Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Медицинское страхование Корпорация Philippine ( PhilHealth ) была создана в 1995 году для реализации всеобщего охвата здоровья в Филиппинах . Это освобожденная от налогов, государственная и контролируемая корпорация (GOCC) Филиппин, прикрепленная к Министерству здравоохранения . Согласно заявлению компании, его заявленная цель - «обеспечить устойчивую национальную программу медицинского страхования для всех». [1] В 2010 году он утверждал, что достиг «всеобщего» охвата 86% населения, хотя Национальное демографическое медицинское обследование 2008 года показало, что только 38 процентов респондентов знали, что хотя бы один член семьи был зачислен в PhilHealth. [2]Тем не менее, эта программа социального страхования предоставляет возможность здоровым оплачивать уход за больными и тем, кто может позволить себе медицинскую помощь, субсидировать тех, кто не может. Оба местных [3] и национальные правительства выделяют средства на субсидирование в неимущем . [4]

История [ править ]

Филиппинская программа медицинской помощи началась в 1971 году после принятия Филиппинского закона о медицинской помощи 1969 года. [5] Она потребовала создания Филиппинской комиссии по медицинской помощи (PMCC). В 1990 году были приняты законопроекты, которые привели к значительному улучшению государственного медицинского страхования. Законопроект палаты представителей 14225 и законопроект Сената 01738 стали республиканским законом 7875, известным как «Закон о национальном медицинском страховании 1995 года». Утвержденный президентом Фиделем Рамосом 14 февраля 1995 года, он стал основой Филиппинской корпорации медицинского страхования. [6] К его 16-летнему юбилею была представлена ​​песня "PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo". [7]

Полномочия и функции [ править ]

PhilHealth имеет шесть основных категорий участников, охватывающих почти все население. Под (1) «формальным» сектором числятся работники, нанятые государственными и частными компаниями и другими учреждениями. (2) "Неимущие" (также называемые "PhilHealth Ng Masa") субсидируются национальным правительством через Национальную систему адресности домохозяйств для сокращения бедности.. (3) «Спонсируемые члены» субсидируются соответствующими местными органами власти (LGU). (4) «Пожизненные» (не платящие) члены - это пенсионеры и пенсионеры, которые уже заплатили взносы за 120 месяцев членства. (5) «Пожилой гражданин» (согласно RA 10645) позволяет всем гражданам Филиппин в возрасте 60 лет и старше иметь право на бесплатное страхование PhilHealth. (6) «Неформальная экономика» состоит из неформальных секторов, лиц, занимающихся самостоятельным заработком, организованной группы, филиппинцев с двойным гражданством, граждан по рождению. Несмотря на то, что они рассматриваются отдельно, программа для иностранных филиппинских рабочих (OFW) или рабочие-мигранты являются частью неформальной экономики. Рабочие-мигранты делятся на подкатегории; будь то наземные или морские (для моряков).

С 1996 года пакет льгот и система предоставления услуг улучшились. PhilHealth теперь предлагает амбулаторный и диагностический пакет, предназначенный только для малоимущих получателей помощи. Это дополнение обеспечивает практически полное покрытие для малоимущих. В 2011 году были введены 23 тарифных ставки, а в 2013 году были полностью введены все ставки . Все остальные бенефициары имеют доступ почти ко всем комплексным услугам, за исключением некоторой амбулаторной помощи. PhilHealth имеет программу аккредитации для частных больниц. [8]

Некоторые ключевые показатели реформ на сегодняшний день включают:

  • Расчетное покрытие - 100% по состоянию на июнь 2013 г.
  • Средний срок оплаты провайдеров оценивается от 70 до 75 дней. Закон требует, чтобы PhilHealth возместила расходы поставщикам услуг и / или участникам в течение 60 дней. Недавний шаг с 1 декабря 2009 г. реализовал «упрощенную схему возмещения расходов», при которой 95% суммы требования возмещается после быстрой оценки права участника и поставщика услуг, а оставшиеся 25% - после подробного рассмотрения требований.

