Программа ценообразования на лекарственные препараты 340B - это программа федерального правительства США, созданная в 1992 году, которая требует от производителей лекарств предоставлять амбулаторные препараты соответствующим медицинским организациям и организациям, имеющим покрытие, по значительно сниженным ценам. Цель программы - позволить организациям, на которые распространяется действие страховки, «максимально использовать ограниченные федеральные ресурсы, охватывая большее количество пациентов и предоставляя более комплексные услуги». [1] [2] [3] Поддержание услуг и снижение затрат на лекарства для пациентов соответствует цели программы, названной в честь раздела Закона о государственной службе здравоохранения (PHSA) [4] [5] [ 6]Он был принят Конгрессом как часть более крупного законопроекта, подписанного президентом Джорджем Бушем-старшим .
Описание и история программы
Конгресс создал программу Medicaid Drug фальца в 1990 году , необходимой фармацевтические производители , чтобы обеспечить скидки для покупки лекарств, основанной на продажи получателей Medicaid, как условие наличия их продуктов , охватываемых Medicaid. [3] Сумма скидок, выплачиваемых штатам, была основана на расчете "лучшей цены", который не учитывал скидки, которые производители предлагали напрямую финансируемым из федерального бюджета клиникам и государственным больницам, обслуживающим большое количество малообеспеченных и незастрахованные пациенты. [2] [7]
Слушания в Конгрессе в 1992 году показали, что отказ от этих добровольных скидок в рамках программы скидок на лекарства Medicaid привел к «резкому» росту цен на такие учреждения. Согласно подробному исследованию наиболее широко используемых амбулаторных лекарств в пяти государственных больницах, больничные расходы на лекарства со скидкой выросли в среднем на 32 процента, что намного превышает исторический рост цен на лекарства от 5 до 9 процентов в год. государственные больницы. Резкий рост отразил размер ранее предложенных скидок, и резкий сдвиг, когда вместо добровольных скидок были введены «лучшие цены». [8] Следовательно, Конгресс создал программу 340B в ноябре 1992 года посредством принятия публичного закона 102-585, Закона о здравоохранении ветеранов 1992 года, который кодифицирован как раздел 340B Закона об общественном здравоохранении (созданный в соответствии с разделом 602 Закона о здравоохранении). Закон об охране здоровья ветеранов 1992 г.). [9] Закон защищал определенные клиники и больницы («застрахованные организации») от повышения цен на лекарства и давал им доступ к снижению цен. [8] Этот закон требует от производителей фармацевтической продукции, участвующих в программе Medicaid, заключить второе соглашение с секретарем HHS - так называемое соглашение о ценообразовании на фармацевтические препараты (PPA), - в соответствии с которым производитель соглашается предоставлять установленные законом скидки на «покрываемые амбулаторные препараты». приобретаются поддерживаемыми государством учреждениями, известными как покрытые организации, которые, как ожидается, будут обслуживать наиболее уязвимые группы пациентов в стране. [10] Эти скидки распространяются только на приобретение покрываемых страховкой лекарств для амбулаторных больных. [11] Застрахованным лицам разрешается выдавать лекарства со скидкой как незастрахованным пациентам, так и пациентам, застрахованным Medicare или частным страхованием. В случаях, когда застрахованная организация лечит застрахованного пациента лекарствами со скидкой, федеральное правительство или частная страховка пациента обычно возмещает организации полную стоимость лекарства, и организация может удержать разницу между сниженной ценой, за которую она платит. лекарство и полная сумма, за которую он возмещается. [12]
Количество обслуживаемых объектов («родительские» центры плюс удаленные амбулаторные учреждения, также называемые «дочерними»), которые используют преимущества программы 340B, выросло с 8605 в 2001 году до 16 572 в 2011 году. [13] С 2005 года. -2011 число участвующих больниц увеличилось почти втрое, с 591 до 1673, а количество больничных участков (отдельные местоположения данной больницы, которые все участвуют в 340B) почти в четыре раза - с 1233 до 4426. [14] По состоянию на октябрь 2017 года в программе участвовали 12722 организации. [15] Рост программы частично можно объяснить тремя законами, принятыми Конгрессом за последнее десятилетие. [16] [17] [18] Рост количества сайтов, на которые распространяется действие страховки, также связан с недавним изменением федеральной политики. В 2012 году Управление ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) начало требовать от больниц регистрации всех внешних медицинских учреждений, использующих препараты 340B. Раньше больницам приходилось регистрировать только те сайты по разным адресам, которые получали прямые поставки 340 млрд лекарств. Кроме того, все клиники, расположенные за пределами материнской больницы, независимо от того, находятся ли эти клиники в одном здании, должны зарегистрироваться в HRSA в качестве амбулаторных учреждений родительской больницы, имеющей право на получение 340B, если покрываемая организация покупает и / или предоставляет лекарства 340B для пациенты этих учреждений. [19] Примерно треть всех больниц США участвует в программе 340B. [20]
Фармацевтические препараты, закупленные по цене 340 миллиардов долларов, в настоящее время составляют пять процентов от всех лекарств, закупаемых в Соединенных Штатах каждый год. [21] По состоянию на 2016 год расходы покрываемых организаций на закупку 340 млрд лекарств оценивались примерно в 16,2 млрд долларов в год. [21]
Администрация
Программа находится в ведении Управления по делам аптек (OPA), входящего в состав Управления ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS). OPA отвечает за разработку и внедрение необходимых политик и процедур для обеспечения выполнения целей агентства и оценки программных рисков. [6] [22] Эти политики и процедуры должны включать внутренний контроль, обеспечивающий разумную уверенность в том, что агентство ведет эффективную и результативную деятельность и что участники программы соблюдают применимые законы и правила. [23]
Право на участие
Право на участие в программе 340B определяется федеральным законом. [24] Шесть категорий больниц имеют право участвовать в программе: больницы с непропорциональной долей больниц (DSH), детские больницы и онкологические больницы, освобожденные от предполагаемой системы оплаты Medicare, единственные общинные больницы, сельские справочные центры и больницы критического доступа (CAH). . [25] Больницы в каждой из категорий должны (1) принадлежать или управляться государственными или местными некоммерческими организациями или находиться в их ведении по контракту , (2) государственной или частной некоммерческой корпорации, которой государство официально предоставило правительственные полномочия. или местным правительством, или (3) частной некоммерческой больницей, которая имеет контракт с правительством штата или местным правительством на оказание помощи нуждающимся, и, за исключением CAH, все больницы должны соответствовать критериям состава плательщиков, связанным с программой Medicare DSH . Есть также десять категорий организаций, не имеющих медицинского страхования, которые имеют право на получение федерального финансирования. В их число входят медицинские центры, отвечающие требованиям федерального уровня (FQHC), «двойники» FQHC, грантополучатели программы Райана Уайта по ВИЧ / СПИДу, туберкулез , черные легкие , клиники планирования семьи и заболеваний, передающихся половым путем , центры лечения гемофилии , клиники первичной медико-санитарной помощи в государственных жилищах, клиники для бездомных , Городские клиники индейцев и центры здоровья коренных жителей Гавайев. [6] [11] [25]
