Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Крушение рельса Ladbroke Grove
Каллен-отчет-часть-1.jpg
Обложка отчета Каллена
Подробности
Дата5 октября 1999
08:08
Место расположенияLadbroke Grove, Лондон , Англия
Координаты51 ° 31′30 ″ N 00 ° 13′03 ″ з.д. / 51,52500 ° с.ш.0,21750 ° з. / 51,52500; -0,21750 Координаты: 51 ° 31′30 ″ N 00 ° 13′03 ″ з.д.  / 51,52500 ° с.ш.0,21750 ° з. / 51,52500; -0,21750
СтранаАнглия
ЛинияВеликая западная магистраль
ОператорПоезда Темзы и Первый Грейт Вестерн
Тип инцидентаСтолкновение, крушение
ПричинаСигнал передан при опасности
Статистика
Поезда2
Летальные исходы31 год
Пострадавший417
Список железнодорожных аварий Великобритании по годам

Крушение железнодорожного полотна в Лэдброк-Гроув (также известное как крушение рельсов в Паддингтоне ) было железнодорожной аварией, произошедшей 5 октября 1999 года в Лэдброк-Гроув в Лондоне , Англия, Соединенное Королевство. 31 человек погиб и 417 получили ранения, это остается одной из самых страшных железнодорожных катастроф в британской истории 20-го века. [1]

Это была вторая крупная авария на магистральной линии Грейт-Вестерн чуть более чем за два года, первая из которых произошла в сентябре 1997 года в железнодорожной аварии Саутхолла , в нескольких милях к западу от этой аварии. Обе аварии можно было бы предотвратить с помощью действующей системы автоматической защиты поездов (ATP), от более широкой установки которой отказались по соображениям экономии. Это серьезно подорвало доверие общества к управлению и регулированию безопасности приватизированной железнодорожной системы Великобритании .

Публичное расследование авиакатастрофы лордом Калленом было проведено в 2000 году. Поскольку авиакатастрофы в Паддингтоне и Саутхолле вновь открыли публичные дебаты по ATP, в 2000 году было проведено отдельное совместное расследование, рассматривающее проблему в свете обеих авиакатастроф; он подтвердил отказ от СПС и обязательное принятие более дешевой и менее эффективной системы, но отметило несоответствие между общественным мнением и анализом затрат и выгод .

Расследование Каллена было проведено в два блока заседаний, разделенных на «совместное расследование»; первый блок касался самой аварии, второй блок касался управления и регулирования безопасности железных дорог Великобритании; это всегда входило в круг ведения расследования, но срочность приобрела еще одна катастрофа поезда в Хатфилде в октябре 2000 года. [2] За этим последовали серьезные изменения в формальных обязанностях по управлению и регулированию безопасности железнодорожного транспорта Великобритании.

Инцидент [ править ]

5 октября 1999 года, примерно в 08:06 BST , поезда Thames Trains до железнодорожной станции Бедвин в Уилтшире покинули станцию ​​Паддингтон . От Паддингтона до перекрестка Лэдброк-Гроув (около 2 миль (3,2 км) к западу) линии были двунаправленными (сигнализация позволяла поездам двигаться в любом направлении на платформы станции Паддингтон и обратно); За пределами Ladbroke Grove главная линия из Лондона в Южный Уэльс и запад Англии переключилась на более обычную схему, состоящую из двух линий в каждом направлении («Вверх» для поездки в Лондон, «Вниз» для движения из Лондона). поезда.

В качестве исходящего поезда поезд (перевозимый трехвагонным дизельным двигателем с турбонаддувом класса 165 ) должен был быть направлен на линию Down Main в Ladbroke Grove. Его следовало удерживать на красном сигнале на перекрестке Портобелло, пока это не будет безопасно. Вместо этого он миновал сигнал; дополнительные настройки очков привели его на глубину менее 600 метров (2000 футов) на главную линию Up в Ladbroke Grove. Приблизительно в 8:09, когда он входил в эту линию, он почти лобовой столкнулся на общей скорости около 130 миль в час (210 км / ч) с первым поездом Great Western в 06:03, идущим из Челтнема в Паддингтон. [3]

Последний поезд перевозил высокоскоростной локомотив InterCity 125 (HST), которым управлял 52-летний Брайан Купер. Он состоял из восьми автобусов Mark 3 с дизельным двигателем 43 класса на каждом конце. Он имел гораздо более прочную конструкцию, чем турбо поезд, головной вагон которого был полностью разрушен. Дизельное топливо, перевозимое этим поездом, было рассеяно в результате столкновения и воспламенилось огненным шаром, вызвав серию отдельных пожаров в обломках, особенно в вагоне H в передней части HST, который полностью сгорел.