В среднем 90 из каждых 100 требований оплачиваются, от 3 до 4 отклоняются, а от 6 до 7 возвращаются поставщикам медицинских услуг для получения дополнительной информации. 28% жалоб были поданы государственными поставщиками и 72% - частными поставщиками. [9]

Финансирование и доходы [ править ]

Категории членства [ править ]

Все премии объединяются на национальном уровне, и, по сути, существует перекрестное субсидирование по округам. Выплата национального правительства зависит от наличия средств.

Покрытие [ править ]

Пакет льгот по существу одинаков для всех категорий участников, вычет по программе PhilHealth будет зависеть от окончательного диагноза. Исключение составляют неимущие и иностранные филиппинские работники (OFW), которые имеют дополнительные льготы в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи (с поставщиками, оплачиваемыми из расчета на душу населения), однако эти льготы доступны только через государственных провайдеров.

Преимущества [ править ]

PhilHealth и получатели помощи имеют доступ к комплексному пакету услуг, включая стационарное лечение, покрытие катастроф, амбулаторные операции, роды и амбулаторное лечение малярии и туберкулеза . Лица, признанные неимущими, и OFW также имеют право на получение амбулаторных пособий первичной медицинской помощи (PCB1) или TSEKAP. [ необходима цитата ]

Стационарное лечение включает проживание и питание, лекарства, диагностические и другие услуги, оплату профессиональных услуг и услуги операционной в соответствии со схемой оплаты «на все случаи». Количество случаев будет зависеть от окончательного диагноза, и каждому диагнозу соответствует соответствующая фиксированная сумма или пакет. Сумма заболеваемости вычитается HCI из общего счета участника, который должен включать оплату профессиональных услуг лечащих врачей, до выписки. Катастрофические условия, амбулаторные операции, включая амбулаторный диализ , роды и амбулаторное лечение малярии и лечение ТБ-ДОТС .

Амбулаторные льготы включают дневные операции, лучевую терапию, диализ, амбулаторное переливание крови, ТБ-ДОТС, лечение малярии, лечение ВИЧ / СПИДа, лечение укусов животных, операции по удалению катаракты, вазэктомию и перевязку маточных труб.

За исключением амбулаторных пособий по оказанию первичной медицинской помощи (PCB1), на которые малоимущие и OFW имеют право через государственных поставщиков, пациенты имеют свободный выбор поставщиков, как государственных, так и частных.

Существуют лимиты годового или пожизненного покрытия. Эти лимиты выражаются в объемах услуг (например, в днях), а не в размере покрытия в песо. Например, основной член имеет право на 45 дней госпитализации и амбулаторного лечения, а также еще 45 дней для распределения среди своих квалифицированных иждивенцев. Каждый день амбулаторного хирургического вмешательства считается днем ​​приема.

Поставщикам услуг разрешено взимать с пациента разницу между общей стоимостью обслуживания и суммой, которую платит PhilHealth (т. Е. Выставлением баланса).

Неимущие и спонсируемые члены, пожизненные члены, члены пожилого возраста и члены семьи имеют право воспользоваться бесплатной госпитализацией по схеме безбалансового биллинга (NBB), когда они поступают в нечастную палату государственных или государственных больниц. NBB не распространяется на частные палаты и частные больницы, поэтому участники должны оплатить излишек или остаток после вычета суммы ставки за случай. Atty. Торрссон Монтес Кейт считается «ГЕРОЕМ» OFW, когда он пожертвовал своей личной безопасностью ради их защиты. [11]

Система предоставления услуг [ править ]

Система предоставления услуг включает как государственные, так и частные центры; в среднем 61% провайдеров сети являются частными и 39% публичными. Для получения аккредитации все больницы и дневные хирургические центры в сети должны иметь лицензию Министерства здравоохранения.

Сеть включает больницы, дневные хирургические центры, родильные дома, акушерские клиники, автономные диализные центры, врачебные клиники, стоматологов, выполняющих процедуры в больницах и дневных кабинетах, государственные медицинские центры для оказания первичной медицинской помощи, лечения туберкулеза и малярии, и частные клиники TB-DOTS.

