Непредвиденный промах , « близкое столкновение », « близкое столкновение » или « близкое столкновение » - это незапланированное событие, которое может вызвать, но на самом деле не приводит к травмам человека, повреждению окружающей среды или оборудования или нарушению нормальной работы. операция. [ необходима цитата ]
OSHA определяет близкую аварию как инцидент, в котором не было повреждено имущество и не было получено никаких телесных повреждений, но при котором, учитывая небольшой сдвиг во времени или положении, легко могло произойти повреждение или травма. Возможные ситуации также могут упоминаться как близкие вызовы, близкие к несчастным случаям, предвестники несчастных случаев, события без травм и, в случае движущихся объектов, близкие столкновения. [ необходима цитата ]
Непредвиденный промах часто является ошибкой, вред которой предотвращают другие соображения и обстоятельства. [1]
Фразу «почти промах» не следует путать с фразой «почти промах», которая подразумевает столкновение.
Причины
Существуют факторы возможного промаха, связанные с оператором, и факторы, связанные с контекстом. Усталость - пример первого. По наблюдениям, риск автомобильной аварии для врачей после смены более 24 часов увеличился на 168%, а риск аварии - на 460%. [2] Факторы, относящиеся к контексту, включают нехватку времени, незнакомые условия, а в случае здравоохранения - разные пациенты, а также увеличение соотношения между пациентами и медсестрами. [3]
Отчетность, анализ и профилактика
Большинство мероприятий по обеспечению безопасности являются реактивными, а не упреждающими. Многие организации ждут возникновения убытков, прежде чем предпринимать шаги по предотвращению их повторения. Инциденты, связанные с опасным происшествием, часто предшествуют событиям, приводящим к убыткам, но в значительной степени игнорируются, потому что ничего (никаких травм, повреждений или потерь) не произошло. Сотрудники не просвещены, чтобы сообщать об этих близких звонках, поскольку не было никаких сбоев или потерь в виде травм или материального ущерба. Таким образом, теряются многие возможности предотвратить несчастные случаи, которых у организации еще не было. Распознавание и сообщение о несчастных случаях может иметь большое значение для безопасности сотрудников в организациях. История неоднократно показывала, что большинству событий (несчастных случаев), приводящих к убыткам, предшествовали предупреждения или близкие к несчастным случаям, иногда также называемые близкими вызовами, узкими побегами или близкими ударами. [4]
С точки зрения человеческих жизней и материального ущерба, непредвиденные ситуации являются более дешевыми и не требующими затрат возможностей обучения (по сравнению с обучением на реальных травмах или событиях потери имущества).
Целью является получение очень большого количества возможных промахов при условии, что это количество находится в пределах способности организации реагировать и расследовать - в противном случае это просто бумажная работа и пустая трата времени; можно достичь соотношения 100 аварийных ситуаций на каждый случай ущерба. [5]
Достижение и расследование высокого процента опасных ситуаций позволит выявить причинные факторы и коренные причины потенциальных будущих аварий, что приведет к сокращению фактических потерь примерно на 95%. [5]
Идеальная система сообщения о происшествиях, связанных с опасностями, включает как обязательные (для инцидентов с высоким потенциалом убытков), так и добровольные, некарательные сообщения свидетелей. Ключом к любому сообщению о возможном промахе является «извлеченный урок». Журналисты, которые потерпели поражение, могут описать то, что они наблюдали в начале события, и факторы, которые предотвратили потерю.
События, которые привели к близкому сбою, подвергаются анализу первопричин для выявления дефекта в системе, который привел к ошибке, и факторов, которые могут либо усилить, либо улучшить результат. [ необходима цитата ]
Чтобы предотвратить повторение возможного промаха, организация должна организовать обучение работе в команде, обратную связь по производительности и приверженность постоянному сбору и анализу данных - процесс, называемый постоянным улучшением . [ необходима цитата ]
Возможные промахи меньше по масштабу, их относительно проще анализировать и легче устранять. Таким образом, улавливание промахов не только обеспечивает недорогое средство обучения, но также имеет некоторые не менее полезные побочные эффекты: [ необходима цитата ]
- Собирает достаточно данных для статистического анализа; актуальные исследования.
- Предоставляет огромные возможности для «участия сотрудников», что является основным требованием для успешной программы по охране труда и технике безопасности. Это воплощает принципы изменения поведения, разделения ответственности, осведомленности и стимулов.