Для участия в программе 340B субъекты, охваченные программой, должны зарегистрироваться, быть зачисленными и соответствовать всем требованиям программы. После регистрации покрываемым организациям присваивается идентификационный номер 340B, который поставщики должны подтвердить, прежде чем разрешить организации покупать лекарства со скидкой. Охватываемые организации должны ежегодно проходить процесс повторной сертификации на веб-сайте базы данных Управления по делам аптек (OPA) 340B. Отсутствие повторной сертификации приведет к исключению из программы 340B. [26]
Два конкретных критерия являются общими для большинства типов больниц, отвечающих критериям критерия 340В: требование о «несоразмерном процентном соотношении больниц (DSH)» выше определенного уровня; [27] и требование, чтобы больница: (a) принадлежала или управлялась государством или местным правительством; (б) быть частной некоммерческой больницей, «официально предоставленной правительственными полномочиями» государством или местным правительством; или (c) быть частной некоммерческой больницей с контрактом с правительством штата или местным правительством на оказание помощи малообеспеченным лицам, не имеющим права на программы Medicare или Medicaid. [28]
Процент корректировки DSH определяет, будут ли больницы получать более высокие денежные выплаты от федерального правительства в рамках системы предполагаемых платежей для стационарных пациентов Medicare. [29] Процент корректировки DSH был введен в рамках программы Medicare в 1986 году, чтобы больницы с большим количеством пациентов с низким доходом могли получать более высокие платежи для покрытия более высоких затрат на лечение пациентов с низкими доходами. [30] С тех пор некоторые политики рассматривают корректировку DSH как способ помочь больницам в оказании некомпенсированной помощи. [31] «Некомпенсированная помощь» - это общая мера оказания больничной помощи, за которую не было получено никакой оплаты от пациента или страховщика, обычно в форме благотворительной помощи или безнадежной задолженности. Политики использовали процент корректировки DSH как показатель того, сколько больниц некомпенсированного медицинского обслуживания предоставляют пациентам, не получая оплаты.
Расширение
Право на участие в покрываемой страховке организации: В 1994 году HRSA выпустило руководство, разъясняющее, какие амбулаторные учреждения больницы могут использовать препараты 340B. В руководстве говорится, что амбулаторные учреждения больницы, стоимость которых указана в возмещаемой строке отчета о расходах Medicare (это означает, что их услуги подлежат возмещению в рамках программы Medicare), являются «неотъемлемой» частью больницы и имеют право использовать лекарства со скидкой 340B. В апреле 2012 года HRSA ясно дало понять, что больницы должны повысить прозрачность, зарегистрировав все амбулаторные учреждения, использующие препараты 340B, в OPA и включили эти сайты в базу данных OPA, что привело к увеличению количества пунктов, включенных в список 340B. [32] [33]
В 2003 году Конгресс принял закон, который позволил большему количеству сельских и малых городских больниц получить право на участие в программе, достигнув процентного порога DSH, необходимого для участия в программе. [16]
В 2005 году Конгресс расширил программу в соответствии с Законом о сокращении дефицита, сделав определенные детские больницы соответствующими критериям. [17]
В 2010 году Конгресс принял Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) , который расширил программу, включив в нее четыре новых типа отвечающих критериям организаций: амбулаторные учреждения некоторых отдельно стоящих онкологических больниц, сельские справочные центры, единственные общинные больницы и больницы критически важного доступа. [18]
Определение пациента: не все пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в покрываемую страховку, имеют право на получение рецептурных лекарств в амбулаторных условиях по сниженным ценам 340B. Точно так же больницы, участвующие в программе 340B, не обязаны по закону предоставлять лекарства со скидкой 340B нуждающимся пациентам. Только «амбулаторные пациенты» имеют право на получение рецептурных лекарств по сниженным ценам 340B, поскольку программа является амбулаторной. В 1996 году HRSA выпустило руководство для человека, который может квалифицироваться как пациент в учреждении 340B. [34] Физические лица считаются «пациентами», если (1) застрахованная организация установила отношения с физическим лицом, так что застрахованная организация ведет записи об оказании индивидуальной медицинской помощи; и (2) физическое лицо получает медицинские услуги от специалиста, который либо нанимается застрахованным лицом, либо предоставляет медицинское обслуживание в соответствии с договорными или другими договоренностями (например, направление на консультацию), так что ответственность за предоставленное обслуживание остается за покрываемым лицом; и (3) физическое лицо получает медицинскую услугу от покрываемой организации, которая соответствует услугам, для которых субсидия финансируется или соответствует федеральным критериям медицинского центра, подобный статусу был предоставлен организации. Больницы освобождены от этого третьего требования. [3] В 2007 году HRSA заявило, что «некоторые организации, подпадающие под действие программы 340B, могли истолковать это определение слишком широко, что могло привести к утечке лекарств, приобретенных в рамках программы 340B». [35] GAO отметило в исследовании 2011 года, что этому определению «пациента» не хватает четкого направления и «вызывает опасения, что руководство может быть истолковано способами, несовместимыми с его намерением», и что «охваченные субъекты могут интерпретировать его слишком широко. или слишком узко ". [3]
Контрактные аптеки: в 1996 году HRSA также выпустило руководство, позволяющее покрытым организациям, у которых не было собственной аптеки, заключать контракт с единственной сторонней аптекой. В апреле 2010 года HRSA разрешило всем 340B покрытым организациям заключать контракты с несколькими аптеками вместо одной. [36] В период с апреля 2010 г., когда это изменение вступило в силу, по 2013 г. количество контрактных аптек увеличилось на 700%, с 3 785 до 30 046, согласно данным регистрации HRSA. [37]
Правительственные отчеты
Был опубликован ряд правительственных отчетов, касающихся программы 340B.
Контрактные аптеки
Охватываемые организации, участвующие в программе 340B, могут заключать с аптеками договор на отпуск лекарств, приобретенных в рамках программы от их имени. Хотя большинство организаций, на которые распространяется действие страховки, не используют контрактные аптеки, их использование быстро увеличилось за последние несколько лет. [38] Кроме того, недавние аудиты HRSA организаций, на которые распространяется действие страховки, выявили нарушения программы, связанные с контрактными аптеками. Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб провело это исследование, чтобы узнать о том, как участвующие в страховании организации работают и контролируют свои договорные аптеки, а также какие шаги они могут или не могут предпринять для эффективного предотвращения утечки и дублирования скидок в договорных аптеках.