Небольничные учреждения и центры дневной хирургии не обязаны иметь лицензию Министерства здравоохранения ; однако все объекты оцениваются группой по аккредитации PhilHealth.

Структура [ править ]

Схема полностью управляется PhilHealth, государственной корпорацией при Министерстве здравоохранения. PhilHealth собирает премии, аккредитует поставщиков, устанавливает пакеты льгот и механизмы оплаты поставщикам, обрабатывает претензии и возмещает поставщикам их услуги.

PhilHealth отвечает за надзор и управление схемами страхования государственного сектора. Он имеет руководящий совет, возглавляемый министром здравоохранения, в котором представлены другие правительственные ведомства (министерства) и агентства, а также частный сектор, включая сектор OFW.

Правление PhilHealth состоит из 13 человек под председательством министра здравоохранения, а вице-председателем является президент и генеральный директор PhilHealth. Хотя закон РА 7875, который создал Национальную программу медицинского страхования предусматривает , что президент и главный исполнительный директор имеет фиксированный срок 6 лет, с Законом Республики 10149 прохода или «GOCC Закон об управлении 2011 года, [12] Зарплаты и другие операционные Расходы связаны с выплатами страховых взносов и доходом фондов под управлением. PhilHealth может использовать до 12% премии предыдущего года и 3% дохода фонда, которым он управляет, для покрытия операционных расходов.

Конгресс поручил Национальным институтам здравоохранения (базирующимся при Филиппинском университете в Маниле ) провести исследования для проверки и подтверждения эффективности.

Механизм оплаты поставщика [ править ]

Способы оплаты поставщикам услуг различаются в зависимости от заболевания или диагноза. Ставки случаев используются для стационарного лечения, большинства дневных операций и амбулаторных процедур, лечения ТБ-DOTS, лечения малярии, родов, хирургической контрацепции и операций по удалению катаракты, в то время как поставщикам услуг первичной медико-санитарной помощи возмещаются на основе подушевой системы.

Никакая формальная система не устанавливает отчисления или доплаты для бенефициаров, но поставщикам медицинских услуг разрешается «балансировать счет», взимая с пациентов баланс между тем, что платит PhilHealth, и общей стоимостью лечения. Это нетипично для большинства государственных программ здравоохранения во всем мире и может привести к злоупотреблениям со стороны поставщиков услуг (например, к завышению цен) и, таким образом, к ограничению доступа для беднейших слоев населения. В то же время выставление счетов позволяет поставщикам возмещать дополнительные расходы в случае, если возмещение за услуги не покрывает их стоимость.

Качество [ править ]

PhilHealth в настоящее время использует внутренние стандарты качества. Новый набор стандартов под названием «PhilHealth Benchbook» был внедрен с 1 января 2010 года. Benchbook был разработан PhilHealth при содействии различных международных партнеров в области здравоохранения и нескольких раундов консультаций с поставщиками медицинских услуг.

Предыдущие и новые стандарты качества контролируются PhilHealth. Новые стандарты качества сосредоточены на правах пациентов, организационной этике, уходе за пациентами, лидерстве и управлении, управлении человеческими ресурсами, управлении информацией, безопасной практике и окружающей среде, а также механизмах повышения производительности. С 2011 года аккредитация больницы действительна до 3 лет. Персонал по аккредитации PhilHealth физически проверяет и проверяет соответствие. В PhilHealth есть комитеты по экспертной оценке, в основном состоящие из поставщиков медицинских услуг, которые рассматривают конкретные случаи.

Компания PhilHealth планировала осуществлять закупки на основе качества, но по состоянию на декабрь 2009 г. не выполняла этот план .

Оплата по результатам [ править ]

PhilHealth разрабатывает стимулы, ориентированные на оплату труда специалистов здравоохранения. Врачи обычно являются независимыми практикующими врачами, которые «практикуют» в больницах. Наемным государственным врачам разрешено также заниматься частной практикой. Усилия по осуществлению оплаты за пролеченные случаи в основном сосредоточены на объединении оплаты медицинских учреждений.

