Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Медицинская ошибка является предотвратимой негативное влияние ухода ( « Ятрогения »), независимо от того , является ли оно очевидным или вредным для пациента. Это может включать в себя неточную или неполную диагностику или лечение в виде болезни , травмы , синдром , поведение , инфекции или другой недуг. По оценкам, в 2013 году во всем мире от неблагоприятных последствий лечения умерло 142 000 человек; это увеличение с 94 000 в 1990 году. [1] Однако исследование числа смертей, произошедших в результате врачебной ошибки в США в 2016 году, показало, что годовой уровень смертности только в США составляет 251 454 смерти, что предполагает, что глобальная оценка 2013 года может быть неточной. [2] [3] В соответствии с высокой важностью области исследования, исследование 2019 года выявило 12 415 научных публикаций, связанных с медицинскими ошибками, и обозначило как часто исследуемые и значимые ошибки тем, связанных с лекарствами / лекарствами, приложениями, связанными с медицинскими информационными технологиями. , ошибки, связанные с отделениями интенсивной терапии / интенсивной терапии, с детьми и психическими состояниями, связанными с медицинскими ошибками (например, выгорание, депрессия). [4]

Определения [ править ]

Слово « ошибка» в медицине используется как ярлык почти для всех клинических инцидентов, причиняющих вред пациентам. Врачебные ошибки часто называют человеческими ошибками в сфере здравоохранения. [5] Независимо от того, является ли этикетка медицинской ошибкой или ошибкой человека, одно определение, используемое в медицине, гласит, что это происходит, когда поставщик медицинских услуг выбирает неподходящий метод лечения, неправильно выполняет соответствующий метод лечения или считывает неправильную компьютерную томографию . Было сказано, что это определение должно стать предметом дополнительных дискуссий. Например, исследования соблюдения гигиены рук врачами в отделениях интенсивной терапии показывают, что соблюдение правил варьировалось от 19% до 85%. [6] [ требуется обновление ] Смертность в результате инфекций, выявленных в результате того, что поставщики медицинских услуг неправильно применяли соответствующий метод лечения, не соблюдая известные стандарты безопасности в отношении гигиены рук, трудно рассматривать как невинные несчастные случаи или ошибки.

Существует множество типов врачебных ошибок, от незначительных до серьезных [7], и их причинно-следственная связь часто плохо определяется. [8] [ требуется обновление ]

Существует множество таксономий для классификации медицинских ошибок. [9]

Определения диагностической ошибки

Не существует единого определения диагностической ошибки, что частично отражает двойственную природу слова «диагноз», которое является одновременно существительным (название присвоенного заболевания; диагноз - метка) и глаголом (актом установления диагноза; диагностика - это процесс). В настоящее время активно используются как минимум 4 определения диагностической ошибки:

Грабер и др. Определили диагностическую ошибку как неправильный, явно запоздалый или вообще пропущенный диагноз. [10] Это определение «ярлык», и его можно применять только ретроспективно, используя некоторый золотой стандарт (например, результаты вскрытия или окончательный лабораторный тест) для подтверждения правильного диагноза. Многие диагностические ошибки соответствуют нескольким из этих критериев; категории пересекаются.

Есть два определения, связанных с процессом: Шифф и др. Определили диагностическую ошибку как любой сбой в диагностическом процессе, включая как ошибки упущения, так и ошибки ввода в действие. [11] Аналогичным образом Сингх и др. Определили диагностическую ошибку как «упущенную возможность» в диагностическом процессе на основе ретроспективного обзора. [12]

В своем знаменательном отчете «Улучшение диагностики в здравоохранении» Национальная медицинская академия предложила новое гибридное определение, которое включает аспекты, связанные как с этикеткой, так и с процессом: «Диагностическая ошибка - это неспособность дать точное и своевременное объяснение состояния здоровья пациента. проблемы или сообщить это объяснение пациенту ». [13] Это единственное определение, которое конкретно включает пациента в формулировку определения.

Воздействие [ править ]

По оценкам, во всем мире в 2013 году в результате неблагоприятных последствий лечения умерло 142 000 человек; в 1990 году их было 94 000 человек. [1] Согласно недавней статистике врачебной халатности, в Соединенных Штатах по меньшей мере 250 000 человек ежегодно умирают от врачебных ошибок и халатности.

Согласно отчету Института медицины за 2000 год , медицинские ошибки приводят к от 44 000 до 98 000 предотвратимых смертей и 1 000 000 дополнительных травм ежегодно в больницах США. [14] [15] [16] В Великобритании исследование 2000 года показало, что ежегодно происходит около 850 000 медицинских ошибок на сумму более 2 миллиардов фунтов стерлингов. [17]

Некоторые исследователи подвергли сомнению точность исследования IOM, критикуя статистическую обработку ошибок измерения в отчете [18], значительную субъективность в определении того, каких смертей «можно было избежать» или которые были вызваны медицинской ошибкой, а также ошибочное предположение, что 100% пациентов будут выжили, если была оказана оптимальная помощь. [19] Исследование, проведенное в 2001 году в Журнале Американской медицинской ассоциации семи медицинских центров Департамента по делам ветеранов, показало, что примерно на каждые 10 000 пациентов, поступивших в выбранные больницы, умер один пациент, который прожил бы в течение трех или более месяцев с хорошей когнитивной способностью. здоровья был предоставлен «оптимальный» уход. [19]

В 2006 году по результатам исследования IOM было обнаружено, что ошибки в приеме лекарств являются одной из самых распространенных медицинских ошибок, от которых ежегодно страдают не менее 1,5 миллиона человек. Согласно исследованию, 400 000 предотвратимых травм, связанных с употреблением наркотиков, происходят каждый год в больницах, 800 000 - в учреждениях длительного ухода и примерно 530 000 - среди получателей Medicare в амбулаторных клиниках. В отчете говорится, что это, вероятно, консервативные оценки. Только в 2000 году дополнительные медицинские расходы, понесенные из-за предотвратимых травм, связанных с наркотиками, составили около 887 миллионов долларов - и в исследовании рассматривались только травмы, полученные получателями Medicare, подгруппой посетителей клиник. Ни одна из этих цифр не учитывает потерю заработной платы и производительности или другие затраты. [20]

Согласно отчету Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения за 2002 год, около 7000 человек ежегодно умирают от неправильного приема лекарств - это примерно на 16 процентов больше, чем число смертей, связанных с производственными травмами (6000 смертей). [ необходима цитата ] Медицинские ошибки затрагивают каждого десятого пациента во всем мире. Согласно одной экстраполяции, 180 000 человек ежегодно умирают отчасти в результате ятрогенных травм. [21] Каждый пятый американец (22%) сообщает, что они или член семьи испытали какую-либо медицинскую ошибку. [22]

Всемирная организация здравоохранения зарегистрировала 14 миллионов новых случаев заболевания и 8,2 миллиона случаев смерти от рака в 2012 году. По оценкам, число случаев заболевания может увеличиться на 70% к 2032 году. По мере увеличения числа онкологических больных, получающих лечение, больницы по всему миру ищут способы повысить безопасность пациентов, сделать упор на отслеживаемость и повысить эффективность процессов лечения рака. [23]

Исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что медицинская ошибка является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах после болезней сердца и рака. Исследователи изучили исследования, в которых анализировались данные об уровне медицинской смертности с 2000 по 2008 год, и экстраполировали, что более 250 000 смертей в год были вызваны медицинской ошибкой, что составляет 9,5% всех смертей ежегодно в США. [2] [3]

Трудности измерения частоты ошибок [ править ]

Около 1% госпитализаций приводят к нежелательным явлениям из-за халатности . [24] Однако ошибки, вероятно, гораздо более распространены, поскольку эти исследования выявляют только ошибки, которые привели к поддающимся измерению неблагоприятным событиям, возникающим вскоре после ошибок. Независимый обзор планов лечения врачей показывает, что процесс принятия решений можно улучшить в 14% случаев госпитализации; многие из преимуществ привели бы к отсроченным проявлениям. [25] Даже это число может быть заниженным. Одно исследование показывает, что взрослые в Соединенных Штатах получают только 55% рекомендованной помощи. [26] В то же время второе исследование показало, что 30% медицинской помощи в США могут быть ненужными. [27]Например, если врач не назначил просроченную маммографию, эта ошибка не будет обнаружена в первом типе исследования. [24] Кроме того, поскольку в течение короткого периода наблюдения за исследованием не произошло никаких побочных эффектов, ошибка также не обнаружилась бы во втором типе исследования [25], поскольку критиковались только основные планы лечения. Однако ошибка будет зафиксирована в исследовании третьего типа. Если врач порекомендует ненужное лечение или тест, он может не проявиться ни в одном из этих типов исследований.

