Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Другие названия	Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, височно-нижнечелюстное расстройство и др. [1]
Височно-нижнечелюстного сустава
Специальность	Челюстно-лицевая хирургия , Оральная медицина

Нижнечелюстной сустав дисфункция ( TMD , TMJD ) это обобщающий термин охватывает боль и дисфункцию мышц жевания (мышцы , которые двигают челюсть) и височно - нижнечелюстных суставы (суставы, соединяющие нижнюю челюсть с черепом ). Наиболее важной особенностью является боль, за которой следует ограничение движения нижней челюсти ^[2] и шумы из височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) во время движения челюсти. Хотя ВНЧС не опасна для жизни, она может нанести ущерб ее качеству ; ^[3] это связано с тем, что симптомы могут стать хроническими, и с ними трудно справиться.

В этой статье термин « височно-нижнечелюстное расстройство» используется для обозначения любого расстройства, поражающего височно-нижнечелюстной сустав, а дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (здесь также сокращенно - ВНЧС) означает симптоматическую (например, боль, ограничение движения, щелчки) дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава соединение. Однако не существует единого общепринятого термина или определения ^[4] по этой теме.

ВНЧС - это комплекс симптомов, а не отдельное заболевание, и считается, что оно вызвано множеством факторов. ^{[5] [6]} Однако эти факторы плохо изучены ^[7], и существуют разногласия относительно их относительной важности. Существует множество доступных методов лечения ^[8], хотя в целом отсутствуют доказательства для какого-либо лечения ДВНЧС, а также нет общепринятого протокола лечения. Обычные методы лечения включают установку окклюзионных шин, психосоциальные вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия , физиотерапия, обезболивающие и другие. Большинство источников согласны с тем, что не следует проводить необратимое лечение TMD. ^[9]

В той или иной степени страдают от 20% до 30% взрослого населения. ^[8] Обычно люди, страдающие ВНЧС, находятся в возрасте от 20 до 40 лет ^[3], и это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. ^[10] ВНЧС - вторая по частоте причина боли в ротовой полости после зубной боли (например, зубной боли ). ^[11]

Классификация [ править ]

Некоторые считают, что TMD является одним из 4 основных комплексов симптомов хронической орофациальной боли, наряду с синдромом жжения во рту , атипичной лицевой болью и атипичной одонталгией . ^[13] ТВД была рассмотрена как вид опорно - двигательного аппарата , ^[14] нервно - мышечной , ^[15] или ревматологическое расстройства. ^[14] Это также называют функциональным болевым синдромом ^[7] и психогенным расстройством. ^[16] Другие считают ДВНЧС «синдромом центральной чувствительности», ссылаясь на доказательства того, что ДВНЧС может быть вызваноцентрально опосредованная чувствительность к боли. ^[17] Предполагается, что существует большое сходство между ВНЧС и другими болевыми синдромами, такими как фибромиалгия , синдром раздраженного кишечника , интерстициальный цистит , головная боль, хроническая боль в пояснице и хроническая боль в шее . Предполагается, что эти расстройства вызваны центрально опосредованной чувствительностью к боли, и, кроме того, они часто возникают вместе. ^[17]

Определения и терминология [ править ]

Часто ДВНЧС рассматривают как единый синдром , но преобладает современная точка зрения, что ДВНЧС представляет собой группу связанных расстройств со многими общими чертами. ^[14] Действительно, некоторые предположили, что в будущем от термина TMD можно отказаться, поскольку различные причины полностью идентифицированы и разделены на разные состояния. ^[16] Иногда «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» описывается как наиболее распространенная форма височно-нижнечелюстного сустава ^[5], тогда как во многих других источниках термин « височно-нижнечелюстное расстройство» используется как синоним или вместо термина дисфункция височно-нижнечелюстного сустава . В свою очередь, термин височно-нижнечелюстное расстройствоопределяется как «скелетно-мышечные заболевания, поражающие височно-нижнечелюстные суставы и связанную с ними мускулатуру. Это собирательный термин, который представляет собой разнообразную группу патологий, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав, мышцы жевания или и то, и другое». ^[2] Другое определение височно-нижнечелюстных расстройств - это «группа состояний со схожими признаками и симптомами, которые влияют на височно-нижнечелюстные суставы, мышцы жевания или и то, и другое». ^[18] Височно-нижнечелюстное расстройство - это термин, вызывающий путаницу, поскольку он относится к группе схожих симптоматических состояний, в то время как во многих источниках используется термин височно-нижнечелюстные расстройства.как расплывчатое описание, а не как конкретный синдром, и относится к любому состоянию, которое может повлиять на височно-нижнечелюстные суставы (см. таблицу). Височно-нижнечелюстной сустав подвержен огромному количеству заболеваний, некоторые реже, чем другие, и нет никаких оснований полагать, что все они вызовут какие-либо симптомы или ограничение функции. ^{[ необходима цитата ]}

Предпочтительные термины в медицинских публикациях в некоторой степени зависят от географического положения. Например, в Соединенном Королевстве широко используется термин « синдром болевой дисфункции» . ^[5] В США обычно отдается предпочтение термину « височно-нижнечелюстное расстройство» . Американская академия орофациальной боли использует височно-нижнечелюстное расстройство , в то время как Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований использует височно-нижнечелюстное суставное заболевание . ^[4] Более полный список синонимов по этой теме обширен, некоторые из них используются чаще, чем другие. В дополнение к уже упомянутым, примеры включаютвисочно - синдром боли в суставах дисфункции , синдром височно боли дисфункции , височно - нижнечелюстной сустав синдром , синдром височно дисфункции , височна дисфункция , височно расстройство , височно - синдром , arthromyalgia лица , синдром myofacial боли дисфункции , краниомандибулярная дисфункция (ЦМД), myofacial боли дисфункция , жевательная миалгии , нижняя челюсть дисфункция и синдром Костена .

Отсутствие стандартизации терминов не ограничивается медицинскими документами. Известные международно признанные источники различаются как по предпочитаемому термину, так и по предлагаемому определению. Например:

«Синдром височно-нижнечелюстной боли и дисфункции - ноющая боль в жевательных мышцах, иногда с кратковременной сильной болью при жевании, часто связанной с ограниченным движением челюсти и щелкающими или хлопающими звуками». (Классификация хронической боли, Международная ассоциация изучения боли ). ^[19]

«Головная или лицевая боль, связанная с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава». ( Международная классификация расстройств головной боли, 2-е издание (ICHD-2), Международное общество головной боли ). ^[20]

«Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», в свою очередь, внесен в список «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава» ( Международная классификация болезней 10-го пересмотра , Всемирная организация здравоохранения ). ^[21]

По причине и симптомам [ править ]

Было высказано предположение, что ВНЧС может развиться после физической травмы, особенно хлыстовой травмы, хотя доказательства этого не являются окончательными. Этот тип TMD иногда называют «посттравматическим TMD» (pTMD), чтобы отличить его от TMD неизвестной причины, иногда называемого « идиопатическим TMD» (iTMD). ^[14] Иногда связанные с мышцами (миогенные) ВНЧС (также называемые миогенными ВНЧС, или ВНЧС, вторичные по отношению к миофасциальной боли и дисфункции) отличаются от ВНЧС, связанных с суставами (также называемых артогенными ВНЧС, или ВНЧС вторичными по отношению к истинному суставному заболеванию) задействованы ли преимущественно жевательные мышцы или сами ВНЧС. Этой классификации, которая эффективно разделяет ВНЧС на 2 синдрома, следует Американская академия орофациальной боли.^[4] Однако, поскольку большинство людей с ВНЧС можно отнести к обеим этим группам, при использовании этой классификации сложно поставить один диагноз. Диагностические критерии исследования (RDC / TMD) позволяют ставить несколько диагнозов в попытке преодолеть проблемы с другими классификациями. RDC / TMD рассматривает височно-нижнечелюстные расстройства по 2 осям; Ось I - это физические аспекты, а ось II - оценка психологического статуса, функции нижней челюсти и психосоциальной инвалидности, связанной с ВНЧС. ^[4] Ось I делится на 3 основные группы. Группа I - это мышечные расстройства, группа II - смещения дисков, а группа III - заболевания суставов ^[11], хотя люди с ВНЧС частопопадаютв более чем одну из этих групп.

