людей. [3]

Классификация [ править ]

IgG [ править ]

Формы пемфигоида считаются аутоиммунными кожными заболеваниями соединительной ткани . Есть несколько видов:

  • Гестационный пемфигоид (ПГ) (ранее называвшийся гестационным герпесом )
  • Буллезный пемфигоид (БП) редко поражает ротовую полость.
  • Пемфигоид слизистой оболочки (MMP) или (рубцовый пемфигоид) (без поражения кожи)

Буллезный пемфигоид и пемфигоид слизистой оболочки обычно поражает людей старше 60 лет. [4] [5] Гестационный пемфигоид возникает во время беременности, [6] обычно во втором или третьем триместре или сразу после беременности.

IgA [ править ]

Обычно считается, что пемфигоид опосредуется IgG , но описаны также формы, опосредованные IgA . [7]

IgA-опосредованные иммунобуллезные заболевания часто трудно лечить даже обычно эффективными лекарствами, такими как ритуксимаб. [8]

Буллезный пемфигоид [ править ]

Основная статья: буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид - это редкое и хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся большими субэпидермальными волдырями, называемыми буллами , которые преимущественно поражают кожу и реже слизистые оболочки. Это наиболее распространенный тип группы пемфигоидов, составляющий 80% субэпидермальных иммунобуллезных случаев. [9] Он более известен как кожный пемфигоид .

Презентация [ править ]

Первичные поражения в виде маленьких и больших волдырей , известных как пузырьки и буллы, обнаруживаются на коже, а иногда и на слизистых оболочках.[10]

Небуллезный пемфигоид [ править ]

У некоторых пациентов пемфигоид начинается с кожных проявлений АД без булл как единственного признака заболевания. Зудящие экзематозные, папулезные или похожие на крапивницу поражения кожи могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. [11]

Буллезная фаза [ править ]

На буллезной стадии АД видны пузырьки и буллы, появляющиеся на внешне нормальной или эритематозной коже, преимущественно на сгибательных сторонах конечностей и нижней части туловища. [11] Поражения слизистой оболочки, которые обычно представляют собой эрозии слизистой оболочки полости рта, встречаются у 10–30 процентов пациентов. [12] Иногда жидкость на волдырях становится кровоточащей. Пузыри напряжены, диаметром около 1–4 см, оставляя эродированные и покрытые коркой участки вместе с крапивницей и инфильтрированными папулами и бляшками в виде кольцевого или фигурного рисунка. [11] [12]

Гомология между буллезными пемфигоидными антигенами в коже и нейронными антигенами в центральной нервной системе была предложена как причина наблюдаемой связи между буллезным пемфигоидом и неврологическим заболеванием, наряду с генетической предрасположенностью. Пациенты с буллезным пемфигоидом обычно имеют два или более других хронических заболевания, таких как неврологические расстройства (деменция, болезнь Паркинсона или инсульт). Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения взаимосвязи между этими расстройствами. [12]

Причина [ править ]

Патогенетический механизм образования пузырей известен, пусковой механизм образования антител к антигенам гемидесмосом пока неизвестен. [13] Большинство случаев буллезного пемфигоида вызвано аутоантителами (в основном IgG), направленными на антигены (BP180 и BP230), расположенные на стыке дермы и эпидермиса. [14] Однако чаще всего лекарство может быть одной из причин буллезного пемфигоида, например тиазидные диуретики, антибиотики (например, пенициллин, ванкомицин), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). (например, каптоприл) и, возможно, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, например, валсартан). [10]

Связанные с этим лекарственные средства включают производные пенициллина, сульфасалазин, ибупрофен, фенацетин, эналаприл, каптоприл, лизиноприл, габапентин, новоскабин, офтальмологический раствор левобунолола, тетракок, грипп, столбняк и другие вакцинации, схему гомеопатии, ацидоза с амином, нифликозин-5. серратиопептидаза, лозартан, цефалексин, буметанид, флуоксетин, хлорохин, антипсихотические препараты, эноксапарин, ципрофлоксацин, фуросемид (фуросемид), нейролептики, пеницилламин, глиптин плюс метформин, йод для внутривенного введения, этанороуксептик, этаноракосепт Вакцинация против гриппа не является важным триггером буллезного пемфигоида. Травмы, ожоги, лимфедема, фототерапия и облучение были связаны в очень небольшом количестве случаев. [13]

Волдыри напряженные, около 1–4 см в диаметре, оставляя участки с эрозией и коркой.

Патофизиология [ править ]

Патофизиология буллезного пемфигоида состоит из двух основных компонентов: иммунологического и воспалительного. В иммунологическом компоненте аутоантитела действуют против гемидесмосомных буллезных пемфигоидных антигенов BP230 (BPAg1) и BP 180 (BPAg2 или коллаген типа XVII), которые расположены в lamina lucida зоны базальной мембраны. Эти антигены играют важную роль в адгезионных комплексах, которые способствуют эпителиально-стромальной адгезии. [9] Преобладающим подклассом антител, действующих против антигенов, является IgG4. Антитела IgG1 и IgG2 выявляются реже, чем антитела IgG4, тогда как антитела IgG3 обычно отсутствуют. [14]Когда аутоантитела специфически связываются с антигенами-мишенями, система комплемента и тучные клетки активируются, тем самым представляя воспалительный компонент. Воспалительные клетки, такие как нейтрофилы и эозинофилы, затем притягиваются к пораженному участку. Предполагается, что они высвобождают протеолитические ферменты, которые разрушают гемидесмосомальные белки, что приводит к образованию пузырей. [9]

Известно, что другие потенциальные способствующие факторы, включая генетические факторы, воздействие инфекций и лекарств в окружающей среде, а также феномен распространения эпитопа, также вызывают буллезный пемфигоид. [14]

Диагноз [ править ]

Диагностика буллезного пемфигоида включает клиническую оценку, биопсию кожи для гистопатологии и прямую иммунофлюоресценцию, непрямую иммунофлюоресценцию и тест ELISA . Среди всего прочего, прямая иммунофлуоресценция является золотым стандартом диагностики буллезного пемфигоида.