Причины смерти в свидетельствах о смерти в Соединенных Штатах, статистически составляемых Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), кодируются в Международной классификации болезней (ICD), которая не включает коды для человеческих и системных факторов. [28] [29]

Причины [ править ]

См. Также: Модель распространения ошибок здравоохранения

Исследовательская литература показала, что врачебные ошибки возникают в результате совершения и бездействия. [30] Ошибки упущения совершаются, когда поставщики не предприняли действий, когда они должны были, в то время как ошибки комиссионных возникают, когда решения и действия откладываются. [30] Комиссионные и пропуски ошибок также приписываются сбоям связи. [31] [32]

Медицинские ошибки могут быть связаны с неопытными врачами и медсестрами, новыми процедурами, возрастными ограничениями и сложной или неотложной помощью. [33] Плохое общение (будь то на родном языке или, как в случае с медицинскими туристами , на другом языке), неправильная документация, неразборчивый почерк, орфографические ошибки, несоответствующее соотношение медсестер и пациентов, а также лекарства с аналогичными названиями. внести свой вклад в проблему. [34] [35] Действия или бездействие пациента также могут вносить значительный вклад в медицинские ошибки. [36] [37]

Сложность здравоохранения [ править ]

Сложные технологии [38] [39], сильные лекарства, интенсивная терапия, редкие и множественные заболевания [40] и длительное пребывание в больнице могут способствовать врачебным ошибкам. [41]

Дизайн системы и процесса [ править ]

В 2000 году Институт медицины выпустил книгу «Человек ошибается », в которой утверждалось, что проблема медицинских ошибок заключается не в плохих людях в сфере здравоохранения - а в том, что хорошие люди работают в плохих системах, которые необходимо сделать более безопасными. [14]

Плохое общение и нечеткая разграничение полномочий врачей, медсестер и других медицинских работников также являются факторами, способствующими этому. [42] Несвязанные системы отчетности в больнице могут привести к фрагментированным системам, в которых многочисленные передачи пациентов приводят к отсутствию координации и ошибкам. [43]

Другие факторы включают впечатление, что действия предпринимаются другими группами внутри учреждения, использование автоматизированных систем для предотвращения ошибок [44] и неадекватные системы для обмена информацией об ошибках, что затрудняет анализ сопутствующих причин и стратегии улучшения. [45] Меры больниц по сокращению затрат в ответ на сокращение возмещения могут поставить под угрозу безопасность пациентов . [46] В экстренных случаях помощь пациентам может оказываться в районах, плохо подходящих для безопасного наблюдения. Американский институт архитекторов выявил опасения по поводу безопасного проектирования и строительства медицинских учреждений. [47] Неисправность инфраструктуры также вызывает беспокойство. По данным ВОЗ, 50% медицинского оборудования в развивающихся странах можно использовать лишь частично из-за отсутствия квалифицированных операторов или запчастей. В результате невозможно проводить диагностические процедуры или лечение, что приводит к некачественному лечению.

Joint Commission «s Годовой отчет по качеству и безопасности 2007 года было установлено , что неадекватная связь между поставщиками медицинских или между поставщиками и членами семьи пациента и, стало основной причиной более половины серьезных неблагоприятных событий в аккредитованных больницах. [48] Другие основные причины включали неадекватную оценку состояния пациента, а также плохое руководство или обучение.

Компетентность, образование и подготовка [ править ]

Различия в обучении и опыте медицинских работников [42] [49] и непризнание распространенности и серьезности медицинских ошибок также увеличивают риск. [50] [51] Так называемый эффект июля возникает, когда новые пациенты прибывают в учебные больницы, что приводит к увеличению количества ошибок при приеме лекарств, согласно исследованию данных за 1979–2006 годы. [52] [53]

Человеческий фактор и эргономика [ править ]

Когнитивные ошибки, часто встречающиеся в медицине, были впервые выявлены психологами Амосом Тверски и Дэниелом Канеманом в начале 1970-х годов. Джером Групман , автор книги « Как думают врачи» , говорит, что это «когнитивные ловушки», искажающие нашу логику. Например, практик может переоценить первые обнаруженные данные, исказив свое мышление. Другой пример может быть, когда практикующий вспоминает недавний или драматический случай, который быстро приходит в голову, окрашивая суждение практикующего. Еще одна ловушка заключается в том, что стереотипы могут нанести ущерб мышлению. [54] Пэт Кроскерри описывает клиническое мышление как взаимодействие между интуитивным, подсознательным мышлением (Система 1) и осознанным, сознательным рациональным рассмотрением (Система 2). В этой структуре многие когнитивные ошибки отражают чрезмерную зависимость от обработки Системы 1, хотя когнитивные ошибки также могут иногда включать Систему 2. [55]

Недостаток сна также упоминается как фактор, способствующий врачебным ошибкам. [17] Одно исследование показало, что бодрствование более 24 часов привело к тому, что медицинские интерны удвоили или утроили количество предотвратимых медицинских ошибок, в том числе тех, которые привели к травмам или смерти. [56] Риск автокатастрофы после этих сдвигов увеличился на 168%, а риск около промаха на 460%. [57] Интерны признались, что засыпали во время лекций, во время обходов и даже во время операций. [57] Ночные смены связаны с худшей работой хирурга во время лапароскопических операций. [17]

Факторы риска практикующего врача включают усталость, [58] [59] [60] депрессию и выгорание. [61] Факторы, связанные с клиническими условиями, включают различных пациентов, незнакомые условия, нехватку времени и увеличение соотношения количества пациентов и медсестер. [62] Названия лекарств, которые выглядят одинаково или звучат одинаково, также являются проблемой. [63]

Ошибки в интерпретации медицинских изображений часто связаны с восприятием, а не «основаны на фактах»; эти ошибки часто вызваны недостатками внимания или зрения. [64]

Примеры [ править ]

Ошибки могут включать неправильный диагноз или задержку постановки диагноза, введение неправильного лекарства не тому пациенту или неправильным способом, назначение нескольких лекарств, которые взаимодействуют отрицательно, хирургическое вмешательство в неправильном месте, отказ от удаления всех хирургических инструментов , отказ от взятия правильной группы крови. во внимание, или неправильный учет. 10-й тип ошибок - это ошибки, которые не наблюдаются исследователями, например, RN, которые не могут запрограммировать внутривенный насос для введения полной дозы внутривенных антибиотиков или других лекарств.

Ошибки в диагностике [ править ]

Согласно исследованию Johns Hopkins Medicine 2016 года, врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. [65] Прогнозируемая стоимость этих ошибок для экономики США составляет примерно 20 миллиардов долларов, 87% из которых представляют собой прямое увеличение медицинских расходов на оказание услуг пациентам, пострадавшим от медицинских ошибок. [66] Врачебные ошибки могут увеличить средние расходы на больницу на 4 769 долларов на пациента. [67] Один из распространенных типов медицинской ошибки возникает из-за рентгеновских снимков и медицинских изображений: неспособность увидеть или заметить признаки болезни на снимке. [64] Сообщается, что ретроспективная частота «промахов» среди исследований аномальных изображений достигает 30% (в реальной жизни частота ошибок намного ниже, около 4-5%, потому что не все изображения являются аномальными),[68], и до 20% пропущенных результатов приводят к долгосрочным побочным эффектам. [69] [70]

В крупном исследовании сообщалось о нескольких случаях, когда пациентам ошибочно говорили, что они ВИЧ-отрицательны, когда врачи ошибочно заказывали и интерпретировали тестирование на HTLV (близкородственный вирус), а не на тестирование на ВИЧ. В том же исследовании более 90% тестов на HTLV были назначены ошибочно. [71] Это оценено [ кем? ], что от 10 до 15% диагнозов врачей ошибочны. [72]

Ошибочный диагноз целлюлита нижних конечностей, по оценкам, встречается у 30% пациентов, что приводит к ненужной госпитализации у 85% и ненужному применению антибиотиков у 92%. В совокупности эти ошибки приводят к от 50 000 до 130 000 ненужных госпитализаций и от 195 до 515 миллионов долларов США в ежегодных расходах на здравоохранение, которых можно избежать. [73]

Ошибочная диагностика психологических расстройств [ править ]

Женское сексуальное желание иногда диагностировалось как женская истерия . [ необходима цитата ]

Чувствительность к пище и пищевая аллергия рискуют ошибочно принять за тревожное расстройство орторексию .

Исследования показали, что биполярное расстройство часто ошибочно принимают за большую депрессию . Его ранняя диагностика требует, чтобы клиницисты обращали внимание на особенности депрессии пациента, а также обращали внимание на существующую или предшествующую гипоманиакальную или маниакальную симптоматику. [74]

Неправильный диагноз шизофрении также является распространенной проблемой. У пациентов может быть длительная задержка с получением правильного диагноза этого расстройства. [75]

Расстройство задержки фазы сна часто путают с: психофизиологической бессонницей; депрессия ; психические расстройства, такие как шизофрения , ADHD или ADD ; другие нарушения сна; или отказ от школы . Специалисты по медицине сна указывают на ужасающе низкий уровень точной диагностики расстройства и часто просят врачей лучше просвещать их по вопросам расстройств сна. [76]

Кластерные головные боли часто неправильно диагностируются, не контролируются или не диагностируются в течение многих лет; их можно спутать с мигренью, «кластерной» головной болью (или имитацией), подтипами CH, другими TAC (вегетативными цефалгиями тройничного нерва) или другими типами синдрома первичной или вторичной головной боли. [77] Кластерная головная боль может быть диагностирована как вторичная головная боль, а не как кластерная головная боль. [78] Недооценка СН специалистами здравоохранения отражена в последовательных выводах в Европе и США о том, что среднее время до постановки диагноза составляет около семи лет. [79]

Аспергер и аутизм, как правило, получают недиагностированное или отсроченное распознавание и отсроченный диагноз [80] [81] или ошибочный диагноз. [82] Запоздалый или ошибочный диагноз может быть травмирующим для отдельных лиц и семей; например, неправильный диагноз может привести к приему лекарств, ухудшающих поведение. [83] [84]

Полевые испытания DSM-5 включали «тест-повторное тестирование надежности», в котором разные клиницисты проводили независимую оценку одного и того же пациента - новый подход к изучению диагностической надежности. [85]

Амбулаторные и стационарные [ править ]