- Одна из основных проблем на рабочем месте, которую пытаются решить прямо или косвенно при непредвиденных случаях сообщения об инцидентах, - это попытаться создать открытую культуру, в которой каждый ответственно делится информацией и вносит свой вклад. Доказано, что отчеты о промахах укрепляют отношения между сотрудниками и поощряют командную работу для создания более безопасной рабочей среды. [6]
Повышение безопасности по отчетам
Сообщение наблюдателей о возможных сбоях - это общепринятый метод уменьшения ошибок во многих отраслях и организациях:
Авиация
В Соединенных Штатах система отчетности по безопасности полетов (ASRS) собирает конфиденциальные добровольные отчеты о близких звонках от пилотов, бортпроводников и авиадиспетчеров с 1976 года. Система была создана после того, как рейс 514 TWA разбился при подлете к международному аэропорту Даллес недалеко от аэропорта. В Вашингтоне, округ Колумбия, в 1974 году погибли все 85 пассажиров и семь членов экипажа. Последовавшее за этим расследование показало, что пилот неправильно понял двусмысленный ответ авиадиспетчеров Даллеса и что ранее другая авиакомпания рассказывала своим пилотам, но не другим авиакомпаниям, о происшествии. похожий рядом промах. ASRS выявляет недостатки и предоставляет данные для планирования улучшений заинтересованным сторонам без регулирующих действий. Некоторые знакомые правила безопасности, такие как отключение электронных устройств, которые могут создавать помехи навигационному оборудованию, являются результатом этой программы. Благодаря наблюдениям, близким к ошибкам, и другим технологическим усовершенствованиям, количество несчастных случаев со смертельным исходом снизилось примерно на 65 процентов, до одного несчастного случая со смертельным исходом на 4,5 миллиона вылетов, с одного случая на 2 миллиона в 1997 году [7].
В Соединенном Королевстве, авиационный вблизи отчета промаха известен как «AIRPROX», в опасности воздуха близости, [8] по гражданской авиации . С тех пор, как начались отчеты, количество пропавших без вести самолетов продолжает снижаться. [9]
Пожарно-спасательные службы
Количество погибших и раненых среди пожарных в США не изменилось в течение последних 15 лет, несмотря на улучшение средств индивидуальной защиты, оборудования и уменьшение числа возгораний в зданиях. [10] В 2005 году была создана Национальная система оповещения о пропаже пожарных, финансируемая за счет грантов Управления пожарной охраны США и страховой компании Фонда пожарных, и одобренная Международными ассоциациями начальников пожарных и пожарных. Любому члену пожарной службы рекомендуется подать отчет, если он / она участвует в происшествии, становится свидетелем или ему сообщают о возможном происшествии. Отчет может быть анонимным и не пересылается в регулирующие органы. [11]
Правоохранительные органы и общественная безопасность
В общей сложности 1439 сотрудников правоохранительных органов США умерли при исполнении служебных обязанностей за последние 10 лет, в среднем одна смерть каждые 61 час или 144 человека в год. В 2015 году при исполнении служебных обязанностей было убито 123 сотрудника правоохранительных органов. [12] В 2014 году была создана система оповещения о пропаже сотрудников правоохранительных органов (LEO) при финансовой поддержке Управления полицейских служб, ориентированных на сообщества Министерства юстиции США. (Офис КОПС). [13] С момента своего запуска система «Ближайшие промахи» LEO установила партнерские отношения с Национальным мемориальным фондом сотрудников правоохранительных органов (NLEOMF), Международной ассоциацией начальников полиции (IACP), Международной ассоциацией директоров по стандартам правоохранительных органов. и Обучение (IADLEST), Мемориальная страница Офицера Дауна (ODMP) и Организация «Менее 100». [13] Фонд полиции , национальная, независимая некоммерческая организация, действует систему и получил дополнительную поддержку от Motorola Foundation Solutions. [14] Сотрудники правоохранительных органов должны подавать добровольные отчеты, если они были свидетелями или стали свидетелями опасного события. На отправку отчетов о промахах требуется несколько минут, они могут быть отправлены анонимно и не пересылаются в регулирующие или следственные органы, но используются для анализа, рекомендаций по политике и обучению сотрудников правоохранительных органов.
Здравоохранение
AORN , базирующаяся в США профессиональная организация медсестер, зарегистрированных в периоперационном периоде, ввела в действие систему добровольных сообщений о случаях пропажи под названием SafetyNet, охватывающую лекарства или реакции на переливание крови, проблемы с общением или согласием, неправильного пациента или процедуры, нарушение связи или технические сбои. Анализ инцидентов позволяет отправлять предупреждения о безопасности членам AORN. [15]
Департамент США по делам ветеранов (VA) и Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) разработало Пациента безопасности Система отчетности смоделированный по системе отчетности по безопасности полетов с целью мониторинга безопасности пациента за счет добровольных конфиденциальных отчетов. [16]
Железная дорога
CIRAS (Конфиденциальная система отчетности и анализа инцидентов) - это система конфиденциальной отчетности, созданная по образцу ASRS и первоначально разработанная Университетом Стратклайда для использования в железнодорожной отрасли Шотландии. Тем не менее, после железнодорожной аварии Ladbroke Гроув , Джон Прескотт уполномочен использовать его на протяжении всей железнодорожной отрасли Великобритании. С 2006 года CIRAS находится в ведении автономного благотворительного фонда. [17]
Смотрите также
- 1983 Советский инцидент с ложной ядерной тревогой , пример ядерного звонка
- Авиационная безопасность - состояние, в котором риски, связанные с авиацией, находятся на приемлемом уровне.