Выводы : (1) С 2010 года процент всех покрываемых организаций, использующих контрактные аптеки, увеличился с 10 процентов до 22 процентов. Более того, количество уникальных аптек, обслуживающих 340B контрактных аптек, выросло на 770 процентов, а общее количество контрактных аптек увеличилось на 1 245 процентов. (2) Контрактные аптеки 340B создают сложности в предотвращении утечки, и застрахованные организации решают эти проблемы по-разному. Охватываемые организации, рассмотренные в исследовании, сообщили о различных методах определения 340B отвечающих критериям рецептов для предотвращения утечки в их договорных аптеках. В некоторых случаях эти разные методы приводят к разным определениям соответствия критериям 340B от одной организации, на которую распространяется действие страховки, для получения аналогичных типов рецептов. В результате в программе 340B существует несоответствие в отношении того, какие рецепты, выписанные в контрактных аптеках, рассматриваются как отвечающие требованиям программы 340B. (3) Контрактные аптеки затрудняют предотвращение дублирования скидок. Большинство участвовавших в исследовании организаций предотвращают дублирование скидок, не распределяя 340B купленных лекарств получателям Medicaid через их контрактные аптеки. Тем не менее, некоторые покрываемые организации, которые распределяют приобретенные по 340B лекарства получателям Medicaid через свои контрактные аптеки, не сообщили о методе, позволяющем избежать дублирования скидок. (4) Некоторые охваченные в исследовании организации не предлагают скидку 340B незастрахованным пациентам в своих договорных аптеках. (5) Большинство организаций, охваченных исследованием, не проводят всех надзорных мероприятий, рекомендованных HRSA. Хотя почти все охваченные организации сообщили о мониторинге своих договорных аптек, степень такого мониторинга варьируется. Немногие охваченные организации сообщили о том, что нанимают независимых аудиторов для заключения договоров с аптеками в соответствии с рекомендациями HRSA.
Скидки производителя предлагают преимущества, но федеральный надзор нуждается в улучшении
Мы исследовали (1) степень, в которой охваченные организации генерируют 340 млрд доходов, факторы, влияющие на получение доходов, и то, как они используют программу; (2) как распространение производителей лекарств по ценам 340B влияет на доступ к лекарствам организаций, на которые распространяется действие гарантии, или поставщиков, не входящих в список 340B; и (3) надзор HRSA над программой 340B. [3] [39]
Выводы : 13 из 29 опрошенных GAO организаций сообщили, что они получили доход от программы в размере 340 млрд, который превышает расходы, связанные с лекарствами, включая затраты на приобретение и отпуск лекарств. Из оставшихся 10 не принесли достаточного дохода, чтобы превысить расходы, связанные с наркотиками, а шесть не предоставили GAO достаточно информации, чтобы определить объем полученного дохода. На формирование доходов 340B повлияли несколько факторов, включая ставки возмещения расходов на лекарства. Независимо от суммы полученного дохода, все застрахованные организации сообщили об использовании программы способами, соответствующими ее целям. Например, все охваченные организации сообщили, что участие в программе позволило им сохранить услуги и снизить затраты на лекарства для пациентов. Организации, генерирующие доход от программы 340B, превышающий расходы, связанные с лекарствами, также смогли обслужить большее количество пациентов и предоставить дополнительные услуги. [3]
По словам участников программы 340B, опрошенных GAO, распределение производителей лекарств по ценам 340B в целом не влияло на доступ поставщиков к лекарствам. Тем не менее, заинтересованные стороны 340B сообщили о проблемах, связанных с получением доступа к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ) по ценам 340B. [3] Заинтересованные стороны сообщили, что производители ограничили распространение препарата по ценам 340 млрд, в результате чего 340 млрд больниц были вынуждены покупать по более высоким ценам, чтобы удовлетворить свой спрос. Эти ограничения действуют на постоянной основе, потому что ВВИГ подвержены нехватке лекарств. [3]
GAO заявило, что надзор HRSA над программой 340B недостаточен для обеспечения разумной уверенности в том, что покрываемые организации и производители лекарств соблюдают требования программы, такие как передача организациями лекарств, приобретенных по ценам 340B только правомочным пациентам, и продажа производителями лекарств. лекарства для покрываемых лиц по цене 340B или ниже. GAO заявило, что HRSA в первую очередь полагается на самоконтроль участников для обеспечения соблюдения программы. Однако, продолжает GAO, руководству HRSA по программным требованиям часто не хватает необходимого уровня конкретности, чтобы дать четкое направление, что затрудняет способность участников к самоуправлению и вызывает опасения, что руководство может быть интерпретировано способом, несовместимым с намерениями агентства. По словам GAO, помимо самоконтроля, HRSA участвует в нескольких мероприятиях по надзору за программой 340B. Кроме того, GAO сообщило, что программа 340B все чаще используется в таких учреждениях, как больницы, где риск неправильной покупки лекарств 340B выше, отчасти потому, что они обслуживают пациентов как 340B, так и не-340B. Изменения 2010 г., позволяющие аптекам, работающим по контракту, без ограничений распространять лекарства со скидкой в размере 340 млрд., Также были расценены GAO как особый источник повышенного беспокойства по поводу неадекватного надзора HRSA. Чтобы обеспечить надлежащее использование программы 340B, GAO рекомендовало HRSA предпринять шаги по усилению надзора за участием в программе и ее соблюдением. [3]
Рекомендации [3] (1) HRSA было поручено провести выборочные аудиты организаций, охваченных страховкой 340B, для предотвращения возможного отклонения. HRSA начало проводить такие аудиты в 2012 году. В 2012 финансовом году HRSA завершило 51 аудит 340B организаций, на которые распространяется действие страховки [40], отчеты о которых доступны на веб-сайте HRSA. [41] (2) HRSA было поручено доработать новое, более конкретное руководство по определению пациента 340B. Сообщается, что HRSA изучает этот вопрос. [42] (3) HRSA следует проинструктировать о необходимости уточнения своего руководства по недискриминации 340B для случаев, когда распространение лекарств ограничено, и потребовать пересмотра планов производителей по ограничению распространения лекарств по ценам 340B. HRSA выпустило руководство по этим вопросам. [43] (4) HRSA следует проинструктировать, чтобы дополнительно указать критерии, которым больницы, не принадлежащие государству или управляемые государством, должны соответствовать критериям участия в программе 340B. С тех пор HRSA выпустило руководство по этому вопросу (версия № 2013-3).