Ошибочный диагноз - основная причина врачебной ошибки в амбулаторных условиях. После того как Национальный институт медицины опубликовал в 1999 году отчет «Ошибаться - это человек», в США ежегодно умирает до 98 000 пациентов больниц от предотвратимых медицинских ошибок, усилия правительства и частного сектора были сосредоточены на обеспечении безопасности стационарных пациентов. [ необходима цитата ]

Медицинские рецепты [ править ]

Основная статья: По рецепту врача

В то время как в 2000 году Комитет по качеству здравоохранения в Америке в 2000 году подтвердил, что медицина является «неизбежным результатом обучения медицинской практике», [86] в 2019 году общепринятая связь между навыками назначения лекарств и клиническим клерком еще не была продемонстрирована доступными данных [87], а в США разборчивость рукописных рецептов косвенно является причиной не менее 7000 смертей ежегодно. [88]

Ошибки в рецептах касаются двусмысленных сокращений, правильного написания полного наименования лекарств: неправильного использования номенклатуры, десятичных знаков, единиц измерения или выражений скорости; разборчивость и правильность инструкций; просчеты дозировки (количество, путь и частота введения, продолжительность лечения, лекарственная форма и дозировка); отсутствие информации о пациентах (например, аллергия , снижение функции почек ) или отсутствие информации в медицинском документе. [87]

После возникновения ошибки [ править ]

Ошибки могут иметь очень негативное эмоциональное воздействие на врачей, которые их совершают. [89] [90] [91] [92]

Признание того, что ошибки не являются изолированными событиями [ править ]

Некоторые врачи признают, что неблагоприятные последствия ошибок обычно не возникают из-за изолированной ошибки, а фактически отражают системные проблемы. [49] Эту концепцию часто называют « швейцарской моделью сыра» . [93] Это концепция, согласно которой для врачей и пациентов существуют уровни защиты от ошибок. Поэтому, даже если врач или медсестра допускают небольшую ошибку (например, неправильная доза лекарства, указанная врачом в таблице лекарств), она обнаруживается до того, как она действительно повлияет на уход за пациентом (например, фармацевт проверяет карту лекарств и исправляет ошибку). [93]К таким механизмам относятся: практические изменения (например, лекарства, которые нельзя вводить через капельницу, снабжены трубками, что означает, что они не могут быть подключены к внутривенной капельнице, даже если врач делает ошибку и пытается это сделать) [94], систематические процессы безопасности (например, все пациенты должны пройти оценку по шкале Уотерлоу и оценку падений, завершенную при поступлении) [94], и программы обучения / курсы повышения квалификации [94] - это меры, которые могут быть приняты.

В процессах может быть несколько сбоев, что приведет к одному неблагоприятному исходу. [95] Кроме того, ошибки более распространены, когда другие требования конкурируют за внимание врача. [96] [97] [98] Однако возложение слишком большой вины на систему может быть неконструктивным. [49]

Рассмотрение медицинской практики в перспективе [ править ]

Эссеисты подразумевают, что способность делать ошибки - это часть того, что делает работу врача полезным, и без этого потенциала награда от медицинской практики была бы уменьшена. Лоуренс заявляет, что «все умирают, вы и все ваши пациенты. Все отношения заканчиваются. Вы бы хотели, чтобы это было по-другому? [...] Не принимайте это на свой счет» [99] Седер заявляет: «[...] если Я оставил медицину, я бы оплакивал ее потерю, как оплакивал отрывок из моих стихов. Ежедневно пользоваться доверием пациентов и их семей и товариществом сверстников - это и привилегия, и радость. Никаких проблем, связанных с гонкой крови, как в тяжелом случае, никакой игры разума, столь же строгой, как сложный дифференциальный диагноз, и хотя ставки высоки, награды тоже высоки ». [100]

Раскрытие ошибок [ править ]

Прощение , которое является частью многих культурных традиций, может иметь важное значение в борьбе с медицинскими ошибками. [101] Среди других процессов исцеления это может быть достигнуто за счет использования коммуникативных руководящих принципов раскрытия информации. [102]

Себе [ править ]

Неспособность простить себя может создать цикл страданий и повысить вероятность будущей ошибки. [103]

Однако Wu et al. предположить, что «... те, кто справился, взяв на себя ответственность, с большей вероятностью внесут конструктивные изменения в практику, но [также] испытают больше эмоциональных потрясений». [104] Может быть полезно учитывать гораздо большее количество пациентов, которые не подвержены ошибкам и которым помогает медицинская помощь. [100]

Пациентам [ править ]

Gallagher et al. заявляют, что пациенты хотят «получить информацию о том, что произошло, почему произошла ошибка, как смягчить последствия ошибки и как предотвратить ее повторение». [105] Интервью с пациентами и их семьями, опубликованные в книге Розмари Гибсон и Джанардан Прасад Сингх за 2003 год, утверждают, что те, кто пострадал в результате медицинских ошибок, сталкиваются с «стеной молчания» и «хотят признания» причиненного вреда. [106] Если честно, «исцеление может начаться не только для пациентов и их семей, но и для врачей, медсестер и других лиц». В рамках экспериментальных исследований Annegret Hannawa et al. разработали руководящие принципы раскрытия информации, основанные на доказательствах, в соответствии с научными принципами "Компетенция по раскрытию медицинских ошибок (MEDC) ».[107] [108]

Исследование 2005 года Венди Левинсон из Университета Торонто показало, что хирурги, обсуждая медицинские ошибки, использовали слово «ошибка» или «ошибка» только в 57 процентах разговоров о раскрытии информации и предлагали устные извинения только в 47 процентах случаев. [109]

Раскрытие информации о пациенте важно в процессе медицинской ошибки. Сегодняшний стандарт практики во многих больницах - сообщать пациентам об ошибках, когда они происходят. В прошлом было распространено опасение, что раскрытие информации пациенту может спровоцировать судебный процесс о злоупотреблении служебным положением . Многие врачи не стали объяснять, что произошла ошибка, что вызвало недоверие к медицинскому сообществу. В 2007 году в 34 штатах был принят закон, который исключает возможность использования в суде информации о врачебных извинениях за медицинскую ошибку (даже полное признание вины). [110] Это побуждает врачей признавать и объяснять ошибки пациентам, поддерживая открытую линию связи.

Совет по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации утверждает в своем этическом кодексе:

"Иногда возникают ситуации, когда у пациента возникают серьезные медицинские осложнения, которые могли возникнуть в результате ошибки или суждения врача. В таких ситуациях врач с этической точки зрения обязан информировать пациента обо всех фактах, необходимых для обеспечения понимания того, что произошло. Обеспокоенность в отношении того, что произошло. юридическая ответственность, которая может возникнуть в результате правдивого раскрытия информации, не должна влиять на честность врача по отношению к пациенту ".

Из Руководства по этике Американского колледжа врачей: [111]

«Кроме того, врачи должны раскрывать пациентам информацию о процедурных ошибках или ошибках суждения, допущенных в ходе оказания помощи, если такая информация является существенной для благополучия пациента. Ошибки не обязательно представляют собой ненадлежащее, небрежное или неэтичное поведение, но их не раскрытие может ».

Однако «кажется, что существует разрыв между отношением и практикой врачей в отношении раскрытия ошибок. Готовность раскрывать ошибки была связана с более высоким уровнем подготовки и разнообразием отношения, ориентированного на пациента, и не уменьшалась предыдущим судебным разбирательством по делу о халатности». . [112] Администрация больниц может разделять эти опасения. [113]

Следовательно, в Соединенных Штатах многие штаты приняли законы, исключающие выражения сочувствия после несчастных случаев в качестве доказательства ответственности. Однако «исключение из допустимости в судебном разбирательстве извиняющихся выражений сочувствия, но не признания вины извинений после несчастных случаев» [114] [ неудавшаяся проверка ]

Раскрытие информации может фактически сократить выплаты за халатность. [115] [116]

Не врачам [ править ]

В исследовании врачей, которые сообщили о своей ошибке, было предложено, что раскрытие источников поддержки, не являющихся врачами, может уменьшить стресс больше, чем раскрытие информации коллегам-врачам. [117] Это может быть связано с тем, что врачи в том же исследовании обнаружили, что при представлении гипотетического сценария ошибки, допущенной другим коллегой, только 32% из них безоговорочно предложили бы поддержку. Возможно, что больше пользы будет, когда супруги будут врачами. [118]

Другим врачам [ править ]

Полезно обсуждать ошибки с другими врачами. [49] Однако медицинские работники могут быть менее снисходительными друг к другу. [118] Причина не ясна, но один эссеист предостерег: «Не слишком радуйтесь ошибкам других врачей». [119]

В лечебное учреждение [ править ]

Раскрытие ошибок, особенно «предаварийных ситуаций», может помочь уменьшить количество последующих ошибок в учреждениях, которые способны анализировать предаварийные ситуации. [120] Однако врачи сообщают, что медицинские учреждения могут не поддерживать врача. [49]

Использование рационализации для сокрытия медицинских ошибок [ править ]

Основываясь на анекдотических данных и данных опросов, Баня [121] утверждает, что рационализация (оправдание) очень распространена среди медиков для сокрытия врачебных ошибок.