Клиническая оценка [ править ]

Для пациентов старше 70 лет [15] [16]

  • Кожное заболевание с образованием пузырей, характеризующееся наличием напряженных волдырей и эрозий, которые возникают без какой-либо другой идентифицируемой причины и редко появляются на слизистой оболочке.
  • Необъяснимый зуд, кожные зудящие высыпания или крапивницы

Гистопатология [ править ]

Пораженную ткань, предпочтительно неповрежденного пузырька или края неповрежденного пузыря, получают с помощью пункционной биопсии для окрашивания гемотоксилином и эозином (H&E).

Типичные гистопатологические находки включают: [17] [13]

  • Подэпидермальный раскол с многочисленными эозинофилами внутри расщелины.
  • Поверхностный воспалительный клеточный инфильтрат различной интенсивности с лимфоцитами, эозинофилами и нейтрофилами.
  • Эозинофильный спонгиоз (особенно на ранних стадиях поражения или может проявляться в клинически эритематозной коже, окружающей волдырь)

Прямая иммунофлуоресценция [ править ]

Исследования прямой иммунофлуоресценции (DIF) включают прямое обнаружение антител, связанных с тканью. Для гистопатологической оценки H&E образцы биопсии на DIF следует брать с перилезной кожи, а не с пораженной кожи. Образцы DIF должны быть помещены в раствор Мишеля или транспортную среду Zeuss вместо формалина.

DIF буллезного пемфигоида покажет наличие мелких, непрерывных и линейных отложений IgG и / или C3 вдоль базальной мембраны эпидермиса. Другие классы иммуноглобулинов, такие как IgM и IgA, присутствуют примерно в 20% случаев и обычно менее интенсивны. В некоторых случаях с отложениями IgA у пациента может быть поражение ротовой полости. На ранних стадиях болезни может присутствовать только C3. [13]

Непрямая иммунофлуоресценция [ править ]

Непрямая иммунофлуоресценция используется для обнаружения циркулирующих антител, нацеленных на антигены в зоне базальной мембраны у пациентов с пемфигоидом. В этой процедуре сыворотка пациента собирается и накладывается на расщепленную соль нормальной коже человека и инкубируется. После этого образец будет окрашен для флуоресцентного обнаружения антител.

При буллезном пемфигоиде циркулирующий IgG, нацеленный на базальную мембрану, в основном гемидесмосомные белки BP180 и BP230 обнаруживаются у 60-80% пациентов. Классы IgA и IgE также могут быть обнаружены, но реже. [13]

Иммуноферментный анализ (ИФА) [ править ]

ELISA на буллезный пемфигоид коммерчески доступен для тестирования циркулирующего Ig против домена NC16A BP180 и BP230, известных как буллезный пемфигоидный антиген 2 [BPAg2] и буллезный пемфигоидный антиген 1 [BPAg1] соответственно. Антитела к домену BP180NC16A полезны для диагностики буллезного пемфигоида, поскольку они имеют чувствительность 89% и специфичность 98%. [18]

Обнаружение антител к ВР180 и / или ВР230 в сыворотке не дает подтверждающего диагноза буллезного пемфигоида. Исследование показало, что 7% из них дали положительный результат на одно или оба аутоантитела в одной серии из 337 человек без буллезного пемфигоида. [19] Результаты ELISA должны быть коррелированы с DIF, чтобы снизить риск ошибочного диагноза.

Лечение [ править ]

Лечение буллезного пемфигоида включает:

1. Кортикостероиды.

я. Актуальные кортикостероиды

II. Системные кортикостероиды

2. Глюкокортикоидсберегающие препараты.

я. Иммунодепрессанты

II. Противовоспалительные препараты

3. Биологическая терапия

я. Внутривенный иммуноглобулин

II. Ритуксимаб

В частности, местные или системные кортикостероиды считаются терапией первой линии в борьбе с буллезным пемфигоидом. Другие препараты и иммуномодулирующие методы лечения часто используются в качестве дополнительных, чтобы минимизировать неблагоприятный эффект длительного приема кортикостероидов и улучшить заживление болезни.

При выборе терапии, назначаемой пациенту, необходимо учитывать несколько факторов: (а) возраст пациента (б) основное заболевание, такое как гипертония, сахарный диабет и другие сердечно-сосудистые заболевания (в) побочные эффекты при применении лекарств. (г) способность пациента соответствовать терапии (г) тяжесть и степень заболевания (д) стоимость лекарств.

Кортикостероиды [ править ]

Высокоэффективный местный кортикостероид является предпочтительным в качестве лечения первой линии из-за его эффективности и меньшего количества системных побочных эффектов по сравнению с системными кортикостероидами. Исследования показали, что пациенты с обширным буллезным пемфигоидом (определяемым как> 10 новых булл в день), получавшие местные кортикостероиды (0,05% крем клобетазола пропионата), имели лучшие клинические результаты, чем пациенты с обширным пемфигоидом булл, которые лечились системной глюкокортикоидной терапией (преднизон ). [20]

Системные глюкокортикоиды могут использоваться для пациентов, когда есть факторы, которые делают использование местных кортикостероидов невозможным, например, неспособность пожилых пациентов наносить крем самостоятельно, стоимость или собственные предпочтения пациента.