Политика штата в отношении Medicaid и надзорная деятельность
Задача : описать политику государственных агентств Medicaid и надзорную деятельность в отношении лекарств, приобретенных на сумму до 340B. [44]
Выводы : (1) Примерно половина штатов написали правила 340B, которые предписывают организациям, на которые распространяется действие страховки, выставлять счет Medicaid по стоимости приобретенных 340B лекарств. (2) Государства не имеют необходимой информации о ценах для внесения изменений в предоплату для лекарств, приобретенных 340B; В 20 штатах проводится проверка постоплаты для выявления переплаты. (3) Более половины штатов разработали альтернативы файлу исключения Medicaid OPA для выявления требований 340B и предотвращения дублирования скидок. [44]
Рекомендации : (1) Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) должны дать указания штатам разработать письменные полисы 340B. (2) CMS должна информировать государства об инструментах, которые они могут использовать для выявления претензий в отношении лекарств, купленных 340B. (3) HRSA должно поделиться со штатами максимальной ценой в 340 млрд долларов. (4) HRSA в сочетании с CMS должно повысить точность файла исключения Medicaid.
Обзор цен 340B [45]
Цель : определить, платят ли организации, покрытые 340B, больше установленной законом максимальной цены 340B, и, если да, то потенциальную причину расхождений в ценах. [45]
Выводы : (1) В июне 2005 г. 14 процентов от общего объема закупок 340 млрд предприятий превысили предельные цены 340 млрд, что привело к переплате в размере 3,9 миллиона долларов. (2) Самые большие переплаты были связаны с ценами, которые не соответствовали политике «копейки» HRSA в ситуациях, когда расчет предельной цены 340B, установленный законом, дал отрицательное число. (3) Компании с небольшим объемом, производители и оптовые торговцы были связаны с более высокими уровнями переплат. (4) Неточности в максимальных ценах HRSA ограничивают способность HRSA контролировать соблюдение программы 340B. [45] Рекомендации : (1) HRSA следует усилить надзор за программой 340B, чтобы гарантировать, что с организаций взимаются сборы на уровне или ниже максимальной цены 340B. (2) HRSA должно оказывать техническую помощь в реализации программы 340B всем участвующим организациям, производителям и оптовикам. (3) HRSA должно опубликовать руководящие принципы в отношении своей ценовой политики. (4) Чтобы точно рассчитать максимальную цену 340B, HRSA должно получить данные о согласованных единицах измерения и размере упаковки. [45]
Фармацевтические производители завышают цены для предприятий, на которые распространяется покрытие 340B
Задача : Определить (1), продали ли пять производителей 11 рецептурных лекарств их 340B покрытым организациям, используя правильную сумму скидки Medicaid; и (2) размер любых дополнительных сборов.
Выводы : пять производителей завышали цену 340B покрываемым компаниям на сумму около 6,1 млн долларов за продажи в течение годичного периода, закончившегося 30 сентября 1999 г. [46]
Рекомендации : HRSA должно потребовать, чтобы пять производителей лекарств указали точные суммы завышенных цен для каждой из затронутых 340B организаций, покрытых страховкой, и применили завышенные суммы в качестве компенсации или кредита для будущих покупок каждой организации. [46]
Прочие отчеты
Анализ больничных услуг DSH 340B, предоставляемых уязвимым группам пациентов
Исследование 2015 года, проведенное по заказу 340b Health, коалиции больниц, получающих 340 млрд скидок на лекарства, пришло к выводу, что больницы, участвующие в программе ценообразования на лекарства 340B, обслуживают почти вдвое больше бедных пациентов, чем другие больницы, а также несут гораздо более тяжелое бремя безвозмездной помощи. [47]
Исследование, проведенное консалтинговой фирмой Dobson DaVanzo & Associates, занимающейся экономикой и политикой здравоохранения, направлено на определение степени, в которой больницы с непропорциональной долей (DSH), участвующие в программе ценообразования на лекарства 340B, фокусируют свои услуги на уязвимых группах пациентов. Исследование показало, что:
- Больницы 340B DSH предоставляют почти вдвое больше медицинских услуг, чем больницы, не входящие в список 340B, - 41,9 процента против 22,8 процента - для участников программы Medicaid и пациентов с низким доходом.
- Больницы 340B предоставляют на 40 процентов больше некомпенсированной помощи в процентах от общих затрат на лечение пациентов, чем больницы, не входящие в группу 340B, - от 24,6 до 17,5 миллиардов долларов. Хотя на 340B больниц приходилось только 35 процентов всех больниц, включенных в анализ, 340B больниц оказывали 58 процентов всей некомпенсированной помощи. Кроме того, если принять во внимание размер больницы и рассматривать некомпенсированную помощь как процент от общих затрат на лечение пациентов, 340B больниц всех размеров предоставляли неизменно высокие уровни некомпенсированной помощи.
- Более высокий процент больниц DSH 340B предоставляет услуги общественного здравоохранения и специализированные услуги, многие из которых нерентабельны, но необходимы их сообществам, чем больницы, не относящиеся к категории 340B.
Схемы выдачи рецептурных препаратов в амбулаторных условиях через контрактные аптеки в 2012 г.
В исследовании, опубликованном в ноябрьском выпуске журнала Health Affairs за 2014 год, было проведено первое сравнение 340 млрд рецептов [48] и всех рецептов, выписанных розничными аптеками, работающими по контрактам с 340B покрываемыми организациями. В исследовании использовались данные за 2012 год от Walgreens, национального лидера по продаже 340B контрактных аптек. Исследование показало, что:
- Лекарства, используемые для лечения хронических состояний, таких как диабет, высокий уровень холестерина, астма и депрессия, составляли подавляющее большинство всех рецептов, отпускаемых в Walgreens в рамках программы 340B.
- Более высокий процент антиретровирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ / СПИДа, выписывался по рецептам на 340 миллиардов, чем по всем рецептам, отпускаемым в Walgreens.
- Большинство из 340B рецептов, выписанных в Walgreens, были выданы туберкулезными клиниками, объединенными медицинскими центрами, больницами с непропорциональной долей лекарств и клиниками Райана Уайта.
- Контрактные аптеки 340B отпускают лекарства, используемые для лечения бремени хронических заболеваний американцев, и непропорционально выдают лекарства, используемые ключевыми уязвимыми группами населения, на которые распространяется программа.
