В контексте здравоохранения в Соединенных Штатах , ранее условие является состояние здоровья , что началось еще до человека медицинского страхования вступил в силу. До 2014 года некоторые страховые полисы не покрывали расходы из-за ранее существовавших условий. Эти исключения страховой отраслью были предназначены для того, чтобы противостоять неблагоприятному выбору со стороны потенциальных клиентов. Такие исключения запрещены с 1 января 2014 года Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании .
По данным Фонда семьи Кайзера , в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели ранее существовавшие заболевания.
Определения
Университет Питтсбурга медицинский центр определяет уже существующие условия как «состояние здоровья , которое произошло до того, как программа пользы для здоровья вступил в силу». [1] Дж. Джеймс Рохак, президент Американской медицинской ассоциации , заявил в воскресном интервью Fox News, что исключения, основанные на этих условиях, действуют как форма « нормирования » медицинской помощи. [2]
По словам Лизы Смит из Investopedia, условия можно разделить на две дополнительные категории : [3]
Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких условий. Согласно «объективному стандартному» определению, ранее существовавшее состояние - это любое состояние, от которого пациент уже получил медицинский совет или лечение до включения в новый план медицинского страхования. Согласно более широкому определению «благоразумного человека», ранее существовавшее состояние - это все, для чего присутствовали симптомы, и разумный человек обратился бы за лечением.
Какое определение можно использовать, иногда регулировалось законами штата. Некоторые штаты требовали от страховых компаний использовать объективный стандарт, в то время как другие требовали стандарта разумного человека. В 10 штатах не указывалось ни одно определение, в 21 требовался стандарт «разумного человека», а в 18 - «объективный» стандарт. [4]
По данным Фонда семьи Кайзера, в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели ранее существовавшие заболевания [5].
Текущее федеральное постановление США
- Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Pub.L. 111-148) вступил в силу 23 марта 2010 г. [6]
- Незамедлительная реформа: вступает в силу 21 июня 2010 г. (через 90 дней после вступления в силу)
- Национальный пул высокого риска для лиц с уже существующим заболеванием, которые не были застрахованы в течение предыдущих 6 месяцев
- Премия устанавливается по стандартной ставке для стандартного населения
- Доплата для пожилых людей может быть в 4 раза выше премии для молодых людей.
- Премия для потребителей табака может быть в 1,5 раза выше премии для потребителей, не употребляющих табак.
- Национальный пул высокого риска для лиц с уже существующим заболеванием, которые не были застрахованы в течение предыдущих 6 месяцев
- Незамедлительная реформа: вступает в силу 23 сентября 2010 г. (через 6 месяцев после вступления в силу)
- Реформа отложена на 4 года: вступает в силу с 1 января 2014 г.
- Индивидуальные и групповые планы медицинского страхования
- Исключения по ранее существовавшим условиям запрещены во всех планах медицинского страхования
- Запретить относиться к актам домашнего насилия как к уже существующему состоянию.
- Период ожидания для регистрации в новых планах медицинского страхования ограничен 90 днями.
- Унаследованные существующие планы медицинского страхования должны запретить исключение ранее существовавших условий до 1 января 2014 г.