По продолжительности [ править ]

Иногда проводится различие между острой ВНЧС, когда симптомы длятся менее 3 месяцев, и хронической ВНЧС, когда симптомы длятся более 3 месяцев. ^[2] Об острой ВНЧС известно немного, поскольку эти люди обычно не обращаются за медицинской помощью (больница). ^[2]

Признаки и симптомы [ править ]

Признаки и симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава различаются по форме. Симптомы обычно включают более одного из различных компонентов жевательной системы, мышц , нервов , сухожилий , связок , костей , соединительной ткани или зубов . ^[22] Дисфункция ВНЧС обычно связана с симптомами дисфункции шейного отдела позвоночника и изменением положения головы и шейного отдела позвоночника. ^[23]

Три классически описанных основных признака и симптома ВНЧС: ^{[11] [24]}

• Боль и болезненность при пальпации жевательных мышц или самого сустава (преаурикулярная боль - боль ощущается прямо перед ухом). Боль является определяющим признаком ВНЧС и обычно усиливается при манипуляциях или функциях ^[2], например, при жевании, сжатии ^[12] или зевании, и часто усиливается после пробуждения. Боль обычно тупая или ноющая, плохо локализована ^[7] и перемежается, хотя иногда может быть постоянной. Боль чаще бывает односторонней (с одной стороны), чем двусторонней. ^[19] Это редко бывает тяжелым. ^[25]
• Ограниченный диапазон движений нижней челюсти ^[2], что может вызвать затруднения при приеме пищи или даже разговоре. Может наблюдаться блокировка челюсти или скованность мышц челюсти и суставов, особенно при пробуждении. ^[18] Также может быть нарушение координации, асимметрия или отклонение движения нижней челюсти. ^[2]
• Шумы в суставе во время движения нижней челюсти, которые могут быть прерывистыми. ^[5] Шумы в суставах можно охарактеризовать как щелчки, ^[2] треск, ^[19] или крепитацию (решетку). ^[18]

Также были описаны другие признаки и симптомы, хотя они менее распространены и менее значимы, чем основные признаки и симптомы, перечисленные выше. Примеры включают:

• Головная боль (возможно) ^[5], например, боль в затылочной области (затылок) или во лбу; ^[12] или другие типы лицевой боли, включая мигрень , ^[22] головную боль напряжения . ^[22] или миофасциальная боль . ^[22]
• Боль в другом месте, например в зубах ^[12] или шее. ^[10]
• Снижение остроты слуха (потеря слуха). ^[22]
• Звон в ушах (иногда). ^[18]
• Головокружение. ^[10]
• Ощущение хлыстовой травмы. ^[26]
• Ощущение неправильного прикуса (ощущение, что зубы не сходятся должным образом). ^[19]

Причины [ править ]

ВНЧС - это комплекс симптомов (т. Е. Группа симптомов, возникающих вместе и характеризующих конкретное заболевание), который, как полагают, вызывается несколькими, плохо изученными факторами ^{[5] [6] [7],} но точная этиология неизвестна. ^[27] Существуют факторы, которые, по-видимому, предрасполагают к ВНЧС (генетические, гормональные, анатомические), факторы, которые могут ускорить его (травма, окклюзионные изменения, парафункция), а также факторы, которые могут его продлить (стресс и снова парафункция). ^[18] В целом, в исследованиях причин ВНЧС доминировали две гипотезы, а именно психосоциальная модель и теория окклюзионной дисгармонии. ^[27] Интерес к окклюзионных факторов, как причинный фактор в ТВД был особенно распространен в прошлом, и теория с тех пор опале и стать спорным из-за отсутствия доказательств.

Смещение диска [ править ]

У людей с ВНЧС показано, что нижняя головка бокового крыловидного отросткасокращается во время закрывания рта (когда он должен расслабиться) и часто болезненен при пальпации. Чтобы теоретически обосновать это наблюдение, некоторые предположили, что из-за разрыва задней части суставной капсулы суставной диск может смещаться вперед (переднее смещение диска), не позволяя верхней головке латерального крыловидного отростка действовать для стабилизации диска, когда он делал бы нормально. В качестве биологического компенсаторного механизма нижняя часть головы пытается выполнить эту роль, отсюда и аномальная мышечная активность во время закрытия рта. Есть некоторые свидетельства того, что переднее смещение диска присутствует в пропорции случаев ВНЧС. Переднее смещение диска с сокращением относится к ненормальному движению диска вперед во время открытия, которое уменьшается при закрытии. Переднее смещение диска без редукции относится к ненормальному движению вперед,скомканное положение суставного диска, которое не сокращается. В этом последнем сценарии диск не является промежуточным звеном между мыщелком и суставной ямкой, как должно быть, и, следовательно, суставные поверхности самих костей подвергаются большему износу (что может предрасполагать к остеоартриту в более позднем возрасте).^[6]

Дегенеративное заболевание суставов [ править ]

Общий термин «дегенеративное заболевание суставов» относится к артриту (как остеоартриту, так и ревматоидному артриту ) и артрозу. Термин «артроз» может вызвать путаницу, поскольку в специальной литературе по ВНЧС он означает нечто несколько иное, чем в более широкой медицинской литературе. В медицине артроз может быть неспецифическим термином для сустава, любого заболевания сустава (или, в частности, дегенеративного заболевания суставов), а также используется как синоним остеоартрита. ^[28] В специальной литературе, посвященной исследованиям ВНЧС, артроз отличается от артрита наличием слабого воспаления и отсутствием воспаления соответственно. ^[7] Оба, однако, одинаково дегенеративны. ^[7]ВНЧС иногда называют одним из наиболее часто используемых суставов тела. Со временем, как при нормальном использовании, так и при парафункциональном использовании сустава, может произойти его износ и дегенерация, что называется остеоартритом. Ревматоидный артрит, аутоиммунное заболевание суставов, также может поражать ВНЧС. Дегенеративные заболевания суставов могут привести к дефектам формы тканей сустава, ограничению функции (например, ограничению движений нижней челюсти) и боли в суставах. ^[7]

Психосоциальные факторы [ править ]

Эмоциональный стресс (тревога, депрессия, гнев) может усиливать боль, вызывая вегетативную , висцеральную и скелетную активность, а также снижая торможение через нисходящие пути лимбической системы . Взаимодействие этих биологических систем было описано как порочный цикл «тревога-боль-напряжение», который, как полагают, часто участвует в ВНЧС. Проще говоря, стресс и беспокойство вызывают скрежетание зубами и длительное сокращение мышц лица. Это вызывает боль, которая вызывает дальнейшее беспокойство, что, в свою очередь, вызывает длительный мышечный спазм в триггерных точках, сужение сосудов , ишемию.и высвобождение медиаторов боли. Боль препятствует использованию жевательной системы (подобное явление при других состояниях хронической боли называется поведением «избегания страха»), что приводит к снижению гибкости, тонуса, силы и выносливости мышц. Это проявляется в ограниченном открытии рта и ощущении, что зубы не прилегают должным образом. ^[13]

У людей с ВНЧС чаще встречаются психологические расстройства, чем у людей без ВНЧС. ^[29] Было показано, что люди с ВНЧС имеют более высокий уровень тревожности, депрессии , соматизации и недосыпания , и это можно рассматривать как важные факторы риска развития ВНЧС. ^{[6] [29]} За 6 месяцев до начала заболевания 50–70% людей с ВНЧС сообщают о стрессовых жизненных событиях (например, связанных с работой, деньгами, здоровьем или потерей отношений). Было высказано предположение, что такие события вызывают беспокойство и вызывают повышенную активность мышц челюсти. Мышечная гиперактивность также проявлялась у людей с ВНЧС во время сдачи экзаменов или просмотра фильмов ужасов. ^[6]

Другие утверждают, что связь между мышечной гиперактивностью и ВНЧС не была убедительно продемонстрирована, и что эмоциональное расстройство может быть скорее следствием боли, чем причиной. ^[27]

Бруксизм [ править ]

Бруксизм - это парафункциональная деятельность полости рта, при которой происходит чрезмерное сжатие и скрежетание зубами. Это может произойти во время сна или бодрствования. Сама причина бруксизма до конца не изучена, но психосоциальные факторы, по-видимому, связаны с бруксизмом в сознании и дофаминергической дисфункцией, а другие механизмы центральной нервной системы могут быть вовлечены в бруксизм во сне. Если боль ВНЧС и ограничение движения нижней челюсти наиболее сильны после пробуждения, а затем медленно проходят в течение дня, это может указывать на бруксизм во сне. И наоборот, бруксизм в сознании имеет тенденцию вызывать симптомы, которые постепенно ухудшаются в течение дня, и при пробуждении может совсем не быть боли.