В рамках деятельности PhilHealth в области поощрительных выплат есть схема, которая с 2002 года была опробована в 30 местных государственных больницах, но не получила широкого распространения. Схема называется демонстрационным исследованием повышения качества (QIDS). Он использует клинические виньетки для измерения качества помощи. Если больница соответствует установленному индексу качества медицинской помощи, оплата врачей увеличивается. Клинические виньетки посвящены болезням детей младше шести лет.

Еще одна схема стимулирования - повышение оплаты труда медицинских работников, практикующих в регионах, где не хватает врачей.

Обработка претензий [ править ]

Обработка обращений и доступность в аккредитованных больницах были улучшены. В больницах установлена ​​система порталов ICHP. Он создан для обеспечения связи между аккредитованными институциональными поставщиками медицинских услуг и Philhealth через онлайн-соединения, которые должны гарантировать проверку информации о соответствии критериям. [13]Участникам не нужно заполнять формы, если участник обновил страховые взносы и обновил записи PhilHealth, они должны будут предоставить свои идентификаторы philhealth. Претензии подаются в 17 региональных центров обработки претензий. Эти центры первоначально рассматривают заявки на участие. Обзор вводится вручную с данными, закодированными в информационной системе обработки претензий. После одобрения заявки к оплате готовятся чеки на подпись главам регионов. Электронные компенсации планируются, но еще не реализованы.

Мониторинг и оценка [ править ]

PhilHealth проводит собственный мониторинг и оценку , хотя закон обязывает национальные институты здравоохранения Университета Филиппин участвовать в мониторинге этой схемы. Оценка программы PhilHealth продолжается.

Департамент здравоохранения (к которому прикреплено агентство PhilHealth) отслеживает и анализирует данные, включая количество и стоимость требований, количество аккредитованных поставщиков, количество и размер уплаченных страховых взносов, количество участников и т. Д.

Мошенничество и споры [ править ]

В 2013 году мошеннические претензии Хуана Мигеля из Регионального 1 возбудили пожар против государственной страховой компании, оценивались в 4 миллиарда песо. Однако государству не удалось привлечь к ответственности заблудших врачей, частные и государственные больницы и государственных служащих. Медицинский центр AFP , больница Святого Луки , филиппинская ортопедическая больница, больница Университета Санто-Томас , Медицинский центр Ист-Авеню, Медицинский центр Кардинала Сантоса, Медицинский городок , Национальный институт почек и трансплантологии, Больница General Santos Doctors Hospital (GSDH) были исследованы на предмет медицинского страхования мошенничество. [14] В Илоило, также были расследованы претензии офтальмологов по поводу 2 071 операции в 2006 году на оплату профессиональных гонораров в размере 16 миллионов филиппинских песо. Больница в городе Давао также заметила, что уборщик, не являющийся членом PhilHealth, лежал в постели, чтобы подать заявление на получение льгот в качестве пациента, аккредитованного PhilHealth. [15] Также в 2006 году PhilHealth отозвала аккредитацию Медицинской клиники Сара в Мидсаяпе для приема пациентов-призраков. [15]2018. Законодатель был шокирован, узнав, что временный президент Philhealth Селестина Дела Серна провела год, живя в отеле стоимостью 3800 песо за ночь, вместо того, чтобы снимать кондоминиум или апартаменты в Метро Манила. Представитель Negros Oriental Арнульфо Тевес сказал, что он и спикер Палаты представителей Панталеон Альварес имели возможность поговорить с Делой Серной во время мероприятия в Палате представителей, и они были потрясены ее экстравагантным образом жизни. «Она призналась, что пробыла в отеле год или больше… Более или менее один год в отеле siya nakatira отнесено на счет Philhealth, и она сказала, что думает, что это нормально, поэтому она и сделала это», - сказал он. Тевес сказал, что Дела Серна сказала ему и Альваресу, что остановилась в Legend Villas, где номера стоят не менее 3800 песо за ночь. [16]