Водители обоих задействованных поездов были убиты, а также 29 других (24 на поезде Turbo, шесть на HST в результате удара, еще один погиб в результате пожара), и 417 человек получили ранения. [4] Подчеркивая скорость, тело водителя HST, на борту которого находился 421 человек, было выброшено из-за небольшого смещения центра транспортных средств при лобовом столкновении и покоилось рядом с экипажем, который находился в четырех вагонах позади него. такси. [5]

№ 43186 в лондонском Паддингтоне. Этот автомобиль окрашен в ливрею Great Western Trains, как и тот, который попал в аварию.
№165119 на Дидкот-Паркуэй . Подразделение Thames Trains было окрашено в оригинальную ливрею Network SouthEast, похожую на эту.

Непосредственная причина [ править ]

Непосредственной причиной катастрофы стал турбо поезд, проехавший красный сигнал (с номером SN109 на портале 8 над головой рядом с четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), на котором поезд должен был быть остановлен. Сигнал отображал красный аспект, а предыдущий сигнал (SN87) отображал единственный желтый цвет, который должен был заставить водителя подготовиться к красному сигналу на SN109. Поскольку водитель, 31-летний Майкл Ходдер, погиб в результате аварии, было невозможно установить, почему он пропустил сигнал при опасности. Однако у Ходдера не было опыта, так как он получил квалификацию водителя за две недели до аварии. [6] Его подготовка водителя была признана неудовлетворительной по крайней мере по двум причинам: оценка навыков управления ситуацией и уведомление о недавних местных происшествияхСигналы, передаваемые при опасности (SPAD). [7] Местные сигналы, как известно, вызывали ошибки - SN109 проходил под угрозой восемь раз за шесть лет [8], но у Ходдера не было специального предупреждения об этом. [9] Кроме того, 5 октября 1999 года был днем ​​яркого солнечного света, и сразу после 8 часов солнце должно было быть низко и позади Ходдера, при этом слабый солнечный свет отражался от желтых аспектов. [10] [11] Плохое расположение сигнала означало, что Ходдер мог видеть освещенные солнечным светом желтые аспекты SN109 в точке, где его обзор красного аспекта SN109 (но не любого другого сигнала на гентри) все еще был затруднен. [12]В ходе расследования было сочтено более вероятным, что плохая видимость (линия обзора) SN109 как сама по себе, так и по сравнению с другими сигналами на портале 8 и на нем, в сочетании с эффектом яркого солнечного света под малым углом, были факторами, которые заставил Ходдера поверить в то, что у него есть продолжающийся аспект. [13] С 1998 года проводилась кампания по правильному размещению сигнала SN109, и драйверы HST, привязанные к Бристолю, были перенаправлены так, чтобы не пропускать сигнал. [ необходима цитата ]

Факторы, способствующие [ править ]

В ходе расследования было отмечено, что линии, ведущие из Паддингтона и в него, были подвержены ошибкам SPAD - в которых за предыдущие шесть лет размещалась необычная концентрация восьми SPAD на сигнале SN109 - и предпринята попытка определить основные причины.

Проблемы с видимостью сигнала [ править ]

Подходы Паддингтона были отклонены British Rail в начале 1990-х годов, чтобы позволить двунаправленную работу . [14] Количество сигналов и ограниченное пространство вдоль пути означало, что большинство сигналов находилось на порталах над путями; [15] кривизна линий означала, что не всегда было очевидно, какой сигнал для какого трека. [16] Поэтому были добавлены светоотражающие знаки для идентификации линии, но, как отмечалось в отчете о расследовании, [17] они были ближе к сигналу с правой стороны, чем к сигналу линии, к которой они относились.. Однако неправильное определение того, какой сигнал, связанный с каким путем, не мог вызвать фатальную аварию, потому что в то время все остальные сигналы портала 8 в западном направлении также были красными. [18] Местное расстояние между сигналами и точками было разработано, чтобы обеспечить быстрое движение грузовых поездов, [19] так , чтобы портал 8 находился менее чем в 100 метрах (330 футов) к западу от автомобильного моста не на высоком уровне; [20] это снизило расстояние, на котором сигнал мог быть замечен машинистами поездов, покидающих Паддингтон. Чтобы позволить более высоким («продолжающимся») аспектам быть замеченными раньше, стандартные сигналы (с четырьмя аспектами, расположенными вертикально) были заменены нестандартными «обратными L» сигналами, с красным аспектом слева от нижнего желтого. [21]Отставка была осуществлена ​​до официального утверждения HMRI ; ждали во время крушения. [22]