- Индивидуальные и групповые планы медицинского страхования
Бывшее регулирование
Регулирование ранее существовавших исключений условий в индивидуальных (негрупповых) и небольших групповых (от 2 до 50 сотрудников) планах медицинского страхования в Соединенных Штатах было оставлено на усмотрение отдельных штатов США в результате Закона Маккаррана-Фергюсона 1945 года, который делегировал страхование регулирования штатов и Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA), который освободил самострахованные планы медицинского страхования для больших групп от государственного регулирования. После того, как в большинстве штатов были в начале 1990 - х лет осуществили некоторые ограничения на ранее существовавшие условиях исключения небольшой группы ( от 2 до 50 сотрудников) планы медицинского страхования, то Портативность страхования здоровья и отчетность Закон ( Кассебаум - Kennedy Закон) от 1996 года (HIPAA) распространили некоторые минимальные ограничения на ранее существовавшие исключения условий для всех планов группового медицинского страхования, включая планы самострахования для крупных групповых групп медицинского страхования, которые покрывают половину тех, которые имеют медицинское страхование, предоставляемое работодателем, но освобождены от регулирования государственного страхования. [8] [9] [10] [11] [12] [13]
- Максимальный период исключения ранее существовавших условий (указывает, что разрешено исключение гонщиков навсегда, исключая ранее существовавшие условия, отмеченные курсивом и звездочкой *)
- 6 месяцев: Массачусетс , Орегон ; Нью-Мексико *
- 9 месяцев: Вашингтон ; Нью-Гэмпшир *
- 12 месяцев: Калифорния , Айдахо , Кентукки , Мэн , Мичиган , Нью-Джерси , Нью-Йорк , Вермонт ; Колорадо *, Коннектикут *, Мэриленд *, Миссисипи *, Монтана *, Северная Каролина *, Северная Дакота *, Огайо *, Пенсильвания *, Род-Айленд *, Южная Дакота *, Юта *, Вирджиния *, Западная Вирджиния *, Вайоминг *
- 18 месяцев: Миннесота
- 2 года: Алабама *, Флорида *, Джорджия *, Иллинойс *, Айова *, Канзас *, Южная Каролина *, Теннесси *, Техас *, Висконсин *
- 3 года: Гавайи *
- 10 лет: Индиана
- без ограничений: Аляска *, Аризона *, Арканзас *, Делавэр *, Округ Колумбия *, Луизиана *, Миссури *, Небраска *, Невада *, Оклахома *
- Гонщики на выбывание, навсегда исключая ранее существовавшие условия
- запрещены: Калифорния , Айдахо , Индиана , Кентукки , Мэн , Массачусетс , Мичиган , Миннесота , Нью-Джерси , Нью-Йорк , Орегон , Вермонт , Вашингтон.
- разрешено *: 37 других штатов и DC
- Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
- 3 месяца: Нью-Гэмпшир
- 6 месяцев: Айдахо , Кентукки , Массачусетс , Мичиган , Миннесота , Невада , Нью-Джерси , Нью-Мексико , Нью-Йорк , Северная Дакота , Огайо , Орегон , Юта , Вашингтон , Вайоминг
- 12 месяцев: Калифорния , Колорадо , Коннектикут , Индиана , Луизиана , Мэн , Мэриленд , Миссисипи , Северная Каролина , Южная Дакота , Вермонт , Вирджиния
- 2 года: Флорида , Иллинойс , Западная Вирджиния
- 3 года: Монтана , Род-Айленд ,
- 5 лет: Алабама , Арканзас , Делавэр , Айова , Пенсильвания , Техас
- без ограничений: Аляска , Аризона , Округ Колумбия , Джорджия , Гавайи , Канзас , Миссури , Небраска , Оклахома , Южная Каролина , Теннесси , Висконсин
- Планы медицинского страхования для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) [16]
- Максимальный период исключения ранее существовавших условий
- 0 месяцев: Гавайи , Мэриленд , Мичиган
- 3 месяца: Канзас
- 6 месяцев: Калифорния , Колорадо , Массачусетс , Нью-Джерси , Нью-Мексико , Орегон , Род-Айленд
- 9 месяцев: Индиана , Нью-Гэмпшир , Вашингтон
- 12 месяцев: 36 других штатов + DC
- Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
- 0 месяцев: Гавайи , Мэриленд , Мичиган
- 3 месяца: Канзас , Нью-Гэмпшир
- 6 месяцев: 45 других штатов + DC
- Планы медицинского страхования для больших групп (самострахование)
- Максимальный период исключения ранее существовавших условий
- 12 месяцев: 50 штатов + DC
- Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
- 6 месяцев: 50 штатов + DC
Исключения по ранее существовавшим условиям были запрещены для лиц, отвечающих критериям HIPAA (тех, кто имеет непрерывное 18-месячное покрытие в течение не более 63 дней и поступает из группового плана медицинского страхования).
Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования могут исключать покрытие материнства для ранее существовавшего состояния беременности. [2]
В планах группового медицинского страхования, спонсируемых работодателями с 15 или более сотрудниками, Закон о дискриминации при беременности 1978 г. запрещал исключать покрытие материнства в связи с ранее существовавшим состоянием беременности; этот запрет был распространен на все планы группового медицинского страхования Законом 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [2]
Практика и эффект
Сторонники ранее существовавших правил лечения утверждают, что они жестоко отрицают людей, нуждающихся в лечении. Пресс-секретарь State Farm KC Eynatten заявила: «Мы поняли, что наша позиция основана на интуиции, а не на точных цифрах ... мы осознали, что являемся одной из причин, по которой женщина и ее дети не могли оставить насильника. Они боялись, что они потеряли бы свою страховку. И мы не хотели участвовать в этом ». [17] Джерри Фланаган, директор по политике в области здравоохранения Consumer Watchdog , заявил, что «страховые компании хотят получать премии без какого-либо риска» и идут на крайние «меры ... чтобы получить прибыль». [18] InsureMe, веб-сайт поставщика страховых котировок, утверждает, что, хотя медицинское страхование в основном предназначено для защиты людей от очень высоких затрат на здравоохранение, коммерческая система медицинского страхования ведет несправедливую игру и всегда пытается избежать риска, чтобы увеличить свою прибыль. [19]
Некоторые практики некоторых медицинских страховых компаний, такие как определение домашнего насилия как исключаемое ранее существовавшее состояние, были названы злоупотреблениями Марией Чижовой, координатором по новым СМИ Международного союза работников сферы услуг , а также в отчете Управления политики здравоохранения в сельских районах . [17] [20] [21]
По словам тех, кто защищает полисы, обоснование существовавших ранее оговорок заключается в том, что они снижают стоимость медицинского страхования для тех, кто все еще получает его, тем самым давая большему количеству людей возможность позволить себе страховку. [17] [22] The San Francisco Chronicle сообщила, что «[c] osts для тех, у кого есть страховое покрытие, могут возрасти, потому что люди с плохим здоровьем, которые были исключены из страхового пула, теперь будут включены ... они получат медицинская помощь, к которой они раньше не могли получить доступ ". [22] Сенатор Майк Энзи , республиканец из Вайоминга , проголосовал за то, чтобы позволить страховым компаниям рассматривать насилие в семье как ранее существовавшее условие, и поддержал его голосование, заявив, что покрытие таких людей может поднять страховые взносы до такой степени, что это помешает другим от покупки. Он заметил, что «если у вас нет страховки, не имеет значения, какие услуги требуются государством». [17] [23]
По данным калифорнийской пропагандистской группы Consumer Watchdog , другие возможные ситуации , подпадающие под действие ранее существовавших условий пунктов являются хронические заболевания , как акне , геморрой , ногти грибок , аллергии , тонзиллит и Бурсит , опасных профессий , таких , как сотрудник полиции , каскадеров человека , испытания пилот , цирковой работник и пожарный , а также беременность и / или намерение усыновить ребенка . [18]
Комментарий законодателей
Согласно либертарианскому блогу Питера Судермана на Reason.com, в « Обещании Америке », опубликованном Республиканской партией в сентябре 2010 года, говорилось: «Здравоохранение должно быть доступным для всех, независимо от ранее существовавших условий или перенесенных болезней ... . Мы сделаем незаконным отказ страховой компании в покрытии кому-либо, имеющему предварительное покрытие, на основании ранее существовавшего условия ". [24] В своем обращении от 3 марта 2010 г. президент Барак Обама сказал, что отказ в покрытии для лиц с уже существующими заболеваниями является серьезной проблемой, которая будет только усугубляться без серьезных реформ. [25] Во время посещения в сентябре 2010 года жителей Фоллс-Черч, штат Вирджиния , Обама назвал женщину с заболеванием глаз и женщину с неходжкинской лимфомой личными примерами в аудитории тех, кто извлекает выгоду из изменения ранее существовавших правил лечения. [26]