Взаимосвязь бруксизма с ВНЧС обсуждается. Многие предполагают, что бруксизм во сне может быть причиной или фактором, способствующим возникновению болевых симптомов при ВНЧС. ^{[6] [27] [30] [31]} Действительно, симптомы TMD частично совпадают с симптомами бруксизма. ^[32] Другие предполагают, что нет сильной связи между ВНЧС и бруксизмом. ^[25] Систематический обзор, изучающий возможную взаимосвязь, пришел к выводу, что когда самооценка бруксизма используется для диагностики бруксизма, существует положительная связь с болью ВНЧС, а когда используются более строгие диагностические критерии бруксизма, связь с симптомами ВНЧС значительно возрастает. ниже. ^[33] Самооценка бруксизма, вероятно, плохой метод определения бруксизма. ^[31]Есть также очень много людей, которые скрипят зубами и у которых не развивается ВНЧС. ^[18] Бруксизм и другие парафункциональные действия могут в некоторых случаях играть роль в сохранении симптомов. ^[34]

Предполагается, что другие парафункциональные привычки, такие как жевание ручки, кусание губ и щек (которые могут проявляться как morsicatio buccarum или linea alba ), также способствуют развитию ВНЧС. ^[6] Другие парафункциональные действия могут включать толкание челюсти, чрезмерное жевание резинки, кусание ногтей и употребление очень твердой пищи.

Травма [ править ]

Травма, как микротравма, так и макротравма, иногда определяется как возможная причина ВНЧС; однако доказательства этого неубедительны. ^[25] Продолжительное открывание рта (гиперраспространение) также предполагается в качестве возможной причины. Считается, что это приводит к микротравмам и последующей гиперактивности мышц. Это может произойти во время стоматологического лечения, при пероральной интубации под общим наркозом , во время пения или практики духовых инструментов (на самом деле это можно рассматривать как парафункциональную деятельность). ^[6] Ущерб может быть нанесен во время насильственного зевания, смеха, дорожно-транспортных происшествий , спортивных травм, межличностного насилия или во время стоматологического лечения, ^[25] (например,удаление зуба ). ^[6]

Было высказано предположение, что существует связь между хлыстовыми травмами (внезапное чрезмерное растяжение шеи, обычно возникающее при дорожно-транспортных происшествиях) и развитием ВНЧС. Это было названо «посттравматическим TMD», чтобы отделить его от « идиопатического TMD». ^[14] Несмотря на то, что на протяжении многих лет было проведено множество исследований, совокупные данные были описаны как противоречивые, с умеренными доказательствами того, что TMD может иногда следовать за хлыстовой травмой. ^[14] Исследование, которое предполагает наличие связи, по-видимому, демонстрирует частоту ВНЧС после хлыстовой травмы от низкой до умеренной , и что pTMD имеет более слабый ответ на лечение, чем TMD, который не развился в связи с травмой. ^[14]

Окклюзионные факторы [ править ]

Окклюзионные факторы как этиологический фактор при ВНЧС - дискуссионная тема. ^[6] Аномалии прикуса (проблемы с прикусом) часто связывают с ВНЧС, но нет никаких доказательств того, что эти факторы вовлечены. ^[25] Окклюзионные аномалии невероятно распространены, и у большинства людей с окклюзионными аномалиями нет ВНЧС. ^[35] Хотя окклюзионные особенности могут влиять на наблюдаемую электрическую активность жевательных мышц ^[36] , нет статистически значимых различий в количестве окклюзионных аномалий у людей с ВНЧС и у людей без ВНЧС. ^[6] Также нет доказательств причинной связи между ортодонтическим лечением и ВНЧС. ^[6]Современная общепринятая точка зрения состоит в том, что у подавляющего большинства людей с ВНЧС окклюзионные факторы не связаны. ^[18] Теории окклюзионных факторов при ВНЧС в значительной степени представляют исторический интерес. Причинно-следственная связь между окклюзионными факторами и ВНЧС была отстаивалась Рамфьордом в 1960-х годах. ^[16] Незначительное меньшинство стоматологов продолжают прописывать коррекцию окклюзии, полагая, что это предотвратит или вылечит ВНЧС, несмотря на существование систематических обзоров этого субъекта, в которых утверждается, что нет доказательств такой практики, ^[37] и подавляющее большинство придерживается мнения, что не следует проводить необратимое лечение при ВНЧС (см. Коррекция окклюзии ).

Генетические факторы [ править ]

TMD, очевидно, не передается в семье как генетическое заболевание. Было высказано предположение, что может существовать генетическая предрасположенность к развитию ВНЧС (и синдромов хронической боли в целом). Было высказано предположение, что это объясняется вариациями гена, который кодирует фермент катехол-O-метилтрансферазу (COMT), который может продуцировать 3 различных фенотипа в отношении болевой чувствительности. COMT (вместе с моноаминоксидазой ) участвует в расщеплении катехоламинов (например, дофамина , адреналина и норадреналина).). Вариация гена COMT, который производит меньше этого фермента, связана с высокой чувствительностью к боли. У женщин с этим вариантом риск развития ВНЧС в 2–3 раза выше, чем у женщин без этого варианта. Однако эта теория является спорным , так как есть противоречивые данные. ^[7]

Гормональные факторы [ править ]

Поскольку женщины чаще страдают от ВНЧС, чем мужчины, предполагается, что в этом участвует женский половой гормон эстроген . ^[7] Результаты одного исследования показали, что периоды наивысшей боли при ВНЧС могут коррелировать с быстрыми периодами изменения уровня циркулирующего эстрогена. Низкий уровень эстрогена также коррелировал с более сильной болью. ^[16] В менструальном цикле уровень эстрогена быстро колеблется во время овуляции , а также быстро увеличивается непосредственно перед менструацией и быстро снижается во время менструации. Женщины в постменопаузе , получающие заместительную гормональную терапиюс большей вероятностью разовьются ВНЧС или могут испытать обострение, если у них уже была ВНЧС. Было предложено несколько возможных механизмов, с помощью которых эстроген может участвовать в симптомах ВНЧС. Эстроген может играть роль в модуляции воспаления суставов, ноцицептивных нейронов тройничного нерва, мышечных рефлексов на боль и μ-опиоидных рецепторов . ^[7]

Возможные ассоциации [ править ]

Было высказано предположение, что ВНЧС связаны с другими состояниями или факторами, с разной степенью доказательности и некоторые чаще, чем другие. Например, было показано, что у 75% людей с ВНЧС также может быть диагностирована фибромиалгия, поскольку они соответствуют диагностическим критериям, и что, наоборот, 18% людей с фибромиалгией соответствуют диагностическим критериям для ВНЧС. ^[17] Предполагается, что возможная связь между многими из этих состояний с хронической болью связана с общими патофизиологическими механизмами, и их все вместе называют «синдромами центральной чувствительности» ^[17].хотя другие очевидные ассоциации не могут быть объяснены таким образом. В последнее время множество исследований подтвердили причинную связь между TMD и обструктивным апноэ во сне (OSA). Тяжелая ВНЧС ограничивает открытие дыхательных путей в полости рта и может привести к ретрогнатической позе, которая приводит к блокировке глотки, когда язык расслабляется во сне. Этот механизм усугубляется употреблением алкоголя, а также других химических веществ, которые приводят к снижению миотонического статуса ротоглотки.

