Рак

Рак
Другие имена	Злокачественная опухоль , злокачественное новообразование
КТ коронарной артерии показывает злокачественную мезотелиому. Легенда: →  опухоль  ←, ✱ центральный плевральный выпот , 1 и 3  легкие , 2  позвоночника , 4  ребра , 5  аорта , 6  селезенка , 7 и 8  почки , 9  печень
Произношение	/ К æ н сек ər / ( слушать )
Специальность	Онкология
Симптомы	Шишка, аномальное кровотечение, продолжительный кашель, необъяснимая потеря веса , изменение дефекации [1]
Факторы риска	Табак, ожирение , неправильное питание , недостаток физической активности , чрезмерное употребление алкоголя , некоторые инфекции [2] [3]
Уход	Лучевая терапия , хирургия, химиотерапия и таргетная терапия . [2] [4]
Прогноз	Средняя пятилетняя выживаемость 66% (США) [5]
Частота	90,5 миллиона (2015) [6]
Летальные исходы	8,8 миллиона (2015) [7]

Рак - это группа заболеваний, связанных с аномальным ростом клеток с возможностью проникновения или распространения на другие части тела. ^{[2] [8]} Они контрастируют с доброкачественными опухолями , которые не распространяются. ^[8] Возможные признаки и симптомы включают уплотнение, аномальное кровотечение, продолжительный кашель, необъяснимую потерю веса и изменение дефекации . ^[1] Хотя эти симптомы могут указывать на рак, они могут иметь и другие причины. ^[1] Более 100 видов рака поражают людей. ^[8]

Употребление табака является причиной около 22% смертей от рака. ^[2] Еще 10% связаны с ожирением , плохой диеты , недостаток физической активности или чрезмерное употребление алкоголя в спирте . ^{[2] [9] [10]} Другие факторы включают определенные инфекции, воздействие ионизирующего излучения и загрязнители окружающей среды. ^[3] В развивающихся странах 15% случаев рака вызваны такими инфекциями, как Helicobacter pylori , гепатит B , гепатит C , инфекция , вызванная вирусом папилломы человека ,Вирус Эпштейна – Барра и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ^[2] Эти факторы действуют, по крайней мере частично, путем изменения генов клетки. ^[11] Как правило, для развития рака требуется множество генетических изменений. ^[11] Примерно 5–10% случаев рака вызваны наследственными генетическими дефектами. ^[12] Рак можно обнаружить по определенным признакам и симптомам или по скрининговым тестам . ^[2] Затем это обычно дополнительно исследуется с помощью медицинской визуализации и подтверждается биопсией . ^[13]

Риск развития некоторых видов рака можно снизить, если отказаться от курения, поддерживать здоровый вес, ограничить потребление алкоголя , есть много овощей , фруктов и цельнозерновых , вакцинировать против определенных инфекционных заболеваний, ограничить потребление обработанного мяса и красного мяса , а также ограничить воздействие прямых солнечных лучей . ^{[14] [15]} Раннее выявление посредством скрининга полезно для цервикального и колоректального рака . ^[16] Преимущества скрининга рака грудиспорны. ^{[16] [17]} Рак часто лечат с помощью комбинации лучевой терапии , хирургического вмешательства, химиотерапии и таргетной терапии . ^{[2] [4]} Лечение боли и симптомов - важная часть лечения. ^[2] Паллиативная помощь особенно важна для людей с запущенным заболеванием. ^[2] Шансы на выживание зависят от типа рака и степени заболевания в начале лечения. ^[11] У детей младше 15 лет на момент постановки диагноза пятилетняя выживаемость в развитых странах составляет в среднем 80%. ^[18]Для рака в Соединенных Штатах средняя пятилетняя выживаемость составляет 66%. ^[5]

В 2015 году около 90,5 миллиона человек болели раком. ^[6] По состоянию на 2019 год ежегодно регистрируется около 18 миллионов новых случаев. ^[19] Ежегодно это становилось причиной около 8,8 миллиона смертей (15,7% смертей ). ^[7] Наиболее распространенными типами рака у мужчин являются рак легких , рак простаты , колоректальный рак и рак желудка . ^[20] У женщин наиболее распространенными типами являются рак груди, колоректальный рак, рак легких и рак шейки матки. ^[11] Если бы рак кожи, отличный от меланомы, включался в общее количество новых случаев рака каждый год, на него приходилось бы около 40% случаев.^{[21] [22]} У детейчаще всего встречаются острый лимфобластный лейкоз и опухоли головного мозга , за исключением Африки, где неходжкинские лимфомы встречаются чаще. ^[18] В 2012 году около 165 000 детей в возрасте до 15 лет были диагностированы с раком. ^[20] Риск рака значительно увеличивается с возрастом, и многие виды рака чаще встречаются в развитых странах. ^[11] Ставки растут по мере того, как все больше людей доживают до старости и по мере изменения образа жизни в развивающихся странах. ^[23] Посостоянию на 2010 годфинансовые затраты на лечение рака оценивались в 1,16 триллиона долларов США в год^{[Обновить]}.^[24]

Этимология и определения

Слово происходит от древнегреческого καρκίνος, что означает краб и опухоль . Греческие врачи Гиппократ и Гален, среди прочих, отметили сходство крабов с некоторыми опухолями с опухшими венами. Это слово появилось в английском языке в современном медицинском смысле около 1600 года ^[25].

Рак - это большое семейство заболеваний, которые связаны с аномальным ростом клеток с возможностью проникновения или распространения на другие части тела. ^{[2] [8]} Они образуют подмножество новообразований . Новообразование или опухоль - это группа клеток, которые подверглись нерегулируемому росту и часто образуют массу или комок, но могут распространяться диффузно. ^{[26] [27]}

Все опухолевые клетки показывают шесть признаков рака . Эти характеристики необходимы для образования злокачественной опухоли. Они включают: ^[28]

• Рост и деление клеток отсутствуют надлежащие сигналы
• Непрерывный рост и разделение даже при обратных сигналах
• Избежание запрограммированной гибели клеток
• Безграничное количество делений клеток
• Содействие строительству кровеносных сосудов
• Поражение тканей и образование метастазов ^[28]

Переход от нормальных клеток к клеткам, которые могут образовывать обнаруживаемую массу, к прямому раку включает несколько этапов, известных как злокачественное прогрессирование. ^{[28] [29]}

Признаки и симптомы

Когда начинается рак, он не вызывает никаких симптомов. Признаки и симптомы появляются по мере увеличения массы или изъязвления . Результаты, которые будут получены, зависят от типа и местоположения рака. Некоторые симптомы специфичны . Многие из них часто возникают у людей с другими заболеваниями. Рак бывает сложно диагностировать, и его можно считать « отличным подражателем ». ^[30]

После постановки диагноза у людей может развиться тревога или депрессия. Риск самоубийства у людей, больных раком, примерно вдвое выше. ^[31]

Местные симптомы

Местные симптомы могут возникать из-за массы опухоли или ее изъязвления. Например, массовые эффекты от рака легких могут блокировать бронх, вызывая кашель или пневмонию ; рак пищевода может вызвать сужение пищевода , затрудняя или болезненное глотание; и колоректальный рак может привести к сужению или засоров в кишечнике , воздействуя опорожнение кишечника. Образования в груди или яичках могут давать заметные опухоли. Изъязвление может вызвать кровотечение, которое может привести к таким симптомам, как кашель с кровью (рак легких), анемия или ректальное кровотечение (рак толстой кишки),кровь в моче (рак мочевого пузыря) или аномальное вагинальное кровотечение (рак эндометрия или шейки матки). Хотя локализованная боль может возникать при запущенном раке, первоначальная опухоль обычно безболезненна. Некоторые виды рака могут вызывать скопление жидкости в груди или животе . ^[30]

Системные симптомы

Системные симптомы могут возникать из-за реакции организма на рак. Это может включать усталость, непреднамеренную потерю веса или изменения кожи. ^[32] Некоторые виды рака могут вызывать системное воспалительное состояние, которое приводит к постоянной потере мышечной массы и слабости, известному как кахексия . ^[33]

Некоторые виды рака, такие как болезнь Ходжкина , лейкемии и рак печени или почек, могут вызывать стойкую лихорадку . ^[30]

Некоторые системные симптомы рака вызваны гормонами или другими молекулами, вырабатываемыми опухолью, и известны как паранеопластические синдромы . Общие паранеопластические синдромы включают гиперкальциемию, которая может вызывать изменение психического состояния , запор и обезвоживание, или гипонатриемию, которая также может вызывать изменение психического состояния, рвоту, головную боль или судороги. ^[34]

Метастаз

Метастазирование - это распространение рака на другие участки тела. Диспергированные опухоли называются метастатическими опухолями, а исходные - первичной опухолью. Почти все виды рака могут давать метастазы. ^[35] Большинство смертей от рака происходит из-за метастазов рака. ^[36]