Линия была электрифицирована, чтобы новая служба Heathrow Express могла работать с 1994 года с воздушным оборудованием электрификации, которое еще больше затрудняло видимость сигналов водителям: [23]

... с самого начала не было адекватного общего рассмотрения трудностей, с которыми столкнутся водители, в частности, при обнаружении сигналов, от которых в решающей степени зависела безопасность путешественников. Во-вторых, когда возникли трудности, адекватного пересмотра схемы не было. Было сопротивление сомнению в том, что уже было сделано. В основе этого сопротивления лежат стоимость, задержка и нарушение требований к рабочим характеристикам.

Красный аспект SN109 был особенно плохо заслонен воздушным оборудованием электрификации; это был последний из всех аспектов сигнала портала 8, который стал ясно виден водителю автомобиля класса 165, приближающегося из Паддингтона. [24]

Проблемы с управлением видимостью сигнала [ править ]

Все новые или измененные сигналы [25] или которые имели несколько SPAD [26] должны были быть рассмотрены на предмет проблем с прицеливанием «комитетом по прицеливанию сигналов», но ни один не был задержан на предмет сигналов вокруг Паддингтона с тех пор, как Railtrack взял на себя ответственность за это в апреле 1994 года. Внутренняя ревизия в марте 1999 г. сообщила об этом, но последующая ревизия в сентябре 1999 г. не обнаружила никаких доказательств принятия каких-либо корректирующих мер. [27]

Неспособность созвать комитеты по прицеливанию сигналов была постоянной и серьезной. Это произошло ... из-за комбинации некомпетентного управления [28] и неадекватного процесса, последний состоял в отсутствии процесса на более высоком уровне для определения того, делали ли те, кто отвечал за созыв таких комитетов, или нет. [29]

За прошедшие годы был выдвинут ряд предложений или рекомендаций по оценке риска передачи сигналов в районе Паддингтона; ни одно из них не было выполнено. [30] Множественные SPAD в SN109 в августе 1998 г. должны были вызвать оценку риска; ничего не произошло. Расследование SPAD в феврале 1998 г. на SN109 уже рекомендовало оценку риска передачи сигналов на двунаправленных линиях Паддингтон – Лэдброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации по расследованию не были выполнены: [31] сотруднику Railtrack, формально ответственному за отслеживание действий, сказали, что его ответственность прекращается, как только кто-то принял действие, и не распространялся на проверку того, что он действовал в соответствии с ним. [32]

«Разрозненные и неэффективные» инициативы по сокращению SPAD [ править ]

В период с февраля 1998 г. до аварии было создано четыре отдельные группы с целью снижения СПАД; их существование, членство и функции совпадают. [33] Менеджер Railtrack рассказал во время расследования, как он боролся по прибытии в октябре 1998 года, пытаясь понять, как «так много, казалось бы, хороших людей могло произвести так мало действий»: у людей было слишком сложное бремя; они не расставляли приоритеты; люди были «квадратными колышками в круглых отверстиях»; некоторые были некомпетентны; и, в общем, «культура этого места за многие годы серьезно ушла по течению». [33] Генеральный директор Railtrack говорил о, казалось бы, повальной культуре самоуспокоенности и бездействия, которая, по его словам, отражает культуру старых британских железных дорог.: «Культура - это культура, в которой решения делегируются снизу вверх. Было мало полномочий. Люди, как правило, управляли реактивно, а не проактивно. Базовая управленческая дисциплина« планирование-выполнение-проверка »отсутствует по мере продвижения вниз по организации. . " [34]

Проблемы с обучением водителей [ править ]

Компания Thames Trains унаследовала программу обучения водителей от British Rail [35], которая изменилась до такой степени, что в феврале 1999 г. заинтересованный начальник отдела обучения заказал внешний аудит, который дал отчет [36].