Федеральная программа скидок на лекарства имеет решающее значение для здоровья штата Орегон
Исследование, проведенное по заказу Ассоциации первичной медико-санитарной помощи штата Орегон, показало, что программа 340B жизненно важна для оказания помощи поставщикам медицинских услуг в Орегоне в более эффективном лечении уязвимых и недостаточно обслуживаемых лиц ». [49]
В частности, в отчете было обнаружено, что сбережения в размере 340B позволяют центрам здравоохранения штата, отвечающим федеральным требованиям, предоставлять:
- финансовая помощь пациентам, которые не могут позволить себе отпуск по рецепту
- услуги клинической аптеки, такие как программы лечения заболеваний или медикаментозное лечение.
- дополнительные клиники
- программы по работе с населением
«FQHC полагаются на финансирование 340B для компенсации затрат на предоставление этих и других важных (пока не возмещенных) услуг. И в качестве поставщиков социальной защиты, FQHC используют финансирование на благо всех пациентов сообщества, косвенно передавая сбережения государству в качестве в целом », - говорится в отчете, подготовленном по заказу Ассоциации первичной медико-санитарной помощи штата Орегон.
Орегон взвешивает, требовать ли от этих медицинских центров передачи практически всех своих сбережений на лекарства 340B, предоставленные получателям Medicaid.
«Политика, которая перекладывает экономию средств на государство, на самом деле может быть неэффективной и может отрицательно сказаться на уходе за пациентами», - говорится в исследовании.
Неисполненные ожидания: анализ благотворительной помощи, оказываемой больницами 340B
Новый анализ, опубликованный в 2014 году, показывает, что значительная часть больниц, участвующих в программе 340B, оказывает лишь минимальный объем благотворительной помощи; как таковые, они могут не оправдать ожиданий Конгресса. [50]
В исследовании, составленном на основе недавно доступных общедоступных данных, было отмечено, что программа скидок на лекарства 340B была разработана Конгрессом, чтобы помочь поставщикам социальной защиты улучшить доступ к рецептурным лекарствам для незастрахованных уязвимых пациентов в амбулаторных условиях. Тем не менее, анализ показывает, что большинство больниц, пользующихся программой, предоставляют меньше благотворительной помощи, чем в среднем по стране для всех больниц, а благотворительная помощь примерно в четверти из всех больниц 340B составляет 1% или меньше от общих затрат пациентов. Небольшое количество из 340B больниц обеспечивает львиную долю всей благотворительной помощи, оказываемой 340B больницами.
Анализ вызывает вопросы о том, соответствуют ли нынешние критерии отбора 340B, специально используемые для больниц DSH, духу и целям закона в том смысле, что они могут быть чрезмерно широкими, а не только нацелены на те организации, которые обслуживают большое количество уязвимых, незастрахованных пациентов. В частности, новое исследование показывает:
- Более двух третей больниц, которые получают скидки на лекарства 340B, предоставляют меньше благотворительной помощи в процентах от затрат пациентов, чем в среднем по стране для всех больниц, включая коммерческие больницы, которые не соответствуют критериям 340B в соответствии с текущими критериями отбора.
- Примерно для четверти (24%) из 340B больниц благотворительная помощь составляет 1% или менее от общих затрат больниц на пациентов.
- Примерно пятая часть (22%) из больниц 340B обеспечивает 80% всей благотворительной помощи, оказываемой больницами 340B DSH.
В настоящее время больницы, которые имеют право на участие в программе, требуют 340 млрд скидок на большинство рецептурных лекарств для амбулаторных больных как для застрахованных, так и для незастрахованных пациентов. И хотя программа 340B снижает стоимость амбулаторных лекарств для соответствующих больниц, исходя из предположения, что она поможет значительному количеству уязвимых незастрахованных пациентов, участвующие больницы в настоящее время не видят ограничений на то, как они расходуют полученный доход, если они взимают с застрахованных и незастрахованных пациентов более высокую плату. цены, чем цена со скидкой 340B.
Это отличается от многих других покрываемых организаций, которые участвуют в программе 340B в результате специального гранта (часто называемого «получатели гранта») от Министерства здравоохранения и социальных служб США. Процесс утверждения гранта обычно требует, чтобы эти поставщики продемонстрировали, что они предоставляют услуги определенным определенным уязвимым группам населения, иногда исходя из «платежеспособности» пациентов, и что организации реинвестируют ресурсы в услуги для этих групп населения.
Согласно отчету, слишком широкие критерии отбора больниц привели к резкому увеличению числа больниц, включенных в программу 340B. Сегодня треть всех больниц страны участвуют в программе 340B и получают скидки 340B; ожидается, что это число будет расти, особенно в отсутствие попыток ужесточить квалификационные требования. Закупки лекарств в рамках программы 340B увеличатся почти вдвое - с 6 миллиардов долларов в 2010 году до 13,4 миллиардов долларов к 2016 году, хотя из миллиардов долларов скидок не было напрямую отслежено или связано с благотворительной помощью для уязвимых малоимущих пациентов.
Не оспаривая выводы отчета, больницы сети безопасности для доступа к фармацевтическим препаратам (SNHPA), основная группа, лоббирующая интересы больниц, изучаемых в отчете, опубликовали заявление в ответ на отчет, в котором говорится:
В рамках своей продолжающейся кампании по связям с общественностью по дискредитации программы скидок на лекарства 340B фармацевтическая промышленность профинансировала еще одно исследование, намеренно искажающее его цель. Этот отчет идет еще дальше, предполагая, что многие больницы не заслуживают участия в программе из-за узкой и вводящей в заблуждение интерпретации оказания помощи нуждающимся пациентам.
- Программа 340B оправдала ожидания Конгресса, поэтому Конгресс решил добавить несколько новых категорий больниц в свои ряды как при республиканской, так и при демократической администрации.
- Конгресс четко определил программу, согласно которой соответствующие больницы должны обслуживать непропорционально высокий процент пациентов Medicaid, пожилых людей с низким доходом или располагаться в отдаленных сельских районах. Конгресс позволяет этим больницам продвигать реальную цель программы: увеличить свои ограниченные ресурсы, чтобы они меньше зависели от долларов налогоплательщиков.
- Отчет основан на ненадежных оценках благотворительной помощи, которые даже правительство отказывается использовать для определения некомпенсированных больничных расходов. Кроме того, Medicaid существенно недоплачивает больницам, что полностью исключено из анализа.
- Средняя больница 340B предоставляет в три раза больше некомпенсированной помощи, чем больницы, не относящиеся к категории 340B.
- Частные онкологические практики направляют своих пациентов по программам Medicare, Medicaid и незастрахованных в больницы.
- Программа 340B представляет лишь 2 процента фармацевтического рынка США, который оценивается в 325 миллиардов долларов.