По возможности причинения вреда пациенту [ править ]

В ходе опроса более 10 000 врачей в США на вопрос: «Есть ли моменты, когда допустимо скрыть или избежать раскрытия ошибки, если эта ошибка не причинит вреда пациенту?», 19% ответили утвердительно. , 60% ответили " нет" и 21% ответили, что зависит от обстоятельств . На вопрос «Бывают ли случаи, когда допустимо скрыть или избежать раскрытия ошибки, если эта ошибка потенциально или вероятно может нанести вред пациенту?» 2% ответили утвердительно , 95% ответили отрицательно и 3% ответили, что это зависит от обстоятельств . [122]

Профилактические меры для конкретных причин [ править ]

Традиционно ошибки приписываются ошибкам, сделанным отдельными лицами, которые затем могут быть наказаны. Обычный подход к реагированию и предотвращению конкретных ошибок требует дополнительных проверок в определенных точках системы, результаты которых и подробности выполнения должны регистрироваться. Например, к ошибке при внутривенном введении гепарина со свободным потоком обращаются преподаватели, как использовать системы внутривенного введения и проявлять особую осторожность при настройке насоса для внутривенного вливания. Хотя общие ошибки становятся менее вероятными, проверки увеличивают рабочую нагрузку и сами по себе могут быть причиной дополнительных ошибок. В некоторых больницах запланированы регулярные конференции по заболеваемости и смертности для обсуждения осложнений или смертей, а также для изучения или улучшения общих процессов.

Новая модель улучшения медицинского обслуживания берет свое начало из работы У. Эдвардса Деминга в модели Всеобщего управления качеством . В этой модели делается попытка идентифицировать основной системный дефект, из-за которого произошла ошибка. Например, в такой системе ошибка беспрепятственного внутривенного введения гепарина устраняется путем отказа от внутривенного введения гепарина и замены подкожного введения гепарина, что устраняет всю проблему. Однако такой подход предполагает наличие исследований, показывающих, что подкожный гепарин так же эффективен, как и внутривенный. Таким образом, в большинстве систем используется комбинация подходов к проблеме.

По конкретным специальностям [ править ]

Область медицины, которая заняла лидирующие позиции в системных подходах к безопасности, - это анестезиология . [123] Такие шаги, как стандартизация внутривенных препаратов до дозировки 1 мл, национальные и международные стандарты цветовой кодировки и разработка улучшенных устройств для поддержки дыхательных путей, представляют собой модель улучшения системы оказания медицинской помощи.

Специалисты аптек тщательно изучили причины ошибок при назначении, приготовлении, отпуске и применении лекарств. Еще в 1930-х годах фармацевты работали с врачами, чтобы выбрать из множества вариантов самые безопасные и эффективные лекарства, доступные для использования в больницах. [124] Этот процесс известен как Формулярная система, а список лекарств известен как Формуляр. В 1960-х годах в больницах были внедрены системы упаковки единичных доз и распределения лекарств в единичных дозах, чтобы снизить риск неправильного приема лекарства и ошибок в дозах у госпитализированных пациентов; [125] централизованные службы стерильной смеси, как было показано, снижают риски зараженных и инфицированных внутривенных лекарств; [126] [127]и фармацевты предоставляли информацию о лекарствах и поддержку в принятии клинических решений непосредственно врачам, чтобы улучшить безопасное и эффективное использование лекарств. [128] Фармацевты являются признанными экспертами в области безопасности лекарств и за последние 50 лет внесли большой вклад в сокращение количества ошибок и улучшение ухода за пациентами. Совсем недавно, правительства попытались решения вопросов , как пациент-фармацевт связи и потребительских знаний с помощью мер , таких как Австралийское правительство «s качества использования лекарственных средств политики.

Юридическая процедура [ править ]

Основная статья: Медицинская халатность

Стандарты и правила в отношении медицинской халатности различаются в зависимости от страны и юрисдикции внутри страны. Медицинские работники могут получить страхование профессиональной ответственности, чтобы компенсировать риск и расходы по судебным искам, основанным на врачебной халатности.

Профилактика [ править ]

Дополнительная информация: Безопасность пациентов

Медицинское обслуживание часто сравнивают с авиацией ; Хотя многие факторы, приводящие к ошибкам в обеих областях, схожи, авиационные протоколы управления ошибками считаются гораздо более эффективными. [129] Меры безопасности включают информированное согласие , наличие мнения второго практикующего врача, добровольное сообщение об ошибках, анализ первопричин , напоминания для улучшения приверженности пациента лечению, аккредитацию больниц и системы, обеспечивающие проверку опытными или специализированными практикующими врачами. [130]

Был разработан шаблон для разработки (как структуры, так и функционирования) программ обеспечения безопасности медикаментов в больницах, особенно в условиях неотложной медицинской помощи [131], в котором особое внимание уделяется культуре безопасности, инфраструктуре, данным (обнаружение и анализ ошибок), коммуникации и обучению.

В частности, для предотвращения ошибок в лечении при интратекальном введении местных анестетиков предлагается изменить внешний вид и упаковку устройств и средств, используемых для этой цели. Одна спинальная игла со шприцем, предварительно заполненным местными анестетиками, может продаваться в одной блистерной упаковке, которую вскрывают и предъявляют анестезиологу, проводящему процедуру. [132]

Требования к отчетности [ править ]

В Соединенных Штатах системы регистрации нежелательных медицинских явлений были введены в действие чуть более чем в половине (27) штатов по состоянию на 2014 год, и эта цифра не изменилась с 2007 года. [133] [134] В больницах США сообщение об ошибках является условием оплаты со стороны Medicare. . [135] Исследование, проведенное Управлением генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб, опубликованное 6 января 2012 г., показало, что о большинстве ошибок не сообщается, и даже в случае сообщений об ошибках, о которых сообщается и исследуются, редко вносятся изменения, которые могли бы их предотвратить. в будущем. Расследование показало, что часто отсутствовала информация о том, какие события подлежат отчетности, и рекомендовано составить списки событий, о которых необходимо сообщить. [136]

Заблуждения [ править ]

Это распространенные заблуждения о побочных эффектах, и аргументы и объяснения против этих заблуждений указаны в скобках:

  • "Плохие яблоки" или некомпетентные поставщики медицинских услуг - частая причина. (Хотя человеческая ошибка обычно является исходным событием, неправильный процесс оказания медицинской помощи неизменно допускает или усугубляет ущерб и поэтому является целью улучшения.) [16]
  • Процедуры высокого риска или медицинские специальности несут ответственность за большинство нежелательных явлений, которых можно избежать . (Хотя некоторые ошибки, например, в хирургии, сложнее скрыть, ошибки случаются на всех уровнях оказания помощи. [16] Несмотря на то, что сложные процедуры влекут за собой больший риск, неблагоприятные исходы обычно возникают не из-за ошибки, а из-за тяжести состояния. подвергаемый лечению.) [42] [137] Однако, Фармакопеи США сообщили , что ошибки лечения во время хирургической процедуры, в три раза больше шансов причинить вред пациенту , чем те , которые происходят в других видах стационарной помощи. [43]
  • Если в процессе лечения у пациента возникло неблагоприятное событие, произошла ошибка. (Большая часть медицинской помощи связана с определенным уровнем риска, и могут возникнуть осложнения или побочные эффекты, даже непредвиденные, из-за основного состояния или самого лечения.) [14]

См. Также [ править ]

  • Серьезное нежелательное явление
  • Побочная реакция на лекарство
  • Биобезопасность
  • Fatal Care: Survive in the US Health System (книга)
  • Медицинская халатность
  • Часы работы медицинского ординатора
  • Недосыпание
  • Закон 2005 года о безопасности и повышении качества пациентов
  • Организация безопасности пациентов
  • Качественное использование лекарств

