Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Смерть ствола мозга  - это клинический синдром, определяемый отсутствием рефлексов, проходящих через ствол мозга - «стебель» головного мозга, который соединяет спинной мозг со средним мозгом , мозжечком и полушариями головного мозга  - в глубоком коматозном состоянии, зависящем от вентилятора. пациент. Выявление этого состояния несет в себе очень тяжелый прогноз для выживания; Прекращение сердцебиения часто происходит в течение нескольких дней, хотя оно может продолжаться в течение нескольких недель, если поддерживается интенсивная поддержка. [1]

В Соединенном Королевстве формальный диагноз смерти ствола мозга с помощью процедуры, описанной в официальном Своде правил [1], позволяет диагностировать и подтверждать смерть на том основании, что человек мертв, когда сознание и способность дышать навсегда потеряны. , независимо от продолжающейся жизни в теле и частях мозга, и этой смерти одного только ствола мозга достаточно, чтобы вызвать это состояние. [2]

Эта концепция смерти ствола мозга также считается основанием для объявления смерти в юридических целях в Индии [3] и Тринидаде и Тобаго . [4] В других странах мира концепция, на которой базируется свидетельство о смерти по неврологическим причинам, заключается в постоянном прекращении всех функций во всех частях мозга - смерти всего мозга  - с которой не следует путать британскую концепцию. В Соединенных Штатах " Совет президента по биоэтике ясно дал понять, например, в Белой книге декабря 2008 года, что британские концепции и клинические критерии не являются достаточным для диагностики смерти в Соединенных Штатах. [5]

Эволюция диагностических критериев [ править ]

Критерии Соединенного Королевства (Великобритания) были впервые опубликованы Конференцией медицинских королевских колледжей (с рекомендацией Консультативной группы по трансплантологии) в 1976 году в качестве прогностических рекомендаций. [6] Они были составлены в ответ на предполагаемую потребность в руководстве по ведению пациентов в глубокой коме с тяжелым повреждением головного мозга , которых поддерживали в живых с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких.но никаких признаков выздоровления. Конференция стремилась «установить такие строгие диагностические критерии, чтобы при их выполнении аппарат ИВЛ можно было выключить, зная, что нет никаких шансов на выздоровление». Опубликованные критерии - отрицательные ответы на прикроватные тесты некоторых рефлексов с проводящими путями через ствол мозга и конкретный вызов дыхательному центру ствола мозга, с оговорками об исключении эндокринных влияний, метаболических факторов и эффектов лекарств - были сочтены «достаточными для различения между тем пациентам, которые сохраняют функциональную способность иметь шанс хотя бы на частичное выздоровление, и пациентам, у которых такой возможности нет ". Признание этого состояния потребовало отказа от дальнейшихискусственная поддержка, чтобы позволить наступить смерти, тем самым «уберегая родственников от дальнейшей эмоциональной травмы бесплодной надежды». [6]

В 1979 году Конференция медицинских королевских колледжей обнародовала свой вывод о том, что идентификация состояния, определяемого теми же критериями - тогда считавшимся достаточным для диагностики смерти мозга - «означает, что пациент мертв». [7] Сертификация смерти по этим критериям продолжается в Соединенном Королевстве (где нет законодательного определения смерти) с того времени, особенно для целей трансплантации органов , хотя концептуальная основа для этого использования изменилась.

В 1995 году , после рассмотрения Рабочей группой Королевского колледжа врачей в Лондоне , на конференции Medical Royal Colleges [2] официально принял «более правильный» термин для синдрома «смерти ствола мозга» - ратовал Паллису в а набор статей 1982 года в Британском медицинском журнале [8] - и выдвинул новое определение человеческой смерти как основу для приравнивания этого синдрома к смерти человека. Предлагаемое новое определение смерти было «необратимой утратой способности к сознанию в сочетании с необратимой утратой способности дышать». Было заявлено, что необратимое прекращение функции ствола мозга вызовет это состояние, и «поэтому смерть ствола мозга эквивалентна смерти человека». [2]

Диагноз [ править ]

В Великобритании формальные правила диагностики смерти ствола мозга претерпели лишь незначительные изменения с момента их первой публикации [6] в 1976 году. Самая последняя редакция Практического кодекса Министерства здравоохранения Великобритании, регулирующего использование этой процедуры для постановки диагноза. смерти [1] подтверждает предпосылки для его рассмотрения. Это:

  1. Не должно быть никаких сомнений в том, что состояние пациента - глубоко коматозное, невосприимчивое и требующее искусственной вентиляции легких  - вызвано необратимым повреждением головного мозга по известной причине.
  2. Не должно быть никаких доказательств того, что это состояние вызвано депрессантами .
  3. Первичная гипотермия как причина потери сознания должна быть исключена, и
  4. Также возможно обратимое нарушение кровообращения, обмена веществ и эндокринной системы.
  5. Необходимо исключить потенциально обратимые причины апноэ (зависимость от аппарата ИВЛ), такие как миорелаксанты и травмы шейного отдела спинного мозга.