• Обструктивное апноэ во сне. ^{[38] [39]}
• Ревматоидный артрит . ^[18]
• Системная слабость суставов. ^[18]
• Хроническая боль в спине. ^[16]
• Синдром раздраженного кишечника. ^[17]
• Головная боль. ^[17]
• Хроническая боль в шее. ^[17]
• Интерстициальный цистит. ^[17]
• Регулярное ныряние с аквалангом . ^{[6] [40]}

Патофизиология [ править ]

Анатомия и физиология [ править ]

Височно-нижнечелюстные суставы [ править ]

Височно-нижнечелюстные суставы представляют собой двойное сочленение нижней челюсти с черепом. Каждый ВНЧС классифицируется как «гинглимоартродиальный» сустав, поскольку он представляет собой гинглим (шарнирный сустав) и артродиальный (скользящий) сустав ^[41] и включает мыщелковый отросток нижней челюсти ниже и суставную ямку (или гленоидную ямку). от височной костивыше. Между этими суставными поверхностями находится суставной диск (или мениск), который представляет собой двояковогнутый поперечно-овальный диск, состоящий из плотной волокнистой соединительной ткани. Каждый ВНЧС покрыт фиброзной капсулой. Существуют плотные волокна, соединяющие нижнюю челюсть с диском, и рыхлые волокна, которые соединяют диск с височной костью, что означает, что фактически существует 2 суставные капсулы, образующие верхнее суставное пространство и нижнее суставное пространство с суставным диском между ними. Синовиальная мембрана из линий TMJ внутри фиброзной капсулы отдельно от суставных поверхностей и диска. Эта мембрана выделяет синовиальную жидкость., который одновременно является смазкой для заполнения суставных щелей и средством доставки питательных веществ к тканям внутри сустава. Позади диска находится рыхлая сосудистая ткань, называемая «биламинарной областью», которая служит задним прикреплением диска, а также заполняется кровью, чтобы заполнить пространство, образовавшееся, когда головка мыщелка перемещается вниз по суставному выступу. ^[42] Из-за вогнутой формы суставной диск иногда описывается как имеющий переднюю связку, промежуточную зону и заднюю связку. ^[43] Когда рот открыт, начальное движение мыщелка нижней челюсти является вращательным, и оно затрагивает в основном нижнюю суставную щель, а когда рот открывается дальше, движение мыщелка является поступательным, вовлекая в основном верхнюю суставную щель. . ^[44]Это поступательное движение достигается за счет скольжения головки мыщелка вниз по суставному возвышению, которое составляет переднюю границу суставной ямки. ^[35] Функция суставного возвышения заключается в ограничении движения мыщелка вперед. ^[35] Связка, непосредственно связанная с ВНЧС, - это височно-нижнечелюстная связка , также называемая латеральной связкой, которая на самом деле представляет собой утолщение латеральной части фиброзной капсулы. ^[35] stylomandibular связки и клиновидно - нижнечелюстной связки , непосредственно не связаны с суставной капсулы. Вместе эти связки ограничивают экстремальные движения сустава. ^[45]

Жевательные мышцы [ править ]

Жевательные мышцы спарены с каждой стороны и работают вместе, производя движения нижней челюсти. Основными задействованными мышцами являются жевательные, височные, медиальные и латеральные крыловидные мышцы.

• Левая медиальная и латеральная крыловидные мышцы

• Левая височная мышца

• Левая жевательная мышца (красная подсветка)

Их можно рассматривать с точки зрения направлений, в которых они перемещают нижнюю челюсть, при этом большинство из них участвует в более чем одном типе движения из-за разницы в ориентации мышечных волокон в некоторых из этих мышц.

• Протрузия - латеральный и медиальный крыловидный отросток.
• Втягивание - задние волокна височной мышцы (и в меньшей степени двубрюшные и подъязычно-подъязычные мышцы).
• Возвышение - передние и средние волокна височной мышцы, поверхностные и глубокие волокна жевательной мышцы и медиальный крыловидный отросток. ^[42]
• Боковые движения - медиальный и латеральный крыловидный отросток (ипсилатеральная височная мышца и крыловидные мышцы контралатеральной стороны тянут нижнюю челюсть к ипсилатеральной стороне). ^[35]

Каждая латеральная крыловидная мышца состоит из двух головок: верхней или верхней и нижней или нижней. Нижние головки берут начало от боковой поверхности боковой крыловидной пластины и вставок в углублении на шее нижней челюсти мыщелки, чуть ниже суставную поверхности, называется крыловидной ямка . Верхняя часть головы берет начало от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости . Верхняя головка также вставляется в ямку, но часть может прикрепляться непосредственно к суставной капсуле, а также к передней и медиальной границам суставного диска. ^[42]Две части бокового крыловидного отростка действуют по-разному. Нижняя головка сжимается при открытии рта, а верхняя сжимается при закрытии рта. Функция нижней головки заключается в стабилизации суставного диска, когда он движется назад вместе с мыщелком в суставную ямку. Он расслаблен во время закрытия рта. ^[6]

Механизмы симптомов [ править ]

Совместные шумы [ править ]

Шумы от ВНЧС являются признаком дисфункции этих суставов. Звуки, обычно производимые TMD, обычно описываются как «щелчок» или «треск», когда слышен одиночный звук, и как «крепитация» или «крепитация», когда слышны несколько резких грубых звуков. Большинство суставных звуков возникает из-за внутреннего нарушения сустава, которое представляет собой нестабильность или неправильное положение суставного диска. ^[46] Щелчок часто сопровождает открытие или закрытие челюсти и обычно происходит ближе к концу движения. Шум указывает на то, что суставной диск внезапно переместился в / из временно смещенного положения (смещение диска с редукцией), что позволило завершить фазу движения нижней челюсти. ^{[6] [27]}Если диск смещается и не уменьшается (возвращается в исходное положение), это может быть связано с блокировкой. Щелчок сам по себе не является диагностическим признаком ДВНЧС, поскольку он присутствует у значительной части населения в целом, в основном у людей, у которых нет боли. ^[6] Крепитация часто указывает на артритные изменения в суставе и может возникнуть в любой момент во время движения нижней челюсти, особенно боковых движений. ^[6] Перфорация диска также может вызвать крепитацию. ^[35] Из-за близости ВНЧС к ушному каналу., совместные шумы воспринимаются одним человеком намного громче, чем другим. Часто люди с ВНЧС удивляются тому, что то, что для них звучит как очень громкий звук, вообще не может быть услышано другими людьми рядом с ними. Тем не менее, иногда люди могут легко слышать громкие шумы в суставах, и это может быть источником смущения, например, при приеме пищи в компании.

Боль [ править ]

Симптомы боли при ВНЧС могут рассматриваться как исходящие от сустава (артралгия), или от мышц (миофасциальные), или от того и другого. Существует слабая корреляция между тяжестью боли ДВНЧС и признаками патологии тканей. ^[7]

Обычно дегенеративные изменения суставов связаны с большей болью.

Миофасциальная боль [ править ]

Боль, возникающая в жевательных мышцах в результате аномальной мышечной функции или гиперактивности. Мышечная боль часто, но не всегда, связана с дневным сжатием или ночным бруксизмом. ^[47]

Отмеченная боль ВНЧС [ править ]

Иногда боль ВНЧС может исходить или передаваться от ее причины (например, ВНЧС или жевательных мышц) и ощущаться как головная боль, боль в ухе или зубная боль. ^[12]

Из-за близости уха к височно-нижнечелюстному суставу боль в ВНЧС часто можно спутать с болью в ухе. ^[22] Боль может быть обозначена примерно у половины всех пациентов как оталгия (боль в ухе). ^[48] И наоборот, ВНЧС - важная возможная причина вторичной оталгии . Затем лечение ВНЧС может значительно уменьшить симптомы оталгии и шума в ушах , а также атипичную лицевую боль . ^[49] Несмотря на некоторые из этих результатов, некоторые исследователи задаются вопросом, может ли терапия ВНЧС уменьшить симптомы в ухе, и в настоящее время продолжаются дебаты, чтобы разрешить это противоречие. ^[22]

Ограничение движения нижней челюсти [ править ]