Другая лоббистская группа, Американская ассоциация больниц, выступила с заявлением в ответ на отчет, в котором говорится:
Сегодня AHA сообщило, что в отчете об уровне благотворительной помощи больниц 340B «игнорируется тот факт, что программа 340B позволяет больницам предоставлять основные медицинские услуги наиболее уязвимым слоям населения страны». Альянс за добросовестность и реформу в отчете 340B обнаружил, что некоторые больницы, участвующие в Программе ценообразования на лекарства 340B, оказывали лишь минимальную благотворительную помощь. Однако старший вице-президент AHA по анализу и развитию государственной политики Линда Фишман отметила, что отчет «основан на рабочем листе S-10 Medicare, который все еще находится на стадии разработки и, по мнению разработчиков политики Medicare, еще не готов для использования при расчетах платежей. . " Фишман также сказал, что 62% всей безвозмездной помощи, предоставляемой больницами США, предоставляется 340B больницами, и «одна только благотворительная помощь не учитывает бесчисленное множество программ и услуг, которые предоставляют больницы, которые адаптированы к потребностям их собственного уникального сообщества. "
Исследование корпорации RAND, 2011 г.
В 2011 году корпорация RAND опубликовала исследование вариантов политики по устранению различий в оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях. [51] при поддержке помощника секретаря по планированию и оценке Министерства здравоохранения и социальных служб США, который проанализировал возможные варианты изменения политики оплаты Medicare для повышения ценности услуг, предоставляемых в амбулаторных условиях, путем устранения разницы в суммах, которые платит Medicare. для аналогичных услуг в различных амбулаторных условиях. [52] В своем резюме авторы подтверждают, что «результаты подтверждают, что платежи, как правило, самые высокие за услуги, предоставляемые в больницах, но они также указывают на то, что разница в оплате обычно превышает разницу в стоимости и варьируется в зависимости от процедуры». [53]
На странице 55 исследования RAND говорится: «За последние годы произошло существенное увеличение госпитальных закупок медицинских услуг, в основном для расширения базы направлений больниц и позиционирования больничной системы как подотчетной организации по оказанию помощи. Однако последствия усугубляются. Выплаты по программе Medicare и совместное страхование бенефициаров, а также дополнительная конкуренция за практику на уровне местных сообществ ... В онкологических клиниках одной из причин роста является возможность расширить базу пациентов для лекарств, приобретаемых в рамках льготного плана закупки лекарств 340B. Программа позволяет медицинским учреждениям приобретать амбулаторные лекарства по ценам ниже рыночных. Поскольку ставки оплаты [Амбулаторная перспективная система оплаты] за лекарства, предоставляемые амбулаторным пациентам больниц, одинаковы для всех больниц, независимо от того, были ли лекарства приобретены в рамках программы 340B, у больниц есть стимулы для увеличения прибыли за счет расширения базы пациентов, получающих химиотерапию. В то же время Между тем, изменения в оплате Medicare за химиотерапевтические препараты, предоставляемые в [кабинетах врачей], ограничили возможность онкологов получать прибыль от этих препаратов и повысили привлекательность сотрудничества с больницей ».
В сентябре 2011 года журнал Oncology Business Review опубликовал аналогичный отчет. Авторы этой статьи обнаружили, что приобретение больницами онкологических практик в сообществе по ценам 340B приводит к тому, что больше больных раком лечатся в больницах, а не в специализированных местных клиниках, что полностью меняет ситуацию. -летний тренд. [54]
В 2008 году Центры услуг Medicare и Medicaid запросили общественное мнение о том, следует ли корректировать выплаты больницам амбулаторной системы перспективных платежей (OPPS) за лекарства, оплачиваемые отдельно, на основе участия больниц в программе 340B. [55] После получения и рассмотрения комментариев было решено не вносить никаких изменений.
Charlotte News Observer Серия апрель 2012 года: «Прогноз: прибыль» и последующее расследование Конгресса
В апреле 2012 года Charlotte Observer и News & Observer из Роли, Северная Каролина, опубликовали серию из пяти частей под заголовком «Некоммерческие больницы процветают за счет прибыли. [56]
В ответ на эти истории сенатор Чак Грассли (R-Айова), бывший председатель финансового комитета Сената и нынешний республиканец в Судебном комитете Сената, инициировал серию писем в больницы, указанные в серии, с целью выяснить, работает ли программа 340B. как предполагалось. В письме от 28 сентября 2012 г. сенатору Медицинского центра Каролины Грэссли сказано: «Цель и дизайн программы [340B] - помочь снизить цены на лекарства для амбулаторных пациентов для незастрахованных лиц. Она не предназначена для субсидирования покрываемых организаций для оказания стационарных услуг. тем, кто охвачен частной страховкой, Medicare или Medicaid. Поэтому я изучаю программу 340B ». [57]
Отчет о больницах сети безопасности для доступа к фармацевтическим препаратам (SNHPA)
«Установка рекорда на 340B: ответ критикам» была выпущена 9 июля 2013 г. организацией Safety Net Hospitals for Pharmaceutical Access (SNHPA), некоммерческой организацией 501 (c) (6), объединяющей 1000 государственных и частных некоммерческих организаций. - прибыльные больницы и системы здравоохранения по всей территории США, которые участвуют в программе скидок на лекарства Службы общественного здравоохранения 340B. [58] [59] В отчете, который включает задокументированное независимое исследование, финансируемое SNHPA, описывается программа и приводятся примеры того, как некоторые провайдеры используют свои сбережения. Он также утверждает, что программа экономит деньги для федерального правительства, правительства штата и местного самоуправления и налогоплательщиков, и пытается опровергнуть многие утверждения, сделанные критиками программы. [60]
В отчете содержится призыв к ряду реформ по модернизации программы, в том числе к большей прозрачности ценообразования для обеспечения того, чтобы медицинские работники не завышали цену, аудит производителей лекарств, а также рассмотрение использования контрактных аптек, чтобы определить, подходит ли программа. помощь уязвимым пациентам в улучшении доступа к рецептурным лекарствам и аптекам В рамках своей информационно-пропагандистской деятельности SNHPA также помогает своим членам максимально использовать преимущества программы 340B. [61]
Сенатор Чарльз Грассли (Род-Айова), лидер Сената, расследующий операции по отчету 340B, ответил на отчет SNHPA, заявив: «Отчет ассоциации, представляющей пострадавшие больницы, не является объективным. удалось документально подтвердить, что несколько больниц получают прибыль от программы 340B, а не просто предоставляют лекарства по сниженным ценам для незастрахованных лиц. Вместо того, чтобы использовать лекарства со скидкой, которые эти больницы получают для наиболее нуждающихся, больницы повышают продажи этих лекарств пациентам с Medicare и частной страховкой, потому что эти пациенты могут платить больше. Больницы сохраняют разницу ». [62] Третий путь: по мере того, как ACA вступает в силу, могут ли отказываться от программ для незастрахованных? [63]
"Учитывая неопределенность, с которой сталкиваются больницы системы социальной защиты, никто не предлагает прекратить такие программы, как непропорциональная доля и 340B. На самом деле, весьма вероятно, что в обозримом будущем потребуется какая-то версия этих программ, потому что в лучшем случае , ACA по-прежнему оставит миллионы людей без надлежащего покрытия. Но у администрации есть возможность усилить надзор за такими программами, как 340B, чтобы обеспечить защиту наиболее уязвимых и никто не злоупотребляет программой. Это упростит задачу, когда придет время перекалибровать программы социальной защиты для уровня услуг, соответствующего количеству незастрахованных ".
