Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Процедурная седация и обезболивание
MeSHD016292
MedlinePlus007409

Процедурная седация и анальгезия ( ПСА ) - это метод, при котором седативный / диссоциативный препарат назначается, обычно вместе с обезболивающим, для проведения нехирургических процедур пациенту. Общая цель - вызвать снижение уровня сознания при сохранении способности пациента дышать самостоятельно. Защитные рефлексы дыхательных путей не нарушаются этим процессом [1], поэтому эндотрахеальная интубация не требуется. PSA обычно используется в отделении неотложной помощи, помимо операционной.

Медицинское использование [ править ]

Этот метод часто используется в отделении неотложной помощи для выполнения болезненных или дискомфортных процедур. Общие цели включают:

Противопоказания [ править ]

Абсолютных причин, по которым пациент сразу отказывается от приема ПСА, не существует. Однако важными факторами являются возраст пациента, сопутствующие соматические заболевания или признаки затрудненного прохождения дыхательных путей.

Возраст [ править ]

Хотя возрастных ограничений для ПСА нет, у пожилых людей больше шансов получить такие осложнения, как более длительное, чем предполагалось, время седации, повышенная чувствительность к лекарствам, побочные эффекты лекарств и более высокие, чем ожидалось, уровни лекарств из-за трудностей с их отменой. Чтобы снизить риск осложнений, подумайте о менее агрессивном подходе к ПСА, в том числе начинайте с меньшей дозы, чем для пациентов пожилого возраста, давайте лекарство медленно и реже повторяйте дозы лекарств. [3]

Сопутствующие заболевания [ править ]

Пациенты с серьезными заболеваниями имеют больше шансов на негативные побочные эффекты после приема ПСА. Примеры сопутствующих заболеваний включают сердечную недостаточность, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания. Используйте классификацию ASA для прогнозирования риска серьезных осложнений ПСА, таких как гипотония или угнетение дыхания, у пациента. Как правило, такие осложнения чаще возникают у пациентов с классом III ASA или выше. Как и в предыдущем случае, подумайте о том, чтобы начать с меньшей дозы, медленно вводить лекарство и реже давать повторные дозы, чтобы снизить риск осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями. [3]

Затрудненные дыхательные пути [ править ]

Дыхательные пути оцениваются по способности пациента или способности врача насыщать кислородом (обеспечивать кислородом) или вентилировать (выдыхать углекислый газ). Примеры затрудненного прохождения дыхательных путей включают толстую шею / пациента с ожирением, структурные аномалии головы и шеи, заболевания легких. Проблема не в том, что пациент не будет должным образом реагировать на лекарства, как в случае с пожилыми пациентами или пациентами с сопутствующими заболеваниями, а в том, что в случае осложнения врачу будет труднее защитить дыхательные пути пациента и спасти им от осложнений. Обычно рекомендуется рассмотреть альтернативы ПСА, если у пациента имеются затруднения с дыхательными путями. Такие меры, как снижение начальной дозы, медленное введение лекарств и менее частое повторное введение, не изменят риск осложнений ПСА у пациента с затрудненным прохождением дыхательных путей.[4]

Спектр успокоения [ править ]

В то время как процедурная седация часто используется, чтобы избежать вмешательства в дыхательные пути, седация - это непрерывный процесс, и пациент может легко погрузиться в более глубокое состояние. По этой причине врач, выполняющий ПСА, должен быть готов позаботиться о пациенте, по крайней мере, на один уровень седативного действия выше предполагаемого. [1] Для этого практикующий врач должен уметь распознавать уровень седации и понимать возрастающий сердечно-легочный риск, связанный с более глубоким седативным действием. [5]

Американское общество анестезиологов определяет континуум седации следующим образом: [6]

Минимальная седацияУмеренная седацияГлубокая седацияОбщая анестезия
Ответная реакцияНормально к вербальному стимулуЦеленаправленная реакция на словесный или тактильный раздражительЦеленаправленно для повторяющихся или болезненных раздражителейНевозможно возбудить даже болезненный раздражитель
Дыхательные путиНезатронутыйНикакого вмешательства не требуетсяМожет потребоваться вмешательствоЧасто требуется вмешательство
ВентиляцияНезатронутыйАдекватныйМожет быть неадекватнымЧасто неадекватный
Сердечно-сосудистая системаНезатронутыйОбычно поддерживаетсяОбычно поддерживаетсяМожет быть нарушен

Есть еще один вид седативного эффекта, известный как диссоциативный седативный эффект. Это вызывает глубокую амнезию, но обеспечивает спонтанное дыхание, сердечно-легочную стабильность, а рефлексы дыхательных путей остаются неизменными. Кетамин - широко используемый препарат, который может вызывать этот тип седативного эффекта. [5]