Метастазы распространены на поздних стадиях рака и могут происходить через кровь, лимфатическую систему или и то, и другое. Типичными этапами метастазирования являются местная инвазия , интравазация в кровь или лимфу, циркуляция в организме, экстравазация в новую ткань, пролиферацию и ангиогенез . Различные типы рака имеют тенденцию к метастазированию в определенные органы, но в целом наиболее частыми местами возникновения метастазов являются легкие , печень , мозг и кости . ^[35]

Причины

Большинство раковых заболеваний, около 90–95% случаев, вызваны генетическими мутациями, вызванными факторами окружающей среды и образом жизни. ^[3] Остальные 5–10% связаны с наследственной генетикой . ^{[3] К} окружающей среде относится любая причина, которая не передается по наследству , например, образ жизни, экономические и поведенческие факторы, а не просто загрязнение. ^[38] Общие факторы окружающей среды, способствующие смерти от рака, включают употребление табака (25–30%), диету и ожирение (30–35%), инфекции (15–20%), радиацию (как ионизирующую, так и неионизирующую, вплоть до 10%), недостаток физической активности и загрязнение окружающей среды. ^{[3] [39]}Психологический стресс, по-видимому, не является фактором риска возникновения рака ^{[40] [41],} хотя может ухудшить исходы у тех, кто уже болен раком. ^[40]

Как правило, невозможно доказать, что вызвало конкретный рак, потому что различные причины не имеют конкретных отпечатков пальцев. Например, если у человека, который употребляет табак, сильно развивается рак легких, то это, вероятно, было вызвано употреблением табака, но поскольку у каждого есть небольшой шанс заболеть раком легких в результате загрязнения воздуха или радиации, рак мог развиться в одна из тех причин. За исключением редких случаев передачи, которые происходят при беременности и случайных донорах органов , рак, как правило, не передается . ^[42]

Химикаты

Воздействие определенных веществ было связано с определенными типами рака. Эти вещества называются канцерогенами .

Табачный дым , например, вызывает 90% рака легких. ^[43] Он также вызывает рак гортани , головы, шеи, желудка, мочевого пузыря, почек, пищевода и поджелудочной железы . ^[44] Табачный дым содержит более пятидесяти известных канцерогенов, включая нитрозамины и полициклические ароматические углеводороды . ^[45]

Табак является причиной примерно каждой пятой смерти от рака во всем мире ^[45] и примерно каждого третьего в развитых странах. ^[46] Показатели смертности от рака легких в Соединенных Штатах Америки отражают характер курения : рост курения сопровождается резким увеличением показателей смертности от рака легких, а в последнее время - снижением показателей курения с 1950-х годов, за которым последовало снижение показателей смертности от рака легких в мужчин с 1990 года. ^{[47] [48]}

В Западной Европе 10% случаев рака у мужчин и 3% случаев рака у женщин связаны с воздействием алкоголя, особенно с раком печени и пищеварительного тракта. ^[49] Рак от воздействия веществ, связанных с работой, может вызвать от 2 до 20% случаев ^[50], вызывая не менее 200 000 смертей. ^[51] Раковые заболевания, такие как рак легких и мезотелиома, могут возникнуть в результате вдыхания табачного дыма или волокон асбеста или лейкемии в результате воздействия бензола . ^[51]

Диета и упражнения

Диета, недостаточная физическая активность и ожирение являются причиной до 30–35% смертей от рака. ^{[3] [52]} В Соединенных Штатах избыточная масса тела связана с развитием многих типов рака и является причиной 14-20% смертей от рака. ^[52] Британское исследование, включающее данные о более чем 5 миллионах человек, показало, что более высокий индекс массы тела связан как минимум с 10 видами рака и вызывает около 12000 случаев ежегодно в этой стране. ^[53] Считается, что отсутствие физической активности способствует риску рака, не только из-за его воздействия на массу тела, но также из-за отрицательного воздействия на иммунную и эндокринную системы .^[52] Более половины эффекта от диеты связано с перееданием (перееданием), а не с употреблением слишком малого количества овощей или другой здоровой пищи.

Некоторые конкретные продукты связаны с определенными видами рака. Диета с высоким содержанием соли связана с раком желудка . ^[54] Афлатоксин B1 , часто встречающийся в пищевых продуктах, вызывает рак печени. ^[54] Жевание орехов бетеля может вызвать рак полости рта. ^[54] Национальные различия в диетической практике могут частично объяснить различия в заболеваемости раком. Например, рак желудка более распространен в Японии из-за ее диеты с высоким содержанием соли ^[55], тогда как рак толстой кишки более распространен в Соединенных Штатах. Профили рака у иммигрантов отражают профили раковых иммигрантов в их новой стране, часто в пределах одного поколения. ^[56]

Инфекционное заболевание

Во всем мире около 18% смертей от рака связаны с инфекционными заболеваниями . ^[3] Эта доля варьируется от 25% в Африке до менее 10% в развитом мире. ^[3] Вирусы - обычные инфекционные агенты, вызывающие рак, но раковые бактерии и паразиты также могут играть определенную роль.

Онковирусы (вирусы , которые могут вызывать рак) , включают вирус папилломы человека ( рак шейки матки ), вирус Эпштейна-Барра ( В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний и рака носоглотки ), саркома Капоши вирус герпеса ( саркома Капоши , и первичные лимфомы выпот) гепатит В и гепатит С вирусами ( гепатоцеллюлярная карцинома ) и вирус Т-клеточного лейкоза-1 человека (Т-клеточные лейкозы). Бактериальная инфекция также может повышать риск рака, как это видно на примере рака желудка, вызванного Helicobacter pylori .^{[57] [58]} Паразитарные инфекции, связанные с раком, включают Schistosoma haematobium ( плоскоклеточный рак мочевого пузыря ) и печеночные двуустки , Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis ( холангиокарциному ). ^[59]

Радиация

Облучение, такое как ультрафиолетовое излучение и радиоактивные материалы, является фактором риска рака. ^{[60] [61] [62]} Многие немеланомные виды рака кожи возникают из-за ультрафиолетового излучения, в основном солнечного. ^[61] Источники ионизирующего излучения включают медицинские изображения и газ радон . ^[61]

Ионизирующее излучение не является особенно сильным мутагеном . ^[63] Бытовое воздействие газообразного радона , например, сопряжено с таким же риском рака, как и пассивное курение . ^[63] Радиация является более мощным источником рака в сочетании с другими вызывающими рак агентами, такими как радон и табачный дым. ^[63] Радиация может вызвать рак в большинстве частей тела, у всех животных и в любом возрасте. Вероятность развития лейкемии, вызванной радиацией, у детей в два раза выше, чем у взрослых; лучевое воздействие до рождения имеет в десять раз больший эффект. ^[63]

Использование ионизирующего излучения в медицине является небольшим, но растущим источником радиационно-индуцированного рака. Ионизирующее излучение можно использовать для лечения других видов рака, но в некоторых случаях это может вызвать вторую форму рака. ^[63] Он также используется в некоторых видах медицинской визуализации . ^[64]

Длительное воздействие ультрафиолетового излучения от солнца может привести к меланомы и других злокачественных опухолей кожи. ^[65] Явное свидетельство устанавливает ультрафиолетовое излучение, особенно Неионизирующий среднюю волну UVB , как причина большинство немеланомы рака кожи , которые являются наиболее распространенными формами рака в мире. ^[65]

Неионизирующий радиочастотное излучение от мобильных телефонов, передачи электроэнергии и других подобных источников были описан как возможный канцероген К Всемирной организации здравоохранения «s Международного агентства по изучению рака . ^[66] Доказательства, однако, не подтверждают опасения. ^{[67] [60]} Это включает в себя то, что исследования не обнаружили последовательной связи между излучением мобильных телефонов и риском рака. ^[68]

Наследственность

Подавляющее большинство видов рака не являются наследственными (спорадическими). Наследственный рак в основном вызван наследственным генетическим дефектом. Менее 0,3% населения являются носителями генетической мутации, которая сильно влияет на риск рака и вызывает менее 3–10% рака. ^[69] Некоторые из этих синдромов включают: определенные наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с более чем 75% риском рака груди и рака яичников , ^[69] и наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC или синдром Линча), который присутствует примерно 3% людей с колоректальным раком , ^[70] среди прочего.