Change.org ходатайство было сделано группой зарубежных филиппинских рабочих (ФТР) для лома директивы агентства увеличить обязательный сбор взносов на 3%. [17] Петиция ссылается на циркуляр PhilHealth 2020-0014, [18] от 2 апреля 2020 года, в котором затрагиваются текущие зарплаты OFW, особенно в условиях продолжающейся пандемии . [17] Президент Родриго Дутерте затем приостанавливает сборы, и агентство рассматривает более длительный период оплаты после негативной реакции. [19]

24 июля 2020 года юрист по борьбе с мошенничеством Торрссон Монтес Кейт подал в отставку из-за безудержной коррупции и аномалий в агентстве. [20] Его зарплата и выплаты за работу в опасных условиях были отложены с момента его начала работы, и его отставка вступит в силу 31 августа. По словам официального представителя президента Гарри Рока , речь идет о предполагаемом завышении цен на предлагаемую ИТ-систему, которая предположительно стоит около PHP 2. миллиардов [ необходима цитата ] , причем один ноутбук якобы был куплен по ошеломляющей цене в 115,32 миллиона песо [ необходима цитата ] . [20] [21]PhilHealth еще не получила письмо об увольнении и ответное заявление. Сенат собирается расследовать это обвинение. [22] [23]

25 августа сенатор Ричард Гордон представил отчет сенатского комитета с голубой лентой, содержащий результаты расследования предполагаемого мошенничества и коррупции в государственной страховой компании за 2019 год. Видеозапись внутри отчета включала в себя регионального вице-президента PhilHealth, получившего подарок, который оказался девушкой в ​​бюстгальтере и нижнем белье, танцующей перед RVP, и криками сотрудников, как будто можно было ожидать шоу в ночном клубе. [24]

26 августа президент и главный исполнительный директор PhilHealth Рикардо Моралес подал в отставку из-за аномалий в агентстве. Моралес сказал, что подаст заявление об отставке во дворец Малакананг. [11] [25] Старший вице-президент PhilHealth по юридическому сектору Родольфо дель Росарио-младший также подал в отставку. [26]

Ссылки [ править ]