При открывании челюсть отклоняется в сторону поражения ^[19], а ограниченное открывание рта обычно означает поражение обоих ВНЧС, но тяжелый тризм возникает редко. Если наибольшее сокращение движений происходит после пробуждения, это может указывать на сопутствующий бруксизм во сне. В других случаях ограничение движения усиливается в течение дня. ^[6]

Челюсть может полностью заблокироваться. ^[6]

Само ограничение движения нижней челюсти может привести к дальнейшим проблемам, связанным с ВНЧС и жевательными мышцами. Изменения синовиальной оболочки могут привести к снижению смазки сустава и способствовать дегенеративным изменениям суставов. ^[50] Мышцы становятся слабыми, и может развиться фиброз . Все эти факторы могут привести к дальнейшему ограничению движений челюсти и усилению боли. ^[50]

Дегенеративное заболевание суставов, такое как остеоартрит или органическая дегенерация суставных поверхностей, рецидивирующий фиброзный или костный анкилоз, аномалии развития или патологические поражения ВНЧС. Миофасциальный болевой синдром . ^{[ требуется медицинская цитата ]}

Диагноз [ править ]

Боль - самая частая причина, по которой люди с ВНЧС обращаются за медицинской помощью. ^[2] Для обнаружения шума в суставах может потребоваться аускультация с помощью стетоскопа . ^[19] Щелчки в суставе также можно пальпировать над самим суставом в преаурикулярной области или пальцем, вставленным во внешний слуховой проход ^[18], который находится непосредственно за ВНЧС. Дифференциальный диагноз есть с дегенеративными заболеваниями суставов (например , остеоартрит), ревматоидный артрит , височный артериит , отит среднего уха , паротит , нижнечелюстной остеомиелит , синдром орла ,невралгия тройничного нерва , ^{[ медицинская цитации ]} oromandibular дистония , ^{[ медицинская цитации ]} деафферентация боли и психогенные боли . ^[19]

Диагностические критерии [ править ]

Описаны различные диагностические системы. Некоторые считают метод критериев диагностики исследования золотым стандартом. ^[18] Сокращенно «RDC / TMD», он был впервые введен в 1992 г. Dworkin и LeResche в попытке классифицировать височно-нижнечелюстные расстройства по этиологии и применить универсальные стандарты для исследования TMD. ^[52] Этот метод включает две диагностические оси, а именно ось I, физический диагноз, и ось II, психологический диагноз. ^[18] Ось I содержит 3 различные группы, которые могут встречаться в комбинациях 2 или всех 3 групп, ^[18] (см. Таблицу).

McNeill 1997 описал диагностические критерии TMD следующим образом: ^[2]

• Боль в жевательных мышцах, височно-нижнечелюстном суставе или периаурикулярной области (вокруг уха), которая обычно усиливается при манипуляциях или функционировании.
• Асимметричное движение нижней челюсти с щелчком или без него.
• Ограничение движений нижней челюсти.
• Боль присутствует минимум 3 месяца.

Диагностические критерии Международного общества головной боли для «головной боли или лицевой боли, приписываемой заболеванию височно-нижнечелюстного сустава» аналогичны приведенным выше: ^[20]

• A. Рецидивирующая боль в одной или нескольких областях головы или лица, отвечающих критериям C и D
• Б. Рентген, МРТ или сцинтиграфия костей демонстрируют нарушение ВНЧС
• C. Доказательства того, что боль может быть отнесена к расстройству ВНЧС, основано, по крайней мере, на одном из следующих факторов:
  • боль вызывается движением челюсти или жеванием твердой или жесткой пищи
  • уменьшенный диапазон или нерегулярное раскрытие челюсти
  • шум от одного или обоих ВНЧС во время движений челюсти
  • болезненность суставной капсулы (ей) одного или обоих ВНЧС
• D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев и не повторяется после успешного лечения нарушения височно-нижнечелюстного сустава.

Медицинская визуализация [ править ]

Преимущества диагностической визуализации в основном заключаются в диагностике ВНЧС суставного происхождения. Дополнительные преимущества визуализации ВНЧС заключаются в следующем: ^[53]

• Оценить целостность анатомических структур при подозрении на нарушения
• Постановка степени любой патологии
• Мониторинг и определение стадии развития болезни
• Определение эффектов лечения

Когда одно только клиническое обследование не может предоставить достаточно подробностей для определения состояния ВНЧС, методы визуализации могут выступать в качестве дополнения к клиническому обследованию при диагностике ВНЧС. ^[53]

Обычная рентгенография [ править ]

Этот метод визуализации позволяет визуализировать минерализованные области сустава, исключая хрящи и мягкие ткани. ^[53] Недостатком простой рентгенографии является то, что изображения склонны к наложению из окружающих анатомических структур, тем самым усложняя рентгенографическую интерпретацию. ^[53] Был сделан вывод об отсутствии доказательств, подтверждающих использование простой рентгенографии для диагностики эрозий суставов и остеофитов. ^[54] Разумно сделать вывод, что обычная пленка может использоваться только для диагностики обширных поражений. ^[54]

Панорамная томография [ править ]

Искажение, вызванное панорамным изображением, снижает его общую надежность. Данные, полученные в результате систематического обзора, показали, что с помощью панорамной визуализации можно обнаружить только обширные эрозии и крупные остеофиты. ^[54]

Компьютерная томография (КТ) [ править ]

Исследования показали, что томография ВНЧС дает дополнительную информацию, которая заменяет то, что можно получить только при клиническом обследовании. ^[55] Однако проблема заключается в том, что невозможно определить, выиграют ли некоторые группы пациентов от рентгенологического обследования. ^[56]

Основные показания КТ и КЛКТ - оценка костных компонентов височно-нижнечелюстного сустава, в частности, расположение и степень любых имеющихся аномалий. ^{[57] [58] [59]}

Внедрение визуализации с помощью компьютерной томографии с коническим лучом (КЛКТ) позволило снизить дозу облучения пациентов по сравнению с традиционной КТ. Hintze et al. сравнили методы КЛКТ и КТ и их способность обнаруживать морфологические изменения ВНЧС. С точки зрения их диагностической точности, существенных различий не обнаружено. ^[60]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) [ править ]

МРТ - оптимальный выбор для визуализации мягких тканей, окружающих ВНЧС. ^{[61] [58]} Он позволяет производить трехмерную оценку аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостей. ^[57] Это золотой стандарт оценки положения диска, он чувствителен к внутрисуставным дегенеративным изменениям. ^[61]

Показаниями к МРТ являются преаурикулярная боль, обнаружение щелчка в суставах и крепитации, частые случаи подвывиха и вывиха челюсти, ограниченное открывание рта с конечной ригидностью, подозрение на опухолевый рост и симптомы остеоартрита. ^{[62] [63]} Это также полезно для оценки целостности нервных тканей, которые могут вызывать орофациальную боль при сжатии. ^[62]

МРТ позволяет оценить такие патологии, как некроз и отек, без воздействия ионизирующего излучения . ^[62] Однако этот метод получения изображений связан с высокими затратами из-за необходимости использования сложных средств. ^[57] Следует соблюдать осторожность при отборе пациентов, так как МРТ противопоказана людям с клаустрофобией, кардиостимуляторами и металлическими сердечными клапанами, ферромагнитными инородными телами и беременным женщинам. ^[63]

Ультразвук [ править ]

Когда речь идет о внутренних нарушениях ВНЧС, ультразвуковая визуализация (УЗИ) может быть полезной альтернативой для оценки положения диска ^{[64] [65].} Обладая значительной диагностической чувствительностью , УЗИ не обладает достаточной специфичностью при идентификации остеоартроза . Более того, он недостаточно точен для диагностики морфологии кортикального и суставного диска на основе результатов, сделанных в отношении морфологических изменений. ^[66] Однако при УЗИ идентификация выпота у людей с воспалительными состояниями, связанными с болью, возможна и подтверждается МРТ ^{[65] [66] [58].}