Статистически для рака, вызывающего наибольшую смертность, относительный риск развития колоректального рака, когда он был диагностирован у родственника первой степени (родителя, брата или сестры или ребенка), составляет около 2. ^[71] Соответствующий относительный риск составляет 1,5 для рака легких , ^{[ 72]} и 1.9 для рака простаты . ^[73] Для рака груди относительный риск составляет 1,8, если у родственника первой степени родства он развился в возрасте 50 лет и старше, и 3,3, когда он развился у родственника в возрасте до 50 лет. ^[74]

У высоких людей повышенный риск рака, потому что у них больше клеток, чем у более низких людей. Поскольку рост в значительной степени определяется генетически, у более высоких людей наследственное увеличение риска рака. ^[75]

Физические агенты

Некоторые вещества вызывают рак в первую очередь из-за своего физического, а не химического воздействия. ^[76] Ярким примером этого является продолжительное воздействие асбеста , природных минеральных волокон, которые являются основной причиной мезотелиомы (рака серозной оболочки ), обычно серозной оболочки, окружающей легкие. ^[76] Другие вещества в этой категории, включая как природные, так и синтетические асбестоподобные волокна, такие как волластонит , аттапульгит , стекловата и минеральная вата , обладают аналогичным действием. ^[76]Неволокнистые твердые частицы, вызывающие рак, включают порошкообразный металлический кобальт и никель и кристаллический кремнезем ( кварц , кристобалит и тридимит ). ^[76] Обычно физические канцерогены должны попасть внутрь организма (например, при вдыхании), и для возникновения рака требуются годы воздействия. ^[76]

Физические травмы, приводящие к раку, относительно редки. ^[77] Утверждения о том, что перелом костей приводит, например, к раку костей, не доказаны. ^[77] Точно так же физическая травма не считается причиной рака шейки матки, груди или мозга. ^[77] Один из общепринятых источников - частые и длительные приложения горячих предметов к телу. Не исключено, что повторяющиеся ожоги одной и той же части тела, например, вызванные нагревателями кангера и кайро ( угольными грелками для рук ), могут вызвать рак кожи, особенно если присутствуют канцерогенные химические вещества. ^[77] Частое употребление горячего чая может вызвать рак пищевода. ^[77]Как правило, считается, что рак возникает или поощряется ранее существовавший рак в процессе заживления, а не непосредственно из-за травмы. ^[77] Тем не менее, повторяющиеся повреждения одних и тех же тканей могут способствовать чрезмерной пролиферации клеток, что в свою очередь увеличивает вероятность раковой мутации.

Было высказано предположение, что хроническое воспаление непосредственно вызывает мутацию. ^{[77] [78]} Воспаление может способствовать пролиферации, выживанию, ангиогенезу и миграции раковых клеток, влияя на микроокружение опухоли . ^{[79] [80]} Онкогены создают воспалительное про-онкогенное микроокружение. ^[81]

Гормоны

Некоторые гормоны играют роль в развитии рака, способствуя пролиферации клеток . ^[82] Инсулиноподобные факторы роста и их связывающие белки играют ключевую роль в пролиферации, дифференцировке и апоптозе раковых клеток , что предполагает возможное участие в канцерогенезе. ^[83]

Гормоны являются важными агентами при раковых заболеваниях, связанных с полом, таких как рак груди, эндометрия , простаты, яичников и яичек, а также при раке щитовидной железы и раке костей . ^[82] Например, дочери женщин с раком груди имеют значительно более высокие уровни эстрогена и прогестерона, чем дочери женщин без рака груди. Эти более высокие уровни гормонов могут объяснить их более высокий риск рака груди, даже при отсутствии гена рака груди. ^[82] Аналогичным образом, у мужчин африканского происхождения уровень тестостерона значительно выше.чем мужчины европейского происхождения и, соответственно, имеют более высокий уровень рака простаты. ^[82] Мужчины азиатского происхождения с самым низким уровнем тестостерон-активирующего глюкуронида андростандиола имеют самый низкий уровень рака простаты. ^[82]

Важны и другие факторы: у тучных людей более высокий уровень некоторых гормонов, связанных с раком, и более высокая частота этих видов рака. ^[82] Женщины, принимающие заместительную гормональную терапию, имеют более высокий риск развития рака, связанного с этими гормонами. ^[82] С другой стороны, люди, которые тренируются намного больше среднего, имеют более низкий уровень этих гормонов и более низкий риск рака. ^[82] Остеосаркома может быть вызвана гормонами роста . ^[82] Некоторые методы лечения и профилактики используют эту причину путем искусственного снижения уровня гормонов и тем самым препятствуют развитию гормоночувствительного рака. ^[82]

Аутоиммунные заболевания

Существует связь между целиакией и повышенным риском всех видов рака. Люди с нелеченой глютеновой болезнью имеют более высокий риск, но этот риск снижается со временем после постановки диагноза и строгого лечения, вероятно, из-за принятия безглютеновой диеты , которая, по-видимому, играет защитную роль против развития злокачественных новообразований у людей с глютеновой болезнью. . Однако задержка с диагностикой и переходом на безглютеновую диету, по-видимому, увеличивает риск злокачественных новообразований. ^[84] Частота рака желудочно-кишечного тракта повышается у людей с болезнью Крона и язвенным колитом из-за хронического воспаления. А также иммуномодуляторы и биопрепараты.используемые для лечения этих заболеваний могут способствовать развитию внекишечных злокачественных новообразований. ^[85]

Патофизиология

Генетика

Рак - это болезнь регуляции роста тканей. Для того чтобы нормальная клетка превратилась в раковую, необходимо изменить гены , регулирующие рост и дифференцировку клеток. ^[86]

Пораженные гены делятся на две большие категории. Онкогены - это гены, которые способствуют росту и размножению клеток. Гены-супрессоры опухолей - это гены, подавляющие деление и выживание клеток. Злокачественная трансформация может происходить из-за образования новых онкогенов, несоответствующей сверхэкспрессии нормальных онкогенов или недостаточной экспрессии или отключения генов-супрессоров опухолей. Как правило, для превращения нормальной клетки в раковую требуются изменения в нескольких генах. ^[87]

Генетические изменения могут происходить на разных уровнях и с помощью разных механизмов. Приобретение или потеря всей хромосомы может происходить из-за ошибок митоза . Чаще встречаются мутации , которые представляют собой изменения нуклеотидной последовательности геномной ДНК.

Крупномасштабные мутации включают удаление или усиление части хромосомы. Геномная амплификация происходит, когда клетка накапливает копии (часто 20 или более) небольшого хромосомного локуса, обычно содержащего один или несколько онкогенов и прилегающий генетический материал. Транслокация происходит, когда две отдельные хромосомные области неправильно сливаются, часто в характерном месте. Хорошо известный пример этого является Хромосома Филадельфии , или транслокация хромосом 9 и 22, которое происходит в хроническом миелолейкозе и приводит к производству BCR - ABL слитого белка , онкогенной тирозинкиназа .

Мелкомасштабные мутации включают точечные мутации, делеции и вставки, которые могут возникать в промоторной области гена и влиять на его экспрессию , или могут возникать в кодирующей последовательности гена и изменять функцию или стабильность его белкового продукта. Нарушение одного гена также может быть результатом интеграции геномного материала из ДНК-вируса или ретровируса , что приводит к экспрессии вирусных онкогенов в пораженной клетке и ее потомках.

Репликация данных, содержащихся в ДНК живых клеток, с большой вероятностью приведет к некоторым ошибкам (мутациям). Комплексное исправление ошибок и профилактика встроены в процесс и защищают клетку от рака. Если происходит значительная ошибка, поврежденная клетка может самоуничтожиться из-за запрограммированной гибели клетки, называемой апоптозом . Если процессы контроля ошибок потерпят неудачу, мутации сохранятся и будут переданы дочерним клеткам .

В некоторых средах вероятность возникновения и распространения ошибок выше. Такие среды могут включать присутствие разрушительных веществ, называемых канцерогенами , повторяющиеся физические травмы, тепло, ионизирующее излучение или гипоксию . ^[88]

Ошибки, вызывающие рак, усиливаются и усугубляются, например:

• Мутация в механизме исправления ошибок клетки может заставить эту клетку и ее дочерние элементы быстрее накапливать ошибки.
• Дальнейшая мутация в онкогене может привести к более быстрому и более частому воспроизводству клетки, чем ее нормальные аналоги.
• Дальнейшая мутация может вызвать потерю гена-супрессора опухоли, нарушив сигнальный путь апоптоза и обессмертив клетку.
• Дальнейшая мутация в сигнальном механизме клетки может посылать вызывающие ошибку сигналы в соседние клетки.

Превращение нормальной клетки в рак сродни цепной реакции, вызванной начальными ошибками, которые перерастают в более серьезные ошибки, каждая из которых постепенно позволяет клетке избегать большего количества средств контроля, ограничивающих рост нормальной ткани. Этот похожий на бунт сценарий представляет собой нежелательное выживание наиболее приспособленных , где движущие силы эволюции работают против конструкции тела и обеспечения порядка. Как только рак начал развиваться, этот непрерывный процесс, называемый клональной эволюцией , приводит к прогрессированию к более инвазивным стадиям . ^[89] Клональная эволюция приводит к внутриопухолевой гетерогенности. (раковые клетки с гетерогенными мутациями), что усложняет разработку эффективных стратегий лечения.

