1990 Клиники лучевой терапии Сарагоса аварии была радиологическая аварией , которая произошла с 10 по 20 декабря 1990 года, в клинике Сарагосы , в Арагоне , Испания .
По данным Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), в результате аварии пострадали не менее 27 пациентов , 11 из которых погибли . [1] Все раненые были онкологическими больными, получавшими лучевую терапию . [2] 7 декабря 1990 года техник выполнил техническое обслуживание ускорителя электронов в клинике Сарагосы. 10 декабря он вернулся в строй после ремонта. 19 декабря [3] Совет по ядерной безопасности(CSN) планировалось проводить ежегодный обзор устройства, но по бюрократическим причинам этот обзор был отложен. CSN обнаружил, что мощность электронного ускорителя была слишком высокой. 20 декабря 1990 года установка была остановлена и возобновлена 8 марта 1991 года.
Хронология
Пострадавшие пациенты сразу пострадали ожоги на коже облученной области, а также воспаления из внутренних органов и костного мозга . Первый пациент умер 16 февраля 1991 г., через два месяца после облучения. Число смертельных случаев увеличивалось, пока 25 декабря 1991 года не умер последний из 25 пациентов. МАГАТЭ установило, что 11 смертей произошли из-за неправильного обслуживания.
Несчастный случай
Аппарат лучевой терапии был отремонтирован без соблюдения правильных инструкций. В установке, находившейся в эксплуатации 14 лет, на момент выхода из строя произошла поломка системы управления ускорителем электронного пучка (« девиатор »). Ремонт неправильно увеличил выходную мощность, поэтому пациенты, которые должны были получать терапию при 7 МэВ, вместо этого лечились при 40 МэВ. [4]
Смотрите также
Рекомендации
- ^ "Бюллетень МАГАТЭ 413" (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 8 июня 2009 года.
- ^ "El accidente del Clínico de Zaragoza, una cadena de fallos humanos única en el mundo, según los Expertos" . Эль Паис (на испанском языке). 12 октября 1991 года. Архивировано 10 октября 2012 года.
- ^ Гаррига, Хосеп; Ортега, Хавьер (23 февраля 1991 г.). "El CSN no controló el aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio" . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано 10 октября 2012 года.
- ^ Серрано, Себастьян (26 февраля 1991 г.). "Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente" . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано 10 октября 2012 года.