При выполнении этих предварительных условий окончательными критериями являются:

  1. Фиксированные зрачки, которые не реагируют на резкие изменения интенсивности падающего света .
  2. Нет роговичный рефлекс .
  3. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов  - отсутствие движений глаз после медленной инъекции не менее 50 мл ледяной воды по очереди в каждое ухо ( тест калорийного рефлекса ).
  4. Нет реакции на надглазничное давление.
  5. Нет кашлевого рефлекса на стимуляцию бронхов или рвотной реакции на стимуляцию глотки.
  6. Отсутствие наблюдаемого респираторного усилия в ответ на отключение вентилятора на достаточно долгое время (обычно 5 минут), чтобы обеспечить повышение артериального парциального давления углекислого газа как минимум до 6,0 кПа (6,5 кПа у пациентов с хронической задержкой углекислого газа). Адекватная оксигенация обеспечивается за счет предварительной оксигенации и диффузионной оксигенации во время отключения (так что дыхательный центр ствола мозга не подвергается воздействию абсолютного бескислородного побудительного стимула). Этот тест - тест апноэ  - опасен и может оказаться смертельным. [9] [10] [11] [12]

Два врача с определенным статусом и опытом должны действовать вместе, чтобы диагностировать смерть по этим критериям, и тесты должны быть повторены через «короткий промежуток времени ...», чтобы позволить вернуть газы артериальной крови пациента и исходные параметры к исходным. предтестовое состояние ». Эти критерии диагностики смерти не применимы к младенцам в возрасте до двух месяцев.

Прогноз и лечение [ править ]

Принимая во внимание причину комы и скорость ее возникновения, тестирование с целью диагностики смерти по причине смерти ствола мозга может быть отложено за пределы стадии, когда рефлексы ствола мозга могут отсутствовать только временно - из-за недостаточности мозгового кровотока. чтобы поддерживать синаптическую функцию, хотя кровоток все еще достаточен, чтобы клетки мозга оставались живыми [9] и способными к восстановлению. Недавно было [ когда? ] возобновился интерес к возможности защиты нейронов во время этой фазы за счет использования умеренной гипотермии и коррекции нейроэндокринных нарушений, обычно наблюдаемых на этой ранней стадии. [13]

Опубликованные исследования пациентов, отвечающих критериям смерти ствола мозга или смерти всего мозга - американскому стандарту, который включает смерть ствола мозга, диагностируемую аналогичными методами, - зафиксировали, что даже если вентиляция продолжается после постановки диагноза, сердце перестает биться всего через несколько часов или дней. [14] Тем не менее, было несколько очень долгих выживаний [15], и примечательно, что опытный менеджмент может поддерживать телесные функции беременных женщин с мертвым мозгом достаточно долго, чтобы вылечить их. [16]

Критика [ править ]

Диагностические критерии были первоначально опубликованы с целью определения клинического состояния, связанного с фатальным прогнозом (см. Выше). Немедленно опротестовали изменение использования в Великобритании критериев диагностики самой смерти. [17] [18] Первоначальным основанием для изменения использования было утверждение, что соответствие критериям достаточно для диагностики смерти мозга в целом, несмотря на сохранение очевидной активности в частях мозга. [19] В 1995 году это требование было отклонено [7]а диагноз смерти (приемлемый для юридических целей в Великобритании в контексте приобретения органов для трансплантации) посредством указанного тестирования функций ствола мозга был основан на новом определении смерти - необратимой потере способности к сознанию и самостоятельному дыханию. Есть сомнения в том, что эта концепция общепринята и понятна, и что указанные испытания являются достаточно строгими, чтобы определить это состояние. Однако это связано со значительным риском обострения повреждения мозга и даже смерти очевидно умирающего пациента, прошедшего такое испытание (см. «Тест на апноэ» выше). Это поднимает этические проблемы, которые, похоже, не решены.