Характерные способности, развиваемые раком, делятся на категории, в частности, уклонение от апоптоза, самодостаточность в сигналах роста, нечувствительность к сигналам, препятствующим росту, устойчивый ангиогенез, безграничный репликативный потенциал, метастазирование, перепрограммирование энергетического метаболизма и уклонение от разрушения иммунной системы. ^{[28] [29]}

Эпигенетика

Классический взгляд на рак - это набор заболеваний, которые вызваны прогрессирующими генетическими аномалиями, которые включают мутации в генах-супрессорах опухолей и онкогенах, а также хромосомные аномалии. Позже была выявлена ​​роль эпигенетических изменений . ^[90]

Эпигенетические изменения - это функционально важные модификации генома, которые не изменяют нуклеотидную последовательность. Примерами таких модификаций являются изменения метилирования ДНК (гиперметилирование и гипометилирование), модификация гистонов ^[91] и изменения в архитектуре хромосом (вызванные несоответствующей экспрессией белков, таких как HMGA2 или HMGA1 ). ^[92] Каждое из этих изменений регулирует экспрессию генов без изменения основной последовательности ДНК . Эти изменения могут сохраняться в результате деления клеток , сохраняться в течение нескольких поколений и могут считаться эпимутациями (эквивалентными мутациям).

При раке часто возникают эпигенетические изменения. В качестве примера в одном исследовании перечислены гены, кодирующие белок, метилирование которых часто изменяется в связи с раком толстой кишки. Среди них 147 гиперметилированных и 27 гипометилированных генов. Из гиперметилированных генов 10 были гиперметилированы в 100% случаев рака толстой кишки, а многие другие были гиперметилированы более чем в 50% случаев рака толстой кишки. ^[93]

В то время как эпигенетические изменения обнаруживаются при раке, эпигенетические изменения в генах репарации ДНК, вызывающие снижение экспрессии белков репарации ДНК, могут иметь особое значение. Считается, что такие изменения происходят на ранней стадии развития рака и являются вероятной причиной генетической нестабильности, характерной для рака. ^{[94] [95] [96]}

Снижение экспрессии генов репарации ДНК нарушает репарацию ДНК. Это показано на рисунке на 4-м уровне сверху. (На рисунке красная формулировка указывает на центральную роль повреждения ДНК и дефектов в репарации ДНК в прогрессировании до рака.) Когда репарация ДНК недостаточна, повреждение ДНК остается в клетках на более высоком, чем обычно уровне (5-й уровень), и вызывает увеличение частоты репарации ДНК. мутация и / или эпимутация (6 уровень). Скорость мутаций существенно увеличивается в клетках, дефектных по репарации ошибочного спаривания ДНК ^{[97] [98]} или по гомологичной рекомбинационной репарации (HRR). ^[99] Хромосомные перестройки и анеуплоидия также увеличиваются в клетках с дефектом HRR. ^[100]

Более высокие уровни повреждения ДНК вызывают повышенную мутацию (правая часть рисунка) и повышенную эпимутацию. Во время репарации двухцепочечных разрывов ДНК или репарации других повреждений ДНК не полностью очищенные участки репарации могут вызывать эпигенетическое молчание генов. ^{[101] [102]}

Недостаточная экспрессия белков репарации ДНК из-за наследственной мутации может увеличить риск рака. Лица с наследственным нарушением любого из 34 генов репарации ДНК (см. Статью « Расстройство дефицита репарации ДНК» ) имеют повышенный риск рака, при этом некоторые дефекты гарантируют 100% шанс возникновения рака на протяжении всей жизни (например, мутации p53). ^[103] Мутации репарации ДНК зародышевой линии отмечены на левой стороне рисунка. Однако такие мутации зародышевой линии (которые вызывают синдромы высокопенетрантного рака) являются причиной только около 1 процента случаев рака. ^[104]

При спорадических раковых заболеваниях дефицит репарации ДНК иногда вызван мутацией в гене репарации ДНК, но гораздо чаще вызван эпигенетическими изменениями, которые снижают или заглушают экспрессию генов репарации ДНК. Это показано на рисунке на 3-м уровне. Многие исследования канцерогенеза, вызванного тяжелыми металлами, показывают, что такие тяжелые металлы вызывают снижение экспрессии ферментов репарации ДНК, в некоторых случаях за счет эпигенетических механизмов. Предполагается, что подавление репарации ДНК является преобладающим механизмом канцерогенности, вызванной тяжелыми металлами. Кроме того, частые эпигенетические изменения последовательностей ДНК кодируют небольшие РНК, называемые микроРНК (или миРНК). miRNA не кодируют белки, но могут «нацеливаться» на гены, кодирующие белок, и снижать их экспрессию.

Рак обычно возникает в результате совокупности мутаций и эпимутаций, которые дают селективное преимущество, ведущее к клональной экспансии (см. Полевые дефекты в прогрессии рака ). Однако мутации при раке могут встречаться не так часто, как эпигенетические изменения. В среднем рак молочной железы или толстой кишки может иметь от 60 до 70 мутаций, изменяющих белок, из которых около трех или четырех могут быть «драйверными» мутациями, а остальные могут быть «пассажирскими» мутациями. ^[105]

Метастаз

Метастазирование - это распространение рака на другие участки тела. Диспергированные опухоли называются метастатическими опухолями, а исходные - первичной опухолью. Почти все виды рака могут давать метастазы. ^[35] Большинство смертей от рака происходит из-за метастазов рака. ^[36]

Метастазы распространены на поздних стадиях рака и могут происходить через кровь, лимфатическую систему или и то, и другое. Типичными этапами метастазирования являются местная инвазия , интравазация в кровь или лимфу, циркуляция в организме, экстравазация в новую ткань, пролиферацию и ангиогенез . Различные типы рака имеют тенденцию к метастазированию в определенные органы, но в целом наиболее частыми местами возникновения метастазов являются легкие , печень , мозг и кости . ^[35]

Метаболизм

Нормальные клетки обычно генерируют только около 30% энергии от гликолиза , ^[106] , тогда как большинство видов рака полагается на гликолиз для производства энергии ( эффекта Варбурга ). ^{[107] [108] [109]} Но меньшинство типов рака полагаются на окислительное фосфорилирование в качестве основного источника энергии, включая лимфому , лейкоз и рак эндометрия . ^[110] Однако даже в этих случаях использование гликолиза в качестве источника энергии редко превышает 60%. ^[106] Некоторые виды рака используют глутамин в качестве основного источника энергии, отчасти потому, что он обеспечивает азот, необходимый длясинтез нуклеотидов (ДНК, РНК). ^{[111] [106]} Раковые стволовые клетки часто используют окислительное фосфорилирование или глутамин в качестве основного источника энергии. ^[112]

Несколько исследований показали, что фермент сиртуин 6 избирательно инактивируется во время онкогенеза в различных типах опухолей, вызывая гликолиз. ^[109] Другой сиртуин , сиртуин 3, подавляет рак, который зависит от гликолиза , но способствует развитию рака, который зависит от окислительного фосфорилирования . ^[113]

Диета с низким содержанием углеводов ( кетогенная диета ) была иногда рекомендуются в качестве поддерживающей терапии для лечения рака. ^{[114] [115]}

Диагностика

Большинство видов рака изначально распознаются либо по появлению признаков или симптомов, либо при скрининге . Ни то, ни другое не приводит к окончательному диагнозу, который требует исследования образца ткани патологом . Люди с подозрением на рак обследуются с помощью медицинских тестов . К ним обычно относятся анализы крови , рентген , ( контрастная ) компьютерная томография и эндоскопия .

Тканевый диагноз на основе биопсии указывает тип пролиферирующей клетки, ее гистологический класс , генетические аномалии и другие особенности. Вместе эта информация полезна для оценки прогноза и выбора лучшего лечения.

Цитогенетика и иммуногистохимия - это другие типы тканевых тестов. Эти тесты предоставляют информацию о молекулярных изменениях (таких как мутации , гены слияния и числовые изменения хромосом ) и, таким образом, также могут указывать на прогноз и лучшее лечение.

Диагноз рака может вызвать психологический стресс, и психосоциальные вмешательства, такие как разговорная терапия, могут помочь людям в этом. ^[116]

Классификация

Раки классифицируются по типу клеток , на которые похожи опухолевые клетки, и поэтому предполагается, что они являются источником опухоли. Эти типы включают:

• Карцинома : рак, происходящий из эпителиальных клеток. В эту группу входят многие из наиболее распространенных видов рака и почти все виды рака груди , простаты , легких , поджелудочной железы и толстой кишки .
• Саркома : рак, возникающий из соединительной ткани (например, кости , хряща , жира, нервов ), каждая из которых развивается из клеток, происходящих из мезенхимальных клеток вне костного мозга.
• Лимфома и лейкемия : эти два класса возникают из гематопоэтических (кроветворных) клеток, которые покидают костный мозг и имеют тенденцию созревать в лимфатических узлах и крови соответственно. ^[117]
• Опухоль из зародышевых клеток : злокачественные новообразования, происходящие из плюрипотентных клеток, чаще всего присутствующие в яичках или яичниках ( семинома и дисгерминома , соответственно).
• Бластома : Раковые образования, происходящие из незрелых клеток-предшественников или эмбриональной ткани.

Рак обычно называют с использованием суффикса -карцинома , -саркома или -бластома , с латинскими или греческими словами, обозначающими орган или ткань происхождения в качестве корня. Например, рак паренхимы печени, возникающий из злокачественных эпителиальных клеток, называется гепатокарциномой , злокачественная опухоль, возникающая из примитивных клеток-предшественников печени, называется гепатобластомой, а рак, возникающий из жировых клеток, называется липосаркомой . Для некоторых распространенных видов рака используется английское название органа. Например, наиболее распространенный тип рака груди называется протоковой карциномой груди . Здесь прилагательное ductal относится к появлению рака под микроскопом, что предполагает, что он возник в молочных протоках.

