Катастрофа с испорченной кровью , или скандал с испорченной кровью , была кризисом канадского общественного здравоохранения в 1980-х годах, когда тысячи людей подверглись воздействию ВИЧ и гепатита С через зараженные продукты крови . Стало очевидно, что кровь, не прошедшая надлежащий скрининг, часто поступающая из групп высокого риска, попадает в систему через переливание крови . [1] [2] В настоящее время это считается крупнейшей (предотвратимой) катастрофой в области общественного здравоохранения в истории Канады. [3]
Часть загрязненных продуктов крови гемофилии | |
Дата | конец 1970-х - 1980-е гг. |
---|---|
Место расположения | Канада |
Также известен как | Скандал с испорченной кровью |
Тип | кризис общественного здравоохранения и скандал |
Исход | создание Héma-Québec и Canadian Blood Services |
Летальные исходы | 8 000 |
Запросы | Комиссия по расследованию системы крови в Канаде |
Отчет о запросе | Заключительный отчет Креверского расследования |
Инфекции |
|
Комиссия по расследованию о системе крови в Канаде , более известная как Кревер комиссия или Кревер расследованию , была королевской комиссией по расследованию в испорченный скандал крови, исследуя , как канадский Красный Крест и провинциальные и федеральные власти позволили инфицированной крови в систему здравоохранения . [1]
Созданная правительством Канады в октябре 1993 года и возглавляемая судьей Горацием Кревером , Комиссия Кревера является одним из самых громких общественных расследований в истории Канады и, как считается, привлекает внимание общественности к скандалу. [2] [4] [5]
В период с 1980 по 1990 год более 30 000 канадцев были инфицированы гепатитом С, и примерно 2 000 канадцев были инфицированы ВИЧ в период с 1980 по 1985 гг. [5] [6] Около 8 000 из тех, кто получил зараженную кровь, умерли или, как ожидается, умрут в результате. [6] [3] Некоторые продукты крови также отправлялись за границу, заражая людей в Японии , Германии и Великобритании . [7]
Предпосылки и кризис
С 1940-х годов за снабжение кровью в Канаде в основном отвечало Канадское общество Красного Креста . Эта независимая благотворительная организация поставляла донорскую кровь в больницы или, если срок годности крови истекла, передавала ее Connaught Laboratories , главному производителю продуктов крови в Канаде. Изначально Connaught была некоммерческой компанией, управляемой Университетом Торонто ; к 80-м годам он был продан частному сектору. Красный Крест Канады устанавливал стандарты для здоровья и безопасности при сборе, тестировании, хранении и распределении крови и ее компонентов до 1989 года [8].
В 1981 году канадский комитет крови был создан министрами здравоохранения провинций и финансировал службу переливания крови Красного Креста. [8]
В 1984 году некоторые крупные банки крови в Соединенных Штатах начали использовать новый тест, называемый суррогатным тестированием, для проверки крови на гепатит B , индикатор ВИЧ. Однако Канадский Красный Крест не последовал его примеру. Только в 1985 году Красный Крест начал проверку и тестирование донорской крови на ВИЧ; Тем временем, другой вирус сделал свой путь в кровеносную систему: гепатит С . [5]
В ноябре 1985 года Канадское общество Красного Креста начало проверять всю сдаваемую кровь на наличие антител к ВИЧ . В 1986 и 1987 годах, хотя концентрат фактора VIII подвергался термообработке для уничтожения ВИЧ, лечение было неудачным, и заразились семь детей. Канадская Гемофилия общество потребовало продукт потянется, но Красный Крест отказался. [9] Согласно одной из оценок, с марта по ноябрь 1985 г. произошло около 133 случаев передачи ВИЧ через продукты крови. [1] Кроме того, в 1986 г. был доступен тест для проверки крови на гепатит С, но Красный Крест это сделал. не начинать использовать его для донорской крови до 1990 года. [1] По состоянию на декабрь 1989 года около 1250 канадцев, многие из которых были больными гемофилией, заразились ВИЧ через продукты крови. [1]
Как только стало известно о масштабах заражения трагедией, Красный Крест не смог выследить тех, кто получил зараженную кровь, чтобы они могли пройти курс лечения и избежать передачи вирусов другим людям. [6]
Расследование
В ноябре 1992 года парламентский комитет под названием Подкомитет общин по вопросам здравоохранения приступил к расследованию скандала с испорченной кровью. В мае 1993 года, заслушав более 30 свидетелей, Комитет рекомендовал провести полномасштабное расследование. [10] Аналогичным образом, 16 сентября 1993 г. федеральный, провинциальный и территориальный министры здравоохранения, за исключением министра здравоохранения Квебека , рекомендовали провести общественное расследование. [11] В том же месяце правительство Канады объявило о полномасштабном расследовании кризиса, связанного с зараженной кровью , стоимостью 2,5 миллиона канадских долларов. [1] [10]
Приказ в Совете PC 1993-1879 был издан 4 октября 1993 года, а Комиссия по расследованию системы крови в Канаде была издана 27 октября, назначив судью Горация Кревера председателем. [11]
Целью расследования было «проанализировать и составить отчет о полномочиях, организации, управлении, операциях, финансировании и регулировании всей деятельности системы крови в Канаде, включая события, связанные с загрязнением системы крови в Канаде в начале 1980-х годов. . " Это должно было быть достигнуто путем изучения «организации и эффективности прошлых и нынешних систем, предназначенных для снабжения кровью и продуктами крови в Канаде; ролей, взглядов и идей соответствующих групп интересов; а также структур и опыта других стран, особенно тех. с сопоставимыми федеральными системами ». [10] [11]
Комиссия будет в конечном итоге борьбы различных стана судебных баталий с федеральным правительством, в основном над правом назвать публично тех , кто потерпел неудачу в своих обязанностях. В процессе этого Комиссия пересмотрела роль общественных расследований в Канаде. [6]
Слушания
Предварительные и общественные слушания по расследованию заняли более двух лет. Комиссия заслушала 474 человека и 89 письменных обращений.
