Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Анальный свищ
Другие именаАнальные свищи, свищ анального отверстия
Это модифицированная версия оригинала, созданная Армином Кюбельбеком [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)] через Wikimedia Commons, https://commons.wikimedia.org/wiki/File% 3APiles_diffdiag_01.svg В частности, он был сделан специфичным для фистулы путем удаления меток абсцесса.
Различные виды анальных свищей
СпециальностьОбщая хирургия

Анальный свищ - это хроническое нарушение связи между эпителиализированной поверхностью анального канала и обычно перианальной кожей. [1] Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и внешним отверстием в коже возле ануса. [2] Анальные свищи обычно возникают у людей с анальными абсцессами в анамнезе . Они могут образоваться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом. [3]

Анальные свищи берут начало от анальных желез , которые расположены между внутренним и внешним анальным сфинктером и впадают в анальный канал . [4] Если выход этих желез заблокирован, может образоваться абсцесс, который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Путь, образованный этим процессом, представляет собой свищ. [1]

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ закрывается, что приводит к скоплению гноя . Затем он может снова выйти на поверхность - повторяя процесс. [1]

Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и могут вызывать раздражение из-за оттока гноя (также возможно прохождение образовавшегося стула через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительным краткосрочным болевым синдромам и, что важно, стать отправной точкой для системной инфекции. [1]

Считается, что лечение в виде хирургического вмешательства необходимо для обеспечения дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается плановой процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом. [1] [3]

Признаки и симптомы [ править ]

Анальный свищ может проявляться следующими симптомами: [4]

  • мацерация кожи
  • гной, серозная жидкость и / или (редко) каловые выделения - могут быть кровянистыми или гнойными
  • pruritus ani  - зуд
  • в зависимости от наличия и тяжести инфекции:
  • боль
  • припухлость
  • нежность
  • высокая температура
  • неприятный запах
  • Густые выделения, сохраняющие влажность

Диагноз [ править ]

Диагноз ставится при обследовании в амбулаторных условиях или под анестезией (называемое EUA или обследование под анестезией). Свищ можно исследовать, используя зонд для свищей (узкий инструмент). Таким образом, можно будет найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией . В диагностике может помочь проведение фистулограммы, проктоскопии и / или ректороманоскопии.

Возможные выводы:

  • Может наблюдаться выход свища на кожу.
  • Эта область может быть болезненной при осмотре.
  • Может быть покраснение
  • Может ощущаться область уплотнения ; утолщение из-за хронической инфекции
  • Видны выделения

Классификация [ править ]

  • Классификация Парка: это было сделано Parks et al. из Великобритании [5] в 1976 г., до того, как стали доступны МРТ или эндоанальное УЗИ . Он классифицировал свищ на четыре степени:
  • Классификация больниц Университета Сент-Джеймс: это было сделано Morris et al. в 2000 году. [6] Эта классификация была улучшением по сравнению с классификацией Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Он классифицировал фистулу по пяти классам.
  • Классификация Гарга: это было сделано Панкаджем Гаргом в 2017 году. [7] Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией больниц Университета Парка и Сент-Джеймсского университета. Это было основано на исследованиях МРТ и оперативных данных у 440 пациентов. Он классифицировал фистулу по пяти классам. Степени этой классификации достаточно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II представляют собой более простые свищи, и их можно лечить с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V представляют собой сложные свищи, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по Fistula. В отличие от классификации больниц Университета Парк и Сент-Джеймс, эта корреляция вполне точна с классификацией Гарга. Таким образом, эта новая классификация полезна как хирургам, так и радиологам.

Типы [ править ]

В зависимости от их взаимоотношений с внутренними и внешними мышцами сфинктера свищи делятся на пять типов:

  • Внесфинктерные свищи начинаются в прямой кишке или сигмовидной кишке и проходят вниз, через мышцу, поднимающую задний проход, и открываются в кожу вокруг заднего прохода . Обратите внимание, что этот тип не возникает из зубчатой ​​линии (где расположены анальные железы ). Причины этого типа могут быть вызваны ректальным, тазовым или надлеваторным происхождением, обычно вторичными по отношению к болезни Крона или воспалительному процессу, например, аппендикулярным или дивертикулярным абсцессам . [3] [8] [9]
  • Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят выше и пересекают лобково-прямую мышцу , проходят вниз между лобково-прямой кишкой и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на расстоянии дюйма или более от заднего прохода. [3] [8] [9]
  • Трансфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними мышцами сфинктера или позади заднего прохода, пересекают внешнюю мышцу сфинктера и открываются на расстоянии дюйма или более от заднего прохода. [3] [8] [9] Они могут иметь U-образную форму и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразной фистулой». [2]
  • Межсфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят через внутреннюю мышцу сфинктера и открываются очень близко к анальному отверстию. [3] [8] [9]
  • Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой оболочкой и не пересекают ни одну из мышц сфинктера. [9]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Другие состояния, при которых могут появиться инфицированные перианальные «отверстия» или отверстия, включают пилонидальную кисту .

Лечение [ править ]

Лечение анального свища состоит из нескольких этапов:

Окончательное лечение свища направлено на то, чтобы предотвратить его повторение. Лечение зависит от того, где находится свищ и через какие части внутреннего и внешнего анального сфинктеров он пересекает.

  • Вскрытие свища анально  - этот вариант предполагает операцию по разрезанию свища. После того, как фистула вскрыта, ее будут ежедневно упаковывать в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри. Этот вариант оставляет после себя рубец и в зависимости от положения фистулы по отношению к мышце сфинктера может вызвать проблемы с недержанием мочи . Этот вариант не подходит для свищей, пересекающих весь внутренний и внешний анальный сфинктер .
  • Режущий сетон  - если фистула находится в высоком положении и проходит через значительную часть мышцы сфинктера, может использоваться режущий сетон (от латинского seta , «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через свищевой тракт и связывание концов вместе вне тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно прорезает мышцу сфинктера и заживает по мере продвижения. Этот вариант сводит к минимуму образование рубцов, но в небольшом количестве случаев может вызвать недержание мочи, в основном от газов . Как только свищ находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте до полного излечения свища. Это был традиционный метод, используемый врачами вДревний Египет и формально кодифицированы Гиппократа , [10] , которые использовали конский волос и белье.
  • Сетонный шов  - отрезок шовного материала, пропущенный через фистулу, который удерживает его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называют дренажной сетью. Шов накладывается рядом с аноректальным кольцом, что способствует заживлению и упрощает дальнейшую операцию.
  • Фистулотомия  - до аноректального кольца
  • Колостомия  - для заживления
  • Инъекции фибринового клея - это метод, который исследовался в последние годы с переменным успехом. Он включает в себя введение в фистулу биоразлагаемого клея, который теоретически должен закрыть фистулу изнутри и дать ей возможность зажить естественным путем. Этот метод, вероятно, лучше всего попробовать перед всеми другими, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания мочи и создает минимальный стресс для пациента.
  • Пробка для фистулы включает закупоривание фистулы устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Пробка для фистулы накладывается с внутренней стороны ануса с помощью шва. По некоторым данным, успешность этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура пробки свищей требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в США существуют две различные заглушки от анальной фистулы, одобренные FDA для лечения аноректальных свищей. Этот вариант лечения не несет в себе риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном доктором Панкаджем Гаргом, вероятность успеха пробки со свищом составляет 65–75%. [11]
  • Эндоректальный лоскут для продвижения - это процедура, при которой выявляется внутреннее отверстие фистулы и вырезается лоскут слизистой оболочки вокруг отверстия. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается, а внутреннее отверстие зашивается. После обрезки конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивают на сшитое внутреннее отверстие и пришивают на место. Наружное отверстие очищается и зашивается. Частота успеха варьируется, и высокая частота рецидивов напрямую связана с предыдущими попытками исправить фистулу.
Япония: Мужчина с анальной фистулой. Из Ямаи-но Соши, конец 12 века.