Судя по всему, инструкторы не следовали программе учебного курса и вспомогательным примечаниям, поскольку считали, что они «не соответствуют цели» с несоответствующим отводом времени для некоторых занятий. Раздел курса «Тяга и введение в вождение» был расширен, и шестинедельная сессия изучения маршрута используется в качестве дополнительной практической работы.

Действительно, 16-недельное практическое обучение Майкла Ходдера было проведено тренером, который чувствовал, что «меня не было здесь, чтобы обучать… маршрутам. Я должен был полностью научить… как управлять турбо»; менеджер по обучению не знал об этом. [37] Детали сигналов, которые неоднократно передавались при опасности, следовало передать инструкторам и передать обучающимся; ни один инструктор этого не сделал [38], а практический инструктор, процитированный выше, не знал, что SN109 был сигналом с несколькими SPAD. [37] Тестирование стажеров было таким же неструктурированным и нестандартным, без четких критериев прохождения / отказа. [39]В соответствии с предыдущим режимом обучения British Railways стажеры потратили бы гораздо больше времени на обучение, и после получения квалификации им не разрешалось проехать по заведомо трудному маршруту в / из Паддингтона до тех пор, пока у них не будет хотя бы двухлетнего опыта работы на менее сложных маршрутах. [40] Ходдер квалифицировался всего 13 дней назад; он был бывшим военно-морским флотом и не имел опыта работы железнодорожником, но не уделял этому особого внимания ни при обучении, ни при испытаниях. [41]

Следовательно, необходимо сделать вывод, что подготовка [водителя] не соответствовала задаче, к которой он готовился. Очень положительные комментарии, сделанные различными учителями по поводу его успехов, следует рассматривать на фоне того, что его учителя работали с неидеальной программой обучения. [42]

Другие проблемы [ править ]

Защита поезда [ править ]

Устройство класса 165 было оснащено автоматической системой предупреждения (AWS), которая требовала от водителя подтверждать предупреждение каждый раз, когда он приближался к сигналу не зеленого цвета. Если бы система автоматической защиты поезда (ATP) была установлена ​​и работала, она автоматически включала бы тормоза, чтобы поезд не выходил за пределы любого сигнала красного цвета. Внедрение на национальном уровне ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после крушения железнодорожного вокзала Клэпхэм-Джанкшн , но позже было отменено, поскольку преимущества безопасности были сочтены недостаточными, чтобы оправдать затраты. [43] После предыдущего SPAD компания Thames Trains заказала анализ затрат и выгод.(CBA) исследование ситуации Паддингтона, которое пришло к такому же выводу. [44] Несчастный случай в Ladbroke Grove поставил под сомнение разумность этих решений. Однако расследование Каллена подтвердило, что CBA не поддержит принятие ATP компанией Thames Trains. [45]

Защита с фланга [ править ]

Система сигнализации на подходах к Паддингтону не включала « защиту с фланга » (где точки за пределами сигнала остановки автоматически устанавливаются так, чтобы увести поезд с пути, который может вызвать столкновение). Это направило бы поезд, идущий мимо SN109, на линию помощи при спуске. [46] Это должно было быть учтено на стадии проектирования. Причины отсутствия инженерной защиты флангов не были известны, но было отмечено, что введение автоматической защиты поездов (ATP) считалось неизбежным при предыдущих обзорах безопасности. [47]Защита с фланга увеличила бы «перекрытие» (расстояние, на которое поезд может проехать мимо сигнала перед линиями обрастания) на SN109; Желательность этого должна была быть учтена при оценке риска, которая не проводилась.

Ответ связистов [ править ]

Письменные инструкции для сотрудников центра сигнализации Railtrack в Слау заключались в том, что, как только они осознают, что поезд прошел сигнал об опасности, они должны подать сигнал об опасности и немедленно послать по радио сигнал "аварийная остановка" машинисту поезда. Cab Secure Radio (CSR), как только они поняли, что это произошло. [48] В действительности, только когда поезд Темзы прошел 200 м от сигнала, они начали посылать по радио сигнал «аварийная остановка» (это не ясно [49]был ли сигнал действительно отправлен до аварии). Они понимали инструкции, что им следует подождать, чтобы увидеть, остановился ли водитель по собственной инициативе, прежде чем пытаться связаться с ним; эту интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель. [50] Связисты никогда не обучались использованию CSR, и они никогда не использовали его в ответ на SPAD. [51]