Актуальные кортикостероиды [ править ]

Обычно используется 0,05% крем Clobetasol Propionate для местного применения, который применяется два раза в день. Исследование Joly et al. продемонстрировали, что использование от 10 до 20 г пропионата клобетазола в день при умеренном заболевании и от 20 до 30 г в день при обширном заболевании в течение 15 дней после борьбы с заболеванием, а затем постепенное прекращение приема в течение четырех месяцев было столь же эффективным, как и стандартный режим (40 г в день постепенно уменьшалась в течение 12 месяцев). [21]

Системные кортикостероиды [ править ]

Преднизон обычно используется для лечения буллезного пемфигоида. Доза варьируется от 0,2 до 0,5 мг / кг / день и будет продолжаться до тех пор, пока не прекратится активное воспаление, образование новых волдырей и зуд в течение как минимум 2 недель. Затем доза постепенно снижается в течение нескольких месяцев. Первоначально дозу преднизолона можно уменьшить относительно большими дозами (приблизительно 10 мг) и меньшими дозами (2,5–5 мг) впоследствии. Если у пациента разовьется обострение поражения, дозу следует увеличить до прежнего уровня или выше и поддерживать более длительное время перед дальнейшим, более медленным снижением дозы. [22]

Глюкокортикоидные щадящие препараты [ править ]

Для пациентов, которым требуются высокие дозы кортикостероидов для очищения или поддержания, в качестве дополнительной терапии для уменьшения системных побочных эффектов кортикостероидов можно использовать сберегающие глюкокортикоиды агенты, такие как иммунодепрессанты и противовоспалительные препараты. Пациенты, у которых есть сопутствующие заболевания и противопоказания к применению кортикостероидов, также могут принимать во внимание эти препараты, сберегающие глюкокортикоиды.

Иммунодепрессант [ править ]

Иммунодепрессанты включают азатиоприн (1-3 мг / кг / день в двух поровну разделенных дозах), микофенолят мофетил (1000-3000 мг / день или 40 мг / кг / день в два приема) и метотрексат (10-15 мг / день). неделю). [22]

Противовоспалительные препараты [ править ]

Антибиотики тетрациклинового ряда часто используются в комбинации с никотинамидом для лечения буллезного пемфигоида. [23] [24] Для приема лекарств тетрациклин назначают по 500 мг четыре раза в день, доксициклин и миноциклин по 100 мг два раза в день и никотинамид по 500 мг 4 раза в день. Также показано, что дапсон эффективен при лечении буллезного пемфигоида. [25] Однако эффективность дапсона ограничена. Дапсон обычно начинают с низкой дозы от 25 до 50 мг / день и увеличивают ее на 25 мг каждую неделю, пока состояние не улучшится. Максимальная доза, которую можно назначить, составляет 250 мг / сут. [22]

Биологическая терапия [ править ]

При рефрактерном заболевании следует рассмотреть возможность применения биологической терапии, такой как внутривенный иммуноглобулин и ритуксимаб. [1,19,20] [9] [26] [27]

Эпидемиология [ править ]

Буллезный пемфигоид - это в первую очередь заболевание пожилых людей и редко встречается у детей. Подавляющее большинство случаев касалось лиц в возрасте от 60 до 80 лет. Два европейских исследования также показали повышенный риск буллезного пемфигоида с возрастом. [28] [29]

Согласно результатам нескольких ретроспективных исследований, наблюдается рост заболеваемости буллезным пемфигоидом. [30] [31] [32] Буллезный пемфигоид можно считать наиболее распространенным аутоиммунным пузырчатым заболеванием в Европе, тогда как пузырчатка может быть более распространена в таких странах, как Таиланд и Малайзия. Сообщается, что буллезный пемфигоид имеет небольшой женский перевес. Однако причины этого неизвестны. [14]

Пемфигоид слизистой оболочки [ править ]

Основная статья: Пемфигоид слизистой оболочки

Пемфигоид слизистой оболочки (ММП), или рубцовый пемфигоид, представляет собой редкое хроническое аутоиммунное субэпидермальное образование пузырей, которое преимущественно поражает слизистые оболочки и имеет тенденцию к рубцеванию пораженных участков. [11] Может быть поражена любая слизистая оболочка, но чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта, за которой следуют конъюнктива, кожа, глотка, наружные гениталии, слизистая оболочка носа, гортань, задний проход и пищевод. [33] Поскольку ММП может привести к серьезным осложнениям, таким как слепота и компрессия дыхательных путей, может потребоваться раннее и агрессивное начало лечения. [34]

Презентация [ править ]

Рубцевание - частое последствие ММП, которое отличает этот вариант от поражения слизистой оболочки при буллезном пемфигоиде, который обычно не оставляет рубцов. Сетчатые белые полосы, представляющие фиброз слизистой оболочки, часто присутствуют на участках заживших поражений, и могут возникать функциональные ограничения, вторичные по отношению к рубцеванию. Например, ММП с поражением слизистой оболочки глаза может привести к симблефарону, анкилоблефарону и, в конечном итоге, слепоте, а прогрессирующее поражение гортани и трахеи может привести к асфиксии. [14]

Болезнь полости рта [ править ]

Чаще всего поражается ротовая полость, включая слизистую оболочку щеки, десны, язык, красные губы и нёбо. Десквамативный гингивит - наиболее частое проявление. [35] [34] Десна эритематозная, при которой пациенты обычно жалуются на кровотечение при чистке щеткой. [34] При разрыве пузырно-пузырчатых поражений ротовой полости остаются чистые, невоспаленные и безболезненные эрозии. Красная кайма губ сохранена, что типично при пузырчатке. Охриплость голоса из-за поражения гортани наблюдается в 8% случаев. У части пациентов имеется только заболевание полости рта, которое имеет относительно доброкачественное течение по сравнению с пациентами с поражением полости рта и других слизистых оболочек и кожи. [34]

Глазные болезни [ править ]

Глаз поражается в 65% случаев. Первоначально проявлялся односторонним конъюнктивитом (например, жжением или чрезмерным слезотечением), затем фиброзом под эпителием конъюнктивы. [35] [36] Уменьшение конъюнктивы приводит к облитерации конъюнктивального мешка. [35] Симлефароны - это волокнистые нити, соединяющие конъюнктиву века с глазным яблоком . [34] Кроме того, уменьшение слезоточивости с эрозией и неоваскуляризацией роговицы приводит к помутнению и перфорации роговицы. [35] Рубцевание века приводит к завороту (заворачивание века внутрь) и трихиазу (заворачивание ресниц). [37]Эти состояния в конечном итоге приводят к слепоте примерно в 20% случаев. Крайне важно продолжить наблюдение, потому что рецидив возникает у 22% тех, кто находился в стадии ремиссии и не проходил терапию. [35]