Организационные слушания проводились в Оттаве, Онтарио , 22 и 23 ноября 1993 года. На этих слушаниях были представлены следующие стороны: [11] : 6
- Красный Крест ;
- Канадское агентство крови ;
- правительства Канады, девяти провинций и территорий;
- Connaught Laboratories ;
- Miles Canada Inc. (позже Bayer Inc. ); а также
- девять организаций, включая Канадское общество гемофилии и Канадское общество по борьбе со СПИДом , которые представляли людей, инфицированных ВИЧ или гепатитом С через кровь, компоненты крови или продукты крови, а также других лиц, заинтересованных в загрязнении кровоснабжения в 1980-х гг. .
Первый этап общественных слушаний был проведен в период с февраля по декабрь 1994 года во всех провинциях, кроме острова Принца Эдуарда , доказательства которого были заслушаны в Галифаксе, Новая Шотландия . Помимо инфицированных лиц или членов их семей, в число тех, кто дал показания на этом этапе, входили сотрудники местных центров крови Красного Креста, должностные лица провинциальных органов власти и представители общин и организаций, связанных со СПИДом; Всего на первом этапе публичных слушаний дали показания 315 свидетелей. [11] : 7
На втором этапе общественных слушаний рассматривались более широкие национальные проблемы, связанные с историческими действиями и отношениями участников канадской системы крови. Эти слушания проходили в Торонто, Онтарио , в период с марта по ноябрь 1995 года, что равняется более чем 100 дням слушаний с участием в общей сложности 84 свидетелей. [11] : 7
Третий этап общественных слушаний касался организации системы крови, актуальной в то время. На этом этапе, который проходил в Торонто в ноябре и декабре 1995 г., были проведены обсуждения за круглым столом по вопросам, влияющим на систему крови; тематические исследования были проведены в сотрудничестве с основными организациями системы ( Канадское общество Красного Креста , Канадское агентство крови, правительство Канады, Канадское общество гемофилии и Ассоциация директоров клиник гемофилии Канады ), чтобы изучить, какие изменения были внесены в их процессы принятия решений с 1980-х годов; основные организации сделали презентации, касающиеся существующей системы крови. [11] : 7
Отчет и последствия
В 1989 году правительство Канады предоставило 120 000 канадских долларов в качестве « гуманитарной помощи » жертвам испорченной крови в обмен на гарантию того, что они не подадут иск. В 1993 году провинции расширили план компенсации, предлагая ежегодно 30 000 долларов всем тем, кто заразился вирусом СПИДа через кровь. [6]
В апреле 1996 года провинциальные и федеральные министры здравоохранения встретились, чтобы начать реформу канадской системы крови, согласившись с тем, что необходима безопасная, интегрированная, подотчетная и прозрачная национальная система крови. [1]
Комиссия Кревера представила свой отчет в Палату общин 26 ноября 1997 года. По ее оценкам, 85% из 30 000 случаев заражения гепатитом С в результате переливания крови в период с 1986 по 1990 год можно было предотвратить. [5] Кревер пришел к выводу, что канадское правительство не приняло мер предосторожности по проверке и тестированию для защиты кровоснабжения Канады. В ходе расследования также были выявлены попытки сокращения затрат в пользу коммерческих схем платной плазмы ; сокрытие; и широкомасштабное политическое вмешательство; а также небрежный ввоз крови, взятой у американских доноров из группы высокого риска. [3]
В Докладе предлагается, чтобы канадская система крови руководствовалась 5 принципами: [1]
- кровь - общественный ресурс;
- никто не должен получать плату за сдачу крови или плазмы ;
- Канада должна собрать достаточно крови и компонентов для удовлетворения своих собственных потребностей;
- граждане должны иметь свободный и всеобщий доступ к компонентам и продуктам крови ; а также
- безопасность кровоснабжения имеет первостепенное значение.