Общая картина, которая вырисовывалась, представляла собой вялый и самодовольный режим, который не осознавал потенциально ужасных последствий СПАД или того, каким образом сигнальщики могли принимать меры для разрешения таких ситуаций. [52]

Нормативные недостатки [ править ]

Здравоохранения и безопасность «s HM Железнодорожная инспекция также критиковали за его инспекционные процедуры. Тогдашний глава НИУ ВШЭ сообщил Следствию [53], что НИУ ВШЭ обеспокоены, во-первых, продолжительностью времени, необходимого для утверждения схемы сигнализации; во-вторых, медленный прогресс Railtrack и HMRI в решении проблем; и, в-третьих, неадекватный анализ рисков. Вопросы не были более срочными. Можно было бы сделать больше для обеспечения соблюдения законодательства в области здравоохранения и безопасности. Она объяснила эти недостатки тремя причинами:

  • недостаток ресурсов со стороны HMRI;
  • недостаточная активность HMRI в решении проблем; и
  • чрезмерное доверие к должностным лицам [54]

Более широкие разветвления [ править ]

Национальная политика в отношении систем защиты поездов [ править ]

За две недели до аварии HSE объявил о намерении потребовать принятия TPWS (обновление АМС, которые могли бы остановить поезда путешествия на менее чем на 70 миль в час в пределах перекрытия расстояния красного сигнала поставляя его оценили около 2 / 3 в преимущества безопасности АТФ при гораздо более низких затратах) к 2004 г. (увеличились через неделю после аварии до 2003 г. [55] ).

В отдельном совместном исследовании проблемы на национальном уровне отмечалось, что ATP и противоположная AWS, представленная примерно с 1958 года (и, следовательно, TPWS), имеют постоянные проблемы с надежностью и являются устаревшей технологией, несовместимой с надвигающейся стандартизацией в масштабах ЕС в соответствии с европейской системой управления поездом ETCS . За год, прошедший между Ladbroke Grove и совместным расследованием, железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) в значительной степени заинтересовалась внедрением TPWS. Следовательно, хотя в совместном исследовании были высказаны значительные сомнения относительно эффективности TPWS, оно согласилось с его принятием. [56]

В совместном запросе отмечалось, что реакция общественности на катастрофические железнодорожные аварии ... должна учитываться и приниматься во внимание при принятии решений о безопасности на железнодорожном транспорте, но не согласовывалась с результатами CBA (анализ затрат и выгод). Любая будущая система ATP [57] повлечет за собой расходы на уровне, во много раз превышающем тот, который указывается при любом подходе, основанном на CBA. Несмотря на его стоимость, похоже, что существует общее мнение в пользу АТФ . Как TPWS, так и ETCS будут обязательными, и поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться никаким органом, кроме правительства Великобритании и Комиссии ЕС.

Управление и регулирование безопасности железных дорог [ править ]

В ходе расследования были отмечены доказательства того, что статистика безопасности на железнодорожном транспорте не ухудшилась после приватизации, а также не было никаких доказательств того, что, как бы ни проводилась приватизация, она могла нанести ущерб безопасности. [58] Однако были выражены опасения по поводу того, как проводилась приватизация:

  • Фрагментация отрасли привела к появлению множества сложных интерфейсов, усугубляемых защитным или изолированным отношением (ожидается, что в будущем ситуация ухудшится, когда менеджеры, имевшие обширный отрезвляющий опыт работы в BR, уходят из системы). Также возникли проблемы с управлением, разработкой и реализацией масштабных проектов; и означало, что реальных исследований и разработок не проводилось. [59]
  • Качество руководства безопасностью и коммуникаций в разных организациях-преемниках было разным.
  • Упор на целевые показатели работы ослабил воспринимаемую важность безопасности. Каллен противопоставил многомиллионные штрафы за плохую пунктуальность гораздо меньшим штрафам за серьезные нарушения безопасности. [60]
  • Франшизы компании по эксплуатации поездов (TOC) были предоставлены на слишком короткий период времени и без должного учета аспектов безопасности. [61]
  • Компания Railtrack в значительной степени полагалась на подрядчиков при выполнении критически важных для безопасности работ; было слишком много подрядных организаций, контракты заключались на слишком короткий срок и неадекватно контролировались Railtrack.