Общественное мнение
Опрос, проведенный журналом Time Magazine -Abt SRBI в конце июля 2009 года, показал, что подавляющее большинство американцев (80%) поддерживают требование о том, чтобы страховые компании страховали людей, даже если они страдают от ранее существовавших заболеваний. [27]
В сентябре 2009 года в ежемесячном отчете Kaiser Health Tracking Poll говорилось: [28]
Самая единодушная и двухпартийная поддержка общества сохраняется за предложением о том, чтобы федеральное правительство требовало, чтобы медицинские страховые компании покрывали всех, кто подает заявку, даже если у него / нее уже имеется ранее существовавшее заболевание. В целом, восемь из десяти поддерживают это предложение, в том числе 67 процентов республиканцев, 80 процентов независимых политических деятелей и 88 процентов демократов.
Смотрите также
- Существующий ранее план страхования от болезней
Рекомендации
- ^ «Терминология биллинга» . Питтсбург: Медицинский центр Университета Питтсбурга (UPMC). 2010. Архивировано из оригинала 3 октября 2010 года . Проверено 16 января 2010 года .
- ^ а б в Джейкобсон, Луи (18 августа 2009 г.). «Беременность - это« ранее существовавшее состояние »? Да, для некоторых» . PolitiFact.com . Проверено 17 января 2010 года .
- ^ Смит, Лиза (16 февраля 2009 г.). «Страхование здоровья: оплата уже существующих условий» . Инвестопедия . Проверено 17 января 2010 года .
- ^ «Правила переносимости индивидуальных рынков (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA)» . 21 июля 2014 . Проверено 8 марта 2019 .
- ^ Джули Ровнер (11 октября 2018 г.). «ПРОВЕРКА ФАКТА: Кто прав в отношении защиты от ранее существовавших условий?» . NPR.org . Проверено 12 октября 2018 .
- ^ «Параллельное сравнение основных предложений по реформе здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . 22 марта 2010 г.
- ^ Министерство здравоохранения и социальных служб США (28 июня 2010 г.). «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; требования к групповым планам медицинского страхования и организациям, предоставляющим медицинское страхование, в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании в отношении исключений по ранее существовавшим заболеваниям, пожизненных и годовых ограничений, аннулирований и защиты пациентов; окончательное правило и предлагаемое правило» . Федеральный регистр . 75 (123): 37187–37241 . Проверено 26 июля 2010 года .
- ^ Гэйбл, Джон; Листон, Дерек; Дженсен, Гейл; Марстеллер, Джилл (весна 1994 г.). «Картина медицинского страхования в 1993 году: некоторые редкие хорошие новости» (PDF) . По делам здравоохранения . 13 (1): 327–336. DOI : 10,1377 / hlthaff.13.1.327 . PMID 8188152 . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Кассебаум, Нэнси Лэндон; Кеннеди, Эдвард М .; и другие. (21 августа 1996 г.). «Публичный закон 104-191. Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA)» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Государственная типография . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Аткинсон, Брайан К .; Фокс, Дэниел М. (май – июнь 1997 г.). «Политика Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 16 (3): 146–150. DOI : 10,1377 / hlthaff.16.3.146 . PMID 9141331 . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Николс, Лен М .; Блумберг, Линда Дж. (Май – июнь 1998 г.). «Другой вид« нового федерализма »? Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 17 (3): 25–42. DOI : 10,1377 / hlthaff.17.3.25 . PMID 9637965 . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Поллитц, Карен; Тапай, Николь; Хэдли, Элизабет; Шпехт, Ялена (июль – август 2000 г.). «Ранний опыт« нового федерализма »в регулировании медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 19 (4): 7–22. DOI : 10.1377 / hlthaff.19.4.7 . PMID 10916957 . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Габель, Джон Р .; Дженсен, Гейл А .; Хокинс, Саманта (март – апрель 2009 г.). «Самострахование в периоды роста и сокращения управляемой помощи» (PDF) . По делам здравоохранения . 22 (2): 202–210. DOI : 10,1377 / hlthaff.22.2.202 . PMID 12674423 . Проверено 22 февраля 2010 года .