Другие слизистые оболочки [ править ]

Реже поражаются носоглотка, пищевод и уретра. [35] Поражение носоглотки может привести к изъязвлению перегородки и обструкции дыхательных путей, что может потребовать трахеостомии. [35] Заболевание пищевода может проявляться изъязвлениями, дисфагией, одинофагией и стенозом. Стеноз уретры, влагалищного отверстия и прямой кишки также является результатом хронического воспаления и рубцевания. [35]

Кожное заболевание [ править ]

Около 25% пациентов имеют кожные поражения с напряженными пузырьками или буллами, в основном на лице, шее и волосистой части головы. Заживление эрозии происходит с атрофическими рубцами или без них. [35] Кожные поражения пемфигоидом слизистой оболочки представлены 2 подтипами: (1) представляет собой генерализованное высыпание напряженных пузырей без рубцов (2) представляет собой локализованные волдыри на эритематозной основе, приводящие к атрофическому рубцеванию. [36]

Пемфигоид слизистой оболочки также связан со злокачественными новообразованиями [ править ]

Злокачественность - ММП с антителами, направленными против ламинина 332 (ранее известного как ламинин 5 и эпилигрин), связана с повышенным риском внутренних злокачественных новообразований. В когорте из 35 пациентов с этим типом пемфигоида (с диагнозом иммунопреципитация) у 10 (29 процентов) развились злокачественные новообразования твердых органов, 7 из которых были диагностированы в течение 14 месяцев после постановки диагноза ММП. [14] О возникновении неходжкинской лимфомы и кожной Т-клеточной лимфомы также сообщалось у отдельных пациентов, принимавших ММП против ламинина 332. Патофизиологическая связь этого подтипа ММП с раком неизвестна. Однако экспрессия ламинина 332 была обнаружена в злокачественных клетках, и ламинин 332, по-видимому, способен стимулировать рост, инвазию и метастазирование опухолевых клеток. [14]

Клинические проявления ММП у пациентов с антителами к ламинину 332 сходны с признаками ММП с другими профилями антител. [14] Таким образом, клиническое обследование не может надежно отличить ММП против ламинина 332 от других форм ММП. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты ретроспективного исследования 154 пациентов с MPP, которое связывало обнаружение антител к ламинину 332 с помощью нового иммуноферментного анализа (ELISA) с большей вероятностью тяжелого заболевания.

Поскольку диагностические лабораторные тесты на антитела к ламинину 332 коммерчески недоступны, подозрение на ламинин 332 в первую очередь основывается на результатах иммунофлуоресцентной микроскопии. [14] Хотя это и не исключение для ламинина 332 MPP, обнаружение антител, связанных с дермальной стороной кожи, разделенной на зоны (расщепление соли) базальной мембраной, предполагает возможность этого диагноза.

До тех пор, пока не станет доступным окончательное тестирование на антитела к ламинину 332, мы рекомендуем пациентам с ММП, у которых исследования непрямой иммунофлуоресценции (IIF) сыворотки выявляют антитела, связанные с дермальной стороной кожи, разделенной на зоны базальной мембраны, пройти скрининг на рак, соответствующий возрасту и полу. [14] Дополнительная оценка на злокачественность должна проводиться, как указано, на основе обзора симптомов, физического осмотра и результатов соответствующего возрасту скрининга.

Причина [ править ]

Аутоантитела, нацеленные на компоненты зоны базальной мембраны, были идентифицированы как патогенные в пемфигоиде слизистой оболочки. Антигены включают буллезный пемфигоидный антиген массой 180 кДа (BP180), ламинин 332, бета-4-интегрин и другие антигены, которые не полностью обнаружены и идентифицированы против базальной мембраны. [34] Осложнение терапии D-пеницилламином может вызвать пемфигоид слизистой оболочки. Это также происходит после острого тяжелого воспаления глаз у пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона. [38]

Патофизиология [ править ]

Аутоантитела нацелены на белки зоны базальной мембраны, которые отвечают за обеспечение адгезии в зоне базальной мембраны слизистой оболочки и кожи. Основные идентифицированные белки зоны базальной мембраны включают:

  • C-конец BP180
  • BP230
  • Ламинин 332 (также известный как ламинин 5 или эпилигрин)
  • Интегрин альфа-6-бета-4 Коллаген VII типа.

В отличие от мишени N-конца BP180, которая расположена в гемидесмосомах и верхней lamina lucida в буллезном пемфигоиде, целевой антиген в MMP представляет собой C-конец BP180, который расположен в нижней lamina lucida и lamina densa. Это приводит к более глубокому разделению, которое с большей вероятностью образует рубец, чем более поверхностный волдырь, который вряд ли оставит рубец при буллезном пемфигоиде.

Показано, что антитела к бета-4-субъединице интегрина альфа-6-бета-4-интегрина связаны с глазными заболеваниями, в то время как оральное вовлечение, как предполагается, связано с реакцией антител на альфа-6-субъединицу. Кроме того, ММП с реакцией антител против ламинина 332 ассоциируется с повышенным риском внутренних злокачественных новообразований.

Подобно буллезному пемфигоиду, другие факторы, такие как генетические факторы, воздействие окружающей среды и явление распространения эпитопа, потенциально могут приводить к ММП. Многочисленные исследования также сообщили об ассоциации HLA-DQB1 * 0301 с MPP. [14] [39] [40] [41] [42]

Диагноз [ править ]

Диагностика буллезного пемфигоида включает клиническую оценку, биопсию кожи для гистопатологии и прямую иммунофлюоресценцию, непрямую иммунофлюоресценцию и тест ELISA. Среди всего прочего, прямая иммунофлюоресценция является золотым стандартом диагностики пемфигоида слизистых оболочек.