Помимо призывов к лучшему, расследование рекомендовало изменения в структуре отрасли. Компания Railtrack несла ответственность не только за инфраструктуру железных дорог, но и за безопасность: за принятие Обоснования безопасности каждого TOC и за установление «Стандартов железнодорожной группы» (общесистемные стандарты по вопросам, влияющим на безопасность). Поскольку у него также были коммерческие интересы в этих вопросах, ТОК были недовольны этим: [62] Каллен рекомендовал, чтобы принятие обоснования безопасности в будущем осуществлялось непосредственно ОТОСБ, и следует создать новый орган для управления стандартами железнодорожной группы. [63]

В 1996 году ScotRail инициировал создание конфиденциальной системы отчетности по безопасности на железнодорожном транспорте (позже получившей название CIRAS), сформированной из независимой группы, в основном из Университета Стратклайда . Другие ТОП проявили интерес, а другие в Шотландии добровольно присоединились к системе. После аварии на железнодорожном транспорте Ladbroke Grove заместитель премьер-министра Джон Прескотт потребовал, чтобы все магистральные железнодорожные пути в Великобритании подпадали под действие Системы конфиденциальной отчетности и анализа происшествий (CIRAS), чтобы вовлечь всех железнодорожных служащих в процесс обеспечения безопасности железных дорог. [64] В настоящее время CIRAS предоставляет услуги всем железнодорожникам и производственным секторам по всей Англии, Шотландии и Уэльсу. [65] [66]

Инспекция железных дорог несла ответственность за консультирование и проверку по вопросам, влияющим на безопасность железных дорог; они также были обычным органом расследования серьезных железнодорожных происшествий. Каллен считал, что существует «веский аргумент в пользу того, что следственный орган обладает реальной и предполагаемой независимостью», и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных происшествий стало ответственностью отдельного органа. [67]

Последствия [ править ]

Рекомендации лорда Каллена по расследованию аварии привели к созданию в 2003 г. Совета по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте, а в 2005 г. - Отделения по расследованию несчастных случаев на железных дорогах в дополнение к железнодорожной инспекции . [68] [69] С тех пор функции установления стандартов, расследования авиационных происшествий и регулирования были четко разделены по образцу авиационной отрасли.

5 апреля 2004 года компания Thames Trains была оштрафована на рекордные 2 миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений закона о здоровье и безопасности в связи с аварией и обязана выплатить 75 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. [70]

31 октября 2006 г. Network Rail (правопреемник Railtrack, образованная в результате последующего крушения поезда в Хэтфилде ) признала себя виновной по обвинениям в соответствии с Законом о здоровье и безопасности на рабочем месте 1974 г. в связи с аварией. 30 марта 2007 года оно было оштрафовано на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязано выплатить 225 000 фунтов стерлингов судебных издержек. [71]

Сигнал SN109 был снова введен в эксплуатацию в феврале 2006 года. [72] Он и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются сигналами однолинзового типа.

Мемориальный сад и кенотаф были созданы, частично с видом на сайте, доступный из автостоянки супермаркета, на 51,5251 ° N 0,2160 ° W .51 ° 31′30 ″ с.ш., 0 ° 12′58 ″ з.д. /  / 51,5251; -0,2160

Из-за серьезных повреждений силовой автомобиль 43011 был списан и официально отозван в ноябре. После завершения расследования он был разрезан Sims Metals в Крю, Чешир, в июне 2002 года. Это один из трех таких автомобилей и прототип, подлежащий утилизации. [73] Турбоагрегат был списан, две передние машины списаны; задняя часть машины не была повреждена, ее можно было использовать для запчастей.

Пэм Уоррен написала книгу « Из-за маски», в которой рассказывается о своих переживаниях во время аварии, о ее выздоровлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения. [74]

Драматизация [ править ]

20 сентября 2005 года на BBC1 была показана 90-минутная документально-драматическая программа Derailed , основанная на крушении Ladbroke Grove . Эта инсценировка была резкая критика в железнодорожной прессе, с редактором Rail журнала , Найджел Харрис, описывая его как «дрянной кусок субъективного рассказа» (выпуск 523). В программе говорилось, что хронология реальных событий была изменена, а некоторые сцены сфабрикованы, чтобы «добавить ясности».

19 сентября 2011 года на канале National Geographic Channel был показан эпизод Seconds From Disaster, в котором исследуется цепочка событий, приведших к столкновению.

