Расколоть S2 является нахождение на аускультации сердца звук S2 . [1]
Это вызвано тем, что закрытие аортального клапана (A 2 ) и закрытие легочного клапана (P 2 ) не синхронизируются во время вдоха. Второй тон сердца (S2) вызван закрытием аортального и легочного клапанов, что вызывает вибрацию створок клапана и прилегающих структур. Аортальный клапан закрывается немного раньше легочного, и это различие усиливается во время вдоха, когда S2 разделяется на два отдельных компонента (физиологическое расщепление). Во время выдоха легочный клапан закрывается почти одновременно с аортальным, и расщепление S2 не слышно.
Упражнение увеличивает интенсивность как аортального, так и легочного компонентов S2, тогда как глубокий вдох увеличивает интенсивность только легочного компонента.
Физиологический раскол
Во время вдоха грудная стенка расширяется, и внутригрудное давление становится более отрицательным (представьте себе вакуум). Повышенное отрицательное давление позволяет легким наполняться воздухом и расширяться. При этом он также вызывает увеличение возврата венозной крови из тела в правое предсердие через верхнюю и нижнюю полые вены и в правый желудочек за счет увеличения градиента давления (кровь вытягивается вакуумом из тела и к правой стороне сердца). Одновременно происходит уменьшение объема крови, возвращающейся из легких в левое предсердие (кровь хочет оставаться в легких из-за вакуума, окружающего легкие, а PVR ниже из-за расширения легких). Поскольку объем крови в правом желудочке увеличивается во время вдоха, легочный клапан ( компонент P 2 из S 2 ) остается открытым дольше во время систолы желудочков из-за увеличения времени опорожнения желудочков, тогда как аортальный клапан ( компонент A 2 из S 2 ) закрывается несколько раньше из-за уменьшения объема левого желудочка и времени его опорожнения. Таким образом, компонент P 2 в S 2 задерживается по сравнению с компонентом A 2 . Эта задержка в P 2 по сравнению с A 2 воспринимается как небольшое расширение или даже «расщепление» второго тона сердца; хотя обычно он слышен только в легочной области грудной клетки, потому что P 2 мягкий и не слышен в других областях. [ необходима цитата ]
Во время выдоха грудная стенка разрушается и снижается отрицательное внутригрудное давление (по сравнению с вдохом). Следовательно, больше не происходит увеличения возврата крови в правый желудочек по сравнению с левым желудочком, и объем правого желудочка больше не увеличивается. Это позволяет легочному клапану закрываться раньше, так что он перекрывает закрытие аортального клапана, и расщепление больше не слышно. [ необходима цитата ]
Физиологически нормально слышать «расщепление» второго тона сердца у молодых людей во время вдоха и в «легочной области», то есть во 2-м ICS (межреберье) у левого края грудины.
Шаги
- Стенка груди расширяется во время вдохновения
- Внутригрудное давление становится более отрицательным, образуя вакуум.
- Венозный возврат из тела в правое сердце увеличивается, венозный возврат из легких в левое сердце уменьшается
Анализ давления
Согласно Принципам внутренней медицины Харрисона, «Обычно артериальное давление падает во время вдоха (равное или менее 10 мм рт. Ст.) Из-за увеличения кровотока в правом желудочке со смещением межжелудочковой перегородки влево, уменьшая наполнение левого желудочка. и сердечный выброс ». [2]
Давление в правом желудочке пытается открыть легочный клапан. Давление в легочной артерии пытается закрыть легочный клапан. Помните, что более высокое давление «выиграет». Следовательно, закрытие легочного клапана (P 2 ) будет отложено, поскольку давление в правом желудочке увеличивается при вдохе, противодействуя давлению в легочной артерии и удерживая ее открытым дольше, чем при выдохе. Изменение A 2 не так очевидно. Таким образом, P 2 появляется после A 2 в вдохновении. [ необходима цитата ]
Патологический раскол
Различные типы расщепления S 2 могут быть связаны с заболеваниями:
- Расщепление при вдохе: нормально. [3] (см. Выше)
- Широкое разделение: наблюдается в условиях, которые задерживают опорожнение правого желудочка (стеноз легочной артерии, БПНПГ). Задержка опорожнения ПЖ вызывает задержку легочного звука (независимо от дыхания); это преувеличение обычных звуков разделения.
- Разделение по истечении срока годности: обратное разделение указывает на патологию. Стеноз аорты , гипертрофическая кардиомиопатия , блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и кардиостимулятор желудочка - все это может вызвать обратное расщепление второго тона сердца. [4]
- Разделение на вдохе и выдохе:
- Если расщепление не меняется при вдохе, оно называется «фиксированным расщеплением S 2 » и обычно происходит из-за дефекта межпредсердной перегородки [5], такого как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). ASD создает шунт слева направо, который увеличивает приток крови к правой стороне сердца, в результате чего легочный клапан закрывается позже, чем аортальный клапан, независимо от вдоха / выдоха.
- Блокада ветви пучка Гиса, либо БПНПГ, либо БПНПГ (хотя известно, что БПНПГ связана только с расщеплением S1 ), будет производить непрерывное расщепление, но степень расщепления все равно будет варьироваться в зависимости от дыхания.
Когда легочный клапан закрывается раньше, чем аортальный, это называется «парадоксальным расщеплением S 2 ». [6] На физическом экзамене парадоксальное расщепление оценивается как увеличенное расщепление при выдохе по сравнению с вдохом, в отличие от обычного расщепления, когда вдох увеличивает расщепление. Это наблюдается при состояниях, задерживающих опорожнение левого желудочка (например, стеноз аорты, блокада левой ножки пучка Гиса).
Рекомендации
- ^ "Помощник по аускультации - Split S2" . Проверено 9 января 2009 года .
- ^ Лоскальцо, Джозеф; Чарльз М. Винер; Блумфилд, Джеральд Т .; Fauci, Anthony S .; Браунвальд, Юджин; Деннис Л. Каспер; Хаузер, Стивен Л; Лонго, Дэн Л. (2008). Принципы внутренней медицины Харрисона: самооценка и обзор совета . McGraw-Hill Medical. ISBN 0-07-149619-X. Вопрос 29 нарушения сердечно-сосудистой системы
- ^ Майра Перес; Линдси К. Ботсфорд; Уинстон Лиау (2007). Обзор Deja: Семейная медицина . McGraw Hill Professional. п. 28. ISBN 978-0-07-148568-5.
- ^ Дэн Лонго. Принципы внутренней медицины . McGraw Hill Medical. С. 1826–1827. ISBN 978-0-07-174890-2.
- ^ Сальваторе Менджоне (2000). Секреты физической диагностики . Elsevier Health Sciences. п. 215. ISBN 978-1-56053-164-7.
- ^ Эллен Чиокка (2010). Расширенная педиатрическая оценка . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 379. ISBN 978-0-7817-9165-6.