Седативные средства [ править ]

Пропофол [ править ]

Пропофол [7] представляет собой производное, не являющееся барбитуратом, которое, как полагают, действует, стимулируя ингибирующие рецепторы ГАМК и блокируя возбуждающие рецепторы NMDA . Эффект пропофола проявляется через 40 секунд, а эффект длится 6 минут. [3] Пропофол оказывает седативное и амнестическое действие, но не обезболивает. Побочные эффекты, на которые следует обратить внимание, включают гипотонию (низкое кровяное давление) и угнетение дыхания, проявляющиеся в виде небольшого снижения уровня насыщения кислородом. Пропофол также причиняет боль при внутривенном введении, поэтому лидокаин обычно используется в качестве предварительного лечения, чтобы помочь уменьшить боль, связанную с введением пропофола. Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, которые также могут быть полезны при подобных процедурах. [8]

Etomidate [ править ]

Этомидат - производное имидазола, обычно используемое для индукции общей анестезии. Эффект проявляется практически сразу, в течение 5-15 секунд и длятся 5-15 минут. [3] Этамидат обладает только седативным действием; он не обезболивает. Побочные эффекты этамидата включают миоклонус (непроизвольные мышечные подергивания) и угнетение дыхания. Одним из основных преимуществ этогоидата является то, что он не вызывает сердечно-сосудистую или респираторную нестабильность. [8] Это делает его потенциально более предпочтительным выбором для людей с уже более низким артериальным давлением.

Мидазолам [ править ]

Мидазолам [7] представляет собой бензодиазепин, который действует, стимулируя ингибирующие рецепторы ГАМК. Эффект проявляется через 2-5 минут и продолжается 30-60 минут. [8] [9]Его основным эффектом является анксиолиз, помогающий уменьшить чувство тревоги, и эффекты амнезии, помогающие пациенту забыть воспоминания, связанные с процедурой. Он не оказывает обезболивающего, поэтому его обычно использовали с фентанилом для повышения эффективности ПСА до пропофола и этамидата. Мидазолам накапливается в жировых тканях организма, поэтому возможное осложнение включает длительную седацию. В результате пожилые люди, люди с ожирением и люди с заболеваниями почек или печени более уязвимы для длительного седативного действия мидазоламом. Угнетение дыхания также связано с приемом мидазолама в высоких дозах.

Кетамин [ править ]

Кетамин является диссоциативным седативным средством, то есть он переводит пациента в состояние сознания, подобное сновидению. Эффект наступает через 30 секунд и длится 5-20 минут. [8]Кетамин обладает седативными, обезболивающими и амнестическими свойствами, но большинство его применений сегодня сосредоточено на обезболивании. Некоторые из преимуществ кетамина заключаются в том, что он не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей пациента, поддерживает тонус мышц верхних дыхательных путей и позволяет самостоятельно дышать. Частым побочным эффектом кетамина являются реакции возникновения. Пациент может дезориентироваться, заворожиться или испытывать галлюцинации. Хотя эти реакции обычно являются доброкачественными, они также могут пугать пациента. Другие сообщаемые осложнения включают учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, тошноту, рвоту и ларингоспазм, но обычно в контексте манипуляции с ротоглоткой.

Дексмедетомидин [ править ]

Дексмедетомидин - более новое средство, используемое в этом процессе. Это агонист альфа-2-адренорецепторов, который вызывает седативный эффект и обладает некоторыми обезболивающими свойствами. На дыхательную функцию оказывает минимальное влияние. Это повлияет на сердечную функцию при увеличении дозы. [8]

Анальгетики [ править ]

Опиоиды [ править ]

Опиоиды используются для подавления боли, воздействуя в первую очередь на μ-опиоидные рецепторы (MOR) в дополнение к различным другим опиоидным рецепторам, расположенным в центральной нервной системе . Они вызывают некоторое дозозависимое сердечно-легочное подавление. [8] Они вызывают привыкание и привели к эпидемии опиоидов . Когда они используются для процедурной седации, их начинают с низкой дозы, а затем титруют для достижения желаемого эффекта. [1]

  • Фентанил - синтетический опиоид, в 75-125 раз более сильный, чем морфин [10], который действует путем активации опиоидных рецепторов в нервной системе. Его действие начинается через 2-3 минуты и длится 30-60 минут. Фентанил обладает обезболивающими и седативными свойствами; не имеет амнестических эффектов. Он обычно использовался с мидазоламом для эффективного ПСА до пропофола и этомидата. Основным осложнением фентанила является угнетение дыхания, которое может усугубиться при одновременном применении с другими седативными средствами.