Законодательный контроль
- В сентябре 2005 года сенатор Чарльз Грассли (R-IA) направил HRSA письмо с просьбой предоставить отчет о том, что правительство сделало для взыскания излишних сборов с 340B покрываемых компаний Aventis, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline и TAP Pharmaceuticals, о которых сообщила OIG в 2003 и 2004 гг. [64]
- Декабрь 2005 г. Слушания в Доме по надзору и управлению программой скидок на лекарства 340B: повышение эффективности и прозрачности * Сентябрь 2012 г. Письмо сенатора Чарльза Грассли (R-IA) в Медицинский центр Каролины с просьбой об участии в программе 340B. [65]
- Сентябрь 2011 г. от членов Палаты представителей и Сената в HRSA с запросом информации о надзоре и эффективности программы 340B. [66]
- Письмо членов Палаты представителей HRSA от июля 2012 г. с просьбой дать обновленное определение термина 340B «пациент». [67]
- Сентябрь 2012 г. Письмо сенатора Чарльза Грассли (R-IA) в Медицинский центр Каролины с просьбой об участии в программе 340B. [65]
- Письмо Сената в январе 2013 г. в HRSA с запросом подробностей о надзоре за программой 340B. [68]
- Пресс-релиз сенатора Чарльза Грассли от 8 мая 2013 г. «Продолжаются вопросы о программе скидок на лекарства 340B» [69]
- 18 июня 2013 г. Пресс-релиз сенатора Чарльза Грассли, «Программа скидок на лекарства, бонусы для руководителей больниц» [70]
- Пресс-релиз сенатора Чарльза Грассли от 9 июля 2013 г. «Грассли об отчете больничной индустрии о программе скидок на лекарства: отчет ассоциации, представляющей пострадавшие больницы, не является объективным » [71]
- Письма сенатора Чарльза Грассли от 26 сентября 2013 г. «Грассли ищет ответы от фармацевтических компаний по поводу предоставления требуемых скидок» [72]
340B и Medicaid
Программы Medicaid штата должны обеспечивать покрытие отпускаемых по рецепту амбулаторных лекарств с учетом участия в Программе ценообразования на лекарства 340B. Как правило, программы Medicaid штата получают скидки на отпускаемые по рецепту лекарства в амбулаторных условиях в рамках программы Medicaid Drug Rebate Program . Однако повторные скидки запрещены. Поэтому программы Medicaid штата не могут получать скидки на лекарства, приобретенные в рамках программы ценообразования на лекарства 340B. [73]
Рекомендации
- ^ «Программа ценообразования на лекарства 340B - Официальный веб-сайт Управления ресурсов и служб здравоохранения США» . Hrsa.gov . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ a b Закон о здравоохранении ветеранов 1992 г., Pub. L. No. 102-585 § 602, 106 Stat. 4943, 4967-4971 (1992).
- ^ a b c d e f g h i j GAO, Ценообразование на лекарства: скидки производителя в рамках льгот по программе 340B, но федеральный надзор нуждается в улучшении, GAO (Вашингтон, округ Колумбия: сентябрь 2011 г.) на 1 [далее именуемое GAO 340B Отчет].
- ^ Отчет GAO 340B стр. 1: «Тринадцать из 29 опрошенных нами организаций, охваченных страхованием, сообщили, что они получили доход от программы в размере 340 млрд, превышающий расходы, связанные с лекарствами, включая затраты на покупку и отпуск лекарств».
- ^ «Программа ценообразования на лекарства 340B» . Hrsa.gov .
- ^ a b c [1] [ мертвая ссылка ]
- ^ HR Rep. Нет 102-384 (II), в 10-11 (1992).
- ^ a b Представитель HR, № 102-384 (II), 10-11 (1992)
- ^ Закон ветеранов здравоохранения от 1992 года, Pub. L. No. 102-585 §602, 106 Stat. 4943, 4967-4971 (1992).
- ^ 42 USC § 1396r-8 (а) (1), (а) (5).
- ^ a b Счетная палата правительства США, Отчет для комитетов: цены на лекарства (GAO-11-836) , сентябрь 2011 г.
- ↑ Эндрю Поллак, Споры развиваются из-за программы скидок на лекарства, NY Times, 13 февраля 2013 г.
- ^ Отчет GAO 340B, 8
- ^ Отчет GAO 340B, 27-28
- ^ « Обзор программы ценообразования на лекарства 340B » (PDF) . Вашингтон: Государственная типография: Дом США. Комитет по энергетике и торговле. 2018. Архивировано из оригинального (PDF) 23 января 2018 года . Проверено 24 апреля 2018 .
- ^ a b Pub.L. 108–173 (текст) (pdf) , 117 Stat. 2066 г.
- ^ a b Закон о сокращении дефицита 2005 г., Pub. L. No. 109-171, § 6004, 120 Stat. 4, 61 (2006) (изменение 42 USC § 1296r-8 (a) (5) (B)).
- ^ a b Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, Pub. L. 111-148, §§ 7101-3, 124 Stat. 119, 128 (2010).
- ^ «Часто задаваемые вопросы» . Hrsa.gov .
- ^ Отчет GAO 340B, 20
- ^ a b Анализ каналов сбыта наркотиков, Программа 340B достигла 16,2 миллиарда долларов в 2016 году; Сейчас 5% рынка лекарств США .
- ^ HR Rep. Нет 102-384 (II), 12 (1992)
- ↑ GAO, Стандарты внутреннего контроля в федеральном правительстве, GAO-AIMD-00-21.3.1 (Вашингтон, округ Колумбия: ноябрь 1999 г.)
- ^ Закон об общественном здравоохранении § 340B, 42 USC § 256B (2013).