LIFT Technique - это новый модифицированный подход через межсфинктерную плоскость к лечению свищей в анусе, известный как процедура LIFT (перевязка межсфинктерного тракта). Процедура LIFT основана на надежном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через межсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез межсфинктерной борозды, идентификацию межсфинктерного тракта, перевязку межсфинктерного тракта рядом с внутренним отверстием и удаление межсфинктерного тракта, соскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и наложение швов. дефект наружной мышцы сфинктера. [12]Процедура была разработана тайским хирургом-колоректальным хирургом Аруном Рожанасакулом. Первые сообщения о предварительных результатах заживления после процедуры составили 94% в 2007 году. [13] Дополнительная перевязка тракта межсфинктерной фистулы не улучшила результат после эндоректального выдвижения лоскута. [14]

  • Закрытие фистулы зажимом (OTSC Proctology) - это новейшая хирургическая разработка, которая включает закрытие внутреннего отверстия фистулы сверхэластичным зажимом из нитинола (OTSC). Во время операции фистульный тракт очищается специальной щеточкой для фистулы, и зажим накладывается трансанально с помощью предварительно нагруженного аппликатора зажима. Хирургический принцип этой техники основан на динамическом сжатии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом. Следовательно, свищ высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым за счет постоянного кормления калом и фекальными организмами. Этот малоинвазивный метод сохранения сфинктера был разработан и клинически внедрен немецким хирургом Рюдигером Простом. [15] [16]Первые клинические данные техники закрытия клипсой демонстрируют 90% успешность лечения ранее не леченных свищей [17] и 70% успешность рецидивирующих свищей. [18]
  • PERFACT Процедура- еще одно новейшее дополнение к арсеналу для лечения сложных и очень сложных свищей в анамнезе. Это минимальная процедура разрезания, так как оба анальных сфинктера (внутренний и внешний сфинктеры) вообще не разрезаются / не повреждаются. Поэтому риск недержания мочи минимален. Процедура PERFACT (проксимальное поверхностное прижигание, регулярное опорожнение свищей и выскабливание путей) включает в себя два этапа: поверхностное прижигание слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия и поддержание чистоты всех путей. Принцип заключается в том, чтобы навсегда закрыть внутреннее отверстие грануляционной тканью. Это достигается за счет поверхностной электрокаутеризации во внутреннем отверстии и вокруг него и последующего заживления раны вторичным натяжением. Первые результаты этой процедуры весьма обнадеживают для сложных свищей в анус (86.4% в сложных анальных свищах). Процедура эффективна даже при фистуле, связанной с абсцессом, надлеваторной фистуле в анусе и фистуле, внутреннее отверстие которой не локализовано.[19]

Инфекция [ править ]

У некоторых людей будет активная инфекция, когда у них появится свищ, и это требует прояснения, прежде чем можно будет выбрать окончательное лечение.

Можно использовать антибиотики , как и при других инфекциях, но лучший способ вылечить инфекцию - предотвратить скопление гноя в фистуле, которое приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью сетона .

Эпидемиология [ править ]