Доброкачественные опухоли (которые не раковые) названы с использованием -oMa как суффикс с именем органа , как корень. Например, доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток называется лейомиомой (обычное название этой часто встречающейся доброкачественной опухоли в матке - миома ). Что сбивает с толку, некоторые типы рака используют суффикс -нома , например, меланома и семинома .

Некоторые виды рака названы по размеру и форме клеток под микроскопом, например, гигантоклеточная карцинома, веретеноклеточная карцинома и мелкоклеточная карцинома .

• Инвазивный протоковый рак груди (бледная область в центре), окруженный шипами белесой рубцовой ткани и желтой жировой ткани.

• Инвазивная колоректальная карцинома (вверху в центре) в образце колэктомии

• Плоскоклеточный рак (беловатые опухоли) вблизи бронхов в легком образце

• Крупная инвазивная протоковая карцинома в препарате после мастэктомии

Профилактика

Профилактика рака определяется как активные меры по снижению риска рака. ^[118] Подавляющее большинство случаев рака вызвано факторами риска окружающей среды. Многие из этих факторов окружающей среды являются контролируемым образом жизни. Таким образом, рак обычно можно предотвратить. ^[119] От 70% до 90% распространенных видов рака вызваны факторами окружающей среды и, следовательно, их можно предотвратить. ^[120]

Более 30% смертей от рака можно предотвратить, избегая таких факторов риска, как табак , избыточный вес / ожирение , плохое питание, отсутствие физической активности , алкоголь , инфекции, передаваемые половым путем, и загрязнение воздуха . ^[121] Не все экологические причины поддаются контролю, такие как естественный фоновый радиационный фон и рак, вызванные наследственными генетическими нарушениями, и, следовательно, их нельзя предотвратить с помощью личного поведения.

Диетический

Хотя было предложено множество диетических рекомендаций для снижения риска рака, доказательства в их поддержку не являются окончательными. ^{[14] [122]} Основными диетическими факторами, повышающими риск, являются ожирение и употребление алкоголя. Речь идет о диете с низким содержанием фруктов и овощей и высоким содержанием красного мяса, но обзоры и метаанализы не приводят к однозначным выводам. ^{[123] [124]} Метаанализ 2014 года не обнаружил связи между фруктами и овощами и раком. ^[125] Кофе снижает риск рака печени . ^[126] Исследования показали, что чрезмерное потребление красного или обработанного мясас повышенным риском развития рака молочной железы , рака толстой кишки и рака поджелудочной железы , явление , которое может быть связано с наличием канцерогенных веществ в мясе , приготовленных при высоких температурах. ^{[127] [128]} В 2015 году МАИР сообщило, что употребление в пищу обработанного мяса (например, бекона , ветчины , хот-догов , колбасы ) и, в меньшей степени, красного мяса было связано с некоторыми видами рака. ^{[129] [130]}

Диетические рекомендации по профилактике рака обычно включают упор на овощи , фрукты , цельнозерновые и рыбу и отказ от обработанного и красного мяса (говядина, свинина, баранина), животных жиров , маринованных продуктов и рафинированных углеводов . ^{[14] [122]}

Медикамент

Лекарства можно использовать для предотвращения рака в нескольких случаях. ^[131] В общей популяции НПВП снижают риск колоректального рака ; однако из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта они причиняют общий вред, когда используются для профилактики. ^[132] Было обнаружено, что аспирин снижает риск смерти от рака примерно на 7%. ^[133] Ингибиторы ЦОГ-2 могут снижать скорость образования полипов у людей с семейным аденоматозным полипозом ; однако он связан с теми же побочными эффектами, что и НПВП. ^[134] Ежедневное употребление тамоксифена или ралоксифенаснизить риск рака груди у женщин из группы высокого риска. ^[135] Польза против вреда для ингибитора 5-альфа-редуктазы, такого как финастерид, неясна. ^[136]

Добавки витаминов , по-видимому, не эффективны для предотвращения рака. ^[137] В то время как низкий уровень витамина D в крови коррелирует с повышенным риском рака, ^{[138] [139] [140] является} ли эта связь причинной, а добавка витамина D является защитной, не определено. ^{[141] [142]} Один обзор 2014 года показал, что добавки не оказывают значительного влияния на риск рака. ^{[142] В} другом обзоре 2014 г. был сделан вывод о том, что витамин D ₃ может снизить риск смерти от рака (на одну смерть меньше из 150 человек, получавших лечение в течение 5 лет), но были отмечены опасения по поводу качества данных. ^[143]

Добавка бета-каротина увеличивает риск рака легких у тех, кто относится к группе высокого риска. ^[144] Добавки фолиевой кислоты неэффективны для предотвращения рака толстой кишки и могут увеличить полипы толстой кишки. ^[145] Не было доказано, что добавление селена снижает риск рака. ^[146]

Вакцинация

Были разработаны вакцины , предотвращающие заражение некоторыми канцерогенными вирусами. ^[147] Вакцина против вируса папилломы человека ( Гардасил и Церварикс ) снижает риск развития рака шейки матки . ^[147] гепатита B вакцина предотвращает инфекцию вирусом гепатита В и , таким образом , снижает риск развития рака печени. ^{[147] Если} позволяют ресурсы, рекомендуется вакцинация против вируса папилломы человека и гепатита В. ^[148]

Скрининг

В отличие от диагностических усилий, основанных на симптомах и медицинских признаках , скрининг на рак включает в себя попытки обнаружить рак после того, как он сформировался, но до появления каких-либо заметных симптомов. ^[149] Это может включать физический осмотр , анализы крови или мочи или медицинскую визуализацию . ^[149]

Скрининг рака недоступен для многих типов рака. Даже когда тесты доступны, они могут быть рекомендованы не всем. Универсальный скрининг или массовый скрининг предполагает обследование всех. ^[150] Выборочный скрининг выявляет людей из группы повышенного риска, например, людей с семейным анамнезом. ^[150] Чтобы определить, перевешивают ли преимущества скрининга риски и затраты, учитываются несколько факторов. ^[149] Эти факторы включают:

• Возможный вред от скринингового теста: например, рентгеновские снимки связаны с потенциально опасным ионизирующим излучением.
• Вероятность того, что тест правильно определит рак
• Вероятность наличия рака. Скрининг обычно не помогает при редких формах рака.
• Возможный вред от последующих процедур
• Доступно ли подходящее лечение
• Улучшает ли раннее выявление результаты лечения
• Потребуется ли когда-либо лечение рака
• Приемлем ли тест для людей: если скрининговый тест слишком обременительный (например, чрезвычайно болезненный), люди откажутся от участия. ^[150]
• Расходы

Рекомендации

Целевая группа профилактических услуг США

Целевая группа США профилактических услуг (USPSTF) выдает рекомендации для различных видов рака:

• Настоятельно рекомендуется обследование на рак шейки матки у женщин, ведущих половую жизнь и имеющих шейку матки, по крайней мере, до 65 лет. ^[151]
• Рекомендовать, чтобы американцы проходили скрининг на колоректальный рак с помощью анализа кала на скрытую кровь , ректороманоскопии или колоноскопии, начиная с 50-75 лет. ^[152]
• Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или противостоять скринингу на рак кожи , ^[153] рак ротовой полости , ^[154] рак легких ^[155] или рак простаты у мужчин моложе 75 лет ^[156].
• Регулярное скрининг не рекомендуется для рака мочевого пузыря , ^[157] рак яичка , ^[158] рак яичника , ^[159] рак поджелудочной железы , ^[160] или рака простаты . ^[161]
• Рекомендует маммографию для скрининга рака груди каждые два года в возрасте от 50 до 74 лет, но не рекомендует ни самообследование груди, ни клиническое обследование груди . ^[162] В Кокрановском обзоре 2013 г. сделан вывод о том, что скрининг на рак груди с помощью маммографии не повлиял на снижение смертности из-за гипердиагностики и чрезмерного лечения. ^[163]

Япония

Скрининг на рак желудка с помощью фотофлюорографии в связи с высокой заболеваемостью там. ^[23]

Генетическое тестирование

Неофициальные группы рекомендуют генетическое тестирование для людей с высоким риском определенных видов рака. ^{[148] [164]} Носители этих мутаций могут затем пройти усиленное наблюдение, химиопрофилактику или профилактическую операцию, чтобы снизить последующий риск. ^[164]

Управление

Существует множество вариантов лечения рака. К основным из них относятся хирургия, химиотерапия , лучевая терапия , гормональная терапия , таргетная терапия и паллиативная помощь . Какие методы лечения используются, зависит от типа, местоположения и степени рака, а также от состояния здоровья и предпочтений пациента. Назначение лечения может быть целебным, а может и нет.