УЗИ может быть полезной альтернативой при первоначальном исследовании внутренних дисфункций ВНЧС, особенно у лиц с противопоказаниями к МРТ ^[57], несмотря на его ограничения. ^{[63] [65]} В дополнение к меньшей стоимости ^[58] УЗИ обеспечивает быструю и удобную визуализацию в реальном времени, не подвергая человека воздействию ионизирующего излучения ^{[64] [65] [66]}

УЗИ обычно используется при дифференциальной диагностике изменений железистых и соседних структур, таких как ВНЧС и жевательная мышца . Симптомы сиаленденита и сиалотиаза можно спутать с синдромом Игла , ВНЧС, миофасциальными и нервными болями и другими болями в ротовой полости . ^[57]

УЗИ также показано там, где необходимо определить правильное положение суставных щелей для инфильтративных процедур, артроцентеза и вискозиметрии . Это связано с тем, что УЗИ обеспечивает динамическое определение местоположения компонентов суставов в реальном времени, обеспечивая при этом адекватную смазку и промывку, что может быть подтверждено последующей обработкой увеличения суставной щели. ^[67]

Управление [ править ]

ВНЧС может быть трудно поддающимся лечению, и, поскольку расстройство выходит за рамки границ между несколькими дисциплинами здравоохранения, в частности, стоматологией и неврологией , лечение часто может включать несколько подходов и быть междисциплинарным. ^{[45] [68]} Большинство тех, кто занимается лечением и исследованием ВНЧС, в настоящее время согласны с тем, что любое проводимое лечение не должно навсегда изменять челюсть или зубы и должно быть обратимым. ^{[9] [15]} Чтобы избежать необратимых изменений, могут быть прописаны безрецептурные или рецептурные обезболивающие. ^[69]

Психосоциальные и поведенческие вмешательства [ править ]

Учитывая важную роль, которую психосоциальные факторы, по-видимому, играют в ВНЧС, психосоциальные вмешательства могут рассматриваться как центральные в управлении этим состоянием. ^[29] Существует предположение, что лечение факторов, которые модулируют болевую чувствительность, таких как расстройства настроения , тревога и усталость , может быть важным при лечении ВНЧС, которое часто имеет тенденцию напрямую устранять боль. ^[29]

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) использовалась при ДВНЧС, и метаанализы показали ее эффективность. ^[70]

Некоторые считают, что гипноз подходит для лечения ВНЧС. Исследования показали, что это может быть даже более полезным, чем окклюзионная шина, и имеет эффект, сопоставимый с методами релаксации. ^[29]

Техники релаксации включают прогрессивную мышечную релаксацию , йогу и медитацию . ^[29] Было высказано предположение, что ВНЧС включает повышенную чувствительность к внешним раздражителям, ведущую к усилению симпатической реакции («борьба или бегство») с сердечно-сосудистыми и респираторными изменениями. ^[29] Техники релаксации вызывают снижение симпатической активности, включая расслабление мышц и снижение чувствительности к внешним раздражителям, а также вызывают общее чувство благополучия и снижение беспокойства. ^[29]

Устройства [ править ]

Окклюзионные шины (также называемые прикусными пластинами или внутриротовыми приспособлениями) часто используются стоматологами для лечения ВНЧС. Обычно они сделаны из акрила и могут быть твердыми или мягкими. Они могут подходить к верхним или нижним зубам. Они могут покрывать все зубы одной дуги (шина с полным покрытием) или только некоторые (шина с частичным покрытием). Шины также называются в соответствии с их предполагаемым механизмом, например шина для переднего позиционирования или стабилизирующая шина. ^[18] Хотя окклюзионные шины обычно считаются обратимым лечением, ^[50]иногда шины с частичным покрытием приводят к патологической миграции зубов (изменению положения зубов). Обычно шины носят только во время сна, и поэтому они, вероятно, ничего не делают для людей, которые занимаются парафункциональной деятельностью во время бодрствования, а не во время сна. Существует немного больше доказательств использования окклюзионных шин при бруксизме сна, чем при ВНЧС. Шина также может иметь диагностическое значение, если она демонстрирует чрезмерное окклюзионное стирание после периода ношения ее каждую ночь. Это может подтвердить наличие бруксизма во сне, если есть сомнения. Иногда сообщается, что мягкие шины усиливают дискомфорт, связанный с ВНЧС. ^[18] Конкретные типы окклюзионных шин обсуждаются ниже.

Стабилизирующая шина - это жесткая акриловая шина, которая заставляет зубы соединяться в «идеальном» соотношении для жевательных мышц и ВНЧС. Утверждается, что этот метод снижает ненормальную мышечную активность и способствует «нервно-мышечному балансу». Стабилизирующая шина предназначена только для использования в течение 2–3 месяцев. ^[5] Изготовить такую ​​шину сложнее, чем другие типы шин, поскольку требуется запись лицевой дуги и значительно больше навыков со стороны зубного техника . Этот вид шины должен быть правильно установлен, чтобы не усугубить проблему, и использоваться в течение коротких периодов времени. Использование шины следует прекратить, если она вызывает болезненные ощущения или усиливает существующую боль. ^[69] Систематический обзор всех научных исследований, посвященных изучению эффективности стабилизирующих шин, показал следующее:

«На основе нашего анализа мы пришли к выводу, что, по-видимому, в литературе нет достаточных доказательств ни в пользу, ни против использования стабилизирующей шинной терапии по сравнению с другими активными вмешательствами для лечения ВНЧС. Однако есть слабые доказательства того, что использование стабилизирующих шин для лечения ВНЧС может быть полезным для уменьшения выраженности боли в покое и при пальпации по сравнению с отсутствием лечения ». ^[5]

Некоторые эксперты рекомендуют использовать шины для частичного покрытия, но они могут вызвать нежелательные движения зубов, которые иногда могут быть очень серьезными. Механизм этого движения зубов заключается в том, что шина эффективно удерживает некоторые зубы вне контакта и передает всю силу укуса на зубы, которые покрывает шина. Это может привести к повреждению покрытых зубов и чрезмерному прорезыванию незакрытых зубов. Т.е. шина с частичным покрытием может действовать как аппарат Даля . Примеры шин с частичным покрытием включают NTI-TSS («система подавления напряжения ингибитора ноцицептивного тройничного нерва»), которая покрывает только верхние передние зубы. Из-за рисков, связанных с длительным использованием, некоторые не рекомендуют использовать любой тип шины с частичным покрытием. ^[18]

Шина для переднего позиционирования - это шина, предназначенная для продвижения диска, смещенного кпереди. Используется редко. ^[18] Обзор всех научных исследований, проведенных в 2010 г. для изучения использования окклюзионных шин при ВНЧС, показал:

«Аппараты для жесткой стабилизации при правильной настройке имеют убедительные доказательства умеренной эффективности в лечении боли TMD по сравнению с аппаратами без окклюзии и отсутствием лечения. Другие типы аппаратов, включая аппараты для мягкой стабилизации, аппараты для переднего позиционирования и аппараты для переднего прикуса, есть некоторые РКИ, свидетельствующие об эффективности в уменьшении боли ДВНЧС. Однако вероятность нежелательных явлений с этими приборами выше и предполагает необходимость тщательного мониторинга их использования ». ^[71]

Также доступны вкладыши в ушной канал, но никакие опубликованные рецензируемые клинические испытания не показали их полезности.