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b ГББ 2013 Смертность и причины смерти, соавторы (17 декабря 2014 г.). «Глобальная, региональная и национальная смертность от всех причин и причин смерти с разбивкой по возрасту и полу от 240 причин смерти, 1990–2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г.» . Ланцет . 385 (9963): 117–71. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (14) 61682-2 . PMC  4340604 . PMID  25530442 .
  2. ^ a b Фреллик, Марсия (3 мая 2016 г.). «Медицинская ошибка - третья ведущая причина смерти в США Марсия Фреллик» . Medscape . Проверено 7 мая 2016 года .
  3. ^ a b Даниэль, Майкл; Макари, Мартин А. (3 мая 2016 г.). «Медицинская ошибка - третья по значимости причина смерти в США». BMJ . 353 : i2139. DOI : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  4. ^ Атанасов А.Г., Енг AWK, Klager E, F Eibensteiner, Schaden E, Kletecka-Pulker M, Willschke H. Во- первых, не навреди (Унесенные Wrong): Total-Scale анализ медицинских ошибок научной литературы. Фронт общественного здравоохранения. 2020 16 октября; 8: 558913. DOI: 10.3389 / fpubh.2020.558913 .
  5. ^ Чжан Дж; Пате, ВЛ; Джонсон TR (2008). «Медицинская ошибка: медицинское или когнитивное решение?» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 6 (Supp1): 75–77. DOI : 10.1197 / jamia.M1232 . PMC 419424 . PMID 12386188 .  
  6. ^ Salemi C, Рапс MT, Эк EK (январь 2002). «Мытье рук и врачи: как их совместить». Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 23 (1): 32–5. DOI : 10.1086 / 501965 . PMID 11868890 . 
  7. ^ Хофер, Т.П .; Керр, EA; Хейворд, РА (2000). "Что такое ошибка?" . Эффективная клиническая практика . 3 (6): 261–9. PMID 11151522 . Архивировано из оригинального 28 сентября 2007 года . Проверено 11 июня 2007 года . 
  8. ^ Хейворд, Родни А .; Хофер, Тимоти П. (25 июля 2001 г.). «Оценка случаев смерти в больницах из-за медицинских ошибок: возможность предотвращения находится в поле зрения обозревателя». ДЖАМА . 286 (4): 415–20. DOI : 10,1001 / jama.286.4.415 . PMID 11466119 . 
  9. ^ Копек, Д .; Tamang, S .; Леви, К .; Eckhardt, R .; Шагас, Г. (2006). «Современные достижения в сокращении врачебных ошибок». Исследования в области технологий здравоохранения и информатики . 121 : 126–37. PMID 17095810 . 
  10. ^ Грабер М.Л., Франклин Н., Гордон Р. Диагностическая ошибка во внутренней медицине. Arch Intern Med. 2005; 165 (13): 1493-1499.
  11. ^ Шифф Г.Д., Хасан О, Ким С. и др. Диагностическая ошибка в медицине - анализ 583 ошибок, сообщенных врачом. Arch Int Med. 2009; 169 (20): 1881-1887.
  12. ^ Сингх Х. Помощь организациям здравоохранения в определении диагностических ошибок как упущенных возможностей диагностики. Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов. 2014; 40 (3): 99-101.
  13. ^ Институт медицины. Улучшение диагностики в здравоохранении. Национальная академия прессы, Вашингтон, округ Колумбия. 2015 г.
  14. ^ a b c Институт медицины (2000). Человек ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения . Вашингтон, округ Колумбия: The National Academies Press. п. 4. DOI : 10,17226 / 9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248 .
  15. ^ Charatan, Фред (4 марта 2000). «Клинтон действует, чтобы уменьшить количество медицинских ошибок» . BMJ . 320 (7235): 597. DOI : 10.1136 / bmj.320.7235.597 . PMC 1117638 . PMID 10698861 .  
  16. ^ a b c Вейнгарт С. Н., Уилсон Р. М., Гибберд Р. В., Харрисон Б. (март 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки» . BMJ . 320 (7237): 774–7. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.774 . PMC 1117772 . PMID 10720365 .  
  17. ^ a b c Кер, Кэтрин; Эдвардс, Филип Джеймс; Феликс, Ламберт М; Блэкхолл, Карен; Робертс, Ян (12 мая 2010 г.). «Кофеин для профилактики травм и ошибок у вахтовиков» . Кокрановская база данных систематических обзоров (5): CD008508. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008508 . PMC 4160007 . PMID 20464765 .  
  18. ^ Хейворд, Родни А .; Хайслер, Микеле; Адамс, Джон; Дадли, Р. Адамс; Хофер, Тимоти П. (август 2007 г.). «Завышение показателей результатов: статистическая оценка, когда надежность неоптимальна» . Исследования служб здравоохранения . 42 (4): 1718–1738. DOI : 10.1111 / j.1475-6773.2006.00661.x . PMC 1955272 . PMID 17610445 .  
  19. ^ а б Хейворд Р., Хофер Т. (2001). «Оценка случаев смерти в больницах из-за медицинских ошибок: возможность предотвращения находится в глазах рецензента». ДЖАМА . 286 (4): 415–20. DOI : 10,1001 / jama.286.4.415 . PMID 11466119 . 
  20. ^ «Ошибки лекарств травмируют 1,5 миллиона человек и обходятся в миллиарды долларов ежегодно» . Национальная академия наук. 2006 г.
  21. ^ Лип LL (1994). «Ошибка в медицине». ДЖАМА . 272 (23): 1851–7. DOI : 10,1001 / jama.272.23.1851 . PMID 7503827 . 
  22. ↑ Годовой отчет за 2002 год. Архивировано 16 апреля 2018 года в Wayback Machine , Фонд Содружества.
  23. ^ «Рак» . Всемирная организация здравоохранения . Проверено 2 марта 2017 года .
  24. ^ a b Бреннан Т., Липе Л., Лэрд Н., Хеберт Л., Локалио А., Лоутерс А., Ньюхаус Дж., Вейлер П., Хиатт Г. (1991). «Частота нежелательных явлений и халатности у госпитализированных пациентов. Результаты Гарвардского исследования медицинской практики I». N Engl J Med . 324 (6): 370–6. DOI : 10.1056 / NEJM199102073240604 . PMID 1987460 . 
  25. ^ а б Лукас Б., Эванс А., Рейли Б., Ходаков Ю., Перумал К., Рор Л., Акама Дж., Алауса Т., Смит К., Смит Дж. (2004). «Влияние доказательств на решения врачей о стационарном лечении» . J Gen Intern Med . 19 (5 Pt 1): 402–9. DOI : 10.1111 / j.1525-1497.2004.30306.x . PMC 1492243 . PMID 15109337 .  
  26. ^ Макглинн Е.А., Аш С.М., Adams J, Keesey J, J Hicks, DeCristofaro A, Керр EA (2003). «Качество медицинского обслуживания взрослых в США». N Engl J Med . 348 (26): 2635–45. DOI : 10.1056 / NEJMsa022615 . PMID 12826639 . 
  27. ↑ Fisher ES (октябрь 2003 г.). «Медицинская помощь - всегда лучше?». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (17): 1665–7. DOI : 10.1056 / NEJMe038149 . PMID 14573739 . 
  28. ^ Макари, Мартин А; Дэниел, Майкл (3 мая 2016 г.). «Медицинская ошибка - третья по значимости причина смерти в США». BMJ . 353 : i2139. DOI : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  29. ^ Морияма, IM; Лой, РМ; Робб-Смит, AHT (2011). Розенберг, HM; Хойерт, DL (ред.). История статистической классификации болезней и причин смерти (PDF) . Хяттсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. ISBN  978-0-8406-0644-0.
  30. ^ a b Клаппер, Тимоти С .; Чинг, Кевин (2020). «Развенчание мифа о том, что большинство врачебных ошибок связано с общением» . Медицинское образование . 54 (1): 74–81. DOI : 10.1111 / medu.13821 . ISSN 1365-2923 . 
  31. ^ Ханнава, Аннегрет; Вендт, Энн; День, Лиза Дж. (4 декабря 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасное общение: основные компетенции, основанные на фактах, с примерами из практики медсестер . Де Грюйтер. DOI : 10.1515 / 9783110454857 . ISBN 978-3-11-045485-7.
  32. ^ Ханнава, Аннегрет; Ву, Альберт; Юхас, Роберт (6 марта 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: понимание коммуникации: примеры из практики для врачей . Де Грюйтер. DOI : 10.1515 / 9783110455014 . ISBN 978-3-11-045501-4.
  33. ^ Харрисон, Бернадетт; Гибберд, Роберт В .; Уилсон, Росс МакЛ; Вайнгарт, Н. Саул (18 марта 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки» . BMJ . 320 (7237): 774–777. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.774 . PMC 1117772 . PMID 10720365 .  
  34. ^ Фридман, Ричард А .; Д, М (2003). «СЛУЧАИ; Учесть орфографию и почерк? В медицине вы держите пари» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 29 августа 2018 года .
  35. ^ Hannawa, Annegret F (июнь 2018). « « SACCIA Safe Communication »: пять основных компетенций для безопасного и качественного ухода» . Журнал безопасности пациентов и управления рисками . 23 (3): 99–107. DOI : 10.1177 / 2516043518774445 . ISSN 2516-0435 . 
  36. ^ Ханнава, Аннегрет; Ву, Альберт; Юхас, Роберт (6 марта 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: понимание коммуникации: примеры из практики для врачей . Де Грюйтер. DOI : 10.1515 / 9783110455014 . ISBN 978-3-11-045501-4.
  37. ^ Ханнава, Аннегрет; Вендт, Энн; День, Лиза Дж. (4 декабря 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасное общение: основные компетенции, основанные на фактах, с примерами из практики медсестер . Де Грюйтер. DOI : 10.1515 / 9783110454857 . ISBN 978-3-11-045485-7.
  38. ^ Маскелл, Джайлз (2019). «Ошибка в радиологии - где мы сейчас?» . Британский журнал радиологии . 92 (1096): 20180845. DOI : 10,1259 / bjr.20180845 . PMC 6540865 . PMID 30457880 .  
  39. ^ МакГерк, S; Брауэр, К; Макфарлейн, ТВ; Дункан, KA (2008). «Влияние программного обеспечения для распознавания голоса на сравнительную частоту ошибок в радиологических отчетах». Br J Radiol . 81 (970): 767–70. DOI : 10.1259 / BJR / 20698753 . PMID 18628322 . 
  40. ^ Вадхва, RR; Park, DY; Натович, MR (2018). «Точность компьютерных диагностических инструментов для выявления сопутствующих генетических нарушений». Американский журнал медицинской генетики Часть А . 176 (12): 2704–2709. DOI : 10.1002 / ajmg.a.40651 . PMID 30475443 . S2CID 53758271 .  
  41. Перейти ↑ Weingart SN (июнь 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки» . Западный медицинский журнал . 172 (6): 390–3. DOI : 10.1136 / ewjm.172.6.390 . PMC 1070928 . PMID 10854389 .  
  42. ^ a b c Нил, Грэм; Волошинович Мария; Винсент, Чарльз (июль 2001 г.). «Изучение причин нежелательных явлений в больничной практике NHS» . Журнал Королевского медицинского общества . 94 (7): 322–30. DOI : 10.1177 / 014107680109400702 . PMC 1281594 . PMID 11418700 .  
  43. ^ a b Гарднер, Аманда (6 марта 2007 г.). «Ошибки приема лекарств во время операций особенно опасны» . Вашингтон Пост . Проверено 13 марта 2007 года .
  44. Перейти ↑ McDonald, MD, Clement J. (4 апреля 2006 г.). «Компьютеризация может создать угрозу безопасности: штрих-код на грани промаха» . Анналы внутренней медицины . 144 (7): 510–516. DOI : 10.7326 / 0003-4819-144-7-200604040-00010 . PMID 16585665 . 
  45. ↑ Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения (9 января 2008 г.). «Врачи хотят учиться на медицинских ошибках, но говорят, что существующие системы сообщений об ошибках неадекватны» . Архивировано из оригинального 17 февраля 2008 года . Проверено 23 марта 2008 года .
  46. ^ Клемент JP; Lindrooth RC; Чукмаитов А.С.; Чен ХФ (февраль 2007 г.). «Имеет ли значение плательщик пациента для безопасности пациента в больнице ?: исследование городских больниц». Med Care . 45 (2): 131–8. DOI : 10,1097 / 01.mlr.0000244636.54588.2b . PMID 17224775 . S2CID 22206854 .  