Кетамин , как указано выше, обладает как болеутоляющими, так и седативными свойствами и может быть использован в качестве альтернативного анальгетика; Было обнаружено, что небольшие дозы кетамина более безопасны, чем фентанил, при использовании в сочетании с пропофолом. [11]

Оценка [ править ]

Любой пациент, подвергающийся анестезии, должен быть предварительно оценен на предмет риска с использованием системы классификации, например, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA). В дополнение к предварительной оценке, необходимо изучить историю болезни пациента с особым вниманием к анестезии анестезии. Эти вещи вносят свой вклад в систему классификации физического статуса ASA . Эта система начинается с ASA 1, который является здоровым человеком, и перерастает в ASA 6, который является человеком с мертвым мозгом. [5] Выполнять седацию в отделении неотложной помощи безопасно для пациентов с ASA1 или 2. Если пациент находится с ASA3 или 4, могут потребоваться дополнительные ресурсы, например, человек с большей подготовкой в ​​процедурной седации, анестезиолог. [1]Кроме того, перед обученной профессиональной преформ PSA информированное согласие должно быть завершено. [5]

Оценка дыхательных путей - одна из наиболее важных частей физического осмотра, когда она проводится как часть предоперационного осмотра. Всегда существует риск того, что пациент находится под более сильным седативным действием, чем предполагалось, и, следовательно, потребуется какое-либо вмешательство в дыхательные пути. Следовательно, лицо , осуществляющее уход, должно выполнить обследование дыхательных путей, которое включает оценку Маллампати, оценку открытия рта и расстояние до щитовидной железы . Если считается, что у пациента затруднено прохождение дыхательных путей, должны быть адекватные ресурсы, если требуется вмешательство в дыхательные пути. К ним относятся такие вещи, как глайдоскоп , оптика фиброскопа и интубационная ларингеальная маска для дыхательных путей . [5]

Безопасность и мониторинг [ править ]

При назначении ПСА для обеспечения адекватной сердечно-легочной функции важно следить за жизненно важными показателями пациента, особенно сатурацией кислорода и артериальным давлением [1] . Мониторы также полезны для обеспечения безопасности PSA. К ним относятся мониторинг сердца, такой как электрокардиограмма, пульсоксиметрия, манжета для измерения кровяного давления и монитор содержания углекислого газа в конце выдоха. [5] [12] Глубокая седация, приводящая к угнетению дыхания, может вызвать некоторые количественные изменения в этих мониторах, поэтому важно следить за ними. Одна из первых вещей, которые можно увидеть, - это повышение концентрации углекислого газа в конце прилива. Это происходит задолго до падения насыщения кислородом . В зависимости от степени угнетения дыхания врач может использовать дополнительный кислород.или другие вмешательства на дыхательных путях для стабилизации состояния пациента. [5] Визуальная оценка также является важной частью PSA. Для количественной оценки уровня сознания врач использует разные уровни стимуляции и наблюдает за реакцией пациента.

Риск аспирации [ править ]

Существует теоретическое опасение, что выполнение ПСА пациенту с пищей в желудке может увеличить риск аспирации. В настоящее время нет доказательств клинически значимого риска аспирации содержимого желудка при выполнении ПСА пациенту, недавно принимавшему пищу. Фактически, есть данные, позволяющие предположить, что в большинстве случаев голодание не требуется для предотвращения аспирации. [13] Однако, когда это возможно, предпочтение отдается посту. [1] Для большинства агентов пациенту не следовало ничего есть в течение как минимум шести часов. Прозрачные жидкости могут быть оставлены за два часа до процедуры. Можно рассмотреть возможность использования кетамина, если существует высокий риск аспирации, поскольку кетамин не нарушает защитные рефлексы дыхательных путей. Однако в отделении неотложной помощиПри установке ПСА обычно вводят без ожидания полных шести часов, если нет четких доказательств того, что пациент не может самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. [14]

Критерии выписки [ править ]

Наблюдение за пациентом после анестезии

Есть несколько критериев для выписки пациента, которому была проведена процедурная седация. Время восстановления, необходимое для подготовки пациента к выписке, варьируется, но обычно составляет 60–120 минут. Критерии следующие:

  1. Пациент должен быть стабильным с точки зрения сердечно-сосудистой системы и иметь открытые дыхательные пути.
  2. Пациент должен легко возбудиться и иметь неповрежденные рефлексы, такие как рвотный и кашлевой рефлексы.
  3. Он / она должен приближаться к своему базовому уровню в плане разговора и сидения.
  4. Пациент должен получать достаточное количество жидкости.
  5. В особой популяции пациентов, таких как очень молодой или умственно отсталый пациент, он / она должен реагировать примерно так же, как и перед седацией. [15]