Клиническая оценка [ править ]

  • Наличие напряженных волдырей и эрозий, возникающих на коже без установления другой причины.
  • Десквамативный гингивит или мукозит с поражением слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, гениталий, анального канала, глотки, гортани и / или пищевода
  • Наличие зудящих экзематозных высыпаний или бляшек крапивницы без установленной причины.
  • Возраст пациента старше 60 лет.

Гистопатология [ править ]

Пораженную ткань, предпочтительно интактного пузырька или края неповрежденного пузыря, получают с помощью пункционной биопсии для окрашивания гемотоксилином и эозином (H&E).

Обнаружены субэпидермальные пузыри с инфильтрацией дермы лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Дополнительные данные включают субэпидермальный фиброз, который согласуется с рубцовым характером пемфигоида слизистой оболочки в более старых поражениях и инфильтрации плазматических клеток. [37] [36]

Прямые исследования иммунофлуоресценции [ править ]

Исследования прямой иммунофлуоресценции (DIF) включают прямое обнаружение антител, связанных с тканью. Для гистопатологической оценки H&E образцы биопсии на DIF следует брать с перилезной кожи, а не с пораженной кожи. Линейная полоса отложений IgG и C3 обнаруживается вдоль базальной мембраны. Иногда также можно увидеть линейное отложение IgA в зоне базальной мембраны. [43] [44] Множественные и повторные биопсии повышают чувствительность исследований DIF для диагностики ММП.

Непрямая иммунофлуоресценция [ править ]

Непрямая иммунофлуоресценция используется для обнаружения циркулирующих антител, нацеленных на антигены в зоне базальной мембраны у пациентов с пемфигоидом. В ранних исследованиях с использованием рутинных методов только одна треть пациентов с MPP давала положительный результат. Циркулирующие антитела IgG и IgA обнаруживаются в сыворотке крови пациента. Чтобы повысить вероятность обнаружения циркулирующих антител, следует использовать кожу с разделением на зоны базальной мембраны человека и / или концентрированную сыворотку. [37] [45] [46]

Антиген-специфические серологические тесты [ править ]

Могут быть обнаружены аутоантитела, направленные против различных антигенов, включая BP180, BP230, ламинин 332 и коллаген VII типа. [47] [48] [49] Однако этот тест нельзя было использовать в качестве единственного диагностического инструмента для тестирования, поскольку тест ELISA имеет ограниченную чувствительность.

Лечение [ править ]

Факторами, определяющими тип терапии пемфигоида слизистой оболочки, являются: [1] место (а) поражения, [2] тяжесть заболевания, [3] скорость прогрессирования.

Слизистая оболочка полости рта является наиболее частым участком поражения пемфигоидом слизистой оболочки.

При легком поражении слизистой оболочки полости рта используются сильнодействующие местные стероиды, такие как 0,05% пропионат клобетазола. Пациентам рекомендуется наносить мазь или гель 2-3 раза в день после высыхания слизистой оболочки полости рта, чтобы усилить прилипание медиации к слизистой оболочке полости рта. Пациентам рекомендуется избегать питья и еды в течение как минимум 30 минут после нанесения. Стоматологическая ложка также может быть изготовлена ​​для облегчения нанесения местных стероидов на участки поражения под окклюзией у пациентов с поражением десен. Кроме того, местный такролимус, ингибитор кальциневрина, также показал свою эффективность для контроля заболевания, в том числе у некоторых пациентов, у которых не было хорошей реакции на местные кортикостероиды. Местная мазь такролимуса 0,1% применяется два-три раза в день, и ее применение постепенно уменьшается после улучшения заживления пемфигоида.Другой метод - использование кортикостероидов внутри очага поражения (триамцинолона ацетонид, разведение от 5 до 10 мг / мл; повторять каждые 2–4 недели). Внутриочаговая терапия используется, когда пациент не реагирует на местную терапию.

При заболеваниях средней и тяжелой степени (в том числе поражении слизистой оболочки глаз, носоглотки или аногенитальной области) и пациентах, не ответивших на местную терапию должным образом, следует использовать системные агенты. В таких случаях используются системные кортикостероиды и дапсон. Доза дапсона колеблется от 50 до 200 мг в сутки. Показано, что дапсон эффективен при лечении пемфигоидов слизистых оболочек, которые не реагируют на системные кортикостероиды. [37]В то время как для системных кортикостероидов назначают от 0,25 до 0,5 мг / кг преднизолона в день (доза дважды в день используется во время острой стадии и меняется на однократную ежедневную утреннюю дозу после прекращения образования новых пузырей). После этого дозировка преднизолона постепенно снижается в течение нескольких месяцев в сочетании с местной терапией или препаратами, сберегающими глюкокортикоиды (например, дапсоном, азатиоприном).

Пациенты с тяжелым пемфигоидом слизистой оболочки, который невозможно контролировать с помощью описанного выше вмешательства, и которым требуются агрессивные иммуносупрессивные режимы и биологическая терапия для контроля поражений. [37] Азатиоприн или циклофосфамид - это варианты иммунодепрессантов, которые можно использовать. Иногда иммунодепрессанты и преднизолон можно комбинировать, если дапсон не улучшает состояние. Наконец, у пациентов, которые не реагируют на традиционную терапию, можно использовать ритуксимаб. [35]

Недостаточно доказательств того, что циклофосфамид в сочетании с кортикостероидами эффективен при лечении пемфигоида слизистых оболочек. [50]

Помимо этого, пациентам следует давать инструкции по гигиене полости рта, поскольку уход за полостью рта является важной частью лечения пемфигоида слизистых оболочек. [51] Перед едой пациентам рекомендуется полоскать рот перекисью водорода (разбавленной водой до концентрации 1: 4 или 1: 6) и дифенгидрамином для уменьшения боли. Затем пациента ополаскивали перекисью водорода для удаления частиц пищи и мусора, а затем полоскали дексаметазоном для противовоспалительного эффекта. Перекись водорода, эликсир дексаметазона и эликсир дифенгидрамина разводятся водой до концентрации 1: 4 или 1: 6 и в конце рекомендуется не глотать. [35]