  47. ^ «Включение безопасного для пациента дизайна в рекомендации» . Журнал Американского института архитекторов . 19 октября 2005 г.
  48. ^ Годовой отчет Объединенной комиссии по качеству и безопасности 2007: Улучшение больниц Америки (доступ 2008-04-09)
  49. ^ а б в г д Ву А. В., Фолкман С., Макфи С. Дж., Ло Б. (1991). «Офицеры дома учатся на своих ошибках?». ДЖАМА . 265 (16): 2089–94. DOI : 10,1001 / jama.265.16.2089 . PMID 2013929 . 
  50. ^ Майкл Л. Милленсон (2003). "Тишина". По делам здравоохранения . 22 (2): 103–112. DOI : 10,1377 / hlthaff.22.2.103 . PMID 12674412 . 
  51. ↑ Henneman, Элизабет А. (1 октября 2007 г.). «Незарегистрированные ошибки в отделении интенсивной терапии, пример того, как мы работаем» . Медсестра интенсивной терапии . 27 (5): 27–34. DOI : 10.4037 / ccn2007.27.5.27 . PMID 17901458 . Проверено 23 марта 2008 года . 
  52. ^ Филлипс Д. П.; Баркер Г.Е. (май 2010 г.). «Июльский всплеск количества смертельных ошибок при приеме лекарств: возможное влияние новых медицинских жителей» . J Gen Intern Med . 25 (8): 774–779. DOI : 10.1007 / s11606-010-1356-3 . PMC 2896592 . PMID 20512532 .  
  53. ↑ Крупа, Кэролайн (21 июня 2010 г.). «Новые жители связаны с июля медицинских ошибок» . Американские медицинские новости . 6 (21).
  54. ^ Jerome Е. Групман (5 ноября 2009). «Диагноз: не хватает врачей» . Нью-Йоркское обозрение книг .
  55. ^ Croskerry, P. (2009). «Универсальная модель клинических рассуждений» . Acad Med . 84 (8): 1022–8. DOI : 10.1097 / ACM.0b013e3181ace703 . PMID 19638766 . 
  56. ^ Баргер, LK; и другие. (2006). «Влияние длительных смен на медицинские ошибки, нежелательные явления и умышленные неудачи» . PLOS Med . 3 (12): e487. DOI : 10.1371 / journal.pmed.0030487 . PMC 1705824 . PMID 17194188 .  
  57. ^ a b Когда врачи не спят , Talk of the Nation, Национальное общественное радио, 13 декабря 2006 г.
  58. ^ Ночера, Антоний; Хурсанди, Диана Стрэндж (июнь 1998 г.). «Время работы врачей: может ли медицинская профессия позволить суду решать, что разумно?». Медицинский журнал Австралии . 168 (12): 616–618. DOI : 10,5694 / j.1326-5377.1998.tb141450.x . PMID 9673625 . S2CID 34759813 .  
  59. ^ Ландриган, Кристофер П .; Ротшильд, Джеффри М .; Кронин, Джон В .; Каушал, Райну; Бердик, Элизабет; Кац, Джоэл Т .; Лилли, Крейг М .; Стоун, Питер Х .; Локли, Стивен У .; Бейтс, Дэвид В .; Чейслер, Чарльз А. (28 октября 2004 г.). «Влияние сокращения рабочего времени интернов на серьезные медицинские ошибки в отделениях интенсивной терапии». Медицинский журнал Новой Англии . 351 (18): 1838–1848. DOI : 10.1056 / NEJMoa041406 . PMID 15509817 . 
  60. ^ Баргер, Лаура К; Аяс, Наджиб Т; Кейд, Брайан Э; Кронин, Джон В.; Рознер, Бернар; Шпейзер, Фрэнк Э; Чейслер, Чарльз А; Миньо, Эммануэль (12 декабря 2006 г.). «Влияние длительных смен на медицинские ошибки, нежелательные явления и умышленные неудачи» . PLOS Medicine . 3 (12): e487. DOI : 10.1371 / journal.pmed.0030487 . PMC 1705824 . PMID 17194188 .  
  61. ^ Fahrenkopf, Эми М; Сектант, Теодор С; Баргер, Лаура К; Шарек, Пол Дж; Левин, Дэниел; Чан, Винсент В .; Эдвардс, Сара; Видерманн, Бернхард Л; Лэндриган, Кристофер П. (1 марта 2008 г.). «Уровень ошибок в лечении среди депрессивных и обгоревших жителей: проспективное когортное исследование» . BMJ . 336 (7642): 488–491. DOI : 10.1136 / bmj.39469.763218.BE . PMC 2258399 . PMID 18258931 .  
  62. ^ Айкен, Линда Х .; Кларк, ИП; Слоан, DM; Sochalski, J; Зильбер, JH (23 октября 2002 г.). «Персонал медсестер больниц и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой» . ДЖАМА . 288 (16): 1987–93. DOI : 10,1001 / jama.288.16.1987 . PMID 12387650 . 
  63. ^ 8-й ежегодный отчет MEDMARX (29 января 2008 г.). «Пресс-релиз» . Фармакопея США . Архивировано из оригинала 8 февраля 2008 года . Проверено 23 марта 2008 года .
  64. ^ a b Уэйт, Стивен; Григорян, Аркадий; Александр, Роберт Г .; Macknik, Стивен Л .; Карраско, Мариса; Heeger, Дэвид Дж .; Мартинес-Конде, Сусана (25 июня 2019 г.). «Анализ перцептивного опыта в радиологии - современные знания и новая перспектива» . Границы нейробиологии человека . 13 : 213. DOI : 10,3389 / fnhum.2019.00213 . PMC 6603246 . PMID 31293407 .  
  65. ^ Макари, Мартин; Даниэль, Майкл (2016). «Медицинская ошибка - третья по значимости причина смерти в США». BMJ . 353 : i2139. DOI : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  66. ^ Шрив, Дж. И др. (Milliman Inc.) (июнь 2010 г.). «Экономическое измерение медицинских ошибок» (PDF) . Общество актуариев .
  67. ↑ Арлен, Дженнифер (1 октября 2013 г.). «Экономический анализ ответственности за врачебную халатность и его реформа». Рабочие документы Нью-Йоркского университета по праву и экономике . SSRN 2262792 . 
  68. ^ Берлин, Леонард (2007). «Точность диагностических процедур: улучшилась ли она за последние пять десятилетий?». Американский журнал рентгенологии . 188 (5): 1173–1178. DOI : 10,2214 / AJR.06.1270 . PMID 17449754 . 
  69. ↑ Брэди, Адриан (7 декабря 2016 г.). «Ошибки и несоответствия в радиологии: неизбежны или их можно избежать?» . Взгляд на визуализацию . 8 (1): 171–182. DOI : 10.1007 / s13244-016-0534-1 . PMC 5265198 . PMID 27928712 .  
  70. ↑ Брэди, Адриан (январь 2012 г.). «Расхождения и ошибки в радиологии: концепции, причины и последствия» . Ольстер Мед Дж . 81 (1): 3–9. PMC 3609674 . PMID 23536732 .  
  71. ^ Семенюк, Рид; Фонсека, Кевин; Гилл, М. Джон (ноябрь 2012 г.). «Использование анализа первопричин и изменения формы для уменьшения количества неверных тестов на ВИЧ». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 38 (11): 506–512. DOI : 10.1016 / S1553-7250 (12) 38067-7 . PMID 23173397 . 
  72. ^ Бернер, Эта S .; Грабер, Марк Л. (май 2008 г.). «Самоуверенность как причина диагностической ошибки в медицине». Американский журнал медицины . 121 (5): S2 – S23. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2008.01.001 . PMID 18440350 . 
  73. ^ Вэн, Цин Юй; Рафф, Адам Б .; Коэн, Джеффри М .; Гунасекера, Николь; Оховат, Жан-Филипп; Ведак, Приянка; Джойс, Кара; Крошинский, Даниэла; Мостагими, Араш (1 февраля 2017 г.). «Затраты и последствия, связанные с неправильно диагностированным целлюлитом нижних конечностей» . JAMA Dermatology . 153 (2): 141–146. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2016.3816 . PMID 27806170 . S2CID 205110504 .  
  74. ^ Боуден, Чарльз Л. (январь 2001 г.). «Стратегии уменьшения ошибочного диагноза биполярной депрессии». Психиатрические службы . 52 (1): 51–55. DOI : 10,1176 / appi.ps.52.1.51 . PMID 11141528 . 
  75. ^ «Симптомы шизофрении» . schizophrenia.com . Проверено 30 марта 2008 года .
  76. Перейти ↑ Dagan Y, Ayalon L (2005). «Пример из практики: неправильный психиатрический диагноз расстройства режима сна и бодрствования, не связанного с 24-часовым бодрствованием, разрешенного мелатонином». J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 44 (12): 1271–1275. DOI : 10.1097 / 01.chi.0000181040.83465.48 . PMID 16292119 . 
  77. ^ ван Влит, JA; Eekers, PJ; Хаан, Дж; Феррари, доктор медицины; Голландское исследование RUSSH, группа. (1 августа 2003 г.). «Особенности диагностики задержки кластерной головной боли» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 74 (8): 1123–1125. DOI : 10.1136 / jnnp.74.8.1123 . PMC 1738593 . PMID 12876249 .  
  78. ^ "Классификация IHS ICHD-II 3.1 Кластерная головная боль" . Международное общество головной боли. Архивировано из оригинала 3 ноября 2013 года . Проверено 3 января 2014 года .
  79. ^ Tfelt-Hansen, Peer C .; Дженсен, Ригмор Х. (июль 2012 г.). «Управление кластерной головной болью». Препараты ЦНС . 26 (7): 571–580. DOI : 10.2165 / 11632850-000000000-00000 . PMID 22650381 . S2CID 22522914 .  
  80. ^ Бретт, Дениз; Варнелл, Фрэнсис; МакКоначи, Хелен; Парр, Джереми Р. (2016). «Факторы, влияющие на возраст при диагностике РАС в Великобритании: нет доказательств того, что возраст диагноза снизился в период с 2004 по 2014 год» . Журнал аутизма и нарушений развития . 46 (6): 1974–1984. DOI : 10.1007 / s10803-016-2716-6 . PMC 4860193 . PMID 27032954 .  
  81. ^ Lehnhardt, F.-G .; Гавронски, А .; Volpert, K ​​.; Schilbach, L .; Тепест, Р .; Фогелей, К. (15 ноября 2011 г.). "Психосоциальное функционирование взрослых с поздно диагностированными расстройствами аутистического спектра - ретроспективное исследование". Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie (на немецком языке). 80 (2): 88–97. DOI : 10,1055 / с-0031-1281642 . PMID 22086712 . 
  82. ^ Аггарвал, Шилпа; Ангус, Бет (4 февраля 2015 г.). «Ошибочный диагноз против пропущенного диагноза: диагностика расстройства аутистического спектра у подростков». Австралазийская психиатрия . 23 (2): 120–123. DOI : 10.1177 / 1039856214568214 . PMID 25653302 . S2CID 43475267 .  
  83. ^ Корвин, Эйден; Фицджеральд, Майкл (2001). «Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Аспергера» . Достижения в психиатрическом лечении . 7 (4): 310–318. DOI : 10,1192 / apt.7.4.310 .
  84. ^ Лесковец, Томас Дж .; Rowles, Brieana M .; Финдлинг, Роберт Л. (март 2008 г.). «Варианты фармакологического лечения расстройств аутистического спектра у детей и подростков». Гарвардский обзор психиатрии . 16 (2): 97–112. DOI : 10.1080 / 10673220802075852 . PMID 18415882 . S2CID 26112061 .  
  85. ^ «Надежность и распространенность в полевых испытаниях DSM-5» (PDF) . 12 января 2012 года Архивировано из оригинального (PDF) на 31 января 2012 года . Проверено 13 января 2012 года .
  86. ^ Линда Т. Кон; Джанет М. Корриган; Молла С. Дональдсон (2000). Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения . DOI : 10.17226 / 9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248 .
  87. ^ a b Раден Анита Индриянти; Фаджар Авалия Юлианто; Юке Андриане (2019). «Ошибки при написании рецептов в клинической практике среди студентов-медиков» (PDF) . Глобальная коммуникация в области медицины и здравоохранения . 7 : 41–42. DOI : 10,29313 / gmhc.v7i1.4069 . ISSN 2301-9123 . OCLC 8186593909 . Архивировано 26 сентября 2020 года - через DOAJ .   
  88. ^ "АПЕЛЛЯЦИЯ № 991681 Техас против доктора К" (PDF) . Проверено 16 апреля 2020 года .
  89. ^ Hilfiker D (1984). «Перед нашими ошибками». N. Engl. J. Med . 310 (2): 118–22. DOI : 10.1056 / NEJM198401123100211 . PMID 6690918 . 
  90. ^ Кристенсен JF, Levinson W, Dunn PM (1992). «Сердце тьмы: влияние предполагаемых ошибок на врачей». Журнал общей внутренней медицины . 7 (4): 424–31. DOI : 10.1007 / bf02599161 . PMID 1506949 . S2CID 415258 .  