19 марта 2018 года канал History показал эпизод Джеймса Несбитта: Катастрофы, изменившие Великобританию, в котором были показаны события, приведшие к катастрофе.

См. Также [ править ]

  • Крушение железной дороги Саутхолла - более ранний инцидент на магистральной линии Грейт-Вестерн, вызванный SPAD, также с участием высокоскоростного поезда
  • Крушение поезда в Глендейле в 2005 году - инцидент в США, за которым также последовал пожар из-за пролитого дизельного топлива.

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Холл, Стэнли (2003). За пределами скрытых опасностей: безопасность железных дорог в 21 веке . Ян Аллан. ISBN 0-7110-2915-6.
  • Воан, Адриан (2003). Следы к катастрофе (отредактированная ред.). Ян Аллан. ISBN 0-7110-2985-7.

Ссылки [ править ]

  1. ^ «Паддингтонская железнодорожная катастрофа:« Ее последние слова мне были прощай, папа » » . Дейли телеграф . 28 сентября 2014 . Проверено 9 сентября 2017 года .
  2. ^ Отчет о расследовании представлен в 2-х томах, отражающих это разделение; Описание и описание наиболее вероятной причины и выявленных недостатков основаны на томе 1 отчета о расследовании
  3. ^ См. Раздел 3 Тома 1 отчета о расследовании.
  4. ^ Отчет о расследовании Том 1, пункты 4.52–4.54, 4.57–4.59 (стр. 29–30)
  5. ^ Пункт. 4.53 тома 1 отчета о расследовании, стр.29
  6. ^ Отчет о запросе Том 1, параграф 5.51
  7. ^ Отчет о запросе Том 1, параграф 5.46
  8. ^ Советник Railtrack: «Можно сказать, что SN109 был черным пятном» Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.22
  9. ^ Отчет о запросе Том 1, параграф 5.43
  10. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.81
  11. ↑ Машинист предыдущего поезда, идущего в западном направлении, сообщил, что «все сигналы по дороге освещены, как рождественская елка» на портале 6 примерно в 7:50 того утра (том 1 отчета о расследовании, пункт 5.62)
  12. ^ Отчет о запросе Том 1, параграф 5.77
  13. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 5.111
  14. ^ Фаза 1 введена в эксплуатацию в июле 1993 г ​​.: Отчет о расследовании, Том 1, параграф 7.4.
  15. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.4
  16. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.19
  17. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.17
  18. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 3.19
  19. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.10
  20. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 5.12
  21. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.15
  22. ^ частично из-за того, что HMRI не хотел высказывать свое мнение до тех пор, пока судебное преследование, связанное с аварией в Саутхолле, не будет завершено: Отчет о расследовании, том 1, параграф 10.9
  23. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.16
  24. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.74
  25. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.31
  26. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.38
  27. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.42
  28. ^ В отчете говорится о «культуре апатии и отсутствии воли к выполнению обещанных действий». Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.41.
  29. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 7.45
  30. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.47
  31. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.96
  32. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.103
  33. ^ a b Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.107
  34. ^ Отчет о расследовании, Том 1, параграф 7.115; в то время как HSE, наоборот, обвинила отход от поведения British Rail в их неспособности эффективно регулировать; свидетельства указывают на то, что культура Railtrack «попадает между двух стульев»
  35. ^ "Driver 2000" Research Program Management Обзор программ обучения водителей на железных дорогах Великобритании Передвижение № 1 к моделированию: краткая история обучения машинистов поездов на железных дорогах Великобритании. Архивировано 19 сентября 2017 г. в Wayback Machine.
  36. ↑ Май 1999: Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.31
  37. ^ a b Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.48
  38. ^ Отчет о запросе том 1, параграф 5.43
  39. ^ Отчет о запросе том 1, параграф 5.45
  40. ^ Вон 2003
  41. ^ Локомоция № 1 для моделирования op. соч.
  42. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.46
  43. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.3–5