- Конфиденциальное сообщение об инцидентах - система, позволяющая конфиденциально сообщать о проблемах безопасности
- Ошибка - отклонение от правильного
- Анализ опасностей - идентификация существующих опасностей как первый шаг в процессе оценки риска.
- Материнская опасность - событие, при котором беременная женщина приближается к смерти, но не умирает.
- Безопасность пациентов - предотвращение, сокращение, отчетность и анализ медицинских ошибок.
- Безопасность дорожного движения - Методы и меры по снижению риска смерти и травм на дорогах
- Основная причина - Самая ранняя, самая основная причина указанного результата
- Анализ первопричин - метод определения основных причин неисправностей или проблем.
- Техника безопасности - инженерная дисциплина, которая гарантирует, что спроектированные системы обеспечивают приемлемый уровень безопасности.
- Эшелонирование (аэронавтика) - концепция удержания самолетов на минимальном расстоянии друг от друга для снижения риска столкновения или турбулентности в спутном следе.
Рекомендации
- ^ My Near Miss DANIELLE Ofri, 28 мая 2013
- ↑ When Doctors Don't Sleep , Talk of the Nation, Национальное общественное радио, 13 декабря 2006 г.
- ^ Айкен Л. Х., Кларк С. П., Слоан Д. М., Сохальский Дж., Зильбер Дж. Х .; Кларк; Слоан; Сохальский; Зильбер (2002). «Укомплектование медсестрой больниц и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой» . ДЖАМА . 288 (16): 1987–93. DOI : 10,1001 / jama.288.16.1987 . PMID 12387650 .CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
- ^ Маккиннон, Рон С. Управление безопасностью: идентификация, распознавание и расследование близких промахов.
- ^ а б «Сообщается о выгодах от попыток приблизиться к неудачам» (PDF) . Институт усовершенствования процессов. Цитировать журнал требует
|journal=
( помощь ) - ^ «Сообщение о происшествиях, близких к промахам - дело в доверии» . Обучение безопасности CLMI. nd Цитировать журнал требует
|journal=
( помощь ) - ^ Уолд, Мэтью Л. (1 октября 2007 г.). "Смертельные аварии самолета упали 65%" . Нью-Йорк Таймс . Проверено 1 октября 2007 .
- ^ «Опасность близости воздуха» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 1 августа 2014 года . Проверено 29 августа 2014 года .
- ^ Гражданской авиации Authority: Великобритания AIRPROX Совет архивации 2006-08-13 в Wayback Machine , Проверено 16 июля 2006
- ↑ Национальная система оповещения о пропаже пожарных (www.firefighternearmiss.com): Часто задаваемые вопросы, заархивированные 18 июля 2006 г.на Wayback Machine, получено 16 июля 2006 г.
- ^ Мандак, Джо (18 сентября 2005 г.). «База данных стремится снизить смертность пожарных» . USA Today . Проверено 8 июля 2006 .
- ^ «Мемориальный фонд сотрудников национальных правоохранительных органов: факты о правоохранительных органах» . www.nleomf.org . Проверено 14 ноября 2016 .
- ^ а б "Лео близкая мисс" . www.leonearmiss.org . Проверено 14 ноября 2016 .
- ^ «Полицейский фонд получил грант общественной безопасности от Motorola Solutions Foundation» . www.policefoundation.org . Проверено 14 ноября 2016 .
- ^ AORN: SafetyNet архивации 2006-07-17 в Wayback Machine Проверено 16 июля 2006
- ^ Л.А. Ленерт, доктор медицины, магистр медицины, Х. Бёрстин, доктор медицины, магистр здравоохранения, Л. Коннелл, Массачусетс, Р.Н., Дж. Госби, доктор медицины, магистр медицины и Г. Филлипс (1 января 2002 г.). «Резюме Федеральной группы инициатив по безопасности пациентов» . J Am Med Inform Assoc . 9 (6 Прил. 1): s8 – s10. DOI : 10.1197 / jamia.M1217 . PMC 419408 . PMID 12386172 .CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
- ^ CIRAS Благотворительный фонд сайт CIRAS , Проверено 20 декабря 2006
Внешние ссылки
- Columbia Journalism Review: почти промах