Химиотерапия

Химиотерапия является лечением рака с одним или несколько цитотоксических анти - опухолевыми препаратами ( химиотерапевтические агенты ) как часть стандартизированной схемы . Термин охватывает множество лекарств, которые делятся на широкие категории, такие как алкилирующие агенты и антиметаболиты . ^[165] Традиционные химиотерапевтические агенты действуют, убивая клетки, которые быстро делятся, что является важным свойством большинства раковых клеток.

Было обнаружено, что применение комбинированных цитотоксических препаратов лучше, чем применение одного препарата; процесс, называемый комбинированной терапией ; который имеет преимущество в статистике выживаемости и реакции на опухоль, а также в развитии болезни. ^[166] В Кокрановском обзоре сделан вывод, что комбинированная терапия более эффективна при лечении метастазирующего рака молочной железы. Однако, как правило, неясно, приводит ли комбинированная химиотерапия к лучшим результатам для здоровья, если рассматривать как выживаемость, так и токсичность. ^[167]

Таргетная терапия - это форма химиотерапии, нацеленная на определенные молекулярные различия между раковыми и нормальными клетками. Первые таргетные методы лечения блокировали молекулу рецептора эстрогена , подавляя рост рака груди. Другой распространенный пример - класс ингибиторов Bcr-Abl , которые используются для лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ). ^[4] В настоящее время, целевая терапия существует для многих из наиболее распространенных видов рака, включая рак мочевого пузыря , рак молочной железы , колоректальный рак , рак почки , лейкоз , рак печени , рак легкого ,лимфома , рак поджелудочной железы , рак предстательной железы , рак кожи и рак щитовидной железы , а также других видов рака. ^[168]

Эффективность химиотерапии зависит от типа и стадии рака. В сочетании с хирургическим вмешательством химиотерапия оказалась полезной при типах рака, включая рак груди, колоректальный рак, рак поджелудочной железы , остеогенную саркому , рак яичек, рак яичников и некоторые виды рака легких. ^[169] Химиотерапия является лечебной для некоторых видов рака, таких как некоторые лейкозов , ^{[170] [171]} неэффективного в некоторых опухолях головного мозга , ^[172] и само собой в других, таких как большинство раковых заболеваний кожи немеланомы . ^[173]Эффективность химиотерапии часто ограничивается ее токсичностью для других тканей организма. Даже когда химиотерапия не дает постоянного излечения, может быть полезно уменьшить такие симптомы, как боль или уменьшить размер неоперабельной опухоли в надежде, что в будущем операция станет возможной.

Радиация

Лучевая терапия предполагает использование ионизирующего излучения для лечения или улучшения симптомов. Он работает, повреждая ДНК раковой ткани, убивая ее. Чтобы сохранить нормальные ткани (например, кожу или органы, через которые излучение должно пройти для лечения опухоли), сформированные пучки излучения направляются под разными углами воздействия, чтобы пересекаться в опухоли, обеспечивая там гораздо большую дозу, чем в окружающей здоровой ткани . Как и в случае с химиотерапией, рак различается по реакции на лучевую терапию. ^{[174] [175] [176]}

Лучевая терапия применяется примерно в половине случаев. Излучение может быть либо от внутренних источников ( брахитерапия ), либо от внешних источников. Радиация обычно представляет собой рентгеновские лучи низкой энергии для лечения рака кожи, в то время как рентгеновские лучи более высокой энергии используются для рака внутри тела. ^[177] Радиация обычно используется в дополнение к хирургии или химиотерапии. При определенных типах рака, таких как рак головы и шеи на ранних стадиях , его можно использовать отдельно. ^[178] При болезненных метастазах в кости он эффективен примерно у 70% пациентов. ^[178]

Хирургия

Хирургия является основным методом лечения большинства изолированных солидных форм рака и может сыграть роль в облегчении и продлении выживаемости. Как правило, это важная часть окончательного диагноза и определения стадии опухоли, поскольку обычно требуется биопсия. При локализованном раке хирургическое вмешательство обычно пытается удалить всю массу вместе, в некоторых случаях, лимфатических узлов в этой области. Для некоторых видов рака этого достаточно, чтобы избавиться от рака. ^[169]

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь - это лечение, которое пытается помочь пациенту почувствовать себя лучше и может сочетаться с попыткой лечения рака. Паллиативная помощь включает действия по уменьшению физического, эмоционального, духовного и психосоциального стресса. В отличие от лечения, которое направлено на прямое уничтожение раковых клеток, основная цель паллиативной помощи - улучшить качество жизни .

Люди на всех этапах лечения рака обычно получают паллиативную помощь. В некоторых случаях специализированные медицинские организации рекомендуют пациентам и врачам реагировать на рак только паллиативной помощью. ^[179] Это относится к пациентам, которые: ^[180]

1. демонстрируют низкую работоспособность , что означает ограниченную способность заботиться о себе ^[179]
2. не получил пользы от предшествующего лечения, основанного на доказательствах ^[179]
3. не имеют права участвовать в любом подходящем клиническом исследовании ^[179]
4. нет убедительных доказательств того, что лечение будет эффективным ^[179]

Паллиативную помощь можно спутать с хосписом, и поэтому она показана только тогда, когда люди приближаются к концу жизни . Как и помощь в хосписе, паллиативная помощь пытается помочь пациенту справиться с его неотложными потребностями и повысить уровень комфорта. В отличие от хосписной помощи, паллиативная помощь не требует от людей прекращения лечения, направленного на рак.

Во многих национальных медицинских руководствах рекомендуется ранняя паллиативная помощь пациентам, у которых рак вызвал тревожные симптомы или которым требуется помощь в преодолении болезни. Пациентам, у которых впервые диагностировано метастатическое заболевание, может быть немедленно показана паллиативная помощь. Паллиативная помощь показана пациентам с прогнозом менее 12 месяцев жизни даже при агрессивном лечении. ^{[181] [182] [183]}

Иммунотерапия

С 1997 года стали применяться различные методы лечения с использованием иммунотерапии , стимулирующей иммунную систему или помогающей ей бороться с раком. Подходы включают использование антител , контрольную терапию и перенос адоптивных клеток . ^[184]

Лазерная терапия

В лазерной терапии используется свет высокой интенсивности для лечения рака, уменьшая или разрушая опухоли или предраковые образования. Лазеры чаще всего используются для лечения поверхностных раковых образований на поверхности тела или внутренних органах. Он используется для лечения базальноклеточного рака кожи и других очень ранних стадий, таких как рак шейки матки, полового члена, влагалища, вульвы и немелкоклеточный рак легких. Его часто сочетают с другими видами лечения, такими как хирургия , химиотерапия или лучевая терапия. Лазерная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) или интерстициальная лазерная фотокоагуляция, использует лазеры для лечения некоторых видов рака с помощью гипертермии, которая использует тепло для уменьшения опухолей путем повреждения или уничтожения раковых клеток. Лазер более точен, чем хирургический, и вызывает меньше повреждений, боли, кровотечений, отеков и рубцов. Недостатком является необходимость специальной подготовки хирургов. Это может быть дороже, чем другие методы лечения. ^[185]

Альтернативная медицина

Дополнительные и альтернативные методы лечения рака - это разнообразная группа методов лечения, практик и продуктов, которые не являются частью традиционной медицины. ^[186] «Дополнительная медицина» относится к методам и веществам, используемым вместе с традиционной медициной, в то время как «альтернативная медицина» относится к соединениям, используемым вместо традиционной медицины. ^[187]Большинство дополнительных и альтернативных лекарств от рака не изучались и не тестировались с использованием традиционных методов, таких как клинические испытания. Некоторые альтернативные методы лечения были исследованы и оказались неэффективными, но все еще продолжают продаваться и продвигаться. Исследователь рака Эндрю Дж. Викерс заявил: «Ярлык« непроверенный »не подходит для таких методов лечения; пора утверждать, что многие альтернативные методы лечения рака были« опровергнуты »». ^[188]

Прогноз

Показатели выживаемости различаются в зависимости от типа рака и стадии, на которой он диагностирован, от выживания большинства до полной смертности через пять лет после постановки диагноза. Как только рак дал метастазы, прогноз обычно значительно ухудшается. Около половины пациентов, получающих лечение от инвазивного рака (за исключением рака in situ и немеланомного рака кожи), умирают от этого рака или его лечения. ^[23] Большинство смертей от рака происходит из-за метастазов первичной опухоли. ^[190]

Выживание хуже в развивающихся странах , ^[23] отчасти потому , что виды рака , которые являются наиболее распространенным там труднее лечить , чем те , которые связаны с развитыми странами . ^[191]

У тех, кто пережил рак, развивается второй первичный рак примерно в два раза чаще, чем у тех, кому никогда не ставили диагноз. ^[192] Повышенный риск, как полагают, связан со случайным шансом развития любого рака, вероятностью выживания при первом раке, теми же факторами риска, которые привели к первому раку, нежелательными побочными эффектами лечения первого рака (особенно лучевой терапией). ), а также для лучшего соблюдения скрининга. ^[192]

Прогнозирование краткосрочного или долгосрочного выживания зависит от многих факторов. Наиболее важными являются тип рака, возраст пациента и общее состояние здоровья. У тех, кто ослаблен другими проблемами со здоровьем, выживаемость ниже, чем у здоровых людей. Долгожители вряд ли проживут пять лет, даже если лечение будет успешным. Люди, которые сообщают о более высоком качестве жизни, как правило, живут дольше. ^[193] Люди с более низким качеством жизни могут страдать от депрессии и других осложнений и / или прогрессирования заболевания, которые ухудшают качество и количество жизни. Кроме того, пациенты с худшим прогнозом могут быть в депрессии или сообщать о более низком качестве жизни, потому что они считают, что их состояние может быть фатальным.

