Событие сторожевого является «любое непредвиденное событие в медицинских учреждениях , что приводит к смерти или серьезной физической или психологической травмы для пациента, не связанных с естественным течением болезни пациента». [1] Дозорные события могут быть вызваны серьезными ошибками или халатностью со стороны поставщика медицинских услуг и тщательно расследуются регулирующими органами здравоохранения. Дозорные события определяются в соответствии с политиками аккредитации Объединенной комиссии (TJC), чтобы помочь в анализе первопричин и в разработке превентивных мер. Совместная комиссия отслеживает события в базе данных, чтобы гарантировать, что события адекватно анализируются, а нежелательные тенденции или снижение производительности обнаруживаются на ранней стадии и смягчаются.
Конкретные события, требующие проверки
Дозорные события включают «неожиданные происшествия, связанные со смертью, серьезными физическими или психологическими травмами или их риском». [1] Они также включают следующее, даже если смерть или серьезная потеря функции не наступили:
- Похищение младенцев
- Выпуск младенца в неправильную семью
- Неожиданная смерть недоношенного младенца
- Тяжелая неонатальная желтуха
- Хирургические ошибки (неправильная часть тела, неправильный человек)
- Предметы, оставленные у пациента после операции
- Изнасилование в медицинском учреждении
- Самоубийство в медицинском учреждении или в течение 72 часов до отправления
- Переливание крови не той группы крови [2]
- Лучевая терапия неправильной части тела
- Лучевая терапия на 25% и более выше запланированной дозы
В дополнение к приведенному выше списку Совместная комиссия требует, чтобы каждая аккредитованная организация определяла дозорные события для своей собственной системы оказания помощи и внедряла процедуры мониторинга для обнаружения этих событий и процедуру анализа первопричин.
Тип мероприятия | Количество событий |
---|---|
Непреднамеренное удержание инородного тела | 123 (13,14%) |
Неправильно – терпеливый, неправильный сайт, неправильная процедура | 121 (12,93%) |
Самоубийство | 98 (10,47%) |
Падать | 95 (10,15%) |
Задержка в лечении | 82 (8,76%) |
Операционные / послеоперационные осложнения | 82 (8,76%) |
Действия и отчетность
Необходимо участие руководства организаций здравоохранения, аккредитованных TJC, и лиц, непосредственно вовлеченных в анализируемые системы. Причинные факторы анализируются с упором на системы и процессы, а не на индивидуальную производительность. Возможные улучшения, называемые «планом действий», выявляются и реализуются, чтобы снизить вероятность таких событий в будущем. Каждой аккредитованной организации рекомендуется, но не требуется, сообщать о любых дозорных событиях Совместной комиссии. Однако ожидается, что организация подготовит анализ первопричин и план действий в течение 45 календарных дней после события. Кроме того, в соответствии с Законом о безопасном медицинском оборудовании от 1990 года медицинские организации должны уведомлять Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и производителей устройств в течение 10 дней о дозорном событии, вызванном медицинским устройством. Статистика дозорных событий регистрируется и опубликовано программой FDA MedWatch .
Преимущества сообщения Совместной комиссии о дозорных событиях:
- Добавление в базу данных с распространением в другие медицинские учреждения, предотвращение других нежелательных явлений.
- Консультации с Совместной комиссией по внедрению анализа первопричин и плана действий.
- Связь с национальным органом по аккредитации убеждает общественность в том, что принимаются все меры для предотвращения повторения.
Действия совместной комиссии
После рассмотрения отчета аккредитованного учреждения о дозорном мероприятии Совместная комиссия выпускает Официальный отчет о решении по аккредитации, который может изменить текущий статус аккредитации организации, назначить соответствующую «меру успеха» или потребовать последующее обследование в течение шести месяцев. Медицинское учреждение, которое не в состоянии завершить анализ первопричин дозорного события и план действий в установленные сроки, может быть помещено Совместной комиссией в «Наблюдение за аккредитацией», статус которого может быть раскрыт общественности. Совместная комиссия распространяет «дозорные оповещения о событиях» с указанием конкретных дозорных событий, их основных причин и шагов по предотвращению повторения. [4]
Дальнейшие медсестринские исследования продолжаются в ряде больниц «магнитов» в Соединенных Штатах, особенно для уменьшения числа падений пациентов, которые могут привести к дозорным событиям.
Рекомендации
- ^ a b https://www.pressganey.com/docs/default-source/default-document-library/hpi-white-paper---sec-amp-sser-measurement-system-rev-2-may-2011 .pdf? sfvrsn = 0
- ^ О смертельной реакции при переливании крови необходимо сообщить в течение 7 дней.
- ^ «Сводные данные о дозорных событиях, рассмотренные Совместной комиссией» (PDF) . www.jointcommission.org . 2016 . Проверено 9 июля 2019 .
- ^ Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения: Sentinel Event Alerts