Лекарства [ править ]

Медикаменты являются основным методом лечения боли при ВНЧС, в основном потому, что практически отсутствуют доказательства эффективности хирургических или стоматологических вмешательств. Многие лекарства использовались для лечения боли TMD, такие как анальгетики (болеутоляющие), бензодиазепины (например, клоназепам , празепам , диазепам ), противосудорожные средства (например, габапентин ), миорелаксанты (например, циклобензаприн ) и другие. Анальгетики, которые были изучены при ДВНЧС, включают нестероидные противовоспалительные препараты (например, пироксикам , диклофенак , напроксен).) и ингибиторы циклооксигеназы-2 (например, целекоксиб ). Также использовались местный метилсалицилат и местный капсаицин . Другие препараты, которые были описаны для использования при ДВНЧС, включают гидрохлорид глюкозамина / хондроитинсульфат и пропранолол . Несмотря на то, что проводилось множество рандомизированных контрольных испытаний этих широко используемых препаратов для лечения ВНЧС, систематический обзор, проведенный в 2010 году, пришел к выводу, что не было достаточных доказательств, подтверждающих или не поддерживающих использование этих препаратов при ВНЧС. ^[2] Низкие дозы антимускариновых трициклических антидепрессантов.такие как амитриптилин , ^[72] или нортриптилин также был описан. ^[73] В подгруппе людей с ВНЧС, которым не помогают ни неинвазивные, ни инвазивные методы лечения, было предложено долгосрочное использование опиатных анальгетиков, хотя эти препараты несут риск лекарственной зависимости и других побочных эффектов. ^[74] Примеры включают морфин , фентанил , оксикодон , трамадол , гидрокодон и метадон . ^[74]

Раствор ботулинического токсина («Ботокс») иногда используется для лечения ВНЧС. ^[75] Инъекция ботокса в латеральную крыловидную мышцу была исследована в нескольких рандомизированных контрольных испытаниях, и есть доказательства ее эффективности при ДВНЧС. ^[76] Предполагается, что спазм латерального крыловидного отростка вызывает смещение диска кпереди. Ботулинический токсин вызывает временный мышечный паралич, подавляя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. ^[27] Эффекты обычно длятся в течение нескольких месяцев, прежде чем они пройдут. Осложнения включают создание «фиксированного» экспрессии за счет диффузии раствора и последующего вовлечения мышц выражение лица , ^[76]который длится до тех пор, пока не исчезнут эффекты ботокса. Иногда также используются инъекции местного анестетика , иногда в сочетании со стероидами , в мышцы (например, височную мышцу или ее сухожилие). Местные анестетики могут временно облегчить боль, а стероиды подавляют провоспалительные цитокины . ^[50] Стероиды и другие лекарства иногда вводят непосредственно в сустав (см. Внутрисуставные инъекции ).

Физиотерапия [ править ]

Физиотерапия (физиотерапия) иногда используется в качестве дополнения к другим методам лечения ВНЧС. ^[77] Описано много разных подходов, но обычно используются упражнения, направленные на увеличение диапазона движений нижней челюсти. ^[50]Упражнения для челюстей направлены на прямое противодействие негативным последствиям неиспользования, которые могут возникнуть при ВНЧС из-за боли, мешающей людям двигать челюстью. После начального обучения люди могут выполнять режим физиотерапии дома. Самый простой метод - это регулярная растяжка в пределах терпимости к боли, с использованием большого пальца и пальца в маневре «ножницы». Применяют легкую силу до тех пор, пока не почувствуете боль сопротивления, а затем удерживайте положение в течение нескольких секунд. Для выполнения этого упражнения на растяжку были разработаны коммерческие устройства (например, прибор «Терабит»). Со временем количество открываний рта без боли можно постепенно увеличивать. Базовая запись расстояния в начале физиотерапии (например, количество пальцев, которые можно поместить вертикально между верхними и нижними резцами),может отмечать любые улучшения с течением времени^[50]

Было высказано предположение, что массажная терапия при ВНЧС улучшает как субъективное, так и объективное состояние здоровья. ^[78] «Массаж трением» использует поверхностное давление, чтобы вызвать временную ишемию и последующую гиперемию в мышцах, и предполагается, что это инактивирует триггерные точки и разрушает небольшие фиброзные спайки в мышцах, которые образовались после операции или сокращения мышц из-за ограничения движения. ^[50]

Иногда физиотерапия при ВНЧС может включать использование чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС), которая может преодолевать боль за счет стимуляции поверхностных нервных волокон и приводить к уменьшению боли, которое продолжается после того, как ЧЭНС фактически применяется, возможно, из-за высвобождения из эндорфинов . Другие рекомендуют использовать ультразвук , предположительно для нагрева тканей, изменения кровотока и метаболической активности на более глубоком уровне, чем это возможно при применении поверхностного тепла. ^[50] Существуют предварительные доказательства того, что лазерная терапия низкого уровня может помочь при боли. ^[79]

Цели ПК в отношении лечения ВНЧС должны заключаться в уменьшении боли, обеспечении расслабления мышц, снижении мышечной гиперактивности и восстановлении функции мышц и подвижности суставов. Лечение ПК является неинвазивным и включает в себя самопомощь в среде, создающей ответственность пациента за свое здоровье. ^[23]

Лечебные упражнения и мануальная терапия (МТ) используются для улучшения силы, координации и подвижности, а также для уменьшения боли. Лечение может быть сосредоточено на неправильной осанке, спазмах шейных мышц и лечении отнесенного шейного происхождения (боли, исходящей от верхних уровней шейного отдела позвоночника) или орофациальной боли . МТ использовался для восстановления нормального диапазона движений, улучшения кровообращения, стимуляции проприоцепции , разрушения фиброзных спаек, стимуляции выработки синовиальной жидкости и уменьшения боли. Упражнения и МТ - безопасные и простые вмешательства, которые потенциально могут быть полезны для пациентов с ВНЧС. О нежелательных явлениях, связанных с лечебной физкультурой и мануальной терапией, не сообщалось. ^[23]

Были получены положительные результаты при использовании упражнений для осанки и упражнений на челюсти для лечения как миогенной (мышечной), так и артрогенной (суставной) дисфункции ВНЧС. МТ самостоятельно или в сочетании с упражнениями показывает многообещающие эффекты. ^[23]

Необходимо, чтобы следы проводились отдельно от типа упражнений и мануальных техник, чтобы лучше понять эффективность этого лечения. Кроме того, необходимо сообщить подробности упражнений, дозировки и частоты, а также подробные сведения о ручных методах, чтобы получить воспроизводимые результаты. Требуются высококачественные трейлы с большим размером выборки. ^[23]

Есть некоторые свидетельства того, что у некоторых людей, которые используют ночную биологическую обратную связь для уменьшения ночного сжатия, наблюдается уменьшение ВНЧС. ^[80]

Коррекция окклюзии [ править ]

Это корректировка или реорганизация существующей окклюзии, выполняемая в надежде, что это позволит равномерно перераспределить силы по зубным дугам или добиться более благоприятного положения мыщелков в ямках, что, как предполагается, снижает износ зубов, бруксизм и ВНЧС. , но это спорно. Эти методы иногда называют «окклюзионная реабилитация» или «окклюзионное уравновешивание». ^[31] В простейшем случае окклюзионная коррекция включает выборочную шлифовку (стоматологическим сверлом) эмали окклюзионных поверхностей зубов с целью более гармоничного прилегания верхних зубов к нижним зубам. ^[16]Однако между сторонниками этих методов существует много разногласий по большинству вовлеченных аспектов, включая показания и точные цели. Коррекция окклюзии также может быть очень сложной, включая ортодонтию , восстановительную стоматологию или даже ортогнатическую хирургию . Некоторые критиковали эти окклюзионные перестройки за отсутствие доказательной базы и необратимое повреждение зубных рядов в дополнение к повреждению, уже вызванному бруксизмом. ^[31] "Золотая середина" в этих методах заключается в том, что коррекция окклюзии в большинстве случаев ВНЧС нежелательна и нецелесообразна в качестве лечения первой линии, и, кроме того, за некоторыми исключениями, любые коррекции должны быть обратимыми. ^[18]Однако большинство стоматологов считают это чрезмерное лечение ненужным ^[18] без каких-либо доказательств его пользы. ^{[35] В} частности, ортодонтия и ортогнатическая хирургия не рассматриваются большинством как подходящие методы лечения ВНЧС. ^[35] Систематический обзор всех научных исследований, посвященных коррекции окклюзии при ВНЧС, пришел к следующим выводам:

«Отсутствуют доказательства эффективности коррекции окклюзии. На основании этих данных коррекция окклюзии не может быть рекомендована для лечения или профилактики ВНЧС. ^[37]

Эти выводы были в значительной степени основаны на том факте, что, несмотря на множество различных научных исследований, изучающих эту меру в качестве терапии, в целом не может быть продемонстрировано статистически значимых различий между лечением с коррекцией окклюзии и лечением плацебо . Рецензенты также заявили, что есть этические последствия, если коррекция окклюзии окажется неэффективной для предотвращения ВНЧС. ^[37]