Люди, больные раком, имеют повышенный риск образования тромбов в венах, которые могут быть опасными для жизни. ^[194] Использование разжижителей крови, таких как гепарин, снижает риск образования тромбов, но не было доказано, что они увеличивают выживаемость у больных раком. ^[194] Люди, принимающие антикоагулянты, также имеют повышенный риск кровотечения. ^[194]

Эпидемиология

По оценкам, в 2018 году во всем мире произошло 18,1 миллиона новых случаев рака и 9,6 миллиона случаев смерти. ^[196] Около 20% мужчин и 17% женщин в какой-то момент заболеют раком, в то время как 13% мужчин и 9% женщин умрут от него. ^[196]

В 2008 году было диагностировано около 12,7 миллиона случаев рака (исключая немеланомный рак кожи и другие неинвазивные виды рака) ^[23], а в 2010 году умерло почти 7,98 миллиона человек. ^{[197] На} долю рака приходится около 16% смертей. Наиболее распространенными по состоянию на 2018 год ^{[Обновить]}являются рак легких (1,76 миллиона смертей), колоректальный рак (860 000), рак желудка (780 000), рак печени (780 000) и рак груди (620 000). ^[2] Это делает инвазивный рак ведущей причиной смерти в развитых странах и второй по значимости в развивающихся странах . ^[23]Более половины случаев приходится на развивающиеся страны. ^[23]

В 1990 году число смертей от рака составило 5,8 миллиона человек ^{[197]. [197]} Смертность растет, прежде всего, из-за увеличения продолжительности жизни и изменения образа жизни в развивающихся странах. ^[23] Наиболее значительным фактором риска развития рака является возраст. ^[198] Хотя рак может появиться в любом возрасте, большинство пациентов с инвазивным раком старше 65 лет. ^[198] По словам исследователя рака Роберта А. Вайнберга : «Если бы мы жили достаточно долго, рано или поздно все мы получили бы рак." ^[199] Некоторая связь между старением и раком объясняется старением иммунитета , ^[200] ошибками, накопленными в ДНК.в течение жизни ^[201] и возрастные изменения эндокринной системы . ^[202] Влияние старения на рак осложняется такими факторами, как повреждение ДНК и воспаление, способствующее его развитию, и такими факторами, как старение сосудов и ингибирующие эндокринные изменения. ^[203]

Некоторые медленнорастущие виды рака особенно распространены, но часто не приводят к летальному исходу. Вскрытие трупов в Европе и Азии показало, что до 36% людей имели недиагностированный и явно безвредный рак щитовидной железы на момент их смерти и что у 80% мужчин к 80 годам развился рак простаты . ^{[204] [205]} Как и эти виды рака. не вызывают смерти пациента, их идентификация представляла бы гипердиагноз, а не полезную медицинскую помощь.

Три наиболее распространенных рака у детей - лейкемия (34%), опухоли головного мозга (23%) и лимфомы (12%). ^[206] В США от рака страдает 1 из 285 детей. ^[207] Уровень заболеваемости детским раком увеличивался на 0,6% в год в период с 1975 по 2002 год в Соединенных Штатах ^[208] и на 1,1% в год в период с 1978 по 1997 год в Европе. ^{[206] За} период с 1975 по 2010 год в США число смертей от рака у детей снизилось вдвое. ^[207]

История

Рак существовал на протяжении всей истории человечества. ^[209] Самое раннее письменное упоминание о раке датируется примерно 1600 годом до нашей эры в египетском папирусе Эдвина Смита и описывает рак груди. ^[209] Гиппократ (ок. 460 г. до н. Э. - ок. 370 г. до н. Э.) Описал несколько видов рака, назвав их греческим словом καρκίνος karkinos (краб или раки ). ^[209] Это название происходит от внешнего вида среза твердой злокачественной опухоли с «вены, растянутые во все стороны, как у животного, краба, ноги, откуда и произошло свое название». ^[210] Галензаявил, что «рак груди вызван так из-за воображаемого сходства с крабом, обусловленного боковым удлинением опухоли и прилегающими расширенными венами». ^{[211] : 738} Цельс (ок. 25 г. до н.э. - 50 г. н.э.) перевел каркинос на латинское « рак» , что также означает краб, и рекомендовал операцию в качестве лечения. ^[209] Гален (2 век нашей эры) не соглашался с хирургическим вмешательством и рекомендовал вместо него слабительные . ^[209] Эти рекомендации в основном действовали на протяжении 1000 лет. ^[209]

В 15-м, 16-м и 17-м веках для врачей стало принято препарировать тела, чтобы выяснить причину смерти. ^[212] Немецкий профессор Вильгельм Фабри считал, что причиной рака груди является молочный сгусток в протоке молочной железы. Голландский профессор Франсуа де ла Бо Сильвий , последователь Декарта , считал, что все болезни являются результатом химических процессов, а кислая лимфатическая жидкость является причиной рака. Его современник Николаес Тулп считал, что рак - это медленно распространяющийся яд, и пришел к выводу, что он заразен . ^[213]

Врач Джон Хилл описал нюхательный табак как причину рака носа в 1761 году. ^[212] За этим последовало сообщение в 1775 году британского хирурга Персивалла Потта о том, что карцинома трубочиста , рак мошонки , была распространенным заболеванием среди дымоходов. подметает . ^[214] С широким использованием микроскопа в 18 веке было обнаружено, что «раковый яд» распространяется от первичной опухоли через лимфатические узлы к другим участкам (« метастазы »). Этот взгляд на болезнь был впервые сформулирован английским хирургом Кэмпбеллом Де Морганом между 1871 и 1874 годами ^[215].

Общество и культура

Хотя многие заболевания (например, сердечная недостаточность) могут иметь худший прогноз, чем большинство случаев рака, рак является предметом широко распространенных опасений и табу. Эвфемизм от «продолжительной болезни» , чтобы описать виды рака , приводящий к смерти по - прежнему широко используются в некрологах, а не называя болезнь явно, что отражает очевидные стигматизации . ^[216] Рак также эвфемизируется как «C-слово»; ^{[217] [218] [219]} Служба поддержки рака Macmillan использует этот термин, чтобы попытаться уменьшить страх вокруг болезни. ^[220] В Нигерии одно местное название рака переводится на английский как «болезнь, которую невозможно вылечить». ^[221]Это глубокое убеждение в том, что рак обязательно является тяжелым и обычно смертельным заболеванием, отражено в системах, выбранных обществом для сбора статистических данных по раку: наиболее распространенная форма рака - немеланомный рак кожи , на который приходится около одной трети случаев рака во всем мире, но очень мало смертей ^{[222] [223]} - исключены из статистики рака, в частности, потому, что они легко поддаются лечению и почти всегда излечиваются, часто за одну короткую амбулаторную процедуру. ^[224]

Западные концепции прав пациентов с онкологическими заболеваниями включают в себя обязанность полностью раскрывать человеку медицинскую ситуацию и право участвовать в совместном принятии решений таким образом, чтобы уважать собственные ценности человека. В других культурах предпочтение отдается другим правам и ценностям. Например, в большинстве африканских культур ценится целая семья, а не индивидуализм.. В некоторых частях Африки диагноз обычно ставится настолько поздно, что лечение невозможно, а лечение, если оно вообще доступно, быстро разорит семью. В результате действия этих факторов африканские медицинские работники, как правило, позволяют членам семьи решать, следует ли, когда и как раскрывать диагноз, и они, как правило, делают это медленно и окольными путями, поскольку человек проявляет интерес и способность справляться с мрачными новостями. . ^[221] Люди из стран Азии и Южной Америки также склонны предпочитать более медленный и менее откровенный подход к раскрытию информации, чем идеализированный в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе, и они считают, что иногда было бы предпочтительнее не рассказывать о диагнозе рака. . ^[221]В целом, раскрытие диагноза встречается чаще, чем в 20 веке, но полное раскрытие прогноза не предлагается многим пациентам во всем мире. ^[221]

В Соединенных Штатах и ​​некоторых других культурах рак рассматривается как болезнь, с которой необходимо «бороться», чтобы положить конец «гражданскому восстанию»; В США была объявлена война раку . Военные метафоры особенно распространены при описании воздействия рака на человека, и они подчеркивают как состояние здоровья пациента, так и необходимость принятия немедленных решительных действий самому, а не откладывать, игнорировать или полностью полагаться на других. Военные метафоры также помогают рационализировать радикальные деструктивные методы лечения. ^{[225] [226]}