Утверждалось, что отсутствует серьезная научная поддержка для утверждения о том, что указанные чисто прикроватные тесты обладают способностью диагностировать истинную и полную смерть ствола мозга, что является необходимым условием для предположения о необратимой потере по своей сути непроверяемой функции пробуждения сознания. те элементы ретикулярной формации, которые лежат в стволе мозга (есть элементы также в верхнем мозге). [19] Знание об этой системе возбуждения основано на результатах экспериментов на животных [20] [21] [22], подтвержденных патологическими исследованиями на людях. [23]Текущий неврологический консенсус состоит в том, что пробуждение сознания зависит от ретикулярных компонентов, которые находятся в среднем мозге, промежуточном мозге и мосту . [24] [25] Считается, что ретикулярная формация среднего мозга может рассматриваться как движущий центр для высших структур, потеря которых приводит к состоянию, в котором кораНа основании электроэнцефалографических исследований (ЭЭГ) кажется, что он ожидает команды или способности действовать. Утверждается, что роль диэнцефального (высшего мозга) вовлечения неясна, и нам напоминают, что систему возбуждения лучше рассматривать как физиологическую, а не точную анатомическую сущность. Возможно, следует также сделать оговорку о возможных механизмах возбуждения с участием первого и второго черепных нервов (обслуживающих зрение и обоняние), которые не тестируются при диагностике смерти ствола мозга, но которые были описаны у кошек в 1935 и 1938 годах. [20] У людей. световые вспышки нарушают соноподобную активность ЭЭГ, сохраняющуюся после потери всех рефлексов ствола мозга и спонтанного дыхания. [26]

Существует также озабоченность по поводу постоянства потери сознания, основанная на исследованиях на кошках, собаках и обезьянах, которые приходили в сознание через несколько дней или недель после того, как они впали в кому в результате абляции ствола мозга, и на исследованиях на людях синдрома мозгового инсульта, поднимающих мысли о «пластичности» нервная система. [23] Другие теории сознания уделяют больше внимания таламокортикальной системе. [27] Возможно, наиболее объективным заявлением будет то, что сознание в настоящее время не изучено. В таком случае необходимо проявлять должную осторожность при принятии диагноза его необратимой потери до того, как весь церебральный кровоток окончательно прекратится.

Способность дышать спонтанно зависит от функционирования элементов мозгового вещества  - «дыхательного центра». В Великобритании постановка неврологического диагноза смерти включает в себя испытание этого центра сильным стимулом, обеспечиваемым необычно высокой концентрацией углекислого газа в артериальной крови, но он не подвергается сомнению более мощным побудительным стимулом, обеспечиваемым аноксией,  хотя эффект этого конечного раздражителя иногда можно увидеть после окончательного отключения аппарата ИВЛ в виде агональных вздохов .

В Своде правил Великобритании по диагностике смерти по неврологическим причинам не предусмотрено тестирование тестируемых функций ствола мозга, таких как регуляция пищевода и сердечно-сосудистой системы. Имеются опубликованные данные [28] [29] [30], убедительно указывающие на постоянство контроля артериального давления в стволе мозга у доноров органов .

Незначительное меньшинство практикующих врачей, работающих в Великобритании, утверждали, что ни одно из требований Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании, основанного на уравнении смерти ствола мозга со смертью, не удовлетворяется его текущим диагностическим протоколом [1] и что с точки зрения его способности диагностировать де-факто смерть ствола мозга это далеко не так.