Новая система, Канадская служба крови , начала свою работу в сентябре 1998 года, заменив Канадское агентство крови (ранее - Канадскую комиссию по крови), которое было расформировано в результате расследования. Однако провинция Квебек не согласилась быть частью национальной системы крови. Вместо этого он создал свою собственную параллельную провинциальную службу, Хема-Квебек . Оба агентства будут действовать на расстоянии вытянутой руки от федерального правительства. [1]
В отчете также содержатся рекомендации относительно компенсации без вины лицам, получившим зараженную кровь. [1] 27 марта 1998 г. министр здравоохранения Аллан Рок провел пресс-конференцию, на которой сообщил подробности о компенсационном пакете федерального правительства, предлагая компенсацию только жертвам, которые были инфицированы в период с 1986 по 1990 гг. [5]
Последствия скандала также привели к реструктуризации Бюро биологических препаратов, подразделения Министерства здравоохранения Канады, которое отвечало за мониторинг безопасности крови. [6]
В апреле 2001 года Верховный суд Канады признал Канадский Красный Крест виновным в халатности за неспособность эффективно проверить доноров крови на ВИЧ-инфекцию. [12]
Менее чем через месяц после того, как был опубликован отчет Кревера, RCMP начал пятилетнее расследование катастрофы с испорченной кровью. В 2002 году RCMP выдвинул в общей сложности 32 обвинения против двух высокопоставленных чиновников Министерства здравоохранения Канады , руководителя программы крови Красного Креста и вице-президента Armor Pharmaceutical, компании из Нью-Джерси, производящей концентрат фактора VIII для больных гемофилией. . Обвинение было предъявлено и самой компании, и Канадскому обществу Красного Креста . [9]
30 мая 2005 года Красный Крест признал себя виновным в нарушении Закона о пищевых продуктах и лекарствах путем распространения фальсифицированного или зараженного лекарства. Он был оштрафован на 5000 долларов, что было максимальным штрафом за правонарушение, предусмотренное Законом. Уголовное дело было снято. [9]
25 июля 2006 года правительство Канады объявило о пакете компенсации в размере 1 миллиарда долларов для 5 500 человек - «забытых жертв», которые заразились гепатитом С до 1986 и 1990 годов [5].
Кризис и последовавший за ним скандал привели к судебным искам на сумму почти 10 миллиардов долларов. [6]
Смотрите также
- Unspeakable - 8-серийныйдраматический сериал CBC Television о скандале с испорченной кровью.
- Загрязненные продукты крови от гемофилии
- Скандал с Health Management Associates
- Фактор 8: Арканзасский тюремный кровавый скандал
- Скандал с зараженной кровью в Великобритании
Рекомендации
- ^ Б с д е е г ч я J https://www.cbc.ca/archives/entry/1997-krever-report-on-tainted-blood-lays-blame
- ^ a b Цифровые архивы CBC - Катастрофа с испорченной кровью в Канаде
- ^ а б в https://sencanada.ca/content/sen/committee/421/SOCI/Briefs/Brief_Bloodwatch_e.pdf
- ^ жемчуг (2017-10-17). «В память о трагедии запятнанной крови | Гемофилия» . Проверено 14 мая 2021 .
- ^ а б в г д е «Столпы демократии: испорченная кровь» . CPAC . 2017-10-16 . Проверено 14 мая 2021 .
- ^ a b c d e f g Пикар, Андре . 2006 г. 7 февраля. « Креверское расследование ». Канадская энциклопедия . Последнее изменение 17 октября 2014 г.
- ^ «Скандал с испорченной кровью оживает в сериале, книге» . Радио Канады Интернэшнл . 2019-01-15 . Проверено 14 мая 2021 .
- ^ a b https://www.cbc.ca/archives/entry/krever-inquiry-shifts-focus-to-public-policy
- ^ а б в https://www.cbc.ca/archives/entry/criminal-charges-in-tainted-blood-scandal
- ^ а б в https://www.cbc.ca/archives/entry/government-announces-tainted-blood-inquiry
- ^ Б с д е е г http://publications.gc.ca/collections/Collection/CP32-62-3-1997-1E.pdf
- ^ «Скандалы со СПИДом по всему миру» . Новости BBC. 2001-08-09 . Проверено 20 сентября 2006 .
дальнейшее чтение
- Парсон, Вик . 1995. Плохая кровь: трагедия канадского скандала с испорченной кровью . Лестер Паблишинг.
- —— 2019. Плохая кровь: невыразимая правда . Оптимальное издательство. ISBN 9780888902924.
- Пикар, Андре (1995). Дар смерти: Столкнувшись с трагедией запятнанной крови Канады . Торонто: HarperCollins. ISBN 0-00-255415-1.
Внешние ссылки
- Заключительный отчет комиссии
- Канадские службы крови: часто задаваемые вопросы
- Диссертация по управлению системой крови Канады
- Цифровые архивы CBC - Катастрофа с испорченной кровью в Канаде