В 1970-е годы относительно популярным альтернативным лечением рака в США была специализированная форма разговорной терапии , основанная на идее, что рак вызван плохим отношением. ^[227] Считалось, что люди с «раковой личностью» - депрессивные, подавленные, ненавидящие себя и боявшиеся выражать свои эмоции - проявили рак через подсознательное желание. Некоторые психотерапевты говорили, что лечение, направленное на изменение взглядов пациента на жизнь, вылечит рак. ^[227] Среди прочего, это убеждение позволяло обществу обвинять жертву в том, что она вызвала рак («желая» его) или помешала его лечению (не став достаточно счастливым, бесстрашным и любящим человеком). ^[228]Это также увеличивало беспокойство пациентов, поскольку они ошибочно полагали, что естественные эмоции грусти, гнева или страха укорачивают их жизнь. ^[228] Идея была высмеяна Сьюзен Зонтаг , которая опубликовала « Болезнь как метафора» , выздоравливая после лечения рака груди в 1978 году. ^[227] Хотя первоначальная идея сейчас обычно рассматривается как чепуха, идея частично сохраняется в сокращенной форме с широко распространенное, но неверное убеждение, что сознательное развитие привычки к позитивному мышлению увеличит выживаемость. ^[228] Это понятие особенно сильно проявляется в культуре рака груди . ^[228]

Одна из идей о том, почему людей, больных раком, обвиняют или стигматизируют, называемая гипотезой справедливого мира , состоит в том , что обвинение в раке действий или отношения пациента позволяет виноватым восстановить чувство контроля. Это основано на убеждении виновных в том, что мир в основе своей справедлив и поэтому любая опасная болезнь, такая как рак, должна быть видом наказания за неправильный выбор, потому что в справедливом мире плохие вещи не случатся с хорошими людьми. ^[229]

Экономический эффект

Общие расходы на лечение рака в США в 2015 году оценивались в 80,2 миллиарда долларов ^[230]. Несмотря на то, что расходы на здравоохранение, связанные с раком, выросли в абсолютном выражении за последние десятилетия, доля расходов на лечение рака осталась около 5% в период с 1960-х по 2004 год. ^{[231] [232]} Аналогичная картина наблюдалась в Европе, где около 6% всех расходов на здравоохранение тратится на лечение рака. ^{[233] [234]} Помимо расходов на здравоохранение и финансовых рисковрак вызывает косвенные издержки в виде потери производительности из-за дней болезни, постоянной нетрудоспособности и инвалидности, а также преждевременной смерти в трудоспособном возрасте. Рак вызывает также затраты на неформальное лечение. Косвенные затраты и неформальные затраты на лечение обычно превышают или равны затратам на лечение рака. ^{[235] [234]}

Рабочее место

В Соединенных Штатах рак включен в качестве защищенного состояния Комиссией по равным возможностям при трудоустройстве (EEOC), в основном из-за того, что он может иметь дискриминационные последствия для работников. ^[236] Дискриминация на рабочем месте может иметь место, если работодатель ошибочно полагает, что человек, больной раком, не способен выполнять работу должным образом, и может попросить больше отпуска по болезни, чем другие сотрудники. Работодатели также могут принимать решения о приеме на работу или увольнении, основанные на неправильных представлениях о раковых заболеваниях, если таковые имеются. EEOC предоставляет руководящие принципы собеседований для работодателей, а также списки возможных решений для оценки и адаптации сотрудников, больных раком. ^[236]

Исследование

Поскольку рак - это класс болезней ^{[237] [238],} маловероятно, что когда-либо будет одно « лекарство от рака », равно как и одно лечение от всех инфекционных заболеваний . ^[239] Когда-то неправильно считалось, что ингибиторы ангиогенеза потенциально могут стать « серебряной пулей » для лечения многих типов рака. ^[240] Ингибиторы ангиогенеза и другие противораковые препараты используются в комбинации для снижения заболеваемости и смертности от рака. ^[241]

Экспериментальные методы лечения рака изучаются в клинических испытаниях для сравнения предлагаемого лечения с лучшим существующим лечением. Успешные методы лечения одного типа рака могут быть проверены на сравнении с другими типами. ^[242] Диагностические тесты находятся в стадии разработки, чтобы лучше нацелить правильную терапию на правильных пациентов, исходя из их индивидуальной биологии. ^[243]

Исследования рака сосредоточены на следующих вопросах:

• Агенты (например, вирусы) и события (например, мутации), которые вызывают или способствуют генетическим изменениям в клетках, которым суждено стать раком.
• Точный характер генетического повреждения и гены, на которые оно влияет.
• Последствия этих генетических изменений для биологии клетки, как в создании определяющих свойств раковой клетки, так и в облегчении дополнительных генетических событий, которые приводят к дальнейшему прогрессированию рака.

Улучшение понимания молекулярной биологии и клеточной биологии благодаря исследованиям рака привело к появлению новых методов лечения рака с тех пор, как президент США Ричард Никсон объявил « войну с раком » в 1971 году. С тех пор страна потратила более 200 миллиардов долларов на исследования рака, включая ресурсы государственного и частного секторов. ^[244] Уровень смертности от рака (с поправкой на размер и возраст населения) снизился на пять процентов в период с 1950 по 2005 год. ^[245]

Конкуренция за финансовые ресурсы, по-видимому, подавляла творческий подход, сотрудничество, риск и оригинальное мышление, необходимые для фундаментальных открытий, излишне отдавая предпочтение исследованиям с низким уровнем риска для небольших постепенных достижений, а не более рискованным и инновационным исследованиям. Другими последствиями конкуренции, по-видимому, являются многочисленные исследования с драматическими заявлениями, результаты которых невозможно воспроизвести, и порочные стимулы, которые побуждают учреждения-получатели грантов расти без достаточных инвестиций в свои собственные факультеты и объекты. ^{[246] [247] [248] [249]}

Виротерапия с использованием конверсионных вирусов изучается.

После пандемии COVID-19 возникли опасения, что исследования и лечение рака замедляются. ^{[250] [251]}

Беременность

Рак поражает примерно 1 из 1000 беременных. Наиболее распространенные виды рака, обнаруживаемые во время беременности, такие же, как и наиболее распространенные виды рака, обнаруживаемые у небеременных женщин в детородном возрасте: рак груди, рак шейки матки, лейкемия, лимфома, меланома, рак яичников и рак прямой кишки. ^[252]

Диагностировать новый рак у беременной женщины сложно, отчасти потому, что любые симптомы обычно считаются нормальным дискомфортом, связанным с беременностью. В результате рак обычно обнаруживается на несколько более поздней стадии, чем в среднем. Некоторые процедуры визуализации, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография), компьютерная томография , ультразвук и маммография с защитой плода, считаются безопасными во время беременности; некоторые другие, такие как сканирование ПЭТ , нет. ^[252]

Лечение в целом такое же, как и для небеременных женщин. Однако во время беременности обычно избегают радиации и радиоактивных препаратов, особенно если доза для плода может превышать 100 сГр. В некоторых случаях некоторые или все виды лечения откладываются до родов, если рак диагностирован на поздних сроках беременности. Ранние роды часто используются для ускорения начала лечения. Операция в целом безопасна, но операции на органах малого таза в первом триместре могут вызвать выкидыш. Некоторые виды лечения, особенно определенные химиотерапевтические препараты, назначаемые в первом триместре , повышают риск врожденных дефектов и прерывания беременности (самопроизвольные аборты и мертворождения). ^[252]

Избирательные аборты не требуются и не улучшают выживаемость матери при наиболее распространенных формах и стадиях рака. В некоторых случаях, например, при запущенном раке матки, беременность не может быть продолжена, а в других случаях пациентка может прервать беременность, чтобы начать агрессивную химиотерапию. ^[252]

Некоторые виды лечения могут повлиять на способность матери рожать естественным путем или кормить грудью. ^[252] Рак шейки матки может потребовать родов путем кесарева сечения . Облучение груди снижает способность груди вырабатывать молоко и увеличивает риск мастита . Кроме того, при проведении химиотерапии после родов многие препараты попадают в грудное молоко, что может нанести вред ребенку. ^[252]

Другие животные

Ветеринарная онкология , специализирующаяся в основном на кошках и собаках, приобретает все большее значение в богатых странах, и здесь могут быть предложены основные формы лечения людей, такие как хирургия и лучевая терапия. Самые распространенные типы рака различаются, но бремя рака у домашних животных кажется таким же высоким, как и у людей. Животные, как правило, грызуны, часто используются в исследованиях рака, а исследования естественного рака у более крупных животных могут помочь в исследованиях рака человека. ^[253]

У нечеловека описано несколько типов трансмиссивного рака , при котором рак распространяется между животными путем передачи самих опухолевых клеток. Это явление наблюдается у собак с саркомой Стикера (также известной как венерическая опухоль, передаваемая собакам ), и у тасманских дьяволов с дьявольской лицевой опухолью (DFTD). ^[254]

Примечания