Ортодонтическое лечение, как описано ранее, иногда упоминается как возможный предрасполагающий фактор к развитию ВНЧС. С другой стороны, ортодонтическое лечение также часто проводится с верой в то, что оно может вылечить или предотвратить ВНЧС. Другой систематический обзор, посвященный взаимосвязи между ортодонтией и ВНЧС, пришел к следующему:

"Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих использование ортодонтического лечения для лечения ВНЧС. Кроме того, нет данных, которые идентифицируют связь между активным ортодонтическим вмешательством и причиной ВНЧС. Из-за отсутствия данных ортодонтическое лечение не может быть рекомендован для лечения или профилактики ВНЧС ». ^[16]

Распространенный сценарий, когда недавно установленная зубная реставрация (например, коронка или пломба) имеет неправильную форму и создает преждевременный контакт в прикусе. Это может локализовать всю силу укуса на одном зубе и вызвать воспаление периодонтальной связки и обратимое увеличение подвижности зубов. Зуб может стать болезненным при укусе. Здесь «окклюзионная корректировка» уже произошла непреднамеренно, и корректировка направлена ​​на возвращение к ранее существовавшей окклюзии. Это следует отличать от попыток сознательной реорганизации естественной окклюзии.

Хирургия [ править ]

Попыткам последнего десятилетия разработать хирургические методы лечения на основе МРТ и компьютерной томографии теперь уделяется меньше внимания. Эти методы предназначены для самых сложных случаев, когда другие терапевтические методы оказались неэффективными. Американское общество челюстно - лицевые хирурги рекомендует консервативный / нехирургический подход первым. Только 20% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Примеры хирургических процедур, которые используются в ТВД, некоторые чаще , чем другие, включают в себя Arthrocentesis артроскопии , мениска, диск репозиционирование, condylotomy или замену сустава . Инвазивные хирургические процедуры при ДВНЧС могут вызвать ухудшение симптомов. ^[8] Менискэктомия, также называемая дискэктомией, относится к хирургическому удалению суставного диска. Это редко выполняется при ВНЧС, это может иметь некоторую пользу от боли, но дисфункция может сохраняться и в целом приводит к дегенерации или ремоделированию ВНЧС. ^[81]

Альтернативная медицина [ править ]

Иглоукалывание [ править ]

Иглоукалывание иногда используется при ВНЧС. ^[45] Имеются ограниченные доказательства того, что иглоукалывание является эффективным симптоматическим лечением ВНЧС. ^{[82] [83] [84]} Кратковременное уменьшение мышечной боли мышечного происхождения обычно наблюдается после иглоукалывания при ВНЧС ^[84], и это больше, чем при использовании плацебо . ^[85] Нет сообщений о побочных эффектах иглоукалывания при использовании для TMD, ^[85] и некоторые предполагают, что иглоукалывание лучше всего использовать в качестве адъюванта к другим методам лечения TMD. ^[84] Однако некоторые предполагают, что иглоукалывание может быть не более эффективным, чем имитация иглоукалывания, ^[86]что многие исследования, изучающие иглоукалывание и ВНЧС, страдают от значительного риска систематической ошибки ^[84], и что долгосрочная эффективность иглоукалывания при ВНЧС неизвестна. ^{[84] [85]}

Хиропрактика [ править ]

Корректировки хиропрактики (также называемые манипуляциями или мобилизацией) иногда используются в надежде, что это поможет излечить ВНЧС. ^[87] Связанные состояния, которые, как утверждается, можно лечить с помощью хиропрактики, включают головные боли напряжения и боли в шее. Некоторые источники предполагают, что есть некоторые доказательства эффективности хиропрактики при ДВНЧС ^[87], но источники, цитируемые для этих утверждений, были описаниями случаев и серией случаев только с 9 участниками. В одном обзоре был сделан вывод о «неубедительных доказательствах в пользу мобилизации и массажа при ВНЧС». ^[88]В целом, хотя существует общее мнение о том, что хиропрактика может иметь сравнимую пользу с другими мануальными методами лечения боли в пояснице, нет достоверных доказательств эффективности при других состояниях, включая ВНЧС. ^[89] Однако есть некоторые свидетельства возможных побочных эффектов манипуляции с шейным (шейным) позвонком, которые иногда могут быть серьезными. ^[89]

Прогноз [ править ]

Было высказано предположение, что естественное течение ВНЧС протекает доброкачественно и самоограничивается ^[25], при этом симптомы постепенно улучшаются и проходят с течением времени. ^[15] Таким образом, прогноз хороший. ^[4] Однако стойкие болевые симптомы, психологический дискомфорт, физическая инвалидность и функциональные ограничения могут отрицательно сказаться на качестве жизни . ^[90] Было высказано предположение, что ВНЧС не вызывает необратимых повреждений и не прогрессирует до артрита в более позднем возрасте, ^{[25] : 174–175,} однако дегенеративные нарушения ВНЧС, такие как остеоартрит, включены в спектр ВНЧС в некоторых классификациях. .

Эпидемиология [ править ]

ВНЧС чаще всего поражает людей в возрастной группе от 20 до 40 лет ^[8], средний возраст которых составляет 33,9 года. ^[10] Люди с ВНЧС, как правило, более молодые люди ^[4] , которые в остальном здоровы. Пики смещения дисков в пределах всего спектра ВНЧС наблюдаются в 30 лет, а воспалительно-дегенеративные заболевания суставов - в 50 лет ^[11].

Около 75% населения в целом может иметь по крайней мере один аномальный признак, связанный с ВНЧС (например, щелчок), и около 33% имеют по крайней мере один симптом ВНЧС. ^[24] Однако только в 3,6–7% случаев тяжесть заболевания будет достаточной, чтобы пациент обратился за медицинской помощью. ^[24]

По неизвестным причинам женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины, в соотношении примерно 2: 1 ^[10], хотя другие сообщают, что это соотношение достигает 9: 1. ^[24] Женщины чаще обращаются за лечением от ВНЧС, и их симптомы реже исчезают. ^[24] Самки с ВНЧС с большей вероятностью будут нерожавшими, чем самки без ВНЧС. ^[6] Также сообщалось, что женщины европеоидной расы более подвержены ВНЧС и в более раннем возрасте, чем афроамериканки . ^[4]

Согласно последнему анализу эпидемиологических данных с использованием диагностических критериев RDC / TMD, из всех случаев TMD группа I (мышечные расстройства) составляет 45,3%, группа II (смещения диска) 41,1% и группа III (суставные расстройства) 30,1%. % (люди могут иметь диагнозы из более чем одной группы). ^[11] Согласно критериям RDC / TMD, TMD имеет распространенность в общей популяции 9,7% для группы I, 11,4% для группы IIa и 2,6% для группы IIIa. ^[11]

История [ править ]

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава были описаны еще в Древнем Египте. ^[24] Более раннее название состояния - «синдром Костена», одноименное обозначение Джеймса Б. Костена. ^{[91] [92]} Костен был отоларингологом , ^[93] и хотя он не был первым врачом, описавшим ДВНЧС, он много писал на эту тему, начиная с 1934 года, и был первым, кто подошел к этому расстройству комплексно и систематически. способ. ^[94] Костен предположил, что неправильный прикус вызывает ВНЧС, и сделал акцент на ушных симптомах, таких как шум в ушах, отаглия, нарушение слуха и даже головокружение. ^{[94] В} частности, Костен полагал, что причиной ВНЧС было чрезмерное закрытие нижней челюсти,^[93] рекомендуют лечение, направленное на наращивание прикуса. ^[93] Эпоним «синдром Костена» стал широко использоваться вскоре после его первоначальной работы ^[94], но в наше время от него отказались, частично из-за того, что сейчас считается, что окклюзионные факторы играют небольшую роль в развитии ВНЧС. , ^[4], а также потому, что теперь считается, что проблемы с ушами в меньшей степени связаны с ВНЧС. Другие исторически важные термины, которые использовались для обозначения ВНЧС, включают «заболевание ВНЧС» или «синдром ВНЧС», которые сейчас используются редко. ^[4]

Ссылки [ править ]