Эпидемиология [ править ]

MMP в основном поражает пожилое население в возрасте от 60 до 80 лет и редко детей. Женщины поражаются вдвое чаще, чем мужчины. [52] Нет никаких известных расовых или географических предрасположенностей, но несколько исследований показали, что существует ассоциация специфического иммуногенетического гаплотипа HLA-DQB1 * 0301 с MMP. [11] [39] [40] [41] [42]

См. Также [ править ]

  • Список кожных заболеваний
  • Список антигенов-мишеней пемфигоида

Ссылки [ править ]

  1. ^ " пемфигоид " в Медицинском словаре Дорланда
  2. ^ Пемфигоид в Национальной медицинской библиотеке США по медицинским предметным рубрикам (MeSH)
  3. ^ «Британская ассоциация дерматологов - информационные листки для пациентов (PIL)» . www.bad.org.uk . Проверено 11 июня 2020 .
  4. ^ Рубцовый пемфигоид в eMedicine
  5. ^ Буллезный пемфигоид в eMedicine
  6. ^ Пемфигоид беременных в eMedicine
  7. ^ Благочинный TT, Флинн JA (2001). Кожная медицина: кожные проявления системных заболеваний . PMPH-США. С. 209–. ISBN 978-1-55009-100-7. Проверено 25 июня 2010 года .
  8. ↑ He Y, Shimoda M, Ono Y, Villalobos IB, Mitra A, Konia T и др. (Июнь 2015 г.). «Сохранение аутореактивных IgA-секретирующих В-клеток, несмотря на множественные иммуносупрессивные препараты, включая ритуксимаб» . JAMA Dermatology . 151 (6): 646–50. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2015.59 . PMID 25901938 . 
  9. ^ а б в г Бэйгри Д., Нокала V (2020). «Буллезный пемфигоид» . StatPearls . StatPearls Publishing. PMID 30570995 . Проверено 19 января 2019 . 
  10. ^ a b Mirowski GW, Leblanc J, Марк Л.А. (2016). «Заболевания полости рта и орально-кожные проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени» . В Фельдман М (ред.). Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана (10-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier. С. 377–396.
  11. ^ а б в г д Бернар П., Боррадори Л. (2018). «Группа пемфигоидов» . В Болонии JL (ред.). Дерматология (4-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Limited. С. 510–526.
  12. ^ a b c Чоу Ю.В., Пьетранико Р., Мукерджи А. (октябрь 1975 г.). «Исследования энергии связи кислорода с молекулой гемоглобина». Сообщения о биохимических и биофизических исследованиях . 66 (4): 1424–31. DOI : 10.1016 / 0006-291X (75) 90518-5 . PMID 6 . 
  13. ^ а б в г д Паттерсон Дж. У., Хослер Г. А., Уидон Д. (2016). Патология кожи Уидона (4-е изд.). Лондон: Черчилль Ливингстон Эльзевьер. ISBN 978-0-7020-5183-8.
  14. ^ a b c d e f g h i j k Лейферман К. М.. Зона JJ, Офори AO (ред.). «Эпидемиология и патогенез буллезного пемфигоида и пемфигоида слизистой оболочки» . UpToDate . Wolters Kluwer . Проверено 17 января 2019 .
  15. ^ Vaillant L, Bernard P, Joly P, Prost C, Labeille B, Bedane C и др. (Сентябрь 1998 г.). «Оценка клинических критериев диагностики буллезного пемфигоида. Французская исследовательская группа по буллезам» . Архив дерматологии . 134 (9): 1075–80. DOI : 10.1001 / archderm.134.9.1075 . PMID 9762017 . 
  16. ^ Kershenovich R, Ходак Е, Мимуни D (2014-04-01). «Диагностика и классификация пузырчатки и буллезного пемфигоида». Обзоры аутоиммунитета . Диагностические критерии аутоиммунных заболеваний. 13 (4–5): 477–81. DOI : 10.1016 / j.autrev.2014.01.011 . PMID 24424192 . 
  17. Перейти ↑ Schmidt E, della Torre R, Borradori L (июль 2011 г.). «Клинические особенности и практическая диагностика буллезного пемфигоида» . Дерматологические клиники . 29 (3): 427–38, viii – ix. DOI : 10.1016 / j.det.2011.03.010 . PMID 21605808 . 
  18. ^ Сэмюэл М, Пиксли Р.А., Вильянуэва М.А., Колман RW, Вильянуэва Гб (сентябрь 1992). «Автоактивация человеческого фактора XII (фактор Хагемана) декстрансульфатом. Спектроскопические исследования кругового дихроизма, флуоресценции и разности ультрафиолетовых лучей». Журнал биологической химии . 267 (27): 19691–7. PMID 1527088 . 
  19. ^ Wieland CN, Comfere Н.И., Gibson LE, Weaver AL, Krause PK, Мюррей JA (январь 2010). «Антитела против буллезного пемфигоида 180 и 230 в образце здоровых субъектов» . Архив дерматологии . 146 (1): 21–5. DOI : 10.1001 / archdermatol.2009.331 . PMID 20083688 . 
  20. ^ Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Picard C, Dreno B, Delaporte E, et al. (Январь 2002 г.). «Сравнение пероральных и местных кортикостероидов у пациентов с буллезным пемфигоидом». Медицинский журнал Новой Англии . 346 (5): 321–7. DOI : 10.1056 / NEJMoa011592 . PMID 11821508 . 
  21. ^ Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Delaporte E, D'Incan M, Dreno B и др. (Июль 2009 г.). «Сравнение двух схем топических кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование». Журнал следственной дерматологии . 129 (7): 1681–7. DOI : 10.1038 / jid.2008.412 . PMID 19177141 . 
