Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Мошенничество в сфере здравоохранения включает маркетинг « змеиного масла », мошенничество со страхованием здоровья, мошенничество с лекарствами и медицинское мошенничество . Мошенничество при страховании здоровья происходит, когда компания или физическое лицо обманывают страховщика или государственную программу здравоохранения, такую ​​как Medicare (США) или аналогичные программы штата. Способы, которыми это делается, различаются, и лица, участвующие в мошенничестве, всегда ищут новые способы обойти закон. Убытки от мошенничества могут быть возмещены с помощью Закона о ложных исках , чаще всего в соответствии с положениями qui tam, которые вознаграждают человека за то, что он является « осведомителем » или связником (закон) . [1]

Последние новости и статистика [ править ]

По оценкам ФБР , мошенничество в сфере здравоохранения обходится американским налогоплательщикам в 80 миллиардов долларов в год. [2] Из этой суммы 2,5 миллиарда долларов было получено в результате рассмотрения дел, связанных с Законом о ложных исках, в 2010 финансовом году. Большинство этих исков были поданы в соответствии с положениями qui tam .

В течение 2010 финансового года информаторам было выплачено в общей сложности 307 620 401,00 долларов США за их участие в рассмотрении дел. [3]

Типы [ править ]

Существует несколько различных схем [4], используемых для обмана системы здравоохранения .

  • Выставление счетов за не оказанные услуги
  • Апкодинг услуг
  • Апкодирование товаров
  • Повторяющиеся претензии
  • Разделение
  • Чрезмерные услуги
  • Ненужные услуги
  • Откаты
  • Скопировал и вклеил записи в медицинскую карту [5]

Выставление счетов за неоказанные услуги [ править ]

Часто это делается для того, чтобы выставить счет Medicare за то, чего никогда не было. Это может включать подделку подписей участников программы Medicare, а также использование взяток или « откатов » коррумпированным медицинским работникам. [4]

Апкодирование услуг [ править ]

Выставление счетов программам Medicare за услуги, которые стоят дороже, чем сама процедура. [4]

Апкодирование предметов [ править ]

Аналогично апкодированию услуг, но с использованием медицинского оборудования. Примером может служить выставление счета Medicare за инвалидное кресло с механическим усилителем, в то время как пациенту предоставляется только инвалидное кресло с ручным управлением. [4]

Повторяющиеся претензии [ править ]

В этом случае поставщик не представляет точно такой же счет, а изменяет небольшую часть, например дату, чтобы дважды взимать с Medicare плату за одну и ту же предоставленную услугу. Вместо того, чтобы подавать одну претензию дважды, одна и та же услуга выставляется два раза в попытке оплатить дважды. [4]

Разделение [ править ]

Счета за конкретную услугу выставляются по частям, которые, по всей видимости, постепенно меняются. Эти услуги обычно будут стоить меньше, если они объединены вместе, но при манипулировании заявлением Medicare выставляет более высокую плату, что приводит к более высоким выплатам стороне, совершившей мошенничество. [4]

Чрезмерные услуги [ править ]

Возникает, когда Medicare выставляет счет за что-то большее, чем требуется на уровне фактического обслуживания. Это может включать медицинское оборудование, а также услуги. [4]

Ненужные услуги [ править ]

В отличие от чрезмерных услуг, эта мошенническая схема возникает, когда подаются претензии на лечение, которое никоим образом не относится к состоянию пациента, например, эхокардиограмма, выставляемая пациенту с растяжением лодыжки. [4]

Откаты [ править ]

Откаты - это награды, такие как деньги, драгоценности, бесплатные каникулы, корпоративные ретриты или другие щедрые подарки, используемые для того, чтобы побудить медицинских работников воспользоваться конкретными медицинскими услугами. Это может быть небольшая денежная компенсация за использование МРТ, когда она не требуется, или щедрый прием врача / пациента, который финансируется фармацевтической компанией, чтобы побудить вас выписать рецепт и использовать конкретное лекарство. [4] Другие формы оплаты, которые могут представлять собой незаконные откаты, включают оплачиваемые выступления на мероприятиях, контракты на консультационные услуги и гранты на исследования. [6]

Люди, участвующие в таком мошенничестве, также подпадают под действие федерального закона о борьбе с откатом.