- ^ a b Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление ресурсов и услуг здравоохранения, Обоснование оценок для комитетов по ассигнованиям на 2014 финансовый год .
- ^ «Будьте готовы к повторной сертификации 340B! - Sentry Data Systems, Inc» . Sentryds.com .
- ^ Больница с непропорциональной долей участия (DSH), как это определено в Законе о социальном обеспечении § 1886 (d) (1) (B), 42 USC § 1395ww (d) (1) (B), с процентом корректировки DSH более 11,75.
- ^ 42 USC § 256 (a) (4) (L) - (O).
- ^ «Интерпретация дней Medicaid в расчете корректировки Medicare DSH» (PDF). Постановление Управления финансирования здравоохранения № 97-2. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Февраль 1997 г.
- ^ MedPAC, Отчет для Конгресса: Политика оплаты Medicare (Вашингтон, округ Колумбия: 2007) стр. 70.
- ^ Там же. п. 50
- ^ 59 Fed. Рег. 47884 (19 сентября 1994 г.).
- ^ «Часто задаваемые вопросы» . Hrsa.gov .
- ^ Уведомление относительно гл. 602 Закона о здравоохранении ветеранов 1992 года: право пациентов и юридических лиц, 61 Fed. Рег. 55156-8 (24 октября 1996 г.).
- ^ 72 Fed. Рег. 1543, 1544 (12 января 2007 г.)
- ^ Уведомление относительно программы ценообразования на лекарства 340B - контрактные аптечные услуги, 75 Fed. Рег. 10 272 (5 марта 2010 г.)
- ^ «Программа ценообразования на лекарства 340B - официальный веб-сайт Управления ресурсов и служб здравоохранения США» . Hrsa.gov . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ Службы, Управление Генерального инспектора, Департамент здравоохранения и человека. «Договорные аптеки в отчете по программе 340B (OEI-05-13-00431) 02-04-2014» . Oig.hhs.gov . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ «ЦЕНЫ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА: Скидки производителя в рамках программы 340B предлагают преимущества, но федеральный надзор нуждается в улучшении» (PDF) . Gao.gov . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ «Целостность программы: результаты аудита» . Hrsa.gov .
- ↑ Управление по вопросам аптек, завершенный аудит программы 340B фискального года - 8 февраля 2013 г.
- ^ Управление бюджета и управления, Уведомление относительно раздела 602 Закона о здравоохранении ветеранов 1992 г. Определение термина «пациент»
- ^ Управление по делам аптек, Уведомление о программе ценообразования на лекарства 340B: разъяснение политики недискриминации
- ^ a b OIG, Политика штата и меры по надзору в отношении Medicaid в отношении лекарств, приобретенных по программе 340B, OIG (Вашингтон, округ Колумбия: июнь 2011 г.).
- ^ a b c d OIG, Обзор цен 340B, OIG (Вашингтон, округ Колумбия: июль 2006 г.), стр. 1 [далее - Отчет OIG 2006 340B].
- ^ a b OIG, Фармацевтические производители завышают цены для организаций, покрываемых страховкой 340B, OIG (Вашингтон, округ Колумбия: март 2003 г.).
- ^ «Анализ больничных услуг DSH 340B, предоставляемых уязвимым группам пациентов» (PDF) . 640bhealth.org \ accessdate = 17 июля 2018 .
- ^ BobL. Кларк. «Программа скидок 340B: схемы выдачи рецептурных лекарств в амбулаторных условиях через контрактные аптеки в 2012 году» . Healthaffairs.org .
- ^ «Федеральная программа скидок на лекарства, критически важная для здоровья штата Орегон» (PDF) . Snhpa.org . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ "AIR 340B Charity Care Paper.pdf" . 340breform.org . Проверено 17 июля 2018 года .[ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ Б. Винн, П. Хасси и Т. Рудер, Варианты политики для решения проблемы различий в оплате Medicare в амбулаторных условиях, Технический отчет RAND (Санта-Моника, Калифорния; RAND, 2011) [далее «Исследование RAND»]
- ^ Исследование RAND, стр. iii
- ^ «Варианты политики для устранения различий в оплате Medicare в амбулаторных условиях» . Rand.org .
- ^ Р. Шлейф; Брюс Эделен; Мэри Лу Бауэрс (сентябрь 2011 г.). « « 340B приносит пользу одним, а не другим » » (PDF) . Обзор онкологического бизнеса . Архивировано из оригинального (PDF) 18 июля 2013 года . Проверено 20 июня 2013 .
- ^ «CMS-1404-FC - Окончательные изменения в системе предполагаемой оплаты амбулаторных больных и CY 2009 - Центры услуг Medicare и Medicaid» . Cms.gov .
- ^ «Прогноз прибыли» . Charlotteobserver.com .
- ^ «Письмо сенатора США Чарльза Э. Грассли Майклу К. Таруотеру, генеральному директору Медицинского центра Каролины» (PDF) . Grassley.senaye.gov . 28 сентября 2012 года Архивировано из оригинального (PDF) на 2013-02-26 . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2009-09-26 . Проверено 8 августа 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ " Установка рекорда на 340B " (PDF) . Snhpa.org . Архивировано из оригинального (PDF) 17 сентября 2013 года . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ «4-6 Установка рекорда на 340B » (PDF) . Snhpa.org . Архивировано из оригинального (PDF) 17 сентября 2013 года . Проверено 9 июля 2013 .
- ^ [2] [ мертвая ссылка ]
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2013-12-12 . Проверено 8 августа 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «По мере того, как ACA встает, могут ли отказываться от программ для незастрахованных? - Третий путь» . Thirdway.org . Архивировано из оригинала на 2014-04-07 . Проверено 17 апреля 2014 .
- ^ «Грассли критикует бюрократию за отказ [sic] от чрезмерных цен на рецептурные лекарства; хвалит Генерального инспектора за работу над программой 340B - Комитет Сената США по финансам» . Finance.senate.gov . Проверено 18 июля 2019 .
- ^ а б «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 26 февраля 2013 года . Проверено 26 апреля 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 25 февраля 2013 года . Проверено 26 апреля 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 13 марта 2013 года . Проверено 26 апреля 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Письмо Конгресса» (PDF) . Energycommerce.house.gov . Проверено 17 июля 2018 года .
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2013-09-11 . Проверено 21 июня 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2013-09-11 . Проверено 21 июня 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2013-12-12 . Проверено 8 августа 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2013-10-03 . Проверено 27 сентября 2013 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Запрет на дублирование скидок» . Программа ценообразования на лекарства 340B . Управление ресурсами и службами здравоохранения . Проверено 28 сентября 2020 .