  22. ^ a b c Келлерман Р.Д., Ракель Д., ред. (2020). «Луковичные болезни: метод Дия Ф. Мутасима» . Текущая терапия Конна 2020 (20-е изд.). Филадельфия: Эльзевьер. п. 228. ISBN 978-0-323-71184-5.
  23. ^ Berk MA, Lorincz AL (июнь 1986). «Лечение буллезного пемфигоида тетрациклином и ниацинамидом. Предварительный отчет». Архив дерматологии . 122 (6): 670–4. DOI : 10.1001 / archderm.1986.01660180076019 . PMID 2940979 . 
  24. ^ Томас I, Khorenian S, Arbesfeld DM (январь 1993). «Лечение генерализованного буллезного пемфигоида пероральным тетрациклином». Журнал Американской академии дерматологии . 28 (1): 74–7. DOI : 10.1016 / 0190-9622 (93) 70013-J . PMID 8425974 . 
  25. ^ Bouscarat Р, Chosidow О, Пикара- Даан С, sakız В, Crickx В, С Проста и др. (Апрель 1996 г.). «Лечение буллезного пемфигоида дапсоном: ретроспективное исследование тридцати шести случаев». Журнал Американской академии дерматологии . 34 (4): 683–4. DOI : 10.1016 / S0190-9622 (96) 80085-5 . PMID 8601662 . 
  26. ^ Czernik A, S Туси, Bystryn JC, Grando SA (февраль 2012). «Внутривенный иммуноглобулин в лечении аутоиммунных буллезных дерматозов: обновленная информация». Аутоиммунитет . 45 (1): 111–8. DOI : 10.3109 / 08916934.2011.606452 . PMID 21923613 . S2CID 19942412 .  
  27. ^ Kasperkiewicz M, Шиманович I, Людвиг RJ, Rose C, Цилликенс D, E Schmidt (сентябрь 2011). «Ритуксимаб для лечения рефрактерной пузырчатки и пемфигоида: серия клинических случаев 17 пациентов». Журнал Американской академии дерматологии . 65 (3): 552–558. DOI : 10.1016 / j.jaad.2010.07.032 . PMID 21641080 . 
  28. ^ Marazza G, Pham HC, Schärer L, Pedrazzetti PP, Hunziker T, Trüeb RM и др. (Октябрь 2009 г.). «Заболеваемость буллезным пемфигоидом и пузырчаткой в ​​Швейцарии: двухлетнее проспективное исследование». Британский журнал дерматологии . 161 (4): 861–8. DOI : 10.1111 / j.1365-2133.2009.09300.x . PMID 19566661 . S2CID 30118554 .  
  29. ^ Bertram F, Bröcker EB, Цилликенс D, E Schmidt (май 2009). «Проспективный анализ заболеваемости аутоиммунными буллезными расстройствами в Нижней Франконии, Германия» . Журнал Немецкого общества дерматологов . 7 (5): 434–40. DOI : 10.1111 / j.1610-0387.2008.06976.x . PMID 19170813 . S2CID 25769559 .  
  30. ^ Joly P, Baricault S, Sparsa A, Bernard P, Bédane C, Duvert-Lehembre S и др. (Август 2012 г.). «Заболеваемость и смертность от буллезного пемфигоида во Франции» . Журнал следственной дерматологии . 132 (8): 1998–2004. DOI : 10.1038 / jid.2012.35 . PMID 22418872 . 
  31. ^ Försti А.К., Jokelainen Дж, Timonen М, Tasanen К (ноябрь 2014). «Рост заболеваемости буллезным пемфигоидом в Северной Финляндии: ретроспективное исследование базы данных в университетской больнице Оулу». Британский журнал дерматологии . 171 (5): 1223–6. DOI : 10.1111 / bjd.13189 . PMID 24934834 . S2CID 207071905 .  
  32. ^ Brick KE, Weaver CH, Lohse CM, Pittelkow MR, Lehman JS, Camilleri MJ, et al. (Июль 2014 г.). «Заболеваемость буллезным пемфигоидом и смертность пациентов с буллезным пемфигоидом в округе Олмстед, штат Миннесота, с 1960 по 2009 год» . Журнал Американской академии дерматологии . 71 (1): 92–9. DOI : 10.1016 / j.jaad.2014.02.030 . PMC 4324601 . PMID 24704091 .  
  33. ^ Habif Т.П., Кэмпбелл ДЛ, Чапмен М.С., Dinulos Ю.Г., Цуг К.А. (2011), "везикулярного и буллезные заболевания", ДЕРМАТИТ , Elsevier, стр 366-377,. DOI : 10.1016 / b978-0-323-07700-2.00013 -5 , ISBN 9780323077002
  34. ^ Б с д е е Толеймат L, Hall MR (2020). «Рубцовый пемфигоид» . StatPearls . StatPearls Publishing. PMID 30252376 . Проверено 19 января 2019 . 
  35. ^ Б с д е е г ч я J к Mascaró JM (2010). «Другие везикулобулезные заболевания» . Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier.
  36. ^ a b c Domloge-Hultsch N, Gammon WR, Briggaman RA, Gil SG, Carter WG, Yancey KB (октябрь 1992 г.). «Эпилигрин, главный интегрин-лиганд кератиноцитов человека, является мишенью как при приобретенном аутоиммунном, так и при наследственном субэпидермальном пузырчатом кожном заболевании» . Журнал клинических исследований . 90 (4): 1628–33. DOI : 10.1172 / JCI116033 . PMC 443212 . PMID 1401088 .  
  37. ^ a b c d e Fleming TE, Корман, штат Нью-Джерси (октябрь 2000 г.). «Рубцовый пемфигоид». Журнал Американской академии дерматологии . 43 (4): 571–91, викторина 591–4. DOI : 10.1067 / mjd.2000.107248 . PMID 11004612 . 
  38. ^ Хамодат М. "Рубцовый пемфигоид" . www.pathologyoutlines.com . Проверено 17 января 2019 .
  39. ^ а б Чан Л.С., Хаммерберг С., Купер К.Д. (февраль 1997 г.). «Значительно увеличенная встречаемость аллеля HLA-DQB1 * 0301 у пациентов с глазным рубцовым пемфигоидом» . Журнал следственной дерматологии . 108 (2): 129–32. DOI : 10.1111 / 1523-1747.ep12332352 . PMID 9008223 . 