Осложнения [ править ]

ПСА может вызвать несколько осложнений. К ним относятся аллергические реакции, чрезмерная седация, угнетение дыхания и гемодинамические эффекты. Обычно они зависят от применяемого седативного средства. Некоторые агенты с большей вероятностью вызовут осложнения, чем другие, но все седативные средства могут вызвать осложнения при неправильном применении. Титрование - распространенный метод, используемый для уменьшения этих осложнений. Кроме того, у некоторых агентов есть антагонисты, реверсивные агенты, которые можно использовать для отмены эффектов или уменьшения количества седативного эффекта. Кроме того, человеку назначают следить за состоянием пациента и уметь распознавать осложнения ПСА. Их способность предупреждать других и соответствующим образом реагировать снижает осложнения. [1]

Споры [ править ]

Было высказано некоторое сопротивление седативным методам, используемым вне операционной неанестезиологами. [16]

История [ править ]

Процедурная седация раньше называлась седацией в сознании.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е ф г стены, Рон M., MD; Хокбергер, Роберт С., доктор медицины; Гауш-Хилл, Марианна, доктор медицины, FACEP, FAAP, FAEMS (2018). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. Издание девятое . Эльзевир. [ требуется страница ]
  2. ^ «Процедурная седация для кардиоверсии» .
  3. ^ a b c d Франк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной» . Uptodate .
  4. ^ Франк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной» . Uptodate .
  5. ^ Б с д е е г Стоун, C. Keith (2017). «Процедурная седация и обезболивание» . ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение: неотложная медицина . McGraw-Hill Education.
  6. ^ «Континуум глубины седации; Определение общей анестезии и уровней седации / анальгезии» . Американское общество анестезиологов (ASA). 2009. Архивировано из оригинала на 2010-10-27 . Проверено 21 октября 2010 .
  7. ^ а б Холь, Корин Мишель; Садацафави, Мохсен; Носык, Богдан; Анис, Аслам Хаят (16 января 2008 г.). «Безопасность и клиническая эффективность мидазолама по сравнению с пропофолом для процедурной седации в отделении неотложной помощи: систематический обзор». Академическая неотложная медицина . 15 (1): 1–8. DOI : 10.1111 / j.1553-2712.2007.00022.x . PMID 18211306 . 
  8. ^ a b c d e f Миллер, Рональд Д.; Эрикссон, Ларс I .; Fleisher, Lee A .; Винер-Крониш, Жанин П .; Cohen, Neal H .; Янг, Уильям Л. (2014). Анестезия Миллера . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-28011-2.[ требуется страница ]
  9. ^ Франк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной» . Uptodate .
  10. ^ Франк, Роберт. «Процедурная седация у взрослых вне операционной» . Uptodate .
  11. ^ Посланник, Дэвид В .; Мюррей, Хизер Э .; Данжи, Пол Э .; ван Влимен, Джанет; Сивилотти, Марко Л.А. (октябрь 2008 г.). «Субдиссоциативная доза кетамина по сравнению с фентанилом для обезболивания во время процедурной седации пропофолом: рандомизированное клиническое испытание» . Академическая неотложная медицина . 15 (10): 877–886. DOI : 10.1111 / j.1553-2712.2008.00219.x . PMID 18754820 . 
  12. ^ Шахтер, Джеймс Р .; Бертон, Джон Х. (август 2007 г.). «Консультации по клинической практике: процедурная седация в отделении неотложной помощи пропофолом». Летопись неотложной медицины . 50 (2): 182–187.e1. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2006.12.017 .
  13. ^ Грин, СМ; Мейсон, КП; Краусс, Б.С. (март 2017 г.). «Легочная аспирация во время процедурной седации: всесторонний систематический обзор» . Британский журнал анестезии . 118 (3): 344–354. DOI : 10.1093 / ВпМ / aex004 . PMID 28186265 . 
  14. ^ «BestBets: влияет ли время голодания на частоту осложнений при седации кетамином» .
  15. ^ Бергер, Джессика; Кошела, Кери (2018). Справочник Харриет Лейн . Эльзевир.
  16. ^ Краусс, Барух; Грин, Стивен М. (март 2006 г.). «Процедурная седация и обезболивание у детей». Ланцет . 367 (9512): 766–780. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (06) 68230-5 . PMID 16517277 . 

Внешние ссылки [ править ]

  • Brown TB, Lovato LM, Parker D (январь 2005 г.). «Процедурная седация в условиях интенсивной терапии» . Я семейный врач . 71 (1): 85–90. PMID  15663030 .