- ^ Джорджтаунский институт политики в области здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила переносимости на отдельные рынки (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA), январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
- ^ Джорджтаунский институт политики в области здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила негруппового покрытия для лиц, имеющих право на HIPAA, январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
- ^ Джорджтаунский институт политики в области здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила исключения ранее существовавших условий на рынке медицинского страхования для малых групп, январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
- ^ а б в г Грим, Брайан (14 сентября 2009 г.). «Когда вас избивает ваш муж, это уже существующее условие» . The Huffington Post . Проверено 19 сентября 2009 года .
- ^ а б Хильзенрат, Дэвид С. (19 сентября 2009 г.). «Акне, беременность среди дисквалифицирующих состояний» . Вашингтон Пост . п. A3 . Проверено 16 января 2010 года .
- ^ «Уловки медицинского страхования, которых следует остерегаться» . allinsuranceinfo.org. 2007 . Проверено 20 января 2010 года .
- ^ Джонсон, Ронда М. (30 августа 2000 г.). «Ответные меры здравоохранения в сельских районах на насилие в семье: вопросы политики и практики» . Вашингтон, округ Колумбия: Управление политики здравоохранения в сельских районах . Архивировано из оригинального 25 апреля 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 года .
- ^ Чижов, Мария (11 сентября 2009 г.). «Домашнее насилие - это« уже существующее состояние »?» . Блог SEIU . Международный союз работников сферы обслуживания . Архивировано из оригинального 16 сентября 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 года .
- ^ а б Рикардо Алонсо-Зальдивар; Тревор Томпсон (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здоровье найдены» . Хроники Сан-Франциско . Проверено 16 января 2010 года .[ мертвая ссылка ]
- ^ Алонсо-Зальдивар, Рикардо; Томпсон, Тревор (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здоровье найдены» . Хроники Сан-Франциско . Associated Pres). п. A118 . Проверено 16 января 2010 года .
- ^ Судерман, Питер (авторский блог) (23 сентября 2010 г.). «Что общего у Клятвы Республиканской партии с ObamaCare» . Бей и беги . Причина . Проверено 23 сентября 2010 года .
- ^ «Текст обращения президента Обамы о здоровье» . 3 марта 2010 . Проверено 15 сентября 2018 года .
- ^ Айзенман, Северная Каролина; Корнблут, Энн Э. (23 сентября 2010 г.). «Обама возвращается в пень ради здравоохранения» . Вашингтон Пост .
- ^ «Журнал TIME / Abt SRBI - обзор 27–28 июля 2009 г.» (PDF) . Нью-Йорк: SRBI. 29 июля 2009 . Проверено 21 сентября 2009 года .
- ^ «Опрос Kaiser Health Tracking - сентябрь 2009 г .: Общественное мнение по вопросам здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . 29 сентября 2009 . Проверено 16 января 2010 года .
дальнейшее чтение
- Тимм, Джейн С. (23 октября 2018 г.). «Проверка фактов: Трамп утверждает, что Республиканская партия защищает людей с уже существующими условиями. Факты говорят об обратном» . NBC News . Проверено 8 марта 2019 года .
- Груша, Роберт (6 февраля 2019 г.). «Демократы объединяются, чтобы начать борьбу с защитой уже существующих условий» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 8 марта 2019 года .
https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html