  40. ^ а б Дельгадо Дж. К., Турбай Д., Юнис Э. Дж., Юнис Дж. Дж., Мортон Э. Д., Бхол К. и др. (Август 1996 г.). «Общий аллель главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DQB1 * 0301 присутствует в клинических вариантах пемфигоида» . Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 93 (16): 8569–71. Bibcode : 1996PNAS ... 93.8569D . DOI : 10.1073 / pnas.93.16.8569 . PMC 38713 . PMID 8710911 .  
  41. ^ а б Сеттерфилд Дж., Терон Дж., Воган Р.В., Уэлш К.И., Мэллон Э., Войнаровска Ф. и др. (Сентябрь 2001 г.). «Пемфигоид слизистой оболочки: HLA-DQB1 * 0301 связан со всеми клиническими участками поражения и может быть связан с продуцированием антител к базальной мембране IgG». Британский журнал дерматологии . 145 (3): 406–14. DOI : 10.1046 / j.1365-2133.2001.04380.x . PMID 11531829 . 
  42. ^ а б Юнис Дж. Дж., Мобини Н., Юнис Э. Дж., Альпер КА, Деулофей Р., Родригес А. и др. (Август 1994 г.). «Общие маркеры класса II главного комплекса гистосовместимости в клинических вариантах рубцового пемфигоида» . Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 91 (16): 7747–51. Bibcode : 1994PNAS ... 91.7747Y . DOI : 10.1073 / pnas.91.16.7747 . PMC 44479 . PMID 8052655 .  
  43. ^ Bean SF, Waisman M, Мишель B, Томас CI, Нокс JM, Levine M (август 1972). «Рубцовый пемфигоид. Иммунофлуоресцентные исследования». Архив дерматологии . 106 (2): 195–9. DOI : 10.1001 / archderm.1972.01620110031007 . PMID 4558699 . 
  44. ^ Леонард Дж. Н., Райт П., Уильямс Д. М., Гилкс Дж. Дж., Хаффенден Г. П., Макминн Р. М., Фрай Л. (март 1984 г.). «Взаимосвязь между линейным заболеванием IgA и доброкачественным пемфигоидом слизистой оболочки». Британский журнал дерматологии . 110 (3): 307–14. DOI : 10.1111 / j.1365-2133.1984.tb04636.x . PMID 6365149 . S2CID 8889595 .  
  45. ^ Келли SE, Wojnarowska F (январь 1988). «Использование химически расщепленной ткани для обнаружения циркулирующих антител к зоне базальной мембраны у буллезных пемфигоидов и рубцовых пемфигоидов». Британский журнал дерматологии . 118 (1): 31–40. DOI : 10.1111 / j.1365-2133.1988.tb01747.x . PMID 3277659 . S2CID 43832261 .  
  46. ^ Сеттерфилд Дж., Ширлоу П.Дж., Керр-Мьюир М., Нил С., Бхогал Б.С., Морган П. и др. (Апрель 1998 г.). «Пемфигоид слизистой оболочки: двойной ответ циркулирующих антител с IgG и IgA означает более тяжелое и стойкое заболевание». Британский журнал дерматологии . 138 (4): 602–10. DOI : 10.1046 / j.1365-2133.1998.02168.x . PMID 9640363 . S2CID 20114355 .  
  47. ^ Бернар П., Антоничелли Ф, Бедан С, Жоли П., Ле Ру-Вилле С, Дювер-Лехембр S и др. (Май 2013). «Распространенность и клиническое значение аутоантител против ламинина 332, обнаруженных с помощью нового иммуноферментного анализа в пемфигоиде слизистой оболочки» . JAMA Dermatology . 149 (5): 533–40. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2013.1434 . PMID 23426192 . 
  48. ^ Yasukochi А, К Тай, Ишии Н, Т Хасимото (август 2016). «Клинические и иммунологические исследования 332 японских пациентов, у которых предварительно диагностирован пемфигоид слизистой оболочки типа анти-BP180: новый иммуноферментный анализ с С-концевым доменом BP180» . Acta Dermato-Venereologica . 96 (6): 762–7. DOI : 10.2340 / 00015555-2407 . PMID 26984589 . 
  49. ^ Сезин Т, Egozi Е, Hillou Вт, Avitan-Эрш Е, Р Бергман (июль 2013 г. ). «Пемфигоид слизистой оболочки против ламинина-332, развивающийся после вакцинации против дифтерии столбняка» . JAMA Dermatology . 149 (7): 858–62. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2013.741 . PMID 23700098 . 
  50. ^ Киртшиг Г., Мюррелл Д., Войнаровска Ф., Хумало Н. и др. (Кокрановская скин-группа) (20 января 2003 г.). «Вмешательства при пемфигоиде слизистой оболочки и приобретенном буллезном эпидермолизе». Кокрановская база данных систематических обзоров (1): CD004056. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004056 . PMID 12535507 . 
  51. ^ Нудсон RM, Kalaaji А.Н., Брюс AJ (май 2010). «Управление пемфигоидом и пузырчаткой слизистой оболочки». Дерматологическая терапия . 23 (3): 268–80. DOI : 10.1111 / j.1529-8019.2010.01323.x . PMID 20597945 . S2CID 205694155 .  
  52. ^ Сюй Х. Х., Верт В. П., Паризи Э., Sollecito TP (октябрь 2013 г.). «Пемфигоид слизистой оболочки» . Стоматологические клиники Северной Америки . 57 (4): 611–30. DOI : 10.1016 / j.cden.2013.07.003 . PMC 3928007 . PMID 24034069 .  

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Шмидт Э, Цилликенс Д (январь 2013 г.). «Пемфигоидные болезни». Ланцет . Лондон, Англия. 381 (9863): 320–32. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (12) 61140-4 . PMID  23237497 . S2CID  8746415 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : L12
  • МКБ - 9-СМ : 694,5
  • MeSH : D010391
  • ЗаболеванияDB : 9760