  91. ^ Wu AW (2000). «Медицинская ошибка: вторая жертва: врачу, допустившему ошибку, тоже нужна помощь» . BMJ . 320 (7237): 726–7. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.726 . PMC 1117748 . PMID 10720336 .  
  92. ^ Уотерман Д., Гарбутт Дж, Желто - Е, Данаган туалет, Левинсон Вт, Фрейзер В.Я., Галлахер TH (2007). «Эмоциональное влияние медицинских ошибок на практикующих врачей в США и Канаде». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 33 (2): 467–476. DOI : 10.1016 / S1553-7250 (07) 33050-X . PMID 17724943 . 
  93. ^ a b Dean B, Barber N, Schachter M (октябрь 2000 г.). "Что такое ошибка прописывания?" . Qual Saf Health Care . 9 (4): 232-237. DOI : 10.1136 / qhc.9.4.232 . PMC 1743540 . PMID 11101708 .  
  94. ^ a b c Ромеро-Перес, Ракель; Хильдик-Смит, Филиппа (сентябрь 2012 г.). «Сведение к минимуму ошибок при назначении в педиатрии - клинический аудит» (PDF) . Медицинский журнал шотландских университетов . 1 : 14–1.
  95. ^ Ганди, Теджал К .; Качалия, Аллен; Томас, Эрик Дж .; Пуополо, Энн Луиза; Юн, Кэтрин; Brennan, Troyen A .; Студдерт, Дэвид М. (3 октября 2006 г.). «Пропущенные и отложенные диагнозы в амбулаторных условиях: исследование закрытых заявлений о халатности». Анналы внутренней медицины . 145 (7): 488–96. DOI : 10.7326 / 0003-4819-145-7-200610030-00006 . PMID 17015866 . S2CID 29006252 .  
  96. ^ Редельмайер, Дональд А .; Tan, Siew H .; Бут, Джиллиан Л. (21 мая 1998 г.). «Лечение неродственных заболеваний у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями». Медицинский журнал Новой Англии . 338 (21): 1516–1520. DOI : 10.1056 / NEJM199805213382106 . PMID 9593791 . 
  97. ^ Лурье, Николь; Ранг, Брайан; Паренти, Конни; Вулли, Тони; Сноук, Уильям (22 июня 1989 г.). «Как сотрудники дома проводят свои ночи?». Медицинский журнал Новой Англии . 320 (25): 1673–1677. DOI : 10.1056 / NEJM198906223202507 . PMID 2725617 . 
  98. ^ Лайл CB, Эпплгейт WB, Цитрон DS, Williams OD (1976). «Практикуйте привычки в группе из восьми терапевтов». Аня. Междунар. Med . 84 (5): 594–601. DOI : 10.7326 / 0003-4819-84-5-594 . PMID 1275366 . 
  99. ^ Томас Лоуренс (2004). "Что ты хочешь?". Extreme Clinic - Справочник амбулаторного врача по идеальному 7-минутному визиту . Филадельфия: Hanley & Belfus. п. 120. ISBN 978-1-56053-603-1.
  100. ^ а б Седер D (2006). «Стихов и больных». Аня. Междунар. Med . 144 (2): 142. DOI : 10,7326 / 0003-4819-144-2-200601170-00014 . PMID 16418416 . S2CID 2927435 .  
  101. ^ Berlinger, N; Ву, AW (1 февраля 2005 г.). «Вычитание оскорбления из травмы: рассмотрение культурных ожиданий при раскрытии медицинской ошибки» . Журнал медицинской этики . 31 (2): 106–108. DOI : 10.1136 / jme.2003.005538 . PMC 1734098 . PMID 15681676 .  
  102. ^ "Компетенция по раскрытию медицинских ошибок (MEDC) - профессор д-р Аннегрет Ханнава" . проф. аннегрет ханнава . Проверено 21 апреля 2021 года .
  103. ^ Уэст, Колин П .; Huschka, Mashele M .; Новотны, Пол Дж .; Sloan, Jeff A .; Коларс, Джозеф С .; Habermann, Thomas M .; Шанафельт, Тейт Д. (6 сентября 2006 г.). «Ассоциация воспринимаемых медицинских ошибок с резидентным дистрессом и сочувствием» . ДЖАМА . 296 (9): 1071–8. DOI : 10,1001 / jama.296.9.1071 . PMID 16954486 . 
  104. ↑ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1993). «Как домработницы справляются со своими ошибками» . Запад. J. Med . 159 (5): 565–9. PMC 1022346 . PMID 8279153 .  
  105. ^ Gallagher TH, Waterman А.Д., Ebers А.Г., Fraser VJ, Levinson W (2003). «Отношение пациентов и врачей к раскрытию медицинских ошибок» . ДЖАМА . 289 (8): 1001–7. DOI : 10,1001 / jama.289.8.1001 . PMID 12597752 . 
  106. ^ Розмари Гибсон; Джанардан Прасад Сингх (2003). Стена безмолвия . ISBN 978-0-89526-112-0.
  107. ^ "Компетенция по раскрытию медицинских ошибок (MEDC) - профессор д-р Аннегрет Ханнава" . проф. аннегрет ханнава . Проверено 21 апреля 2021 года .
  108. ^ Ву, Альберт У .; Cavanaugh, Thomas A .; Макфи, Стивен Дж .; Ло, Бернард; Микко, Гай П. (декабрь 1997 г.). «Честно говоря» . Журнал общей внутренней медицины . 12 (12): 770–775. DOI : 10.1046 / j.1525-1497.1997.07163.x . PMC 1497204 . PMID 9436897 .  
  109. ^ Келли, Карен (2005). «Исследование исследует, как врачи сообщают об ошибках» . Университет Торонто. Архивировано из оригинального 22 марта 2006 года . Проверено 17 марта 2006 года .
  110. ^ Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=2
  111. Перейти ↑ Snyder L, Leffler C (2005). «Руководство по этике: пятое издание». Ann Intern Med . 142 (7): 560–82. DOI : 10.7326 / 0003-4819-142-7-200504050-00014 . PMID 15809467 . S2CID 53090205 .  
  112. ^ Kaldjian LC, Джонс EW, Ву BJ, Форман-Хоффман Л. Леви BH, Rosenthal GE (2007). «Раскрытие медицинских ошибок пациентам: отношение и практика врачей и стажеров» . Журнал общей внутренней медицины . 22 (7): 988–96. DOI : 10.1007 / s11606-007-0227-Z . PMC 2219725 . PMID 17473944 .  
  113. ^ Weissman JS, Annas CL, Epstein AM и др. (2005). «Системы сообщения об ошибках и раскрытия информации: мнения руководителей больниц» . ДЖАМА . 293 (11): 1359–66. DOI : 10,1001 / jama.293.11.1359 . PMID 15769969 . 
  114. ^ "SorryWorks.net" . Проверено 16 августа 2007 года .
  115. ^ Wu AW (1999). «Обработка больничных ошибок: раскрытие информации - лучшая защита?». Аня. Междунар. Med . 131 (12): 970–2. DOI : 10.7326 / 0003-4819-131-12-199912210-00012 . PMID 10610651 . S2CID 36889006 .  
  116. ↑ Zimmerman R (18 мая 2004 г.). «Врачебная новый инструмент для борьбы со Иской: Говоря„Я сожалею “ » . The Wall Street Journal . п. А1. Архивировано из оригинального 23 августа 2007 года.
  117. Перейти ↑ Newman MC (1996). «Эмоциональное влияние ошибок на семейных врачей». Архив семейной медицины . 5 (2): 71–5. DOI : 10,1001 / archfami.5.2.71 . PMID 8601210 . 
  118. ^ a b Собекс, Нэнси У .; Правосудие, AC; Hinze, S; Чираят, HT; Lasek, RJ; Chren, MM; Окотт, Дж; Юкниалис, Б; Фортинский, Р; Янгнер, S; Ландефельд, CS (16 февраля 1999 г.). «Когда врачи женятся на врачах: исследование профессиональной и семейной жизни молодых врачей». Анналы внутренней медицины . 130 (4_Part_1): 312–9. DOI : 10.7326 / 0003-4819-130-4-199902160-00017 . PMID 10068390 . 
  119. ↑ Оскар Лондон (1987). «Правило 35: не радуйтесь ошибкам других врачей» . Убейте как можно меньше пациентов: и пятьдесят шесть других эссе о том, как стать лучшим врачом в мире . Беркли, Калифорния: Ten Speed ​​Press. ISBN 978-0-89815-197-8.
  120. ^ Barach, P .; Small, SD (18 марта 2000 г.). «Сообщение и предотвращение медицинских происшествий: уроки немедицинских систем оповещения о несчастных случаях» . BMJ . 320 (7237): 759–763. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.759 . PMC 1117768 . PMID 10720361 .  
  121. ^ Баня, Джон Д. (2005). Врачебные ошибки и медицинский нарциссизм . Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  122. Перейти ↑ Weiss, Gail Garfinkel (4 января 2011 г.). « « Некоторые черви лучше оставить в банке »- стоит ли скрывать медицинские ошибки?» . Medscape .
  123. ^ Габа, David M. (18 марта 2000). «Анестезиология как модель безопасности пациентов при оказании медицинской помощи» . BMJ . 320 (7237): 785–788. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.785 . PMC 1117775 . PMID 10720368 .  
  124. Перейти ↑ Pease E (1936). «Минимальные стандарты для больничной аптеки». Bull Am Coll Surg . 21 : 34–35.
  125. ^ Garrison TJ (1979). Smith MC; Браун TR (ред.). IV.1 Системы распределения лекарств . Справочник по институциональной фармацевтической практике . Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-07884-8.
  126. ^ Вудворд WA; Швартау Н. (1979). Smith MC; Браун TR (ред.). Глава IV.3 Разработка систем для внутривенных добавок . Справочник по институциональной фармацевтической практике . Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-07884-8.
  127. ^ Пауэлл MF (1986). Smith MC; Браун TR (ред.). Глава 53 Система профилей пациентов . Справочник по институциональной фармацевтической практике (2-е изд.). Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-01090-9.
  128. ^ Эвены RP (1986). Smith MC; Браун TR (ред.). Глава 31 Передача информации о наркотиках . Справочник по институциональной фармацевтической практике (2-е изд.). Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-01090-9.
  129. ^ Helmreich, R. L (18 марта 2000). «Об управлении ошибками: уроки авиации» . BMJ . 320 (7237): 781–785. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.781 . PMC 1117774 . PMID 10720367 .  
  130. ^ Espinosa, J. A; Нолан, TW (18 марта 2000 г.). «Снижение количества ошибок, допущенных врачами скорой помощи при интерпретации рентгенограмм: продольное исследование» . BMJ . 320 (7237): 737–740. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.737 . PMC 27314 . PMID 10720354 .  
  131. ^ Relihan, Эйлин C; Силке, Бернард; Райдер, Шейла А. (23 июня 2012 г.). «Шаблон дизайна для программы безопасности лекарств в больнице неотложной помощи». Европейский журнал больничной аптеки . 19 (3): 340–344. DOI : 10.1136 / ejhpharm-2012-000050 . ЛВП : 2262/66780 . S2CID 54178056 . 
  132. ^ Алам, Рабиул (2016). «Спинальная игла с предварительно заполненным шприцем для предотвращения ошибки приема лекарств: предложение» . Индийский журнал анестезии . 60 (7): 525–7. DOI : 10.4103 / 0019-5049.186014 . PMC 4966365 . PMID 27512177 .  
  133. ^ Хэнлон, Кэрри; Шиди, Кейтлин; Книффин, Тейлор; Розенталь, Джилл (2015). «Руководство по системам отчетности о нежелательных явлениях в штате, 2014 г.» (PDF) . NASHP.org . Национальная академия государственной политики здравоохранения . Проверено 22 апреля 2016 года .
  134. ^ Редакторы (2009). «Национальный обзор законов об отчетности о медицинских ошибках» (PDF) . Йельский журнал политики, права и этики в области здравоохранения . 9 (1): 201–86. PMID 19388488 . Проверено 22 апреля 2016 года .  CS1 maint: дополнительный текст: список авторов ( ссылка )
  135. ^ Статья Роберта Пира «Отчет обнаруживает большинство ошибок в больницах, о которых не сообщается» в The New York Times 6 января 2012 г.
  136. ^ Резюме Отчет «Системы отчетности о происшествиях в больницах не фиксируют наибольший вред пациента» (OEI-06-09-00091) Офис генерального инспектора, Департамент здравоохранения и социальных служб, 6 января 2012 г.
  137. ^ Рене Амальберти; Ив Оруа; Дон Бервик; Пол Барач (3 мая 2005 г.). «Пять системных барьеров для достижения сверхбезопасной медицинской помощи» . Анналы внутренней медицины . 142 (9): 756–764. DOI : 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00012 . PMID 15867408 . 