  44. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.10–24
  45. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.50–54, которые, однако, предполагают, что CBA не должен быть единственным источником информации для принятия решения.
  46. ^ Отчет о запросе, том 1, пункт 7.18
  47. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.20
  48. ^ Отчет о запросе том 1, пункты 6.28-30
  49. ^ «Несоответствие показаний связистов вызывает вопросы относительно надежности и даже достоверности некоторых из этих доказательств». Отчет о расследовании, том 1, параграф 6.25
  50. ^ Отчет о запросе том 1, параграфы 6.40
  51. ^ Отчет о запросе, том 1, пункты 6.31-37
  52. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 6.41
  53. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 10.17–18.
  54. ^ в частности, предполагалось, что «как и в случае с BR» будет открытость с регулирующим органом и выполнение обещаний Отчет о расследовании, том 1, параграфы 10.21
  55. ^ хотя, как было отмечено в ходе совместного расследования, 2004 год был признан наиболее достижимым; это ускорение было сделано в свете резкой общественной критики руководства железной дороги.
  56. ^ И согласился, прямо отрицая, что его руки были связаны.
  57. ^ здесь ATP означает любую систему защиты поезда; в совместном расследовании бывшая British Rail ATP была названа BR-ATP.
  58. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункты 4.5–6
  59. ^ Отчет о запросе, часть 2, пункт 4.20
  60. ^ Отчет о запросе, часть 2, пункт 4.18
  61. ^ Отчет о запросе, часть 2, параграф 4.60
  62. ^ Например, «ATOC привела в качестве примера потенциального конфликта требование, которое было выдвинуто в апреле 2000 года о том, что операторы поездов должны устанавливать шлифовальные машины на все свои поезда. Они указали, что проблемы с низким сцеплением были коммерчески невыгодны для Railtrack». Отчет о расследовании, часть 2, параграф 8.27
  63. ^ Отчет о запросе, часть 2, Глава 8
  64. ^ Улучшение соблюдения правил безопасности в отрасли общественного транспорта , стр. PA105, в Google Книгах ISBN 030921355X 
  65. ^ «CIRAS - конфиденциальная система отчетности железнодорожной отрасли» . Архивировано из оригинала 8 марта 2013 года . Проверено 14 марта 2013 года .
  66. ^ 38 Железнодорожный человеческий фактор: поддержка единой железной дороги , стр. Глава 38, в Google Книгах ISBN 0754643824 
  67. ^ Отчет о запросе, часть 2, пункт 9.29
  68. ^ «Роль организаций на железных дорогах Великобритании» . gov.uk . Отделение расследований железнодорожных аварий. 1 мая 2018. Архивировано 21 декабря 2018 года . Дата обращения 5 октября 2019 .
  69. ^ "Введение в RAIB" (PDF) . gov.uk . Отделение расследований железнодорожных аварий. Январь 2019. с. 2 . Дата обращения 5 октября 2019 .
  70. ^ "Поезда Темзы оштрафованы на 2 миллиона фунтов стерлингов за крушение Паддингтона" . Хранитель . 5 апреля 2004 г.
  71. ^ "Крушение Паддингтона требует штрафа в 4 миллиона фунтов стерлингов" . Новости BBC. 30 марта 2007 г.
  72. ^ "Сигнал Паддингтона снова в эксплуатации" . Новости BBC. 12 февраля 2006 г.
  73. ^ F, Ян. «wnxx.com Класс 43 утилизации» . Проверено 6 декабря 2012 года .
  74. ^ Кук, Кэролайн (4 марта 2014 г.). «Новая вдохновляющая книга Пэм Уоррен, выжившей в железнодорожной аварии Паддингтона» . GetReading.co.uk . Почта для чтения . Проверено 31 июля 2014 года .

Внешние ссылки [ править ]

  • Запрос Ladbroke Grove Rail Часть 1 от достопочтенного лорда Каллена ПК (файл в формате pdf 3,2 МБ) - Запрос Ladbroke Grove Rail Часть 1
  • Запрос Ladbroke Grove Rail Часть 2 от достопочтенного лорда Каллена PC (файл в формате pdf 1,4 МБ) - Запрос Ladbroke Grove Rail Часть 2
  • Paddington Survivors Group - веб-сайт группы Paddington Survivors, которая проводила кампанию за повышение безопасности на железных дорогах и поддерживает выживших.
  • Передвижение № 1 к моделированию: краткая история обучения машинистов поездов на британских железных дорогах обзор Совета по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте (с комментариями, в том числе по переходу от British Rail)
  • Управление исследовательскими программами - Обзор программ обучения машинистов на железных дорогах Великобритании - Движение № 1 к моделированию: краткая история обучения машинистов поездов на железных дорогах Великобритании
  • 1999: Число погибших в катастрофе в Паддингтоне растет BBC NEWS
  • Упрощенная схема расположения путей на перекрестке Ladbroke Grove Junction