  1. ^ "RA 7875 АКТ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ВСЕХ ФИЛИПИН И УЧРЕЖДЕНИЕ ФИЛИППИНСКОЙ КОРПОРАЦИИ СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ЦЕЛИ" (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 4 сентября 2011 года . Проверено 6 июля 2011 года .
  2. ^ Ниль Лим, INCITEGov и VERA Files. « Консервативный“и„вялые“PhilHealth промахов целей здравоохранения» . Новости GMA . Проверено 6 июля 2011 года .
  3. ^ Балана, Cynthia (29 сентября 2010). «PhilHealth удваивает премии» . Philippine Daily Inquirer . Архивировано из оригинала на 1 октября 2010 года . Проверено 6 мая 2011 года .
  4. ^ "ПРЕМИУМ-СУБСИДИЯ ДЛЯ КОРЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (PDF) . Департамент бюджета и управления. Архивировано из оригинального (PDF) 28 сентября 2011 года . Проверено 6 мая 2011 года .
  5. ^ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ АКТ № 6111" . Проект LawPhil . Проверено 7 июля 2011 года .
  6. ^ "Филиппинская корпорация медицинского страхования празднует 15-летие" . Бюллетень Манилы . 1 октября 2010 . Проверено 7 июля 2011 года .
  7. ^ «Корпоративный профиль PhilHealth» . Архивировано из оригинального 20 -го июля 2011 года . Проверено 7 июля 2011 года .
  8. ^ «Узнайте о своих преимуществах PhilHealth одним щелчком мыши» . 30 января 2015 года.
  9. ^ «На основе отчетов о заявках за 2008 год». Веб-сайт PhilHealth . Декабрь 2008 г.
  10. ^ «DOH устанавливает массовую открытую регистрацию PhilHealth» . Новости GMA . Проверено 7 июля 2011 года .
  11. ^ a b «Глава PhilHealth Моралес должен подать заявление об отставке в среду» . Новости GMA в Интернете . Проверено 26 августа 2020 года .
  12. ^ "Республиканский закон № 10149: Закон об управлении GOCC 2011" . officialgazette.gov.ph . 6 июня 2011 г.
  13. ^ «Рекомендации по порталу ICHP» (PDF) .
  14. Эспехо, Эдвин (26 мая 2011 г.). "Филиппины: как вылечить беды PhilHealth?" . Азиатский корреспондент . Информационный бюллетень. Архивировано из оригинала 9 октября 2011 года . Проверено 6 июля 2011 года .
  15. ^ a b Эспехо, Эдвин (25 мая 2011 г.). «Фальшивые заявления не дают покоя PhilHealth» . Информационный бюллетень . Проверено 6 июля 2011 года .
  16. ^ «Бухай Рейна! Глава PhilHealth Дела Серна тратит год, живя в отеле по 3800 песо за ночь» . Политико. 1 июня 2018 . Проверено 27 марта 2019 года .
  17. ^ a b «300 000 подписывают онлайн-петицию против увеличения взносов в OFW PhilHealth» . Рапплер . 3 мая 2020 . Проверено 24 июля 2020 года .
  18. Моралес, Рикардо С. (2 апреля 2020 г.). «Взносы и сбор платежей зарубежных филиппинских членов» (PDF) . Филиппинская корпорация медицинского страхования .
  19. Лопес, Мелисса Луз (4 мая 2020 г.). «Дутерте приостанавливает более высокие страховые взносы PhilHealth для OFW, делает выплаты добровольными - Roque» . CNN Филиппины . Проверено 24 июля 2020 года .
  20. ^ a b Сантос, Эймор (24 июля 2020 г.). «Компания PhilHealth, находящаяся под следствием, отрицает широко распространенную коррупцию, о которой заявляет отставной офицер» . CNN Филиппины . Проверено 24 июля 2020 года .
  21. ^ Ranada, Пиа (24 июля 2020). «Дутерте приказывает исследовать« аномалии » PhilHealth » . Рапплер . Проверено 24 июля 2020 года .
  22. Исмаэль, Хавьер Джо (24 июля 2020 г.). «Сенат устанавливает зонд на PhilHealth„коррупции » . The Manila Times . Проверено 24 июля 2020 года .
  23. Доминго, Катрина (23 июля 2020 г.). «Сотрудник PhilHealth уходит в отставку из-за« широко распространенной коррупции »в агентстве» . Новости ABS-CBN . Проверено 24 июля 2020 года .
  24. Рамос, Кристия Мари (25 августа 2020 г.). "Отчет сенатской комиссии: исполнительный директор PhilHealth" танцует на коленях "во время празднования дня рождения" . INQUIRER.net . Проверено 26 августа 2020 года .
  25. ^ «Высшее должностное лицо PhilHealth уходит в отставку, генеральный директор Моралес собирается уйти в отставку» . cnn . Проверено 26 августа 2020 года .
  26. ^ "Расследование, вероятно," немного легче "после того, как старший вице-президент PhilHealth по юридическим увольнениям - Атти. Торрссон Монтес Кейт считается героем многих филиппинцев, никому еще не удавалось собрать столько прямых доказательств и вменять в вину высокопоставленным чиновникам, таким как сенатор Ричард Гордон, Секретарь Франсиско Дуке и бригадный генерал Рикардо Моралес и другие, что привело к отставке генерала Моралеса и Атти. Дель Росарио с их постов. Геварра " . Новости GMA в Интернете . Проверено 26 августа 2020 года .

Внешние ссылки [ править ]

  • Официальный сайт PhilHealth
  • Веб-сайт Министерства здравоохранения Филиппин
  • Пересмотренные правила применения и положения Закона о национальном медицинском страховании от 2013 г. (RA 7875 с поправками, внесенными в RA9241 и 10606)