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Гаванде, Атул (2002). Осложнения: Заметки хирурга о несовершенной науке . Нью-Йорк: Метрополитен Букс. ISBN 978-0-8050-6319-6.
  • Вахтер, Роберт; Shojania, Kaveh (2004). Внутреннее кровотечение: правда за ужасающей эпидемией медицинских ошибок в Америке . Нью-Йорк: суровая земля. ISBN 978-1-59071-016-6.
  • Баня, Джон (2005). Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм . Бостон: Джонс и Бартлетт. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  • Портер, Майкл Э .; Олмстед Тейсберг, Элизабет (2006). Переосмысление здравоохранения: создание конкуренции на основе результатов . Бостон: Издательство Гарвардской школы бизнеса. ISBN 978-1-59139-778-6.
  • Гибсон, Розмарин; Прасад Сингх, Джанардан (2003). Стена молчания: невыразимая история медицинских ошибок, которые убивают и ранят миллионы американцев . Вашингтон, округ Колумбия: Регнери. ISBN 978-0-89526-112-0.
  • Аллдред Д.П. Standage C .; Зерманский АГ; Джессон Б .; Savage I .; Франклин Б.Д.; Парикмахер Н .; Рейнор Д.К. (2008). «Разработка и проверка критериев для выявления ошибок мониторинга лекарств у жителей домов престарелых». Международный журнал фармацевтической практики . 16 (5): 317–323. DOI : 10.1211 / ijpp.16.5.0007 . S2CID  71701489 .
  • Комитет по выявлению и предупреждению ошибок в лечении; Совет по медицинскому обслуживанию (2007 г.). Предотвращение ошибок приема лекарств . Национальная академия прессы. ISBN 978-0-309-10147-9.
  • Tewari, A .; Palm, B .; Hines, T .; Royer, T .; Александр, Э. (2014). «ВЕЙНРОМ: Возможное решение при ошибочном внутривенном введении лекарства» . Журнал анестезиологии и клинической фармакологии . 30 (2): 263–266. DOI : 10.4103 / 0970-9185.130055 . PMC  4009652 . PMID  24803770 .

Внешние ссылки [ править ]

  • Безопасность пациентов в Curlie
  • Институт медицины и права [1]
  1. ^ http://www.imlindia.com