Примеры [ править ]

В случае United States ex rel. Донигиан против Сент-Джуд Медикал, Инк., № 06-CA-11166-DPW (Д. Массачусетс) Сент-Джуд Медикал, Инк. Согласился выплатить 16 миллионов долларов, чтобы скрыть обвинения в выплате откатов врачам. Информатор смог предоставить подробную инсайдерскую информацию о характере откатов, которая варьировалась от развлечений до билетов на спортивные мероприятия и других подарков. Релатору в этом случае было присуждено 2,64 миллиона долларов. [ необходима цитата ]

Дело United States et al., Ex rel. Джим Конрад и Констанс Конрад против Forest Pharmaceuticals, Inc и др., № 02-cv-11738-NG (D. Mass.) Касались производителя лекарств, продающего лекарство Levothroid, которое никогда не было одобрено FDA. Сумма этих обвинений составила 42,5 миллиона долларов из-за того, что несколько информаторов предоставили подробную информацию о предполагаемом мошенничестве. Коллективное вознаграждение родственникам в этом случае составило более 14,6 миллиона долларов. [ необходима цитата ] [7]

Скопированные и вставленные записи в электронную медицинскую карту могут представлять собой мошенничество. Пульмонолог из Департамента по делам ветеранов США, пульмонолог Управления здравоохранения ветеранов в учреждении Монтгомери, штат Алабама, скопировал и вставил данные, введенные другими врачами, в электронные медицинские записи, которые он подписал. Офис медицинского инспектора штата Вирджиния сообщил об этом открытии Конгрессу в 2013 году.

В ОАЭ некоторые врачи и руководители больниц совершили много мошенничества. Они проводят ненужные операции, чтобы заработать дополнительные деньги. [8] [9]

В случае United States ex rel. Браун против Celgene Corp., CV10-3165, фармацевтическая компания Celgene согласилась выплатить 280 миллионов долларов накануне суда. [10] Мировое соглашение разрешило обвинения в том, что компания занималась торговлей и продажей противораковых препаратов Thalomid и Revlimid для использования без одобрения FDA. [11]

Сообщение о мошенничестве [ править ]

Есть много способов сообщить о случаях мошенничества. Если пациент или поставщик медицинских услуг считает, что они стали свидетелями мошенничества в сфере здравоохранения, им рекомендуется связаться с ФБР через местный офис, по телефону или через онлайн-форму советов.

Однако, если они хотят , чтобы обеспечить правительство активно расследует предполагаемые мошенничества, они могут связаться с адвокатом опытного фирма , которая специализируется на Квай ТАМ тяжбы по Закону ложных претензий . Хорошая команда юристов может посоветовать потенциальным осведомителям об их правах, средствах защиты и о том, какие доказательства необходимы для подтверждения дела против группы, возглавляющей мошенничество.

См. Также [ править ]

  • Мошенничество в сфере здравоохранения
  • Мошенничество с Medicare

Ссылки [ править ]

  1. ^ «Министерство юстиции» . Департамент правосудия.
  2. ^ «ФБР-мошенничество в сфере здравоохранения» . ФБР.
  3. ^ «Министерство здравоохранения и социальных служб и Министерство юстиции; Годовой отчет программы борьбы с мошенничеством и злоупотреблениями в сфере здравоохранения за 2010 финансовый год» (PDF) . Январь 2011 г.
  4. ^ a b c d e f g h i "Финансовые преступления в публичном отчете за 2006 год" . ФБР. 2006 г.
  5. ^ Инспектор VA говорит, что действия доктора Алабамы могут быть мошенничеством со страховкой. США СЕГОДНЯ СЕТЬ Мэри Троян. Рекламодатель Montgomery 29 июля 2014 г. http://usat.ly/1mYBGqf
  6. ^ "Что такое откат?" . Разоблачители .
  7. ^ «Лесной производитель наркотиков признает себя виновным» . Департамент правосудия. 2010-09-15.
  8. ^ Loy Machedo (3 января 2019). «ШОКАРНЫЙ ОТЧЕТ - Экс-врач из ОАЭ признается в том, что произошло в больницах ОАЭ» - через YouTube.
  9. ^ «Миллиарды потеряли в мошенничестве и растрате здравоохранения» . Национальный .
  10. ^ «Успехи» . GBBLegal .
  11. ^ «Celgene соглашается заплатить 280 миллионов долларов для расследования обвинений в мошенничестве» . Министерство юстиции .

Внешние ссылки [ править ]

  • Вдохновители фармацевтического мошенничества заслуживают тюремного заключения
  • Сообщение о мошенничестве в сфере здравоохранения
  • Предотвращение мошенничества в сфере здравоохранения (страница больше не доступна для просмотра)
  • Отчет о программе борьбы с мошенничеством и злоупотреблениями в сфере здравоохранения, Департамент здравоохранения и социальных служб США