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d Практические правила диагностики и подтверждения смерти. Академия Королевских Медицинских Колледжей, Лондон, 2008 г.
  2. ^ a b c Критерии диагностики смерти ствола головного мозга. Дж. Рой Колл Физнз из Лондона, 1995; 29: 381–82.
  3. ^ Трансплантация закона органов человека, 1994 Закон № 42 от 1994 года с. 2
  4. ^ Закон о трансплантации тканей человека 2000. s. 19 (1)
  5. ^ Споры в определении смерти (PDF) (Отчет). Вашингтон, округ Колумбия: Президентский совет по биоэтике . Декабрь 2008. с. 66. hdl : 10822/559343 . Архивировано (PDF) из оригинала на 2018-05-17.
  6. ^ a b c Конференция Королевских медицинских колледжей и их факультетов в Великобритании. BMJ 1976; 2: 1187–88
  7. ^ a b Конференция Королевских медицинских колледжей и их факультетов в Великобритании. BMJ 1979; 1: 332.
  8. ^ Паллис, C. От мозга Смерть мозга Стволовые Смерть, BMJ, 285, ноябрь 1982
  9. ^ а б Коимбра CG. Значение ишемической полутени для диагностики смерти мозга. Бразильский журнал медицинских и биологических исследований, 1999; 32: 1479–87.
  10. ^ Коимбра CG. Тест на апноэ - смертельная «катастрофа» у постели больного во избежание юридической «катастрофы» в операционной. В Finis Vitae - это натюрморт смерти мозга? стр. 113–45
  11. ^ Сапосник Г. и др. Проблемы, связанные с тестом на апноэ при диагностике смерти мозга. Неврология, Индия 2004; 52: 342–45.
  12. ^ Yingying S et al. Диагностика смерти мозга: подтверждающие тесты после клинических испытаний. Чин Мед Ж. 2014; 127: 1272–77
  13. ^ Коимбра CG. Поддаются ли неврологическому излечению пациенты с «мертвым мозгом» (или «мертвый ствол мозга»)? В Finis Vitae «смерть мозга» - это не настоящая смерть. Ред. Де Маттей Р., Бирн, Пенсильвания. Фонд Life Guardian, Орегон, Огайо, 2009 г., стр. 313–78.
  14. ^ Паллис C, Harley DH. Азбука смерти ствола мозга. Издательская группа BMJ, 1996, стр.30.
  15. ^ Shewmon DA. Отключение «тела мозга»: последствия для теоретической основы «смерти мозга». В Finis Vitae - это натюрморт смерти мозга? Эд. De Mattei R. Consiglio Nazionale delle Richerche. Руббеттино, 2006, с. 211–50.
  16. ^ Powner DJ, Бернштейн И.М. Расширенная соматическая поддержка беременных после смерти мозга. Crit Care Med 2003; 31: 1241–49.
  17. ^ Эванс DW, Lum LC. Трансплантация сердца. Ланцет 1980; 1: 933–34.
  18. ^ Эванс DW, Lum LC. Смерть мозга. Ланцет 1980; 2: 1022
  19. ^ а б Эванс DW. Конец «смерти мозга» в Британии. In Beyond brain death - аргумент против основанных на мозге критериев человеческой смерти. Ред. Поттс М., Бирн П.А., Нильгес Р.Г. Kluwer Academic Publishers, 2006, стр. 139–58.
  20. ^ a b G, Magoun HW. Ретикулярная формация ствола мозга и активация ЭЭГ. Электроэнцефалог. Клинический нейрофизиол, 1949; 1: 455–73.
  21. ^ Уорд AA. Связь между бульбарно-ретикулярной супрессорной областью и ЭЭГ. Clin Neurophysiol 1949; 1: 120
  22. ^ Линдсли ДБ и др. Влияние на ЭЭГ острого повреждения активирующей системы ствола головного мозга. ЭЭГ Clin Neurophysiol 1949; 1: 475–8627
  23. ^ а б Парвизи Дж., Дамасио АР. Нейроанатомические корреляты комы ствола мозга. Мозг 2003; 126: 1524–36.
  24. ^ Учебник клинической неврологии, 2-е изд. Эд. Goetz CG. Elsevier Science, 2003 г.
  25. ^ Bleck TP. В Учебнике клинической неврологии, 3-е изд. Эд. Goetz CG. Elsevier Science, 2007 г.
  26. ^ Zwarts MJ, Kornips FHM. Клиническая смерть ствола мозга с сохраненной электроэнцефалографической активностью и зрительной вызванной реакцией. Arch Neurol 2001; 58: 1010
  27. ^ Тонони Г. Теория интеграции информации сознания. BMC Neuroscience 2004; 5: 42.
  28. ^ Холл GM et al. «Гипоталамо-гипофизарная функция у пациента с мертвым мозгом». Ланцет 1980; 2: 1259.
  29. ^ Wetzel RC et al. Гемодинамические реакции у пациентов-доноров органов с мертвым мозгом. Анестезия и обезболивание 1985; 64: 125–28
  30. ^ Pennefather SH, Dark JH, Баллок RE. Гемодинамические реакции на операцию у доноров органов с мертвым мозгом. Анестезия 1993; 48: 1034–38.

Внешние ссылки [ править ]

  • Детская больница на Грейт-Ормонд-стрит