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем это заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет». [20]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e «Аноректальный свищ» . Руководство Merck для потребителей . Проверено 27 июня 2016 .
  2. ^ a b «Аноректальные пазухи и свищи» . www.meb.uni-bonn.de . Архивировано из оригинала на 2018-06-05 . Проверено 3 июля 2016 .
  3. ^ a b c d e f "Колоректальная хирургия - анальный свищ" . colorectal.surgery.ucsf.edu . Проверено 3 июля 2016 .
  4. ^ a b Mappes, HJ; Фартманн, EH (2001-01-01). Анальный абсцесс и свищ . Zuckschwerdt.
  5. Перейти ↑ Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976). «Классификация свищей в анамнезе». Br J Surg . 63 (1): 1–12. DOI : 10.1002 / bjs.1800630102 . PMID 1267867 . 
  6. Перейти ↑ Morris J, Spencer JA, Ambrose NS (май 2000 г.). «Классификация перианальных свищей с помощью МРТ-визуализации и ее значение для ведения пациентов». Рентгенография . 20 (3): 623–35. DOI : 10,1148 / radiographics.20.3.g00mc15623 . PMID 10835116 . 
  7. ^ Garg P (13 апреля 2017). «Сравнение существующих классификаций фистулы анального отверстия у 440 оперированных пациентов: пришло ли время для новой классификации?» . Int J Surg . 42 : 34–40. DOI : 10.1016 / j.ijsu.2017.04.019 . PMID 28414118 . 
  8. ^ а б в г Паркс, АГ; Гордон, PH; Хардкасл, Джей Ди (1 января 1976 г.). «Классификация свищей в анамнезе» . Британский журнал хирургии . 63 (1): 1–12. DOI : 10.1002 / bjs.1800630102 . ISSN 0007-1323 . PMID 1267867 .  
  9. ^ a b c d e Шавки, Шериф; Векснер, Стивен Д. (28 июля 2011 г.). «Идиопатическая фистула-ин-ано» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 17 (28): 3277–3285. DOI : 10,3748 / wjg.v17.i28.3277 . ISSN 1007-9327 . PMC 3160530 . PMID 21876614 .   
  10. ^ Гиппократ, « О свищи », перевод Фрэнсиса Адамса, Интернет Classics Архиве, Массачусетский технологический институт
  11. ^ Garg Р, песни Дж, Бхатие А, Калий Н, Менон GR (октябрь 2010 г.). «Эффективность заглушки анального свища при свищах анального отверстия: систематический обзор». Colorectal Dis . 12 (10): 965–70. DOI : 10.1111 / j.1463-1318.2009.01933.x . PMID 19438881 . 
  12. ^ Rojanasakul A (сентябрь 2009). «Процедура LIFT: упрощенная методика лечения свищей в анус». Tech Coloproctol . 13 (3): 237–40. DOI : 10.1007 / s10151-009-0522-2 . PMID 19636496 . S2CID 11643866 .  
  13. ^ Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K (март 2007). «Техника тотального сохранения анального сфинктера при свищах анального отверстия; перевязка межсфинктерного тракта свища». J Med Assoc Thai . 90 (3): 581–6. PMID 17427539 . 
  14. ^ ван Онкелен, RS; Госселинк, депутат; Schouten, WR (февраль 2012 г.). «Можно ли улучшить результат пластики трансанального выдвижного лоскута при высоких транссфинктерных свищах путем дополнительной перевязки тракта межсфинктерного свища?». Заболевания толстой и прямой кишки . 55 (2): 163–6. DOI : 10.1097 / DCR.0b013e31823c0f74 . PMID 22228159 . S2CID 25873518 .  
  15. ^ Prosst RL, Herold A, Йос А.К., Bussen D, Wehrmann M, Готвальд T, Schurr MO (сентябрь 2012). «Коготь анального свища: зажим OTSC для закрытия анального свища». Colorectal Dis . 14 (9): 1112–7. DOI : 10.1111 / j.1463-1318.2011.02902.x . PMID 22122680 . 
  16. ^ Prosst RL, Ehni W (июль 2012). «Система зажимов OTSC Proctology для закрытия аноректального свища:« коготь анального свища »: описание случая». Минимально инвазивная технология Ther Allied Technol . 21 (4): 307–12. DOI : 10.3109 / 13645706.2012.692690 . PMID 22657572 . S2CID 23099041 .  
  17. ^ Prosst RL, Ehni W, Joos AK (сентябрь 2013 г.). «Клип-система OTSC Proctology для закрытия анального свища: первые проспективные клинические данные». Минимально инвазивная технология Ther Allied Technol . 22 (5): 255–9. DOI : 10.3109 / 13645706.2013.826675 . PMID 23971828 . S2CID 25219225 .  
  18. ^ Mennigen R, Laukötter М, Senninger Н, Rijcken Е (апрель 2015 г.). «Система проктологических зажимов OTSC (®) для закрытия рефрактерных анальных свищей». Tech Coloproctol . 19 (4): 241–6. DOI : 10.1007 / s10151-015-1284-7 . PMID 25715788 . S2CID 23284320 .  
  19. ^ Garg P, Garg M (7 апреля 2015). «Процедура PERFACT: новая концепция лечения сложных анальных свищей» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 21 (13): 4020–9. DOI : 10,3748 / wjg.v21.i13.4020 . PMC 4385552 . PMID 25852290 .  
  20. ↑ Ямана, Тецуо (25 июля 2018 г.). «ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ - Японские практические рекомендации по анальным расстройствам II. Анальный свищ» . J Anus Rectum Colon . 2 (3): 103–109. DOI : 10,23922 / jarc.2018-009 . PMC 6752149 . PMID 31559351 .  

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : K60.3
  • МКБ - 9-СМ : 565,1
  • MeSH : D012003
Внешние ресурсы
  • eMedicine : med / 2710
  • Пациент Великобритания : анальный свищ.